Introducción

Según el informe de la OPS/OMS, Sistema de informa ción regional de mortalidad 2014, en Costa Rica la mortalidad en hombres de 30-69 años producto de la ECV fue de 27 % y 24 % en mujeres para el mismo rango de edad, en donde la enfermedad isquémica del corazón la principal causa¹.

Asimismo, los resultados del modelo de proyección de mortalidad en Costa Rica sugieren que las muertes por infar to agudo al miocardio (no especificado), primera causa espe cífica de muerte en la actualidad, aumentarán en un 17,5 % durante el periodo 2013-2030².

Al igual que los países en desarrollo son las ECNT uno de los principales factores causales de múltiples patologías, aso ciadas en gran medida al aumento en el exceso de grasa cor poral presentes en la población nacional. La última encuesta del país (2008-2009) señala que en promedio un 59,7 % de mujeres de 20-44 años y un 77,3 % de mujeres entre los 45-64 años presentan sobrepeso y obesidad (IMC ≥ 30)³.

En estudios previos en Costa Rica, específicamente en mujeres, se logró determinar que los factores de riesgo mayores de enfermedad cardiovascular más prevalentes fueron el LDL colesterol elevado, el colesterol total elevado y la hipertensión arterial, mientras que los factores de ries go predisponentes más prevalentes fueron la obesidad y el sedentarismo. El único factor de riesgo condicionante que se evaluó fue la hipertrigliceridemia que se presentó en el 26,3 % de las mujeres⁴.

La presente investigación tiene como objetivo describir y analizar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular detectados en un grupo de mujeres con sobrepeso y obesi dad residentes de dos cantones de las provincias de Alajuela y San José, durante el período 2012-2013. Dentro de los fac tores de riesgo predisponentes, se incluirá la resistencia a la insulina, estimado por el índice de HOMA, lo cual es la prime ra vez que se realiza en nuestro país.

Metodología

El presente estudio se desarrolló en colaboración con el Hospital San Rafael de Alajuela, la oficina de la Mujer de la Municipalidad de Alajuela y la Clínica Dr. R. Jiménez Núñez, del cantón de Goicoechea en San José, ambos centros perte necientes a la CCSS.

El proyecto contó con la aprobación por parte del Conse jo Ético Científico de Vicerrectoría de Investigación de la Uni versidad de Costa Rica, y de parte de los Comités de Bioética del Hospital San Rafael de Alajuela (CLOBI) y de la Clínica Dr. R. Jiménez Núñez. Forma parte del proyecto de Investigación 450-B2-339 "Factores condicionantes del exceso de peso en mujeres del Cantón Central de Alajuela y Goicoechea". El es tudio fue de tipo descriptivo transversal, en este se describe el comportamiento de variables, antropométricas, bioquími cas y clínicas en un tiempo determinado. La población estuvo conformada por mujeres aseguradas por la CCSS, diagnosti cadas con preobesidad y obesidad (IMC mayor a 25 kg/cm), con edades entre los 18-60 años, residentes en el Cantón de Alajuela y del área de atracción de la Clínica Dr. R. Jiménez Núñez. La muestra quedó constituida por 134 mujeres cos tarricenses (65 del cantón de Alajuela y 69 de Goicoechea). Se excluyeron aquellas mujeres con diagnóstico de diabetes mellitus, síndrome de Prader-Willi, enfermedad de Cushing, enfermedades hipermetabólicas, cáncer, SIDA, hepatopatías, nefropatías, EPOC, etc., y en estado de embarazo o lactancia.

Las variables bioquímicas fueron determinadas por los laboratorios clínicos del Hospital San Rafael de Alajuela y de la Clínica Dr. R. Jiménez Núñez de Goicoechea. Las valoracio nes clínicas fueron realizadas por profesionales en medicina de cada centro médico.

