Introducción

Las enfermedades del sistema circulatorio son una de las causas principales de mortalidad en Costa Rica, y dentro de estas, las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las enfer medades cerebrovasculares son las más prevalentes1. Según datos del Ministerio de Salud en el 2012, las ECV representan el 72,8 % del total de muertes por enfermedades del sistema circulatorio y la enfermedad isquémica del corazón fue la de mayor prevalencia con un 63 %. El infarto agudo del miocar dio (IAM) representó un 38,5 % de las ECV y las enfermedades cerebrovasculares constituyeron un 22,7 % del total de muer tes por enfermedades del sistema circulatorio¹.

A pesar de la alta incidencia de mortalidad a causa de las ECV en la última década, la tasa ajustada de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón ha descendido. En los hospitales de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) se reportaron en el 2012 5.500 egresos debido a la enferme dad isquémica del corazón y 1.886 egresos por IAM¹.

Investigaciones epidemiológicas y de metaanalíticas han comprobado que las personas que realizan actividad física regularmente tienen una menor incidencia de mortalidad tanto por ECV como por enfermedades cerebrovasculares^{2 - 4}. Las personas que caminaban 1 hora por semana reducen la incidencia de enfermedad isquémica del corazón en un 40 % y de ECV en un 20 %⁴. En un metaanálisis, en que se incluyó 18 estudios prospectivos con intervenciones basadas en cami nata, se encontraron disminuciones en la mortalidad por ECV entre el 16 % al 31 % y reducciones en la mortalidad por otras causas entre el 20 % al 32 %³. En otra investigación metaana lítica se reportó efectos positivos del ejercicio aeróbico en los factores de riesgo coronario, presión arterial sistólica en reposo (PASrep), la cual disminuyó en promedio 6,9 mmHg, el índice de masa corporal (IMC) se redujo en 1,3 kg/m² y la li poproteína de baja densidad bajo 3,1 mg/dL, lo cual se asocia con reducción de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en un 5 % y un 17 % a 5 años⁵

Los programas de rehabilitación cardiaca (RC) que in cluyen el entrenamiento por medio de ejercicio, también disminuyen la mortalidad cardiaca entre un 20 % a un 30 %, mejoran la capacidad funcional entre un 10 % a un 34 %, así como bajan la presión arterial y mejoran la calidad de vida de los pacientes con ECV6-10. De hecho, aumentar la capacidad funcional en 1 MET (equivalente a 3,5 ml/kg/min) reduce la mortalidad por cualquier causa entre un 8 % a un 22 %11,12. En un estudio con 315 pacientes posterior a un infarto que participaron un programa de ejercicios por un periodo de 6 meses con un seguimiento por 19 años, se encontró que por cada MET de incremento en la capacidad funcional había una reducción entre un 8 % a un 14 % de la mortalidad de los pacientes¹¹. En otro estudio en el que participaron 6.956 hombres (4.713 con IAM y 2.343 luego de una cirugía "bypass" coronario), quienes completaron un programa de caminata por 12 semanas con un seguimiento por 9 años, se reportó que por cada milla por hora de incremento en la velocidad de caminata se obtiene reducciones de un 20 % en la morta lidad cardiaca¹³. En investigaciones realizadas en programas de RC, en donde se utilizó la prueba de caminata de seis mi nutos (PC6M), se han reportado incrementos en la distancia de caminata entre un 15 % y un 33 % post RC^{7 , 9 , 14 - 17}. En Costa Rica los reportes de incrementos en la capacidad funcional se encuentran entre un 26 % y un 34 % después de 12 semanas de ejercicio aeróbico^{8 , 18}.

