Introducción

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son una prioridad en salud pública, puesto que son la principal causa de mortalidad prematura y evitable a nivel mundial.¹ En Las Américas, las ECNT causan 3 de cada 4 defunciones, lo que representa un 34 % muertes prematuras.¹ En términos económicos, a nivel mundial se estima una pérdida de 46 trillones de dólares asociados a este tipo de enfermedades y sus factores de riesgo.² En Chile, según la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017, en personas de 15 y más años la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es 12.3 %, de hipertensión arterial (HTA) es 27.6 %, de sobrepeso es 39.8 %, de obesidad es 31.2 %.³ Considerando los determinantes sociales de la salud (DSS), en Chile existe una relación inversa entre algunas ECNT y los años de escolaridad, entre otros determinantes,^{3, 4,5}desafiando así a los sistemas de salud.⁶

En el marco de la agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, se identifica a las enfermedades cardiovasculares y la muerte prematura asociada a estas como una problemática mundial, por lo que los países se han comprometido a reducirla en un 30 %.⁷ La Organización Mundial de la Salud juega un rol fundamental en el apoyo a las diversas estrategias preventivas y de promoción, como el Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles 2013-2019¹, que en las américas se adapta a la realidad regional para el periodo 2012-2025, enfocándose en la reducción de factores de riesgo para ECNT, el mejoramiento de la respuesta preventiva y la vigilancia a lo largo de la historia natural de la enfermedad.⁸

De igual manera, el ''Pacto 30-30-30: Atención Primaria de Salud (APS) para la salud universal'', realiza un llamado a los países de la región para conseguir que la APS sea el eje de los sistemas de salud para garantizar la salud universal y el logro de los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS) 2030.⁹

En Chile, se ha desarrollado una serie de estrategias para la promoción, prevención y manejo de las ECNT;^10,11,12entre ellos, el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) en los centros de APS del sistema de salud público chileno, cuyo objetivo es disminuir el riesgo cardiovascular de las personas con HTA, DM2, dislipidemia, antecedentes de enfermedad cardiovascular establecida y tabaquismo activo en personas de 55 años o más. Este incluye atención por profesionales de enfermería, medicina y nutrición con periodicidad ajustada, de acuerdo al riesgo cardiovascular de cada persona. En estos espacios de atención, se abordan desde estilos de vida, hasta el manejo farmacológico que corresponde^.13

A pesar de lo anterior, la pandemia por COVID-19 podría interferir en el logro de los ODS y la oferta de prestaciones para ECNT.^14,15Las medidas de contención de la pandemia han impactado en la respuesta de cuidados y tratamiento, produciendo menor capacidad de atención y mayor riesgo de adquirir el virus.¹⁶Al 2020, el 89 % de un total de 25 países reportaron que parte o la totalidad de las personas funcionarias que trabajan en servicios relacionados a ECNT fueron reasignados en otras labores, además, el 64 % declaró una limitación al menos parcial de la atención ambulatoria.¹⁷ En Chile, durante el periodo de pandemia, se reportó que, entre personas con ECNT, solo un 31.4 % han accedido a algún control de salud. De este grupo, quienes han tenido menor acceso son personas usuarias del sistema público (26.1 %) o sin seguro de salud (13.3 %).¹⁸

Dado que la Región Metropolitana (RM) de Chile, acumula la mayor cantidad de casos de COVID-19 y concentra la mayor población (40.9 %); resulta interesante visualizar su oferta de atenciones. La RM posee 6 provincias, entre ellas Santiago, conformada por 32 comunas y caracterizada por una segregación socioespacial, que genera inequidades en el acceso a servicios de salud.^19,20La inequidad se refleja en el Índice de pobreza multidimensional, indicador que recoge información sobre vivienda, educación, salud, trabajo y seguridad social y se expresa en porcentaje de pobreza,²¹ fundamental en el análisis de ECNT.^22,23,24Este índice de pobreza fue medido a nivel comunal en el año 2017 por el Ministerio de Desarrollo Social y Familia de Chile. Por lo anterior, este estudio tiene por objetivo describir la variación de las prestaciones de servicios del Programa de Salud Cardiovascular en las comunas de la provincia de Santiago de Chile, durante el periodo 2014-2020 y su relación con la pobreza multidimensional en el periodo de pandemia.

