Introducción
La cardiopatía isquémica es una de las causa mas comunes de morbilidad e ingreso hospitalarios y la primera causa de muerte de Costa Rica por detrás de los accidentes de trán sito. 1,2 Muchos de los pacientes que ingresan a un hospital, pasan por las unidades de cuidado intensivo como parte de su tratamiento y evolución clínicas. Los cuidados intensivos son caros y consumen buena parte de los recursos hospitalarios, razón por la cual resulta importante precisar si esta atención, especializada y compleja , tiene un verdadero impacto sobre la morbi-mortalidad de los pacientes una vez que salen de la unidad.
Además de ocuparse de los pacientes críticos, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ha participado activamente en conjunto con el servicio de cardiología en la disminución de las listas de espera para angiografía coronaria, recibiendo directamente a los pacientes que son llevados al laboratorio de hemodinamia para coronariografías diagnósticas o angio plastias coronarias durante la jornada laboral extraordinaria (después de las 16 horas de lunes a viernes).
El presente trabajo presenta los datos sobre la supervivencia y calidad de vida de los paciente con el diagnóstico de alguna forma de cardiopatía isquémica (angina estable, angina inestable e infarto agudo del miocardio) que egresaron de nuestra unidad de cuidados intensivos, durante el resto de su estancia hospitalaria, a los 28 días y a los 6 meses después del alta hospitalaria. Este estudio es parte de una investigación mayor que dio seguimiento a todos los pacientes egresados de la unidad de cuidados intensivos durante un periodo de un año.
Métodos
Se trató de un estudio observacional, descriptivo y prospectivo de un año de duración, que dio seguimiento a todos los pacientes egresados de la UCI, con un periodo de enrola miento de 6 meses y de otros 6 meses de seguimiento con cuatro momentos de corte: al egreso de la UCI, al egreso del hospital, a los 28 días y a los 6 meses después del alta. La información a recabada incluyó datos demográficos y de condición de salud que se recolectaron al ingreso a la UCI y en los 4 momentos descritos. Se entrevistó al paciente mismo o al cuidador en su defecto. Las entrevistas a los 28 días y a los 6 meses se realizaron por vía telefónica.
Para lo datos de estancia y mortalidad durante el internamiento en la UCI, se utilizó la base de datos de la propia unidad y para la recolección de los demás datos se utilizó un cuestionario redactado ex profeso para el estudio.
Los objetivos del estudio pueden resumirse en:
1. Identificar las principales características socio demográficas del grupo en estudio y su estado de salud al ingreso a la UCI.
3. Precisar la calidad de vida de los pacientes a los 28 días y 6 meses del alta hospitalaria a partir de su grado de independencia y reinserción laboral o regreso a las actividades normales.
Se exploró la capacidad de reinserción a actividades de la vida diaria y laborales, estableciendo cuatro categorías: el paciente que pudo reasumir sus condiciones previas al ingreso hospitalario, los que tuvieron solo un problema de reinserción ya fuera en el área de autocuidado, movilidad física o laboral, los que tuvieran dos o más problemas en las diferentes áreas y los que fueron incapaces de alguna reinserción.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v.21 (IBM Corp., EEUU).
El estudio fue aprobado por el Comité local de bioética en el oficio CLOBI-10-06-2014.
Resultados
Se reclutaron un total de 120 pacientes a partir del mes de junio de 2014 y hasta mayo de 2015, de los cuales 41 tenían un diagnóstico englobado dentro de cardiopatía isquémica. En la figura 1 se resume el flujograma de enrolamiento del estudio.
En los cuadros 1 y 2 se resumen las principales carac terísticas de la población, los datos de estancia, mortalidad y principales diagnósticos de ingreso a la unidad. El cuadro 3 resume el procedimiento realizado en el laboratorio de hemodinamia.
El sexo no estableció ninguna diferencia estadísticamen te significativa entre la mortalidad, la estancia o el grupo diagnóstico. Tampoco hubo significancia estadística entre la edad y la supervivencia o con la capacidad de reinserción a los 28 días o a los 6 meses.
