Introdução

O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é considerado uma doença cerebrovascular reconhecida mundialmente pela sua morbidade e mortalidade. É originado por mecanismo trombótico ou embólico, de modo que o fornecimento de sangue e oxigênio ao encéfalo é afetado, podendo ocasionar morte celular.¹

O AVCi consolida-se como um importante problema de saúde pública devido à sua alta prevalência.² Além disso, é considerado uma emergência médica pois pode levar o paciente a óbito, assim como, pode ocasionar sequelas, sejam elas de âmbito neurológico, motor ou emocional, implicando na funcionalidade do paciente acometido, repercutindo negativamente na sua qualidade de vida.²

Estudo Global Burden of Disease (GBD) analisou dados provenientes de 204 países e territórios, identificando a incidência de 12,2 milhões de casos de acidente vascular cerebral (AVC), destes 62,4% correspondentes ao subtipo isquêmico.^3,4

O tratamento para o AVCi é tempo dependente, visto que a cada minuto, quando um grande vaso é ocluído estima-se que 1,9 milhão de neurônios são perdidos.⁵ A terapia trombolítica insere-se como tratamento oportuno na fase aguda do AVCi, promovendo melhora importante nas sequelas decorrentes da oclusão do fluxo sanguíneo encefálico. Este recurso terapêutico consiste na administração intravenosa de ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA) o qual atua na dissolução do trombo ou êmbolo, promovendo a restauração do fluxo sanguíneo na área de penumbra isquêmica.^5,6,7

O enfermeiro exerce papel fundamental no reconhecimento do AVC, realizando encaminhamentos que oportunizam o paciente receber a melhor terapêutica, ao mesmo tempo que atua buscando manter a segurança do paciente, se antecipando quanto às suas necessidades, de modo que sejam estabelecidos e fornecidos os meios que possibilitem a efetivação do cuidado de enfermagem.⁸ Cuidado que encontra-se respaldado na lei do exercício profissional no Brasil nº 7498 de 1986, uma vez que, dentre os profissionais da equipe de enfermagem, cabe ao enfermeiro a assistência à paciente graves e em estado crítico de saúde.⁹ Ainda, durante este cuidado é privativo do enfermeiro realizar a sistematização da assistência de enfermagem e aplicação do processo de enfermagem contemplando desde o histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação a cada paciente.¹⁰

Para tal, é demandado que este profissional se aproprie de competências específicas, visto que estas são aptidões necessárias às pessoas para a entrega de resultados frente aos desafios do cotidiano. As competências relacionam-se a conhecimentos, habilidades e atitudes necessários para o desenvolvimento de um cuidado efetivo, o qual envolve atividades de gestão, assistência e educação.^9,11Assim, a literatura apresenta esta temática como lacuna do conhecimento, tornando importante que tais competências sejam exploradas, possibilitando aos enfermeiros compreender sua contribuição diante deste contexto. Desta maneira, tem-se como objetivo geral deste estudo identificar evidências científicas acerca das competências do enfermeiro para o cuidado de pacientes com acidente vascular cerebral elegíveis à terapia trombolítica.

Metodologia

Revisão integrativa da literatura estruturada em seis etapas, as quais compreendem: elaboração da questão de pesquisa; busca na literatura; coleta de dados; análise crítica dos estudos incluídos; discussão dos resultados; e apresentação da revisão integrativa.¹² Inicialmente embasou-se na identificação do tema e formulação da questão de pesquisa: quais são as competências do enfermeiro no cuidado aos pacientes com acidente vascular cerebral elegíveis à terapia trombolítica?

A elaboração da questão de pesquisa foi fundamentada seguindo o esquema de referência PICo¹³ - População, Interesse, Contexto. A população constitui-se nos pacientes com AVCi; como interesse tem-se as competências do enfermeiro no cuidado; como contexto tem-se a terapia trombolítica.

Para assegurar a realização de buscas criteriosas foram delimitados descritores controlados, sendo eles: Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), e não controlados: sinônimos; os quais foram combinados de diferentes formas utilizando-se os operadores booleanos “AND” e “OR” com o intuito de ampliar a busca por estudos primários.

