Lic. Claudio Arturo Arce Ramírez. MBA

La administración pública no es el campo en donde se encuentren Grandes Respuestas; es un mundo de instituciones establecidas, diseñadas para permitirle a personas imperfectas utilizar procedimientos defectuosos para hacer frente a problemas que no tienen solución.

(James Q. Wilson)

Resumen

Los tiempos y listas de espera son característicos de sistemas de salud de carácter público. En sistemas de carácter privado, no existen listas ni tiempos de espera explícitos, sin embargo, se observan listas y tiempos de espera implícitos ocasionados por la barrera de acceso financiera. Los distintos y múltiples programas y proyectos tradicionales, dirigidos a gestionar las listas de espera en el sector público muestran escasos resultados. Ante ello los países han diseñado programas y proyectos enfocados hacia la aplicación de tiempos de atención garantizada, priorización de las listas en función de criterios explícitos, y la incorporación de estrategias para mejorar la indicación de una intervención o prueba. El artículo pasa revista a las estrategias, el diseño de políticas públicas, al impacto de las listas de espera sobre el bienestar, todo ello en el marco de la teoría de la gobernanza.

Introducción

La persistencia de los tiempos y listas de espera constituye uno de los aspectos de mayor relevancia en la gestión de las organizaciones públicas de salud. La continuidad de esta problemática supone cuestionar la bases de legitimación del Seguro Público de carácter universal y solidario.

Este cuestionamiento introduce un mayor grado de complejidad a la gestión pública. La evidencia internacional pone de manifiesto que los más pobres tienden a esperar más que los no pobres, es decir, erosiona la base de equidad y solidaridad en lo que se fundamentan los sistemas nacionales de salud.

Ante ello los países han diseñado e implementado un conjunto diverso de programas y proyectos dirigidos a enfrentar los tiempos y listas de espera. Los programas y proyectos tradicionales (más dinero, apertura de nuevos servicios, utilización de jornada extraordinaria, etc) han predominado hasta la actualidad. Sin embargo, debido a su fracaso relativo se introducen nuevas variantes. Ante ello los países han diseñado programas y proyectos enfocados hacia la aplicación de tiempos de atención garantizada, priorización de las listas en función de criterios explícitos, y la incorporación de estrategias para mejorar la indicación de una intervención o prueba.

El artículo pasa revista, discute algunas estrategias y perfila una taxonomía de políticas aplicadas en relación con los tiempos y listas de espera. Asimismo destaca que la persistencia de las listas y tiempos de espera pone en entredicho los preceptos fundacionales de los sistemas nacionales de salud. Inicia con una breve introducción, en la cual se definen los conceptos centrales. Seguidamente, se presenta información sobre la existencia y persistencia de las listas y tiempos de espera en varios sistemas de salud, se aproxima el efecto de la lista y tiempo de espera en la Gobernanza, asimismo se introducen hipótesis sobre la persistencia de las listas de espera. En la segunda parte, se presentan los planes de abordaje en países con sistemas públicos y la taxonomía de las políticas públicas aplicadas. En la tercera parte, se recoge el impacto de las listas y tiempos de espera. Lamentablemente, por la no existencia de información en Costa Rica de estudios en esta línea, únicamente se presentan los resultados de países básicamente europeos. Finalmente, se señalan algunos elementos de una posible agenda futura y la conclusión respectiva.

La única aspiración que tiene el articulo es presentar una vista panorámica sobre el tema e introducir una dimensión novedosa como es la relación entre listas y tiempos de espera con la gobernanza. Sin embargo, es claro, que las organizaciones del Sector salud tienen el reto de mejorar la investigación en esta área, así como de determinar el alcance de las intervenciones públicas.

Definiciones básicas

Los términos Gobernanza y Gobernabilidad muestran relaciones lingüísticas ². El primer vocablo proviene del inglés governance y del francés antiguo gouvernance. El segundo vocablo proviene del inglés governance y se ha traducido como gobernabilidad. El término gobernabilidad se ha dejado para aludir a un problema. Gobernanza se usa para aludir a una técnica o método de gobierno desarrollado como respuesta al problema.