En general, se ha observado cambios positivos y signifi cativos en la respuesta hemodinámica de pacientes con ECV sometidos a programas de RC^{17 , 19 .} La respuesta hemodiná mica de pacientes después de una cirugía "bypass" coronaria mostró disminuciones en la PAS y PAD en reposo de un 11 y 9 % respectivamente, así como reducciones de un 12 % en la frecuencia cardiaca en reposo después de RC¹⁷. Asimismo, se ha reportado una baja frecuencia cardiaca de recuperación después de una prueba máxima de ejercicio o de una PC6M en pacientes con o sin ECV como un indicador de riesgo de mortalidad por cualquier causa^{20 - 22}. En costa Rica, no se cono ce estudios que hayan analizado el efecto del ejercicio físico en la capacidad funcional y la respuesta hemodinámica de pacientes que participen en programas de RC. El propósito de este estudio es examinar el efecto de un programa de ejer cicio físico de 12 semanas sobre la capacidad funcional y en la respuesta hemodinámica en pacientes con ECV.

Metodología

Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de los expedien tes pertenecientes a los pacientes cardiacos que ingresaron al programa de RC de la Universidad Nacional de Costa Rica entre los años 2009 y el 2014. Los expedientes fueron exa minados con base en las siguientes variables demográficas, antropométricas y fisiológicas y se incluyeron en el análisis solo los pacientes que completaron las evaluaciones al inicio y al final del programa. Las variables dependientes medidas fueron las siguientes: el peso corporal (PC), índice de masa corporal (IMC), la frecuencia cardiaca en reposo (FCrep), la presión arterial sistólica en reposo (PASrep), la presión arterial diastólica en reposo (PADrep), la presión arterial media (PAM), así como los datos de la capacidad funcional y repuesta he modinámica obtenidas de la PC6M; tales como la distancia recorrida en metros y el VO₂máx estimado, la frecuencia car diaca final (FCF), la frecuencia cardiaca y la presión arterial de recuperación a los 5 minutos después de la PC6M.

Participantes

Los participantes de la investigación fueron 226 pacien tes cardiacos (173 hombres y 53 mujeres) con una edad de 58,0 ± 13 años, estatura de 1,67 ± 0,9 metros, peso corporal de 75,0 ± 12,0 kg, índice de masa corporal (IMC) de 26,7 ± 3,7 kg/m² y un consumo máximo de oxígeno (VO²max) de 13,4 ± 4,9 ml/kg/min que completaron las evaluaciones al inicio y después de un programa de 12 semanas de RC. Las condi ciones cardiacas fueron las siguientes: infarto agudo del mio cardio (43 %), pacientes con cirugía bypass (19 %), reemplazo valvular (13 %), insuficiencia cardiaca (5 %) y otras condicio nes cardiacas (20 %).

Diseño del programa de rehabilitación cardiaca

Los pacientes con ECV fueron referidos al programa de RC de la Universidad Nacional por médicos de los hospitales San Juan de Dios, Calderón Guardia, Hospital México y Clínica Bíblica. Todas las sesiones de ejercicio se monitorearon por medio de una telemetría (Quinton Q-Tel RMS) y supervisadas por un médico general. La prescripción individual de ejercicio fue realizada por un fisiólogo del ejercicio y llevada a cabo por promotores de la salud física. La prescripción ejercicio ae róbico consistió en 3 sesiones por semana (lunes, miércoles y viernes) con una duración entre 20 a 40 minutos por sesión y una intensidad entre el 40 % y 80 % del consumo máximo de oxígeno de reserva. También, se utilizó la escala de esfuerzo percibido de "Borg" en el rango de 10 a 13 en los pacientes betabloqueados y la intensidad fue utilizando la frecuencia cardiaca en reposo más un aumento de 20 a 30 pulsaciones. El ejercicio aeróbico fue mediante bandas sin fin (Quinton Medtrack CR 60), así como cicloergómetros (Monark ergo medic 828 E). La progresión del ejercicio fue de manera in dividualizada y se realizaron incrementos de 5 minutos por semana hasta llegar a 40 minutos.