Para responder ao questionamento do estudo foram realizadas buscas por estudos primários a partir do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) nas fontes de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), estes por meio do acesso via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); PubMed por meio do acesso via National Library of Medicine; Scopus, Web of Science (WOS), Embase e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

As buscas foram realizadas entre agosto e setembro de 2022. Como critérios de inclusão buscou-se apenas estudos primários compreendendo artigos originais com realização de pesquisa de campo; gratuitos, disponíveis eletronicamente na íntegra; nos idiomas inglês, português e espanhol; que tratassem sobre as competências do enfermeiro no cuidado aos pacientes adultos com acidente vascular cerebral elegíveis à terapia trombolítica; publicados a partir do ano de 1996 considerando como marco temporal a aprovação da rt-PA como primeiro fármaco utilizado para terapia trombolítica endovenosa no acidente vascular encefálico isquêmico, segundo a Food and Drug Administration. Foram excluídas, teses, dissertações, manuais, capítulos de livro, protocolos ministeriais e produções que se apresentaram repetidas, estas sendo contabilizadas apenas uma vez. A composição das buscas está descrita no Quadro 1.

A fim de reduzir o risco de vieses, o processo de triagem e seleção dos estudos foi desenvolvido por dois pesquisadores de forma independente e pareada, a partir da análise rigorosa de títulos e resumos, para isso, utilizou-se o aplicativo Rayyan.¹⁴ Ao final deste processo uma reunião de consenso foi realizada e as divergências nos achados foram solucionadas. A Figura 1 descreve o processo de seleção dos estudos por meio das recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).¹⁵

Figura 1: Fluxograma representando o processo de seleção dos estudos.  

Para a extração dos dados que foram incluídos neste estudo utilizou-se um instrumento de coleta de dados adaptado.¹⁶ A força de evidência dos estudos foi classificada de acordo com as diferentes questões clínicas estabelecidas por Fineout-Overholt e Stillwell,¹⁷ podendo ser Intervenção ou Diagnóstico/ Teste diagnóstico; Prognóstico/ Predição ou Etiologia; e Significado. Estudos de questão clínica do tipo Intervenção ou Diagnóstico/ Teste diagnóstico têm sua força classificada em sete níveis de evidência, sendo o (nível I) o mais forte, proveniente de revisão sistemática ou metanálise de todos os ensaios clínicos randomizados controlados. Estudos de questão clínica do tipo Prognóstico/ Predição ou Etiologia têm sua força de evidência classificada em cinco níveis de evidência, sendo o (nível I) o mais forte, proveniente da síntese dos estudos de coorte ou caso-controle. Estudos de questão clínica do tipo Significado têm sua força de evidência classificada em cinco níveis, sendo o (nível I) o mais forte, proveniente de evidências obtidas de metassínteses de estudos qualitativos.¹⁷

Por tratar-se de revisão integrativa de literatura, o presente estudo foi isento de avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa. No entanto, os aspectos éticos foram respeitados na medida em que os autores consultados foram devidamente referenciados ao longo do estudo, de acordo com a Lei n. 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.¹⁸ Os dados foram analisados de forma qualitativa, utilizando análise de conteúdo, com a síntese das evidências dos estudos primários de forma descritiva.

Resultados

A caracterização dos doze estudos incluídos na revisão revelou que a produção acerca da temática ocorreu entre 2003 e 2022 e a distribuição deu-se da seguinte maneira: 2003¹⁹, 2012,²⁰ 2016,^21,22,232017,^24,25,262018,²⁷ 2021 ^{28- 29}e 2022.³⁰ Apenas um dos doze estudos procedeu de periódico da América Latina¹⁹. Em relação às bases de dados a distribuição deu-se da seguinte maneira: a maioria dos estudos estava indexado na Embase,^{23,25,27,28,29,30}seguido de CINAHL^19,21e Web of Science,^22,26com dois estudos cada e MEDLINE²⁴ e LILACS,²⁰com um estudo cada. Quanto aos países que sediaram os estudos podemos citar os Estados Unidos da América (EUA)^21,22,24,30representando o maior número, seguido de China,^26-27,29Brasil,^20,21Alemanha,²⁵ Austrália²⁸ e Reino Unido.¹⁹ Para a sintetização dos dados e viabilização da análise, um quadro sinóptico foi elaborado descrevendo a seleção final dos estudos conforme autor, ano, objetivo, método, periódico e nível de evidência conforme a questão clínica dos estudos (Quadro 2).

