La externalización de bienes y servicios de salud y de
apoyo al sector Privado: la experiencia de la Caja
Costarricense de Seguro Social: 1970-1997
 

Claudio Arturo Arce Ramírez¹
Economista. Proyecto de Modernización

Resumen

Las organizaciones públicas en salud presentan hoy día una configuración burocrática, cuya base fundamental es un conglomerado de reglamentaciones que inciden negativamente sobre la eficiencia y eficacia de la asignación de los recursos. Con el cambio en las condiciones epidemiológicas, tecnológicas, demográficas y económicas, esta configuración de las instituciones públicas constituye un obstáculo y le resta la flexibilidad necesaria para responder con éxito a los nuevos retos y amenazas. Así, hoy día a la integración vertical se le contrapone la contratación externa (outsourcing) de ciertas actividades. El análisis económico muestra las fortalezas y ventajas de esta última opción: Disminución de los costos totales, fijos, mayor adaptabilidad. El objetivo del artículo es analizar las diferentes modalidades de colaboración pública y privada en la prestación de los servicios de salud que la CCSS ha implementado a partir de los años setenta, al mismo tiempo que se propone la necesidad de fortalecer y ampliar estas modalidades.
 

Introducción

Desde el nacimiento mismo de la CCSS, le ha comprado servicios de salud a los privados. La institución  ha concebido e implementado diferentes modalidades que buscan la introducción de nuevos agentes en la prestación de servicios de salud. Así, tenemos los médicos de empresa, sistema de Medicina de Empresa, la Capitación, la Medicina Familiar, las Cooperativas y experiencias más recientes como la resonancia magnética por ejemplo.

Sin embargo, las limitaciones internas y los nuevos desafíos configuran un entorno donde se vuelve necesario fortalecer los programas existentes y promover nuevas modalidades de participación del sector privado y mixto en la prestación de servicios de salud. Internamente, el exceso de reglamentación, la centralización de toma de decisiones, el predominio del control directo, la ausencia de una cultura organizacional que premie el rendimiento y la productividad, la escasa facultación² que afecta la motivación. Problemas para la transmisión de la información relevante para la toma de decisiones y de compatibilización de incentivos individuales con los de la organización. Es decir, es una organización que continua presentando una estructura organizacional inspirada en el control y mando, desarrollado por Taylor.

Externamente, los cambios en la tecnología (sea blanda o dura) el proceso de globalización, las crecientes restricciones presupuestarias, los cambios en el patrón epidemiológico y demográfico que implican cambios cualitativos y cuantitativos en la demanda de servicios de salud y las nuevas necesidades de inversión, constituyen aspectos que indican la necesidad de que la Institución se concentre en sus actividades estratégicas y de alto valor agregado para el cliente.

El siguiente artículo presenta una descripción de las distintas modalidades de subcontratación que la Caja ha implementado a partir de los años setenta, así como un análisis desde la teoría económica que apoya el por qué es necesario externalizar ciertas actividades. En su primera parte, se presenta un análisis económico de cuándo se tiene que externalizar y sus implicaciones en los costos fijos y totales y en la innovación tecnológica, en la segunda parte se recoge la descripción y análisis de las modalidades relevantes que la Institución ha implementado y que muestran las ventajas y desventajas de la externalización, así como las lecciones aprendidas, en la siguiente parte se presentan los planes para el futuro y finalmente se recogen las conclusiones finales.
 

Posibilidades de Contratación Público-Privado

La actual configuración de la organización de la Institución se caracteriza por los siguientes elementos:

• Jerarquía
• Centralización
• Integración vertical
• Presupuestos incrementalistas
• Marco laboral rígido

El aspecto de la jerarquía y de la centralización implica una serie de procesos que no agregan valor al cliente interno ni externo y que la Institución consuma tiempo y recursos en aspectos que no son estratégicos. Los presupuestos incrementalistas y el marco laboral rígido son aspectos que explican en gran medida el comportamiento del gasto en las instituciones del sector salud.