PC6M

El protocolo utilizado en la PC6M fue el definido pre viamente por Stelle (1994)²³, en donde previamente se le colocó un transmisor tipo "holter" a cada paciente para ser monitoreado por medio de la telemetría. Luego se midieron la frecuencia cardiaca y la presión arterial de cada paciente después de 5 minutos de reposo sentado en una silla. Poste riormente, se indicó a los pacientes que debían recorrer la ma yor distancia posible durante 6 minutos en un pasillo plano de 10 metros. Durante toda la prueba se motivó a los pacien tes para que realizaran su mayor esfuerzo y se les controló la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la escala de esfuerzo percibido. Además, se monitoreó los signos y síntomas que presentaba el paciente durante la prueba, tales como angi na, disnea, mareos, claudicación o fatiga. Al final de la prueba se registró la distancia final recorrida en metros en una hoja de recolección de datos, así como las variables mencionadas. También, se tomó la frecuencia cardiaca y la presión arterial inmediatamente después de terminada la prueba y a los cin co minutos de su recuperación, se continuó con el monitoreo al paciente con la telemetría. Con los datos obtenidos en la PC6M se estimó el VO₂max, la velocidad inicial y las variables de la prescripción de ejercicio según las fórmulas del Colegio Americano de Medicina Deportiva ^{23 , 24 .}

Análisis estadístico

La estadística descriptiva se utilizó para obtener los pro medios, desviaciones estándar, valores mínimos, máximos y frecuencias. Además, se empleó la estadística inferencial por medio de pruebas T para medidas relacionadas, de tal mane ra que se puedan determinar diferencias entre las medicio nes. También, se calcularon los tamaños de efecto (TE) con el empleo de la fórmula Post - Pre / desviación estándar del valor pre. Todos los análisis fueron llevados a cabo con el Pro grama Estadístico para las Ciencias Sociales "PASW" versión 18 y para todos los casos la probabilidad se estableció a priori P ≤ 0,05.

Resultados

De los 226 pacientes del estudio el 19 % tenían obesidad (n = 43), el 62,4 % eran hipertensos (n = 141), el 19,9 % diabé ticos (n = 45), el 56,2 % presentaban dislipidemia (n = 127), y el 18,0 % eran fumadores (n = 41). Las características descrip tivas de los pacientes con ECV se muestran en la tabla 1.

Los pacientes en promedio mejoraron su capacidad fun cional de ejercicio un 31 % en la PC6M (IC _{95 %} -138,4 a -118,8, TE = 1,29), después del programa de RC. Además, aumenta ron el VO₂max un 27 % (IC _{95 %} -3,7 a -3,1, TE = 0,68). Asimismo, la presión arterial sistólica en reposo disminuyó 3,5 % (IC _{95 %} 1,48 a 5,98, TE = 0,22) y la presión arterial diastólica (PAD) bajó un 2,9 % (IC _{95 %} 0,82 a 3,6, TE = 0,22). La presión arterial media (PAM) también se disminuyó un 3,6 % (IC _{95 %} 1,2 a 4,2, TE = 0,27). Los resultados se muestran en la tabla 2.

Tabla 1: Características descriptivas de los pacientes con ECV 

Abreviaturas: IMC = índice de masa corporal, FCrep = frecuencia cardiaca en reposo, PASrep = presión arterial sistólica en reposo, PADrep = presión arterial diastólica en reposo, PAM = presión arterial media, PC6M = prueba de caminata en 6 minutos, VO₂máx = consumo máximo de oxígeno, MPH = millas por hora. Fuente: elaboración propia.

Finalmente, los pacientes mostraron una mejor frecuen cia cardiaca de recuperación equivalente a 35 latidos a los 5 minutos de haber finalizado la PC6M (IC _{95 %} 20,9 a 24,8, TE = 0,85) en contraste con 23 latidos por minuto, (IC _{95 %} 33,3 a 37,7) al inicio del programa de rehabilitación cardiaca. Por consiguiente, se registró una mayor recuperación en la PAS correspondiente a 29 mmHg (IC _{95 %} 15,06 a 19,25, TE = 0,73) en comparación con con 17 mmHg (IC _{95 %} 25,01 a 32,6). Los resultados correspondientes se reportan en la tabla 3.