Antes de realizar cualquier procedimiento, las participan tes leyeron y firmaron la carta de consentimiento informado. Personal especializado en nutrición, previamente estandari zado se responsabilizó de la toma de medidas antropométri cas, según las normas establecidas en la Escuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica (http//www.nutrición.ucr. ac.cr). Se utilizó una balanza solar: Tanita, modelo 1631, capa cidad máxima de 150 kg y un tallímetro armable: marca SECA, cinta de circunferencia cintura, marca SECA.

El nivel de actividad física fue determinado mediante el formulario Pafhenbaguer aplicado a las participantes por parte de los encuestadores⁵.

El diagnóstico de síndrome metabólico se hizo según cri terios del FID (Federación Internacional de Diabetes)⁶, basa dos en que la obesidad central debe estar presente más dos de los siguientes criterios (hipertrigliceridemia, bajos niveles de HDL, HTA, o niveles elevados de glicemia en plasma).

Los datos fueron tabulados y codificados en el programa Excel 2011 y se describen mediante técnicas de estadística descriptiva y la utilización de un sistema de análisis multivaria do. Los resultados obtenidos fueron analizados con los crite rios establecidos por la Asociación Americana del Corazón^{7 , 9}.

Resultados

El promedio de edad del grupo de mujeres en estudio fue similar en ambos grupos, 44,32 ± 10,96 años en Goicoechea y 45,37 ± 8,25 en Alajuela. Respecto al estado civil y ocupación de las participantes, la mayoría (59 %) estaba casada y el 56 % eran amas de casa. Al consultarles respecto al último grado de enseñanza aprobado, el 40 % de las mujeres completó la primaria y el 41 % logró completar la educación secundaria.

En el tabla 1 se muestra la distribución porcentual de la muestra según cantón y clasificación de IMC. Como se puede observar, en el cantón de Alajuela se presenta el mayor porcentaje de mujeres con obesidad grado III y con sobrepeso, mientras que en Goicoechea predomina la obe sidad grado I. Sin embargo, a nivel general es en Goicoechea donde se presenta mayor porcentaje de mujeres diagnos ticadas con obesidad.

Tabla 1: Distribución porcentual según índice de masa corporal de mujeres adultas con sobrepeso y obesidad del cantón central de Alajuela y Goicoechea, Costa Rica. 2012-2013. 

Por su parte, el promedio de circunferencia de cintura para las mujeres de Alajuela fue de 99,88 ± 11,10 cm y para Goicoechea fue de 99,22 ± 10,52 cm.

Con respecto a factores de riesgo de enfermedad cardio vascular (ECV) que presentan las participantes, en el tabla 2 se muestran los resultados al categorizarles según ATP III.

En relación con los factores de riesgo mayores o causales de ECV, la hipercolesterolemia está presente en más del 50 % en ambas comunidades, de tal manera que se evidenció en mayor porcentaje en Alajuela. La hipertensión arterial alcan za un porcentaje importante en Goicoechea (46 %).

Tabla 2: Distribución de frecuencia y porcentual de factores de riesgo de enferme dad cardiovascular según ATP III de mujeres adultas con sobrepeso y obesidad del cantón central de Alajuela y Goicoechea, Costa Rica. 2012-2013. 

Dentro de los factores predisponentes de ECV, Goi coechea supera a Alajuela en porcentaje de mujeres diag nosticadas con obesidad y resistencia a la insulina (RI), y se destaca la alta prevalencia de RI en ambas comunidades, pero fue en Goicoechea donde alcanzó un 75 % de mujeres con RI según el índice de HOMA. Más del 50 % son sedenta rias en ambos cantones.

La hipertrigliceridemia como único factor de riesgo con dicionante prevalece con un 70 % en el cantón de Goicoechea.

Según la categorización de enfermedad de riesgo car diovascular para mujeres, en la tabla 3 se puede observar como existe alto riesgo en la mayoría de ellas para ambas comunidades, en donde se destaca Alajuela con mayor pre valencia de obesidad central y dislipidemia, mientras que en Goicoechea la hipertensión arterial y el síndrome metabólico fueron considerables.