Recordemos que la asignación de recursos se basa en un presupuesto histórico que crece exponencialmente y que no refleja, las necesidades reales de salud de la población. El marco laboral rígido es producto de acuerdos sociales e institucionales. Esta característica se traduce en la inexistencia de incentivos que premien el desempeño.

La Caja es la empresa dominante en el mercado de la salud. Esta característica le ha permitido³ implementar una estrategia de integración vertical tanto hacia atrás como hacia delante. Ejemplos de estas integraciones, son la producción en los laboratorios de la Institución de medicamentos y en el segundo caso, con la existencia del Almacén General.

Los límites a esta práctica son cada vez más evidentes. Por un lado, la necesidad de adaptarse a un entorno cada vez más competitivo. La apertura de la comercialización de seguros y el posible arribo de empresa de pre-pago, implican que la Institución enfrente nuevos retos y desafíos. La integración vertical ha supuesto desarrollar una estructura organizativa, con escasa capacidad de respuesta a un entorno cada vez más dinámico.

La teoría económica ha desarrollado una serie de criterios para elegir entre la externalización o producción interna. El siguiente cuadro recoge estos factores.
 

Aspectos por considerar en relación con la producción

La integración es deseable  cuando existen:	La Contración Externa (Outsourcing) es deseable   cuando existen
Activos Específicos:	Inexistencia de activos específicos
.  Localización	Calidad observable o verificable
.  Activos físicos	Coordinación vía precios
.  Recursos humanos	Costos de transacción bajos
.  Capacidad dedicada
Medida de calidad
Coordinación extensiva
Reducción de externalidades
Impuestos
Monopolios

Fuente:
Brickley, J. A et al: Organizational Architecture. Irwin: New York, 1996.
Andersen Consulting y Consorcio Hospitalario de Catalunya:
Marco Conseptual de Sistemas de Asignación de Recursos. Doc. A1. Pág 18
 
 

La integración vertical es preferible a la contratación externa, cuando los activos son muy específicos, es decir, que su costo de oportunidad es muy bajo. Así, por ejemplo un hospital es un activo muy específico ya que su capacidad física está dedicada a unas actividades exclusivas, está localizado convenientemente para atender a la población, con unos recursos humanos altamente especializados y en cuyas instalaciones se atienden pacientes básicamente de una sola fuente de financiamiento: el Seguro Social.

Es por esta razón que es difícil encontrar un sistema de salud que descanse totalmente sobre la contratación de proveedores privados. En cambio, sí se observan combinaciones entre propiedad pública o privada, con el objeto de aprovechar capacidad ya instalada previamente por el sector privado, mediante contratos de largo plazo y así evitar invertir cantidades que no están disponibles en el sector público. Asimismo se observan combinaciones público-privadas para ciertas actividades temporales, por ejemplo disminución de listas de espera.

La contratación externa de actividades, es recomendable cuando los activos no son muy específicos, cuando el nivel de calidad sea relativamente fácil de identificar (ej. lavandería, vigilancia, aseo, dietética, laboratorios de producción, farmacia, cuidados dentales) que el pago vía precios funcione adecuadamente (pueden ser vía precios sombra) y que los costos de negociar y vigilar los contratos sean relativamente bajos.

Por lo tanto, la contratación externa implica beneficios importantes para el sistema de salud. Esquemáticamente, estas son:⁴

• Disminución de los costos fijos
• Disminución global de los costos
• Capacidad de adaptación ante innovaciones tecnológicas
• Problemas de gestión

En el primer aspecto, es claro que cuanto menor sea el grado de integración de una organización menores serán sis costos fijos y mayores sus costos variables. En términos generales la contratación externa de actividades en salud (por ejemplo, la contratación del mantenimiento integral de un hospital, la vigilancia, las actividades de cocina y otros) intercambia costos fijos por costos variables. Esto permite una mayor flexibilidad y capacidad de adaptación ante cambios en el entorno. El siguiente gráfico muestra lo expresado:
 

Efecto en los Costos totales, fijos y en el
punto de equilibrio de la producción interna y/o
subcontratación.