Tabla 2: Diferencias entre los pacientes con ECV antes y después de la RC 

Abreviaturas: IMC= índice de masa corporal, FCrep= frecuencia cardiaca en reposo, PASrep= presión arterial sistólica en reposo, PADrep = presión arterial diastólica en reposo, PAM = presión arterial media, PC6M = prueba de caminata en 6 minutos, VO2máx= consumo máximo de oxígeno, Δ = diferencia entre los valores pre y post, % Δ = porcentaje de cambio entre los valores pre y post, MPH = millas por hora. Fuente: elaboración propia.

Tabla 3: Respuesta hemodinámica de los pacientes con ECV después del programa de rehabilitación cardiaca. 

Abreviaturas: FC = frecuencia cardiaca, PC6M = prueba de caminata en 6 minutos, Re cup. = recuperación, Δ = diferencia entre los valores pre y post, % Δ = porcentaje de cambio entre los valores pre y post. Fuente: elaboración propia.

Discusión

Los resultados encontrados en cuanto a la mejoría en la capacidad funcional son consistentes con estudios pre vios^{7 - 9 , 14 , 25}. Los incrementos reportados en la literatura en re lación con la distancia recorrida en la PC6M después de un programa de RC oscilan entre un 15 % y un 34 %^{7 - 9 , 14 - 16}. Los pacientes del presente estudio mejoraron en promedio un 31 % la distancia de la PC6M, y aumentó 129 metros la dis tancia recorrida y en 1,3 kph la velocidad de caminata. Estos resultados son similares a investigaciones previas^{7 , 8 , 15 16 14}. En estudios con pacientes que presentaban insuficiencia cardia ca se han mencionan aumentos entre 17,1 % y un 33 % en la distancia recorrida en la PC6M después de un programa de RC^{15 , 16 16}. También, en la distancia de la PC6M hay aumentos que oscilan entre 15,2 % y 21,6 % en pacientes cardiacos con diferentes padecimientos^{7 , 14}. En Costa Rica se ha reportado aumentos en la distancia de caminata de un 34 % equivalen te a 139 metros y de la velocidad en 1,38 kph en pacientes con ECV que participaron de un programa de RC con una duración de 12 semanas⁸. Las diferencias promedios registra das en las distancias recorridas posteriores a los programas de RC podrían deberse a la cantidad de sesiones en que par ticiparon los pacientes^{7 , 8 , 26}. Mientras en algunos estudios el promedio de sesiones es de 23, en otras intervenciones con pacientes de bajo riesgo ha sido de 12 sesiones y en pacien tes de moderado riesgo de 24 y 33 sesiones^{7 , 8 , 15}. En el pre sente estudio el promedio de sesiones a las cuales asistieron los pacientes del programa de RC fue de 34. Investigaciones en pacientes con ECV que asisten a un programa de RC han mostrado que entre más sea el número de sesiones en que participen, mayores aumentos se registran en la capacidad funcional^{7 , 8 , 15 , 26}. Otro estudio presentó diferencias significati vas en la distancia recorrida en la PC6M entre pacientes que participaron en un programa de 25 sesiones o más equiva lente a un aumento del 20 %, en contraste con aquellos que asistieron a 24 sesiones o menos de rehabilitación cardiaca, quienes reportaron incrementos del 17,5 %⁷.