Es importante señalar que a pesar de que tener el diag nóstico de diabetes mellitus era un criterio de exclusión para el presente estudio, en Alajuela un 7,6 % de las mujeres fue ron referidas por presentar glicemias superiores a 125 mg/dl y posteriormente fueron diagnosticadas, la cual las categori za con riesgo máximo.

En Alajuela se diagnosticó al 42 % con síndrome metabó lico y en Goicoechea al 65 %, lo cual es notable para la pobla ción en estudio.

Discusión

Con base en los resultados de la clasificación de FRC en las mujeres del presente estudio, tanto por el ATP III como por los criterios de riesgo específicos para mujeres, se pone en manifiesto la alta prevalencia de ECV que las mismas presen tan, sin embargo, de no haber sido por esta investigación la mayoría de la mujeres no se hubiesen percatado de la existen cia de alteraciones bioquímicas presentes en ellas, incluso, la mayoría no considera el exceso de peso o la obesidad como una enfermedad, lo cual es una barrera para su abordaje.

La evidencia científica asocia la obesidad abdominal como un factor de riesgo importante de ECV, lo cual alcanzó hasta un 93 % en el cantón de Alajuela^{10 , 11}. La circunferencia cintura es una herramienta económica y accesible para la de tección temprana del riesgo cardiometabólico.

Ante la inexistente consciencia del efecto corporal del exceso de peso, no así social y sicológico (ya que este grupo manifestó problemas de aceptación de su exceso de peso, asociado a sus dificultades para conseguir ropa de su agra do, básicamente), existe una menor posibilidad de intervenir en la promoción de estilos de vida saludables que prevengan la aparición de FRC. Es importante primero que todo, crear consciencia social del problema de exceso de peso en el indi viduo y sus secuelas a corto, mediano y largo plazo, más aún, cuando en la mujer la menopausia aumenta considerable mente el riesgo de ECV. Los factores de riesgo cardiovascular, incluida la posmenopausia como FRC, son fundamentales en la aterogénesis, y explican más del 90 % de los infartos de miocardio en mujeres, y su mayor morbimortalidad¹².

Tabla 3: Clasificación de riesgo ecv en mujeres adultas con sobrepeso y obesidad del cantón central de alajuela y de goicoechea, 2012-2013. 

Fuente: AHA, 2011. Kunstman, S; Grazia, R; Gainza, D. Aterosclerosis en la mujer: Factores de riesgo y prevención. Revista Chilena de Cardiología, Vol 31 (2): Agosto 2012.

NA: No Aplica. **: La dieta de este grupo de mujeres se caracterizó por un muy bajo consumo de frutas y vegetales, con un aporte importante de carbohidratos.

La mujer con infarto de miocardio tiene mayor letalidad que el hombre de la misma edad, tanto durante el primer año de infarto (25 % en hombres versus 38 % en mujeres), como en relación con la cirugía de revascularización miocárdica: el doble que los hombres de igual edad. Sin embargo, las mu jeres tienen con mayor frecuencia angina inestable, y es más frecuente encontrar isquemia microvascular, más que obs trucción de arterias coronarias principales. Las placas ateroes cleróticas en la mujer son más difusas, comprometen vasos más pequeños y hay más isquemia microvascular¹³. No obs tante, por roles sociales y culturales gran parte del enfoque preventivo de la ECV se ha dirigido a la población masculina, lo cual pone en manifiesto la urgente necesidad de intervenir al grupo femenino, el cual en gran medida son quienes indu cen a nivel familiar cambios en los estilos de vida, sobre todo en la alimentación. No podemos obviar el rol de la mujer en la familia, lo cual más bien debería convertirse en un aliado para formar mujeres líderes en sus hogares promotoras de salud, a nivel de su núcleo familiar y comunal.