Fuente: Martín Martín y Cabasés Hita, Juan: Contratos de Servicios en el Sistema Sanitario. Pág 132
 
 

En el gráfico se muestra, lo señalado en el párrafo anterior. El hospital A, tiene un alto grado de integración vertical, debido a la producción propia de innumerables servicios (cocina, lavandería, anteojos, sueros, vigilancia, etc.) lo que se traduce en unos costos fijos (CF^A) mayores que el hospital B (CF^B) que externaliza estos servicios. Como lo refleja el gráfico, el hospital B alcanza su punto de equilibrio en un nivel de actividad mucho menor que el hospital A, suponiendo que los ingresos sean proporcionales a la actividad.

Por lo tanto, también significa, eventualmente, una menor carga global de los costos totales. En el mismo gráfico, se muestra como los costos totales del hospital A (CT_A) son mayores que los costos totales del hospital B (CT_B). Las instituciones públicas (un hospital) presenta altos costos laborales producto de acuerdos sociales e institucionales. El componente de servicios personales constituye la más de las veces en un 60% o más del total de los costos. La contratación en una empresa de servicios supone un ahorro explicado por los costos laborales más bajos.

También implica también una mayor capacidad de adaptación ante las innovaciones tecnológicas. Así, en servicios como equipamiento, y actividades que implican un consumo de tecnología de punta, la institución tiene menos capacidad de adaptación que si lo contrata externamente. En este sentido es que se posibilita a la organización de salud pública transferir el riesgo tecnológico al proveedor externo. De esta forma, el seguro de salud puede destinar los recursos liberados de la inversión en tecnología, hacia otras necesidades, por ejemplo, la atención primaria, que presenta altas externalidades positivas.

Por último, un alto grado de integración vertical en las organizaciones de salud, exige gestionar actividades muy distintas de las acciones estratégicas de producción, aumentando de esta manera la complejidad organizativa y los costos de administración y de transacción. A esto es necesario agregar que la organización interna experimenta graves desventajas de incentivos y burocracia, tal y como lo mencionamos en la introducción.
 
 

Formas intermedias entre la integración vertical y la externalización
 

No necesariamente existen únicamente estas dos opciones extremas: producción interna o externalización. Hoy en día se han desarrollado formas híbridas, que permiten nuevas opciones de trabajo conjunto entre el sector público y el sector privado. Por ejemplo: la fórmula de franquicias, según la cual la empresa franquiciada ocupa unas instalaciones, ofrece alto interés.

En la práctica aparecen en esta situación dos contratos: el contrato de franquicia, que otorga los derechos de exclusividad en el otorgamiento de actividades asistenciales en un territorio, aparejadas a una concesión de uso de las instalaciones, con requisitos de ejecución, y el contrato de suministro y de servicios asistenciales generalmente de carácter anual que introduce un pago por los costos incurridos en atender una población, según los requisitos estipulados.

Así, según algunos autores "el caso de las cooperativas de salud y de las farmacias en la medicina de empresa, se encuentran ubicadas en la segunda alternativa, mientras que el contrato de franquicia no se ha explicativo pero subyace en el de suministros".⁵

En algunos casos, cuando se ha formulado con claridad la franquicia, se denomina contrato de gestión, por el que se cede el uso de las instalaciones para realizar actividades a cambio de un cánon (en el sector turístico se asimila a un alquiler, se separa la actividad inmobiliaria de su funcionamiento).

Por lo tanto, la contratación externa de actividades en el sector salud, se traslada cada vez más hacia formas híbridas contractuales. La contratación externa responde entonces a objetivos no solo de eficiencia y equidad, sino también estratégicos. Le permite eliminar la "grasa" de la organización y concentrar sus recursos en aquellas actividades de alto valor agregado y áreas estratégicas.
 

Contratos y Evaluación

A partir de las limitaciones de la organización actual del sector público, se implementa un proceso de modernización donde el jefe fundamental, es la orientación hacia las necesidades del "cliente" y una revisión del alcance del Estado de Bienestar. En este sentido es que los contratos administrativos clásicos de la administración pública, empieza a ceder el espacio aquellos que introducen incentivos y penalizaciones, objetivos sobre calidad, eficiencia y eficacia en el uso de los recursos.