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo, ecológico y observacional. Los datos se obtuvieron a través del portal web del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de Chile. Esta información es de carácter público y de acceso libre. Se utilizaron, en específico, los registros estadísticos mensuales (REM) de enero a diciembre de todo el periodo de estudio, los cuales fueron reportados sin interrupciones por los establecimientos de salud primaria durante la pandemia, acorde a la ejecución de las prestaciones de salud y monitorizados de manera estandarizada.²⁵ Las variables a analizar fueron el porcentaje de variación anual de atenciones del PSCV para el total de la provincia de Santiago, también segregado en sus 32 comunas. Los controles se agruparon de manera anual, es decir, la sumatoria de enero a diciembre, así como también por los perfiles profesionales de enfermería, medicina, nutrición y para el total de profesiones. El periodo de análisis incluyó desde 2014 al 2020. Con el fin de conocer la variación porcentual anual de las prestaciones previas a la pandemia, se analizaron los años comprendidos entre el 2014 y 2019. Debido a que, en Chile, la pandemia inició el año 2020, se analizó la variación de prestaciones entre este año respecto del 2019, para mantener agrupados los datos de forma anual. Los datos correspondieron al universo de controles de la provincia, en específico los siguientes:

•Número de controles anuales por profesional en enfermería por comuna, del años 2014 al 2020.

•Número de controles anuales por profesional en medicina por comuna, del 2014 al 2020.

•Número de controles anuales por profesional en nutrición por comuna, del 2014 al 2020.

•Número total de controles anuales por comuna, del 2014 al 2020.

Los datos se tabularon considerando la cantidad de atenciones de cada profesional en el periodo analizado. Para la caracterización de las atenciones del PSCV, en la provincia de Santiago se realizaron tres apartados. Primero, se describió la variación porcentual de todos los controles realizados por el total de profesionales y desagregado por enfermería, medicina y nutrición durante 2014-2020, de los que se generaron 6 indicadores de diferencia porcentual. Luego, se profundizó en la variación porcentual entre el 2019 y 2020 con el total de atenciones del PSCV para cada comuna de la provincia de Santiago, mediante un graficado geoespacial en un mapa de calor, elaborado a través del software QGIS3.22.7. Además, se elaboró un ranking de las comunas de la provincia según variación porcentual entre 2019 y 2020, junto al índice de pobreza multidimensional de la encuesta de caracterización socioeconómica nacional, año 2017. Finalmente, se analizó la asociación entre la disminución de los controles totales y el índice de pobreza multidimensional utilizando regresión de Pearson. Los datos fueron tabulados y analizados en Microsoft Excel y STATA ®16.1.

Resultados

En la Figura 1, se describe la variación de los controles totales del PSCV, expresado en línea continua, y desagregado por profesión, expresado en barras, para el total del periodo y para cada cambio anual. Se evidencia una variación del +4.46 % en el número de atenciones al comparar las realizadas el año 2014 respecto del 2015, y luego de -2.15 % al comparar año 2015 y 2016. Las variaciones entre los años 2016-2017 y 2017-2018, se visualizan estables y positivas entre +1.63 % y +2.84 % de crecimiento para cada periodo respectivo. En el punto de variación 2018-2019, se observó un cambio de -5.41 %.

La diferencia en el total de controles del PSCV ocurrido entre los años 2019-2020 corresponde a una variación de -60.43 %, casi 10 veces superior a todas las variaciones negativas observadas en el periodo 2014-2020.