A partir da análise do conteúdo, evidenciou-se competências do enfermeiro no cuidado a pacientes com AVC elegíveis à terapia trombolítica voltadas a gestão do cuidado, assistenciais e educativas (Quadro 3). Para as competências gerenciais do cuidado incluem desde a comunicação entre os membros da equipe, implementação de fluxos de trabalho padronizados, acionar o alerta e conduzir protocolos ou fluxos de atendimento.

As competências assistências incluem o antes, durante e após administração do trombolítico, incluindo desde anamnese e exame físico com a verificação de sinais e avaliação do estado neurológico, aplicação de escalas de avaliação, solicitação e encaminhamentos para exames laboratoriais e de imagem, discussão dos cuidados com o profissional médico, transferência do paciente para setor específico, administração da medicação, monitorização do paciente, e atenção aos sinais de agravamento como sangramentos ou presença de efeitos colaterais, entre outros descritos no quadro 3.

Para as competências educacionais compreendem desde aquelas necessárias para o conhecimento da terapia trombolítica, riscos, benefícios e critérios para uso, como também ações educativas voltadas a equipe de trabalho com a realização de certificações vinculadas para capacitação da equipe; e ações voltadas aos pacientes e familiares garantindo adequada condução do atendimento prestado (Quadro 3).

Discussão

A partir da análise das evidências levantadas por este estudo foi possível verificar algumas das competências gerais que os profissionais de enfermagem devem ter no cuidado de pessoas com acidente vascular cerebral com terapia tromboembolítica. Uma das áreas em que essas competências foram identificadas foi na gestão do cuidado a fim de facilitar a comunicação entre a equipe,^{19,21,25,26,27,29}a partir do da implementação de fluxos de trabalho padronizados ^{24,25,26,27,29,30}com a utilização de códigos^{19,25,26,27,29}e protocolos ^24,26-27,30frente aos pacientes com AVC.

Estes visavam essencialmente cumprir com os requisitos para verificar a elegibilidade do paciente para terapia trombolítica, compreendendo as competências assistências, como por exemplo, na realização da tomografia computadorizada^21,24e exames laboratoriais.^{20,23,26-27,29}Diante disso, percebe-se a escassez de evidências nacionais e internacionais que aprofundem compreender as competências do enfermeiro após o cumprimento destes requisitos, ou seja, a abordagem clínica ao paciente durante e após a terapia trombolítica. Evidenciou-se que as competências do enfermeiro vão além da atuação assistencial^{19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30}e envolvem atividades de gerenciamento do cuidado^{20,23,24,25,26,28,29}e educação no trabalho.^{20,21,22,23,25,26,27,28,29}

O tratamento do AVCi requer rápida intervenção por parte da equipe multidisciplinar. Como a terapia trombolítica é tempo dependente, uma vez que o prazo máximo para sua aplicação é de apenas quatro horas e meia do início dos sintomas,¹⁹ e que quanto antes implementada melhores são seus resultados. Os profissionais iniciam uma corrida contra o tempo para estabelecer os meios que possibilitem avaliar a elegibilidade dos pacientes para tal tratamento e fornecer os recursos necessários para sua aplicabilidade.

Os enfermeiros como integrantes indispensáveis da equipe multidisciplinar comumente são os primeiros profissionais a terem contato com os pacientes quando estes dão entrada no serviço de saúde, realizando a verificação dos seus sinais vitais,^{19,22-23,25,26,27}avaliação e monitoramento do estado neurológico^19,23,25,26e aplicando instrumentos que auxiliam na identificação do AVC.^27,29Desta maneira, no que diz respeito às competências do enfermeiro na gestão do cuidado, estudos^{20,25,26,27,29}evidenciam os enfermeiros como profissionais responsáveis por sinalizar a equipe quando um suposto caso de AVC é identificado, para que a partir daí as condutas subsequentes sejam estabelecidas.

Muitas instituições adotam o uso de protocolos ^24,26,27,30evidenciando os enfermeiros como profissionais responsáveis pela condução destes, através da articulação e coordenação do trabalho para que todas as etapas estabelecidas nestes sejam atendidas em tempo hábil. Ainda nesta perspectiva, estudos ^{21,25,26,27,29,30}revelam a implementação de fluxos de trabalho padronizados, onde as atribuições de cada profissional da equipe multidisciplinar estão bem estabelecidas, possibilitando a realização simultânea destas etapas contidas nestes protocolos.