Según el Banco Mundial, la governance es "el modo como se ejerce el poder en la gestión económica de un territorio y de los recursos para su desarrollo". Para la Unión Europea gobernanza describe el ejercicio del poder político, económico y administrativo en la gestión de los asuntos públicos. De aquí que buen gobierno (good governance) implique gestionar los asuntos públicos de una manera transparente, responsable, participativa y equitativa observando el debido respeto a los derechos humanos y al Estado de Derecho.

El punto de partida de nuestro análisis es el concepto de gobernanza. En los últimos años se ha incorporado al vocabulario de la ciencia política el concepto de gobernanza (governance), con el que se pretende definir un nuevo estilo de gobierno que se caracteriza por ser diferente a los estilos tradicionales, caracterizados por el control jerárquico, y por basarse en la interacción y la cooperación entre los poderes públicos y los actores no estatales en el interior de redes decisionales mixtas entre lo público y lo privado (Mayntz, 2000). El término gobernanza, más allá de las dificultades sobre su traducción al español, podemos definirlo como "el sistema de reglas, procesos y prácticas que determinan cómo los poderes son ejercidos".

Por ello, desde un punto de vista general, podemos ver la gobernanza como una institución. Así, la gobernanza entendida como institución es el conjunto de valores, principios y normas -formales e informales- que pautan el desarrollo de una determinada política pública, es decir, que definen los actores, los procedimientos y los medios legítimos de la acción colectiva. La gobernanza es un tipo de institucionalidad que se caracteriza por situarse en el ámbito de las decisiones públicas y además está abierta a todos los actores, públicos y privados. Por tanto, obsérvese que gobernanza no significa gobernabilidad sino las instituciones de gobierno o de gobernación ya que, siguiendo a Prats "la gobernabilidad se refiere a la capacidad de una determinada sociedad para enfrentar positivamente los retos y oportunidades que se le plantean en un momento determinado".

Avanzando en esta línea podemos observar cómo el tejido institucional que configura la gobernanza ha de tener sus efectos en la gobernabilidad, es decir, la capacidad de las instituciones democráticas para asumir y procesar democráticamente el conflicto. La calidad de la gobernabilidad está basada en el grado de desarrollo institucional, de la gobernanza, que hay en una sociedad. Como ha observado Prats "un sistema es gobernable cuando está estructurado sociopolíticamente de modo tal que todos los actores estratégicos se interrelacionan y resuelven sus conflictos conforme a un sistema de reglas y de procedimientos formales o informales -instituciones- dentro del cual formulan sus expectativas y estrategias". Por tanto, la relación entre gobernabilidad y gobernanza no se basará únicamente en el papel de los poderes públicos sino que será imprescindible integrar, contemplar y asumir también a los actores sociales.

Esto quiere decir que el cambio del tejido institucional, de la gobernanza, no podrá hacerse fácilmente. Utilizando la expresión acuñada por Crozier, el cambio de la gobernanza no se puede hacer por decreto ya que lo que ha de cambiar es nada menos que las reglas estructurantes de la acción colectiva, los modelos mentales, los valores, las actitudes y capacidades y los equilibrios de poder.

En esta línea, siguiendo a North, podemos observar como el cambio institucional se caracteriza por ser un proceso (fundamentalmente incremental) impulsado por unos agentes (emprendedores o líderes) y un origen o causa (unos cambios generados endógenamente o exógenamente en las preferencias de la gente en una sociedad que supone el cambio de la manera como los miembros de dicha sociedad escogen maximizar sus funciones de utilidad) (North, 2001)

Además, no podemos olvidar que las instituciones son formales e informales, lo que supone que el cambio institucional no puede hacerse sólo de arriba abajo, sino que supone la necesaria intervención de todos los actores en un movimiento de abajo arriba. Y que, finalmente, las instituciones no son lo mismo que las organizaciones.3 Distinción relevante en el diseño, formulación y evaluación de las políticas públicas en este ámbito en particular.