En relación a lo ocurrido en el mismo periodo con las atenciones otorgadas por los tres estamentos profesionales que participan en el PSCV, se observa una situación similar a lo que ocurre con el total de atenciones. Sin embargo, es importante resaltar que los controles por medicina fueron aquellos que se vieron menos afectados con una variación del -53.4 % entre 2019-2020, seguido de las atenciones por profesionales de enfermería, con una caída de -66.2 %; las atenciones por nutricionista fueron las más afectadas con una variación de -69.5 % desde antes del inicio de la pandemia hasta el 2020 (Figura 1).

En cuanto a la variación porcentual del total de controles del PSCV entre el año 2019 y 2020 en las comunas de la provincia de Santiago, el promedio fue de -60.43 %, con una mediana de -61.5 % y desviación estándar de ±6.8 %, siendo el rango de (-71.7 %, -42 %), en donde la comuna con menor variación de la provincia fue Vitacura y la de mayor variación fue Providencia (Tabla 1).

Figura 1: Variación porcentual de controles en el Programa de Salud Cardiovascular; controles por medicina, enfermería, nutrición y todas las atenciones para la provincia de Santiago 2014-2020. 

Al ordenar la variable anterior por quintiles, destaca que el quintil de comunas con menor disminución, desde -42 % hasta -53.6 %, incluye en orden decreciente a las comunas de Vitacura, San Joaquín, Peñalolén, La Pintana, Lo Barnechea, Santiago y Estación Central. Respecto al quintil con mayor disminución porcentual, este va de un -66 % hasta un -71.7 %, incluyen en orden decreciente a las comunas de Lo Prado, San Ramón, La Florida, Quinta Normal, La Reina, Cerro Navia y Providencia.

Se indagó en la asociación entre la disminución de atenciones de PSCV y el índice de pobreza multidimensional del año 2017, encontrando un coeficiente de correlación de Pearson de 0.24, con un valor p=0.086, evidenciando que no hay asociación estadísticamente significativa entre las variables.

A modo de resumen en forma geoespacial, se presenta la variación porcentual por quintiles según distribución político-administrativa comunal, mediante un mapa de calor de la provincia de Santiago, en la Figura 2.

Figura 2: Variación porcentual de controles del PSCV, Provincia de Santiago, 2019-2020. 

Discusión

Para enfrentar el desafío de las ECNT en el contexto de pandemia, es necesario realizar acciones multisectoriales y multiprofesionales, con el fin de contribuir a disminuir la carga de enfermedad por enfermedades crónicas, las que son al mismo tiempo factores de riesgo de contraer la COVID-19.^26,27,28

Es fundamental realizar vigilancia de lo que ocurre en los centros de atención primaria en estados de emergencias y catástrofes, pues la reasignación de labores que realizan los equipos de salud puede generar de manera secundaria una barrera en términos del acceso equitativo a los servicios de salud.²⁹

La priorización de la atención a personas con COVID-19 ha tenido un enorme impacto en las personas y comunidades. Las cuarentenas han influido en la movilidad de las personas, lo que limita las posibilidades de buscar y recibir servicios de salud.17 Aquello se ha visto en diferentes comunidades y ha tenido impacto en la prestación de servicios de diversas patologías.^30,31Por ejemplo, en Paraguay, el acceso a diversos servicios de salud se ha visto modificado reportándose, al 2020, una disminución variable de diversas consultas en comparación al primer cuatrimestre de 2019, en donde destaca un 20.1 % de reducción de consultas ambulatorias.³² En Chile, a nivel ambulatorio se ha reportado una disminución en las consultas generales de oncología en prestadores de servicios privados de un 60.9 % semanal entre marzo y agosto de 2020. La RM, en relación con prestaciones oncológicas, fue la más afectada en sus prestadores de servicios privados, con una disminución de 72.7 % entre el 15 de marzo y el 30 de agosto de 2020, en comparación con el respectivo promedio 2018 y 2019.³³ Este comportamiento es similar a lo descrito en este estudio.