Desde el punto de vista jurídico los compromisos de gestión no constituyen contratos. A pesar de esto la experiencia internacional demuestra que, progresivamente pueden ir resultando eficaces si se acierta a trasladar cierto nivel de riesgo, como es posible, y se modifica el sistema de financiación presupuestaria.

La aparición de contratos en el sector público, no es un fenómeno aislado. Esta se inserta en lo que se ha dado en llamar la Nueva Administración Pública. Los contratos constituyen una herramienta que facilita transformar instituciones públicas, basadas en la jerarquización, centralización, control por normas (burocracias), en otras caracterizadas por acuerdos, control por incentivos, distribución de riesgos y derechos de decisión.

Según Overveit, el diseño del contrato de compra de servicios debe especificar al menos la estructura del contrato (tamaño, duración y desagregación del mismo), mecanismos de pago (con o sin incentivos, riesgo compartido o no, etc.), detalle o grado de especificación, métodos de seguimiento del contrato y penalizaciones y sanciones.

El objetivo de estos contratos es evaluar los resultados de las acciones o programas públicos, lo que significa que se reducen los controles administrativos de tipo ex ante se establece una evaluación ex post.
 
 

Experiencia de la Caja Costarricense de Seguro Social

Reseña Histórica: 1970-1997

A. Iniciativas Originales: 1974-1990

El historial de la Institución en buscar formas de trabajar en conjunto con el sector privado, se remonta desde su nacimiento mismo, Así, según el Dr. Guido Miranda, "la Caja nació como una institución sin servicios propios y que debió negociar la compra de los mismos con la Junta de Protección Social de San José y con los médicos del Hospital San Juan de Dios" ⁶

Este documento sin embargo, pasará revista únicamente a las experiencias desarrolladas a partir de la década del setenta. El objetivo fundamental de estas experiencias en la prestación mixta de servicios (público- privado) se enfocaba en el desarrollo de modelos alternativos de prestación de servicios médicos.

Estas modalidades se desarrollaban básicamente para aliviar presiones sobre el sistema público en vez de buscar mayor eficiencia o calidad de los servicios. Asimismo, se destacan por la falta de desarrollo de un marco de evaluación y instrumentos regulatorios adecuados para asegurar la calidad y eficiencia de los servicios. Entre los modelos alternativos que la Caja desarrolló se incluyen:

• El sistema de Medicina de Empresa
• El sistema de Medicina de Empresa Mixta
• La Capitación
• La Medicina Familiar
• Las Cooperativas

Estos modelos de atención brindan una experiencia importante en relación con las oportunidades y retos del desarrollo de servicios médicos en conjunto con el sector privado. A continuación se detalla cada una de las anteriores experiencias:

En 1974 se crea el Sistema de Medicina de Empresa, mediante el cual el patrono por su cuenta y riesgo, proporciona en sus propias instalaciones la consulta médica a sus empleados, mientras que la Caja Costarricense de Seguro Social, otorga a los asegurados atendidos bajo esta modalidad los servicios de farmacia, laboratorio clínico, rayos X y el subsidio económico de la prestación. Estos servicios se brindan en la clínica de la CCSS que se encuentre más próxima a la empresa. Esto con el objeto de descongestionar los servicios de farmacia de las clínicas del centro de San José, la Farmacia Fischel despacha las recetas de algunas clínicas.

En 1980 se implementa el Sistema de Medicina de Empresa Mixta, como medio alterno y opcional de atención. Bajo esta modalidad, se faculta al asegurado directo o familiar a contratar por su cuenta la consulta externa en el despacho privado del médico que selecciona, con el derecho de recibir como contraparte de la Institución, los medicamentos y servicios auxiliares de diagnóstico.