Por su parte, "Una lista de espera es una cola de pacientes pendientes de recibir un determinado servicio de salud". En general existen dos listas de espera diferentes: i) Las listas de espera para visita al especialista; ii) Las listas de espera para el correspondiente servicio diagnóstico o terapéutico (mamografías, ultrasonidos, etc.) Cada lista esta asociada a un tiempo de espera (medido en días, semanas o meses) desde que el paciente es ubicado en la lista hasta que recibe el servicio.

Cómo se relaciona la existencia y persistencia de las listas y tiempos de espera con la gobernza? En este artículo se intenta contestar esta pregunta considerando dos variables esenciales y típicas de la administración pública: legitimidad y eficacia. Es decir, las bases fundacionales de las reglas y

normas del ejercicio del poder en la administración pública.⁴

Las listas y tiempos de espera, su persistencia. . .

Las tablas siguientes muestran el comportamiento de las listas de espera en el sistema de salud de Inglaterra, Irlanda y en la República de Holanda.

En primer lugar la información pone de manifiesto la universalidad de la problemática; cómo se observa para el caso de la República de Alemania, existen 218 mil personas en listas de espera, en diversas especialidades, desde la cirugía cosmética hasta cardiología; en Irlanda 8.834 personas tienen que esperar más de 12 meses para que le resuelvan su problema de salud. En Inglaterra, más de medio millón de personas estaban en lista de espera en el año 2000. Tal y como lo detalla Maarse (2003; 28), no existe una relación causal entre presupuestos destinados a los servicios de salud y listas de espera "for instance,

health care policymakers at the ministerial level often argued that the basic problem was not a lack

of resources but a lack of efficiency in health care", y en algunos casos, la explicación ha de buscarse en limitaciones de la planificación y en general en la gestión, así "...waiting lists in open-heart surgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty were also due to bad planning, failing human resource management and ineffective use existing capacity".

En segundo lugar, a pesar de las diferencias entre sistemas de salud, las especialidades médicas con más listas de espera son comunes en la mayor parte de los países, cirugía general, otorrinolaringología, oftalmología, tal como lo evidencian los cuadros.

En tercer lugar, las listas y tiempos de espera tienen su origen en la aplicación de la justicia social. Resultan una especie de efecto secundario indeseable de la equidad producido por mecanismos económicos. Los dos mecanismos tradicionales de racionamiento en cualquier mercado son: el precio y la cantidad. Ante la inexistencia de precios explícitos en el mercado público de la salud, la cola se constituye en el mecanismo racionador.

Sin embargo, hay que señalar que ciertamente en presencia de precios las listas de espera desaparecen, pero la falta de aseguramiento implica un menor consumo y, de hecho, una lista de espera implícita⁵ resultado de las personas que no pueden pagar el servicio de salud.

Este punto se relaciona con las teorías de la justicia; por ejemplo para Rawls podría concluirse que la salud es un bien social primario ⁶, en el tanto contribuye a remediar o compensar las desventajas de los menos afortunados (en este caso los enfermos); para otros autores como Roben Sade y Engelhart inspirados en Nozick, sin embargo, afirmar un derecho a la salud es inmoral.

... su efecto en la gobernanza

Las listas y tiempos de espera esencialmente afectan la gobernanza desde dos perspectivas; i) afecta la credibilidad y confianza de los ciudadanos en las políticas públicas y sus ejecutores es decir, la credibilidad en la eficacia. y ii) la relación de la gestión del Seguro de Salud y la sociedad, es decir, el bienestar de los asegurados, por lo tanto la legitimidad de las acciones públicas.

Asimismo, en el primer aspecto, a pesar de los esfuerzos de la CCSS en el diseño e implementación de programas y proyectos dirigidos a racionalizar las listas de espera, según información de la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE)⁷, la lista de espera asciende a 146.805 pacientes considerando cirugía, procedimientos y consulta externa. Dado que el principio de acceso igualitario a la atención de la salud necesaria cuenta en el país con un amplio apoyo popular, la persistencia de los tiempos y listas de espera erosionan de forma extraordinaria la confianza de los ciudadanos en el sistema de salud, sus dirigentes y profesionales. Además, las esperas suponen un plus de sufrimiento adicional a un amplio grupo de pacientes, cuando no de un deterioro importante de su situación clínica.