Se han señalado causas que pueden afectar el acceso a servicios de salud en personas con ECNT, como la cancelación de consultas electivas, cancelación de programas de promoción, tamizaje y atención, cuarentenas, distribución de los equipos de salud para atención de personas con COVID-19, insuficientes elementos de protección personal, menor cantidad de personal sanitario para atención de salud y menor disponibilidad de insumos e infraestructura para atención sanitaria.¹⁷

Frente a escenarios adversos, se han evidenciado alternativas para promover las atenciones de salud en pandemia, como la atención por telesalud. Estas han demostrado ser efectivas para mantener el cuidado de la salud en situaciones de catástrofes.³⁴

Resulta fundamental dar a conocer a los tomadores de decisiones en salud pública la magnitud del impacto de la pandemia en la prestación de servicios para patologías altamente prevalentes en nuestras comunidades, así también, la necesidad de reestablecer el trabajo para alcanzar la salud universal y el cumplimiento de los ODS.⁹

Enfermería desempeña un papel crucial en la recuperación de la pandemia de COVID-19 y en la promoción del bienestar de las personas, familias y comunidades,^35,36,37liderando iniciativas multidisciplinarias e intersectoriales, energizando la articulación de redes, contribuyendo a mejorar la gobernanza del sistema de salud, respetando los derechos de las personas y promoviendo un gasto eficiente de los recursos del sector. Mediante estas estrategias, se contribuye con la entregar de prestaciones de salud integrales y de calidad a la población, así como con la construcción de sistemas de salud resilientes capaces de afrontar las futuras crisis de una mejor manera.³⁵

El hallazgo encontrado entre la variación de atenciones en el periodo prepandémico puede responder a múltiples causas, por ejemplo la mortalidad en la población en control, los recursos municipales asociados a la atención en salud, entre otros factores que por las limitaciones de este estudio no es posible de abordar. Respecto a las variaciones en el periodo de pandemia y su relación con la pobreza multidimensional, se indica que las atenciones se han visto afectadas de forma independiente al nivel de pobreza de cada comuna, dando cuenta que este no es predictor de variaciones entre atenciones previo a la pandemia en el año 2019 y luego de su inicio 2020. Sin embargo, existen otros elementos a considerar en futuras investigaciones con análisis de modelos mixtos y anidados, que incluyan antecedentes como cuarentenas, uso de transporte público y población bajo control, donde se ajusten posibles variables confusoras como edad y sexo para un análisis más exhaustivo.

Es importante considerar que este estudio se realizó con datos secundarios y agregados, lo que restringe el alcance de la investigación a conclusiones extrapolables a colectivos y en ningún caso a la realidad de cada persona, lo que representa una limitación.

Conclusión

Los resultados de esta investigación evidencian el gran impacto que ha generado la pandemia por COVID-19 en el primer año, respecto de la oferta de servicios del PSCV en la provincia de Santiago, que reveló una alta disminución en las prestaciones. La magnitud en la disminución de atenciones da cuenta de la importancia de realizar vigilancia a la oferta de prestaciones y otorga una oportunidad para adelantarse a las consecuencias que esto implica, donde enfermería cumple un relevante rol. Al mismo tiempo, se evidencian diferencias en el impacto que cada comuna tuvo en la proporción de atenciones en el periodo 2019-2020. A pesar de que la provincia posee inequidades socioeconómicas entre las comunas, no se observó relación entre el porcentaje de pobreza multidimensional y la variación de atenciones para el periodo. Lo anterior sugiere que el impacto de la pandemia sobre las atenciones de salud no estaría asociado con el nivel socioeconómico de las comunas analizadas, sin embargo, es importante profundizar en esta línea, realizando análisis multivariables y ajustes por variables de confusión. Resulta imperioso compartir los resultados con la comunidad y tomadores de decisiones, con el fin de gestionar oportunamente recursos y fomentar, según las condiciones sanitarias, estrategias innovadoras para realizar un cuidado continuo a las personas con enfermedades cardiovasculares. La gestión del cuidado en salud pública y el monitoreo de la situación sanitaria de la población es fundamental para mejorar los resultados en salud y contribuir a la prevención, tratamiento y cuidado integral de las comunidades.

Declaración de conflicto de interés

Las personas autoras declaran no presentar conflictos de interés.