Devido a sua responsabilidade por vezes como coordenador do fluxo de trabalho ou como condutor dos protocolos, o enfermeiro deve ser dotado de habilidades, essencialmente no que diz respeito a comunicação,^{19,20,21,25,26,27,29}não apenas com vistas a comunicação entre a equipe, mas também entre outros departamentos. Estudo²⁶ aponta a capacidade de comunicação e resolução de problemas como competências necessárias do enfermeiro na atuação como coordenador, o qual é responsável por prover os meios para garantir a condução integral do protocolo.

No contexto das competências do enfermeiro na assistência ao cuidado é possível perceber que as atribuições desempenhadas pelos enfermeiros relacionam-se à delimitação de suas funções através do emprego de protocolos institucionais. Assim, estudos^26-27,29evidenciam que quando um código de AVC é acionado os enfermeiros têm a responsabilidade de providenciar a coleta de exames laboratoriais,^{20,23,26,27,29}a realização de eletrocardiograma^26-27,29e de tomografia computadorizada (TC), prezando pela rápida realização destes, especialmente priorizando a transferência para a TC.^{19-20,26-27,29}Dito isto, alguns protocolos com vistas a abreviar o tempo para tal, dão autonomia para os enfermeiros solicitarem exame de TC.^21,24

Por mais que a decisão quanto à submissão do paciente à terapia trombolítica seja uma conduta médica, estudos ^21,28apontam que enfermeiros podem estar envolvidos na discussão com estes profissionais quanto à elegibilidade dos pacientes ao tratamento. Do mesmo modo, a partir do momento que esta decisão é tomada, o médico busca obter o consentimento do paciente ou família, no entanto, estudo²⁸ apontou que enfermeiros também podem estar envolvidos nesta prática.

Como uma maneira de abreviar ainda mais o tempo para estabelecer o tratamento, é possível a adoção de fluxos de trabalho que implementam a utilização de kits de trombólise^25-26,29previamente equipados contendo as medicações e os materiais necessários para que a terapia trombolítica possa ser realizada, assim como da organização de equipamentos de monitorização²⁵ e oxigenioterapia.²⁵ Alguns estudos apontam o enfermeiro como responsável pela obtenção do peso do paciente, cálculo e preparo da dose,^21,25outros estudos^21,26,29apontam o enfermeiro responsável pela administração da terapia trombolítica, de modo independente,^21,29ou juntamente com o médico.²⁶

Durante os cuidados prestados ao paciente AVCi antes da administração da terapia trombolítica é necessário obter histórico de saúde e revisar internações anteriores,^21,25coletar e/ou encaminhar o paciente para realização de todos os exames necessários,^26-27,29proceder com a verificação de sinais vitais,^{19-20,22-23,25,27}avaliação neurológica^{19-20,23,25-26}e aplicação da escala de NIHSS,^21,25,30 obter acesso intravenoso,^{19-20,23-24,27,30}realizar cateterismo vesical se necessário,¹⁹ organizar equipamentos,²⁵ fornecer informações ao paciente e família,^19,23obter termo de consentimento²⁸ e transferir paciente para sala de administração do medicamento.^19-20,26

Mediante a administração da terapia trombolítica o paciente deve permanecer em decúbito dorsal,²³ sob monitorização hemodinâmica,^22-23com atenção redobrada para aos sinais de sangramentos,^19,23,26efeitos colaterais dos medicamentos,²² alterações cardíacas como arritmias²² e demais riscos inerentes a internação, como de flebite,²³ sangramento, queda e infecção. Após a administração da terapia trombolítica, procedimentos invasivos devem ser evitados nas primeiras 24 horas²³ e diante de qualquer alteração do quadro comunicar a equipe responsável ou prover da transferência de cuidados adequadamente, se necessário.^19,27,29

As diretrizes que contemplam o manejo adequado ao paciente com AVCi estão bem estabelecidas⁸ e cabe a todos os profissionais que assistem estes pacientes compreendê-las e aplicá-las. Desta forma, no contexto de educação no trabalho, estudo²⁰ que avaliou o conhecimento dos enfermeiros frente a este contexto demonstrou que estes profissionais são capazes de reconhecer os benefícios da terapia trombolítica, seus critérios de elegibilidade e os principais fatores que interferem na submissão dos pacientes a esta. Além do mais, estes profissionais também foram capazes de apontar estratégias com vistas a ampliar a adesão dos pacientes a tal terapia, através da divulgação de informações para a população sobre o AVCi e conscientização sobre seu tratamento na fase aguda. Outra estratégia apontada referia-se à ampliação de unidades que oferecessem esse tratamento, possibilitando a descentralização do atendimento para hospitais menores que também tivessem capacidade para tal, proporcionando a um maior número de pessoas a possibilidade de desfrutar desta terapêutica.