Por otra parte, la evidencia internacional pone de manifiesto que las listas de espera presentan una relación inversa con el nivel socioeconómico de los pacientes, así por ejemplo, en una investigación llevada a cabo en Escocia, durante el período 1986-1997, y con una muestra de 26.642 pacientes, se determinó que los pacientes en las dos categorías más desfavorecidas socioeconómicamente (entre los cuales predominaban mujeres y jóvenes) esperaron alrededor de tres semanas más para ser operados que los pacientes en las dos categorías superiores (Pell JP ACH; 2000). Es decir, la base de la legitimidad de las políticas públicas en salud, se ve erosionada por la persistencia de las listas y tiempos de espera. Otras medidas del impacto de las listas de espera, muestran que:

- Los costos totales (directos + indirectos) para los usuarios en lista de espera constituye el 0.1% del PIB en Inglaterra (Cullis y Jones et al).

- Según disposición hay que pagar por reducir un mes de la lista de espera, entre 95 y 100 libras esterlinas (Johannesson).

- La pérdida de bienestar por la presencia de listas de espera se estima en 1 % y 1 ,5% del PIB. (Feldman).

- En un reciente estudio en Canadá, se concluye que la prolongación del tiempo de espera para cirugía cardiaca puede conducir a algunas muertes potencialmente evitables. En el estudio se incluyeron 29.293 pacientes programados para cirugía cardiaca.

- Igualmente, en otro estudio realizado en los Estados Unidos, en pacientes incluidos en lista de espera de angiografía coronaria, se concluye que la demora para angiografía coronaria superior a 2 semanas desde la inclusión en lista de espera se asocia a un incremento en el riesgo de sucesos adversos.

La prestación por parte del Estado de toda una serie de servicios sociales de carácter universal, disponibles en consecuencia para todos los ciudadanos en razón de su ciudadanía, constituye quizá el elemento central del llamado Estado del Bienestar. Dichos servicios universales y los específicamente dirigidos a los grupos o estratos de población más desfavorecidos, junto con el compromiso del pleno empleo, constituyen los pilares básicos de la intervención pública con respecto al bienestar social, es decir, la consolidación del paradigma Keynes-Beveridge, establecido al finalizar la segunda guerra mundial.

Según Bendres⁸, los objetivos del Estado de Bienestar son, básicamente tres a) dar seguridad económica y social a las personas; b) reducir las desigualdades, y c) desarrollar políticas para eliminar la pobreza. Por su parte, M. Ferrera⁹ define en los siguiente términos el Estado de Bienestar "un conjunto de respuestas de políticas públicas al proceso de Modernización, consistente en intervenciones en el funcionamiento de la economía, las cuales se reorientan a promover la seguridad e igualdad de los ciudadanos, introduciendo, entre otras cosas, derechos sociales específicos dirigidos a la protección en el caso de contingencias preestablecidas, con la finalidad de aumentar la integración social..." Sin embargo, la estabilidad de las listas y tiempos de espera constituyen un mentís a los objetivos explícitos de la intervención estatal. Ante esto, algunos autores postulan una intencionalidad más modesta del quehacer estatal, así "la legitimidad de la acción de los poderes públicos se basa hoy más en su capacidad de dar respuesta a las demandas de los sectores implicados en sus ámbitos de actuación que en su teórica legitimidad ideológica o constitucional" (Subirtats; 1992; 39)

Taxonomía de las políticas

Los países han ideado un conjunto de políticas para enfrentar la problemática que genera las listas de espera (Peiró; 2000; 129).

- En el Reino Unido hay que citar la National Waiting List Statistics (1974), la Waiting Time Initiative (1987), la Waiting Time Guarantee- Patients Charter (1992,1995) y la reciente Two weeks directive (1998), acompañada de financiamiento específico.