Según los hallazgos del estudio base (Factores condi cionantes del exceso de peso en mujeres del Cantón Central de Alajuela y Goicoechea) de este artículo, las mujeres estu diadas asocian su incremento de peso al inadecuado control durante sus embarazos y a sus estados de "ansiedad" que les provocan pobre control sobre los alimentos que consumen, por lo que las pacientes prefieren alimentos como los carbo hidratos simples, tipo snack, dulces y chocolates.

Las participantes del estudio reportaron una alimenta ción basada en carbohidratos, en donde dejaron de lado el consumo de frutas y vegetales. Estos hábitos alimentarios promueven el desarrollo de resistencia a la insulina, puesto que un consumo calórico excesivo, una alta ingesta de gra sa y de carbohidratos refinados, y una baja ingesta de fibra y micronutrientes son factores dietéticos asociados a esta con dición (14). Por consiguiente, aunado a esto, más del 50 % se clasificó como sedentaria, lo cual es congruente con factores de riesgo de las ECNT.

Este es el primer estudio en CR que se evalúa la IR en un grupo tan amplio de personas, su hallazgo es alarmante, ya que no se esperaba que inclusive alcanzara un 75 % en las mujeres en el cantón de Goicoechea; es conocido que la IR es un factor condicionante del síndrome metabólico y por ende de las ECNT¹⁵.

Actualmente, toda la literatura científica señala las se cuelas metabólicas de la IR, así como la importancia de su manejo interdisciplinario, donde la actividad física y la ali mentación son bases medulares para su manejo clínico. Por lo que es sabido desde hace mucho tiempo que la insulinore sistencia es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Lo anterior se respalda en el artículo de Daza, (2002) que indica que "especialmente la obesidad abdominal puede elevar diez veces el riesgo de padecer diabetes melli tus tipo 2"¹⁶. Además, la insulinoresistencia puede ocasionar tensión arterial y alteraciones en los lípidos séricos. A su vez, la combinación de todos estos factores anteriores predispo ne al paciente a padecer síndrome metabólico¹⁷.

No hay que obviar el hallazgo de que precisamente uno de los criterios de exclusión del estudio base era no padecer de DM, en ambos cantones se detectaron casos de mujeres con niveles de glicemia superiores a los 126 mg/dl, las cuales fueron referidas a especialistas y se confirmó su diagnóstico clínico de diabetes.

Las alteraciones en el perfil lipídico, la alta prevalencia de HTA, sedentarismo y demás pone en manifiesto la urgente necesidad de realizar intervenciones para la prevención y tra tamiento tanto del exceso de peso como para la prevención de la ECV en nuestro país, e incluso con los altos índices de obesidad infantil dicha prevención debe dar inicio desde los primeros años de vida¹⁸.

El planteamiento de programas de prevención e inter vención es fundamental, estos deben diseñarse tomando como punto de partida las realidades vividas por las mujeres. Se deben buscar estrategias para lidiar con las dificultades que ellas desde sus diferentes roles como madres, trabajado ras, parejas, cabezas de hogar, entre otros, enfrentan cuando intentan realizar los cambios. A su vez, tal como lo mencio nan Lira y colaboradores, (2006) la etapa del cambio en que está la persona, en relación con una determinada conducta, ha demostrado ser un poderoso factor predictor de éxito o fracaso de las intervenciones que se realicen¹⁹.

Como dato interesante, durante la entrevista sobre ante cedentes patológicos personales, cerca del 18 % de las mu jeres indicó padecer hipertensión arterial en Alajuela y 46 % en Goicoechea, sin embargo durante la exploración física del médico se detectó entre un 54 % y 75 %. Este dato es mayor al encontrado en otros estudios en mujeres costarricenses con obesidad, el cual reportó un 33,3 %⁴. Para Costa Rica la prevalencia reportada en la última encuesta realizada fue de 25 %³, sin embargo no hay que obviar que nuestros datos corresponden a mujeres con una condición previa de exceso de peso. Desde hace muchos años es conocido que la hiper tensión arterial aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal²⁰.