En cuanto al momento del egreso de la Unidad, 9 pacientes (22%) fueron enviados al salón de cardiología , 6 (15%) se trasladaron a otro centro de salud y 26 (63%) se egresaron directamente al hogar.
La condición cognitiva al momento del alta de la UCI fue adecuada en 40 pacientes (97.5%).
De los tres pacientes fallecidos, 2 presentaron muerte súbita por arritmias ventriculares y 1 murió por insuficiencia cardiaca.
A los 28 días después del alta hospitalaria, 28 pacientes (68%) habían tenido una reinserción satisfactoria a sus actividades cotidianas (autocuidado, movilidad física y laboral si correspondía) y a los 6 meses la reinserción efectiva bajó a 26 pacientes (63%) como consecuencia del incremento de los síntomas de insuficiencia cardiaca.
En cuanto al apego del tratamiento médico, todos los pacientes sobrevivientes a los 6 meses refirieron buen apego al mismo.
Discusión
A pesar de la alta carga de la cardiopatía isquémica entre los pacientes ingresados a la UCI durante el periodo de estudio ( una tercera parte de todos los ingresos), la mortalidad de estos pacientes resultó inexistente durante el paso por la unidad y muy baja en el resto de su hospitalización, especialmente cuando se compara con la mortalidad promedio de la Sección de Medicina del hospital que es de un 12%. Del mismo modo, a pesar del peso específico de la cardiopatía isquémica sobre la mortalidad nacional, lo pacientes egresados tuvieron un mortalidad satisfactoriamente baja, lo que parece indicar que la terapia aplicada tuvo resultados adecuados. El descenso en la mortalidad de la cardiopatía isquémica es un tendencia bien descrita en la literatura mundial, 1 y aunque los diabéticos tienen entre 2 a 4 veces mas riesgo de sufrir cardiopatía isquémica, en esta población también ha disminuido la mortalidad.2 En nuestro estudio, aunque casi el 50% de los pacientes eran diabéticos, esto tampoco influyó negativamente en su evolución.
Por otro lado, los pacientes que fallecieron lo hicieron en forma secundaria a la misma enfermedad cardiaca. En al gunos reportes de mortalidad después del paso por la UCI, los pacientes mueren de complicaciones infecciosas, especialmente pulmonares, aunque casi siempre asociadas a alteraciones del estado de la conciencia, 3,4 las que no se pre sentaron en los pacientes cardiópatas.
Mientras que la estancia promedio en la UCI para todos los pacientes, es de 7 días, estos pacientes tuvieron una es tancia de 2,5 días, lo que ciertamente puede estar sesgado por el alto número de pacientes que ingresaron luego de un estudio programado y no por una condición aguda, pero que en todo caso significa, que este tipo de paciente tiene una alta rotación de camas con poca morbi-mortalidad. La realización de angioplastia coronaria resulto ser lo suficientemente segura como para permitir el egreso temprano de la UCI y hacia el hogar de los pacientes, con lo cual se confirma que es un procedimiento de corta estancia para la mayoría de los pacientes.
Un hallazgo conspicuo, pero no inesperado del todo por que se trata de pacientes con poco compromiso de otros órganos, lo fue la alta tasa de reinserción efectiva, la cual al canzó cifras muy buenas en forma temprana (a los 28 días). Sin embargo, a los 6 meses es claro que la reinserción sufre un estancamiento e incluso un ligero retroceso, lo que podría explicarse en la falta de un mejor programa de rehabilitación cardiaca y seguimiento médico, toda vez que la mayoría de los pacientes afirmaron tener buen apego al tratamiento. La terapias de rehabilitación de los pacientes que pasan por una UCI en general y de los cardiópatas isquémicos en específico, son muy útiles para mejora la reinserción funcional y social sino también para evitar el síndrome “post-uci”, o sea, las se cuelas físico-cognitivas del paciente crítico.5,6,7
Entre la debilidades de este estudio de debe mencionar que, pese a la duración de 1 año, se reclutaron relativamente pocos pacientes isquémicos, con lo cual disminuyó su potencia estadística. Además, un importante grupo de pacientes, pasaron por la UCI como parte de un programa electivo de angiografías y angioplastias coronarias, y no eran pacientes realmente “críticos” por lo cual su evolución fue favorable.