- En Australia las medidas contra las listas de espera, además del Wating List Management (1991), se han centrado en la la financiación por case mix (1993) y en los programas de incentivos a los hospitales.

- En Canadá hay que citar los Contract Services para cirugía cardiaca (1990), el Surgical Waiting List Registry (1993), el Provincial Advisory Panel on Cardiac Care, y la Cardiac Care Network, además de numerosas iniciativas con financiación específica, y la Westerm Canadá Waiting List proyect.

- En España, cabe citar las prolongaciones de jornadas bajo diversas modalidades, la mejora en los sistemas de información de listas de espera de INSALUD (1998) y algunas comunidades (Galicia, 1995), la introducción de objetivos de espera en los contratos programa (i. e Costa Rica, Compromisos de Gestión), los planes de "choque", la inyección de fondos específicos y la reciente publicación en Internet de las listas de espera en alguna comunidad. (Andalucía).

De las múltiples estrategias enfocadas bien a reducir el tamaño, o a disminuir el tiempo, o simplemente, orientadas a racionalizar la listas, a nivel internacional están adquiriendo importancia tres (Bernal; 2002; 438):

1. Aplicación de tiempos de atención garantizada

2. La priorización de las listas en función de criterios explícitos

3. La incorporación de estrategias para mejorar la indicación de una intervención o prueba.

Estrategias tradicionales

Estas medidas de política surgen después de constatar que las medidas tradicionales como el aumento de recursos a la oferta, la introducción de copagos, incrementos temporales de los recursos como la ampliación de las jornadas u horarios de quirófanos, las depuraciones administrativas han mostrado relativa ineficacia en el logro del objetivo final, es decir, la reducción de los tiempos y las listas de espera.

La política de incremento de la oferta (léase, apertura de nuevos servicios, más horas extraordinarias, dotación de nuevos insumos, etc;) es la generalmente utilizada por los profesionales de la salud que llevan a cabo determinado proceso en el que existe una demora. Para éstos la lista son esencialmente un problema de capacidad y recursos. La capacidad de la atención de la salud viene determinada por los recursos asignados a unos servicios y por la distribución regional de estos recursos. Cuando la capacidad es inferior a la necesaria para satisfacer la demanda de un proceso, el tiempo actúa como el precio en un mercado convencional. Así, el tiempo de espera es un precio intangible o un costo de oportunidad en

términos de tiempo para consumir determinados servicios de salud.

Sin embargo, hay que recordar que toda función de producción está sujeta a unas restricciones de intensidad. Así, es posible que por más que la capacidad sea suficiente, el uso de ésta sea inferior a la "óptima". Existe, además un argumento de "azar moral"¹⁰. Es decir, el médico que decide enviar al paciente a una lista de espera no es el que soporta el costo de las intervenciones, incluso a veces, puede tener incentivos para que las listas de espera se agraven.

Ante ello, la literatura concluye que, "...existe un cierto acuerdo en que el incremento en capacidad productiva tiende a acortar la espera media, pero aumenta el número de personas en la cola" (Pope; 1992; Glazer; 1999)

Con respecto al papel del sector privado en la gestión de las listas de espera, recientes investigaciones concluyen (Olivella; 2002 y Jofre-Bonet; 2000 )

- Jofre-Bonet analiza dos escenarios, uno donde los pacientes son admitidos en la lista sin tener en cuenta los beneficios esperados del tratamiento, y en el otro analiza el caso en que la lista de espera está racionada. En el primer caso se obtiene que la presencia del sector privado producirá un tiempo de espera mayor si la demanda de tratamiento en el sector público es suficientemente elástica con respecto al tiempo de espera; en el segundo caso, el tiempo de espera aumentará si los médicos que trabajan en el sector público también pueden trabajar en el sector privado en su tiempo libre.