En relación con el VO₂máx, la literatura reporta incremen tos que van desde un 10 a un 31 % después de un programa de RC^{6 , 8 , 16 , 18}. En el presente estudio se encontró un aumento del 25 % en la variable VO₂máx en los pacientes que partici paron en el programa de RC. Datos similares fueron repor tados en Colombia, en donde se registraron incrementos del VO₂máx de un 30,7 % después de 3 meses de ejercicio aeróbico16. El aumento del VO₂máx en este estudio es equi valente a 1 MET, lo que podría ayudar a reducir la mortali dad por cualquier causa entre un 8 % a un 22 %^{11 , 12}. Entre los mecanismos fisiológicos asociados con el aumento del VO₂máx se plantean adaptaciones centrales y periféricas^{6 , 27}. Dentro de las adaptaciones centrales están el aumento del gasto cardiaco máximo debido al incremento del volumen sistólico máximo por el entrenamiento, así como el aumento de la capacidad oxidativa y enzimática de las células como adaptaciones periféricas⁶.

En relación con la respuesta hemodinámica en el presen te estudio se encontró una disminución de la PAS correspon diente a un 3,5 %. Este resultado también es consistente con lo reportado en la literatura después de un programa de RC^{10 , 28}. Intervenciones de ejercicio físico de 12 semanas con la parti ciparon mujeres y hombres que presentaban ECV reportaron reducciones de la PAS de un 3,3 %. y 3,1 % respectivamente²⁸. En un metaanálisis que incluyó 48 estudios se reportó dis minuciones en la PAS de 3,2 mmHg después de participar de un programa de RC10. En el presente estudio se registró una disminución de 4,0 mmHg en la PAS y de 2,0 mmHg en la PAD. Estos resultados son similares en cuanto a la PAS y diferentes en cuanto a la PAD mencionados en el metaanálisis referi do10. Los posibles mecanismos fisiológicos, por los cuales se podría explicar la reducción de la presión arterial posterior a un programa de ejercicios, van desde una disminución de la resistencia total periférica hasta una disminución de las cate colaminas y un aumento de vasodilatores^{29 , 30}.

Finalmente, el programa de ejercicios de 12 semanas mostró una mejoría en la respuesta hemodinámica de los pacientes con ECV, manifiesta en una mejor recuperación de la frecuencia cardiaca equivalente a 31 % a los 5 minutos de haber finalizado la PC6M, en contraste con 23,5 % al inicio del programa de RC. Se ha reportado un mayor de riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes con insuficien cia cardiaca que presentan una menor frecuencia cardiaca de recuperación después de una PC6M²¹. Los mecanismos fisiológicos responsables del aumento de la mortalidad de bido a una baja frecuencia cardiaca de recuperación no están bien claros. Sin embargo, se cree que una aumentada acti vidad refleja simpática puede desencadenar en una arritmia cardiaca²⁰. Por el contrario, un mejor control del sistema au tónomo debido a una mayor actividad parasimpática podría contribuir a una estabilidad eléctrica del corazón, lo que evi denciaría una mejoría en la capacidad funcional del músculo cardiaco^{6 , 17 , 20}. También, se registró una mayor recuperación en la PAS correspondiente a 21 % en comparación con un 13,6 %. La reducción de la presión arterial de recuperación probablemente se asocia con una disminución de la resisten cia periférica debido a una mayor vasodilatación, producto de una mayor liberación de óxido nítrico del endotelio^{6 , 29 , 30}.

Conclusión

El programa de rehabilitación cardiaca logró aumentar la capacidad funcional de ejercicio de los pacientes cardiacos, así como se evidenció una mejoría en la respuesta hemodi námica con disminuciones de la presión arterial y frecuencia cardiaca de recuperación después del programa. Los hallaz gos de esta investigación muestran evidencia de que los programas de rehabilitación cardiaca en Costa Rica pueden contribuir a la sobrevivencia y la calidad de vida de los pa cientes que han sufrido un evento cardiaco. Sin embargo, to davía en nuestro país hay muy poca investigación sobre los beneficios fisiológicos, psicológicos y sociales que pueden producir la rehabilitación cardiaca.