Apesar de ser uma doença com alta prevalência, muitas pessoas ainda desconhecem os sinais e sintomas do AVC, assim como a possibilidade de tratamento em sua fase aguda. Nessa conjuntura o enfermeiro representa uma peça fundamental no que diz respeito a educação em saúde seja disseminando informações acerca do tema para pacientes e familaires^23,27ou seja na realização de capacitações no ambiente de trabalho mediante treinamentos acerca da terapia trombolítica^25-26,28-29e do conhecimento dos seus riscos, benefícios e critérios de elegibilidade.^20-21,28Estudo²⁷ revelou que medidas de melhoria da qualidade de enfermagem foram responsáveis por aumentar a quantidade de pacientes submetidos à terapia trombolítica. Tais medidas integravam ações de disseminação de informações por enfermeiros, com vistas a divulgação e educação acerca do reconhecimento dos sintomas do AVC, sua prevenção, fatores de risco e seu tratamento, elucidando a terapia trombolítica.

Do mesmo modo que os enfermeiros desempenham papel de educadores, estes por muitas vezes também são estimulados a aprimorarem seus conhecimentos e habilidades. Assim percebe-se a importância dos enfermeiros em desenvolver atividades de educação permanente e treinamentos frente à pacientes com AVCi, principalmente no que diz respeito à terapia trombolítica. Estudo²⁵ aponta que treinamentos baseados em simulação podem ser uma maneira adequada para a atualização destes profissionais, assim como para o desenvolvimento de habilidades não técnicas as quais envolvem mecanismos intelectuais, sociais e pessoais necessários a estes profissionais para que um cuidado efetivo seja desempenhado.

Da mesma maneira, é igualmente relevante que estes profissionais aprimorem sua capacitação na área, por exemplo com certificações na NIHSS,²² em suporte avançado de vida²², em ressuscitação cardiopulmonar,²² entre outros. Estudo²¹ evidenciou que após a inserção de enfermeiros altamente treinados na equipe de AVC houve redução nas métricas de tempo para tratamento, o que é bastante relevante quando se leva em consideração que tempo é cérebro.

Quanto a limitação do estudo, está a escassez de estudos de âmbito nacional e internacional que aprofundem compreender as competências do enfermeiro no cuidado ao paciente com AVC durante e após a terapia trombolítica. Outra limitação identificada, está na ausência de ensaios clínicos controlados e randomizados, pois possuem nível mais elevado de evidência. Os achados desta revisão compreenderam majoritariamente as competências do enfermeiro quanto ao cumprimento dos requisitos para verificar a elegibilidade dos pacientes para terapia trombolítica, evidenciando superficialmente e insuficientemente as competências do enfermeiro durante e após a terapia trombolítica.

Entre as contribuições para a prática tem-se a síntese do conhecimento acerca das competências do enfermeiro no cuidado aos pacientes com AVC elegíveis a terapia trombolítica. Estes achados poderão subsidiar a elaboração de protocolos e bundles, com vistas a aprimorar a prática clínica destes profissionais.

Conclusão

Os achados desta revisão puderam evidenciar as competências do enfermeiro no cuidado aos pacientes com AVC elegíveis a terapia trombolítica. As competências relacionam-se a três atividades do cuidado: assistencial, gerencial e educacional. Embora as competências relacionadas as atividades assistenciais tenham prevalecido nestes achados, verificou-se que as competências do enfermeiro relacionadas as atividades gerenciais também podem repercutir no tratamento destes pacientes. Da mesma forma, as atividades educacionais desempenham relevância, visto que estas envolvem a educação não apenas do paciente, mas também do próprio profissional. Embora tenham sido elencadas separadamente neste estudo, as três atividades do cuidado, quando associadas expressam a integralidade no que compete a prática clínica destes profissionais.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não existir conflitos de interesse.