- Por su parte de acuerdo con Olivella, si la administración pública minimiza los costos sociales totales, la predicción es que las listas de espera más largas se observan cuando existe alternativa privada disponible. La razón es que la presencia de alternativas privadas reduce los costos sociales de la lista de espera en el sector público. Ello por cuanto, manteniendo listas de espera en el sector público, la administración consigue que algunos pacientes se vayan a la privada. Este "traspaso de pacientes" aumenta el bienestar social cuando el sector público opera a plena capacidad, y el sector privado tiene capacidad sobrante. Parte de este aumento de bienestar se debe a que los pacientes que deciden atenderse en el sector privado, y por lo tanto evitar la lista de espera, son los que están más graves.

Sin embargo, la presencia de la alternativa privada a pesar de que aumenta el bienestar social, también tiene efectos distributivos no triviales, pues los pacientes con complicaciones intermedias se quedan en el sector público. Se produce, de esta forma segmentación del mercado pues los que pueden pagar, comprar atención privada y los que no tienen capacidad de compra, no tienen otra alternativa que la pública.

La otra estrategia tradicional, ha sido la introducción de copagos. Los resultados de la investigación sobre el efecto del copago son disímiles y controvertibles¹¹. En general, el copago constituye una alternativa eficiente bajo dos supuestos: i) que el exceso de demanda resultante de la interacción entre la oferta y demanda de servicios de salud es, básicamente demanda innecesaria desde el punto de vista clínico; y ii) la regulación vía copago, supone que la oferta es perfectamente inelástica. El siguiente diagrama ejemplifica.

Ante el exceso de demanda (M_oM_d), la solución es un aumento de precio hasta P₁. El aumento de precio, se puede conceptualizar como la introducción de la participación de los usuarios en el costo. En general en el caso de las listas de espera, el diseño del copago ha de excluir a los pobres, de lo contrario, la equidad se ve perjudicada.

Las nuevas estrategias

La introducción de la modalidad de atención basada en la estrategia de tiempos de atención garantizada, lo que plantea es garantizarle al usuario del servicio de salud su atención en un tiempo determinado. La determinación del tiempo supone no sólo fortalecer los derechos de los pacientes al acceso oportuno del servicio de salud, sino también incorpora la idea de necesidad y de priorización según necesidad.

La meta en esta estrategia es la reducción de los tiempos innecesarios; incluso, en la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha, se aprueba una Ley recientemente¹² que tiene precisamente este objetivo, es decir, el sector público tiene que garantizar el tiempo de atención máxima a las personas.

De esta forma, cualquier persona que desde el 01 de enero de 2003 espere más de 30 días para una prueba diagnóstica, más de sesenta días para una consulta con el especialista o más de ciento ochenta días para una intervención quirúrgica, podrá acudir a un centro especializado que elija y el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) se hará cargo de los gastos. La meta es que en el 2005, se garanticen tiempos de espera máximos de 90 días para cirugía programada, 7 para pruebas diagnósticas y 15 para consulta externa.

Este proyecto contiene asimismo un elemento de cambio estructural en el sistema nacional de salud, a saber, la libertad de elección de un proveedor no estatal, cuando aquel no cumpla con lo establecido en la ley, y en caso de incumplimiento, el SESCAM, sufragaría los gastos de hospitalización en centros privados.

La segunda estrategia, es decir, la priorización de las listas en función de criterios explícitos, propone un sistema de priorización que incorpore no sólo los factores clínicos, sino también los sociales (vivir solo, tener personas a cargo, etc;) que se dirigen a modular la priorización realizada en función de los criterios clínicos, con el objeto de minimizar la conclusión que obtienen. Bono et al. en un estudio sobre el sistema de priorización para racionalizar el acceso a la lista de espera de coronariografía diagnóstica, concluye que, "..si bien hay que asumir que la ordenación basada en criterios clínicos tiene el riesgo de excluir a personas con problemas coronarios graves pero con manifestación moderada de síntomas"