La HTA es el "enemigo silencioso", y que en la mayoría de los casos las personas una vez diagnosticadas se limitan a la terapia farmacológica²¹. Se debe tener consciencia con res pecto a que la efectividad de la terapia farmacológica es limi tada cuando no se consideran las terapias no farmacologías (dieta, ejercicio, manejo del estrés, etc.) y la importancia de la adherencia a un tratamiento más integral.

El estudio RICAR de Chile pone en manifiesto el desco nocimiento de la población respecto a los FRC²¹ y sus conse cuencias y al igual que las mujeres del presente estudio una gran mayoría desconocía que presentaban alteraciones bio químicas relacionadas con su exceso de peso.

En el caso específico de la alta prevalencia de la IR, existe un acuerdo de que los mejores resultados del manejo del SM y de la RI se logran con cambios en estilo de vida, en donde se incluyen modificaciones en la dieta y en el patrón de acti vidad física junto con reducción en el peso y grasa corporal¹⁵.

En el 2011, la Asociación Americana del Corazón publica las guías de prevención de enfermedad cardiovascular para la mujer y las categoriza según riesgo, a modo general estas guías son congruentes con la importancia en la modificación en el estilo de vida en caso de aquellas mujeres que no pre sentan riesgo (cesación del fumado, actividad física, dieta, reducción de peso, etc.), no obstante en las que presentan riesgo como es el caso de la mayoría de las mujeres del pre sente estudio, las intervenciones deben ir dirigidas a promo ver también el tratamiento de las alteraciones metabólicas vinculadas con la hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, etc.²³ Las intervenciones deben ser específicas por género y sobre todo a tiempo con el fin de modificar las tasas de morbimortalidad del país en lo que a ECV se refiere.

En la actualidad, se plantea la importancia de utilizar marcadores cardiacos que permitan establecer de forma más precisa cuáles personas presentan mayor riesgo cardio vascular²⁴, e incluso se estudia el rol de la proteína C reactiva (PCR) como indicador de riesgo de sufrir un evento CV¹³ el cual está estrechamente asociado con los niveles de estró genos e indirectamente con la menopausia en la mujer. No hay que obviar el hecho de que el tejido graso está direc tamente relacionado con la producción de citoquinas infla matorias, interleucinas 6 y factor de necrosis tumoral (FNT), las cuales se relaciona con mayor riesgo de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular²⁵.

En el caso específico de las mujeres: "Las diferencias de género en la enfermedad cardiovascular incluyen aspec tos fisiológicos, manifestaciones clínicas, percepción de la enfermedad e intervención y tratamiento de estas, lo cual determina una evolución y unos desenlaces diferentes. Esta cadena de diferencias convierte la enfermedad cardiovas cular de la mujer en un tema prioritario de estudio, com prensión, divulgación y manejo, en donde todos estamos llamados a participar"²⁶.

Conclusiones

De acuerdo con la literatura científica los mejores resul tados del manejo del SM y de la RI se logran con cambios en estilo de vida, incluso modificaciones en la dieta y en el pa trón de actividad física junto con reducción en el peso y gra sa corporal, y dichas intervenciones deben realizarse a nivel preventivo y terapéutico¹⁷. La prevención y tratamiento opor tuno del exceso de peso promoverá indirectamente la reduc ción de la prevalencia e incidencia de la ECV en nuestro país.

En nuestro país urge crear consciencia social del pro blema de exceso de peso y sus secuelas a corto, mediano y largo plazo, más aún cuando en la mujer la menopausia au menta considerablemente el riesgo de ECV. Además, dado que muchas de estas mujeres no conocían de sus factores de riesgo, se vuelve imperativo buscar estrategias para detectar estos factores de riesgo en la población, y así poder brindar tratamiento oportuno.

Todos los profesionales en salud de Costa Rica tenemos la responsabilidad, que basados en las ultimas guías de evalua ción de riesgo cardiovascular²³, y en los hallazgos de nuestras investigaciones, propongamos intervenciones reales y opor tunas que logren de manera significativa modificar los cono cimientos, actitudes y prácticas de la población costarricense.