Incorporar criterios más allá de los clínicos, permite introducir la variable calidad de vida; así en una investigación sobre listas de espera para cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, llevado a cabo en Chile, se concluye que "el rol de las variables sociales y de la perspectiva de los pacientes en este ámbito no se encuentra suficientemente estudiado. El hecho de que la intervención tenga un efecto predominante sobre la calidad de vida de los pacientes y no tanto sobre sus expectativas de vida es sugerente de que los modelos de priorización deben ser evaluados no sólo en función de la menor mortalidad que puedan tener asociada, sino también por la mayor ganancia en calidad de vida que puedan generar"

El objetivo es que aquellos pacientes con mayores necesidades sean atendidos antes. Nueva Zelandia, Australia, Ontario e Italia han implementado propuestas de esta naturaleza. Finalmente, la estrategia de mejora en las indicaciones se refiere fundamentalmente a incorporar programas de segunda opinión, utilizar estrategias educativas para la reducción de la variabilidad de la práctica clínica¹³ e incorporar las mejores evidencias en la definición de las indicaciones médicas.

Lecciones aprendidas

Algunas enseñanzas generales que se extraen de la implementación de estrategias para enfrentar

las listas y tiempos de espera (Peiró; 2000) son:

- Contar con una clasificación de los pacientes en listas de espera que separe la espera para problemas vitales o urgentes (buena parte de los cánceres, la cirugía cardiovascular... )

- Revisión de los procesos en listas de espera y la definición de criterios de gravedad y prioridad para los más importantes en volumen y en repercusión clínica;

- Combinación de los dos elementos anteriores para obtener un sistema de gestión de listas de espera que incluya una adecuada medición de tiempos, una valoración de la prioridad y tiempos máximos para cada proceso y grupo de prioridad.

- Evaluar la experiencia internacional y el desarrollo de políticas informadas de aumento de recursos cuándo y dónde sean necesarias.

- Desarrollo de políticas de financiamiento marginal a los proveedores incluso privados bajo objetivos específicos y lista de espera única;

- Información a los ciudadanos y un mayor grado de libertad de elección a los usuarios.

Conclusión

La estabilidad de los tiempos y listas de espera, constituye un mentís a los objetivos explícitos del Estado de Bienestar relacionados con la reducción de la desigualdad. Los más pobres y los grupos vulnerables, según la evidencia internacional son los más perjudicados con los tiempos y listas de espera.

Esto complica la gobernanza de las organizaciones públicas, en el tanto son usuarios votantes sin capacidad de organización y por lo tanto con escaso impacto en el diseño y formulación de las políticas públicas.

Después de revisar algunas de la estrategias y políticas para enfrentar los tiempos y listas de espera, la cita que da inicio a este artículo parece ser incontrovertible, es decir, la Administración Pública no es un campo donde se encuentren grandes respuestas y la problemática de listas y tiempos de espera en sistemas de salud públicos con orientación universalista y gratuidad en el acceso, parece no tener solución.

Todas la iniciativas reseñadas ante la constatación de esta realidad, diseñan e implementan propuestas enfocadas en gestionar el tiempo y la lista de espera. En este sentido, la administración pública tiene espacio; sin embargo, parece ser que las respuestas tradicionales (aumento de más recursos, copagos, y referencias al sector privado) necesitan evaluarse según la metodología costo- beneficio; recordar que toda función de producción está sujeta a unas restricciones de intensidad. Así, es posible que por más que la capacidad sea suficiente, el uso de ésta sea inferior a la "óptima".

El diseño e implementación de nuevas formas organizativas de gestión de listas de espera, como la introducción de tiempos máximos garantizados, la priorización incorporando no sólo criterios clínicos, sino también socioeconómicos, y por último la introducción de los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia, que entre otros tiene por objeto disminuir la variabilidad de la atención clínica y con ello mejorar la calidad predictiva, constituyen propuestas interesantes, pero que es necesario validar en el entorno nacional. En este sentido, no hay que olvidar que cualquiera que sea su origen, el costo de las buenas intenciones debe evaluarse.

Un requisito básico para que la gestión de las listas y tiempos de espera es contar con un sistema de información que incluya al menos, i) datos sobre el número total de pacientes, ii) los tiempos de espera medios y máximos, iii) la gravedad y urgencia de los casos, así como iv) las medidas adoptadas para solucionar la problemática.

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¹ El autor es economista y actualmente canditado a Doctor en el Programa de Doctorado en Gobiemo y Políticas Públicas de la Universidad de Costa Rica. Las comunicaciones enviarlas al correo aciaud@racsa.co.cr. Las opiniones son de carácter personal y no comprometen en nada a las organizaciones para las cuales el autor labora.

² No podemos, en estas páginas, extendernos excesivamente sobre el significado de cada uno de estos términos. Únicamente presentamos algunas ideas que permitan avanzar en nuestro proceso argumentativo.

³ Debe recordarse en este punto la distinción entre instituciones y organizaciones. Las instituciones son "órdenes abstractas, independientes de los individuos que las componen, que cumplen la función de facilitar a los individuos y las organizaciones la consecución de sus fines particulares, pero que en sí mismas no tienen fines específicos", En cambio, las organizaciones "son órdenes concretas, determinados por individuos y los recursos que los integran, creados para la consecución de fines particulares y específicos", (North, 2001).

⁴ Obviamente nos referimos a sociedades democráticas.

⁵ Véase especialmente: Cullis AJ. Cullis JG: Some economics of hospital waiting lists in the NHS. J.Soc. Policy. 1976; 5: 239-64.

⁶ Recordemos que la teoría de Rawls, se fundamenta en un contrato social hipotético, caracterizado por dos principios; i) cada persona ha de tener un derecho igual al esquema más extenso de libertades básicas iguales que sea compatible con un esquema semejante de libertades para los demás; ii)las desigualdades sociales y económicas habrán de ser conformadas de modo tal que a la vez que a)se espere razonablemente que sean ventajosas para todos y b)se vinculen a empleos y cargos asequibles para todos.

⁷ Información al 31 de marzo del 2003. La UTLE no constituye más una unidad especifica.

⁸ Bendres, E: La redistribución en el Estado de Bienestar: un enfoque contractual. Citado por Ochando Claramúnt, C: El Estado de Bienestar. Objetivos, modelos y teorías explicativas. Barcelona. Ariel. 1999.

⁹ Citado por Goodin, R. E: Freedom and the Welfare State: Theoretical Foundations. Journal of Social Policy, (11) 2,1982.

¹⁰ El azar moral se reconoce en la literatura de los seguros como la incapacidad de los asegurados para comportarse en una forma plenamente responsables y realizar acciones apropiadas de mitigación del riesgo

¹¹ Tal vez la investigación más completa sobre el efecto de los copagos es el estudio de la RAND. En el experimento de la Rand, el copago redujera tanto el consumo de servicios adecuados como el de servicios no adecuados por lo que se dedujo que el copago no proporcionaba una mejora selectiva de la efectividad de las prestaciones. Ello no impide un efecto nulo de ciertos servicios sanitarios sobre la salud pueda interpretarse como el resultado de la compensación entre unos servicios sanitarios adecuados efectivos para el usuario en cuestión- con otros inadecuados (Newhouse, 1993). Y admitir, así, la lógica de la introducción de un copago.

¹² La Ley entró en vigor en enero del 2003.

¹³ Durante los últimos 20 años ha ido publicándose una ingente cantidad de literatura científica que analiza las importantes diferencias apreciadas en la producción y consumo de los servicios de salud a distintos niveles de agregación. En todas y cada una de las facetas de la actividad médica esta literatura informa de una amplia variabilidad en las decisiones sobre los procesos de producción de servicios de salud. La variabilidad observada en los costos y el volumen de utilización de distintos procedimientos (diagnósticos, terapéuticos, preventivos, de monitorización, etc) se ha documentado para la práctica totalidad de las actividades médicas, incluyendo, la indicación de cirugía, la prescripción farmacéutica, la indicación de exploraciones diagnósticas complementarias y de hospitalizaciones, o la duración e intensidad de los servicios prestados en el curso de éstas. Véase Meneu, Ricard: Variabilidad de decisiones médicas y su repercusión sobre las poblaciones. MASSON. 2002.