Con la transformación del concepto de salud se cambia de un concepto biologista de la salud, donde la enfermedad era el centro de organización del sistema de salud, a un concepto integral de la salud, donde confluyen los aspectos individuales y sociales, los biológicos y preventivos - de mediados de la década del ochenta, junto con la necesidad de incorporar los criterios de eficiencia y eficacia en la prestación de los servicios de salud, se pusieron en marcha los siguientes sistemas adicionales:

• Capitación
• Medicina Familiar
• Cooperativas

El "Sistema de Capitación", se implementó en 1987 en el cantón de Barva de la Provincia de Heredia con los objetivos de:

• Brindar atención integral de la salud
• Mantener los niveles de atención alcanzados
• Utilizar la prevención como medio eficaz para reducir la morbilidad de la población
• Mejorar los niveles de salud de aquellas áreas donde prevalecen altas tasa de desnutrición
• Consolidar la integración de las instituciones de salud
• Incrementar la participación de la comunidad en la elaboración del diagnóstico de Salud.

En forma paralela al Sistema de Capitación, se inició en 1987 la formación del Médico de Familia con el objetivo de desconcentrar la atención integral de la población, dirigiéndola hacia la política de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) y de promover en forma permanente el fomento y la prevención de la Salud, colocando al médico de familia al frente de la gestión.

En 1988 surge un nuevo proyecto: la administración de los servicios ambulatorios de salud por parte de cooperativas autogestionarias. Hasta la fecha existen cinco experiencias bajo esta modalidad, según se muestra en el siguiente cuadro.
 
 

Cooperativas de Salud, año de inicio
de operaciones y área de atracción

Nombre  Cooperativa	Inicio de Área de Atracción   Operaciones
Coopesalud	1988                            Pavas
Coopesain	1990                            Tibás
Medicoop 1993	Alajuelita
Coopesana	1993                            Santa Ana
Coopesiba	ND                                 Barva.

Fuente: Readaptado de Durán Valverde, Fabio et al: Una Evaluación Económica y Financiera de las Modalidades de Gestión de Servicios Ambulatorios de Salud mediante Cooperativas. Pág. 4
 

Entre las justificaciones para poner en marcha proyectos de tal naturaleza, destacan: ⁷

• Elevar la calidad de los servicios, su productividad e impacto en las condiciones de salud de la población
• Cambiar el enfoque de la atención hacia una concepción más integral
• Restricciones de carácter administrativo-institucional que limitan la contratación de más recurso humano
• Necesidad de elevar la eficiencia, desde el punto de vista económico y financiero de la CCSS

B. Iniciativas recientes: 1990-1997

Co-participación en la prestación de servicios médicos. En el año de 1992 se aprobó por la Junta Directiva de la Caja, el Sistema de Libre Elección Médica que se define como el derecho a una ayuda económica que la Institución concede a los asegurados que lo deseen bajo su única responsabilidad, para recurrir a los servicios médicos privados, de acuerdo con los procedimientos quirúrgicos, especialidades de consulta externa y parto normal que la Gerencia de División Médica autorice.

Estos servicios deben efectuarse en instalaciones extra-institucionales, y se aplican a asegurados referidos por el médico de la CCSS que no sea d/+ç¡74e la misma especialidad que requiere el interesado, y se limita a dos consultas de la misma especialidad por año.

Los objetivos que persigue esta nueva iniciativa son:

• Descongestionar los servicios especializados en los hospitales y la consulta externa cuyas citas se estaban otorgando a largo plazo
• Mejorar la prestación del servicio
• Dar oportunidad a los asegurados de utilizar los servicios privados de salud.

Contratación de Diagnósticos de Alta Complejidad: Resonacia Magnética. En el año 1994, se inicia una nueva alternativa de participación conjunta con el sector privado mediante la contratación al sector privado para la prestación de servicios de resonancia magnética.

La introducción de esta alternativa señala una nueva época de colaboración con el sector privado en cuanto por primera vez la Caja decide no desarrollar un servicio en favor de la compra total al sector privado. Con base en un análisis detallado de la posibilidad de desarrollar el servicio al interno de la institución (compra de máquina de resonancia magnética) o contratar al sector privado, se decidió contratarlo exclusivamente al sector privado. De esta forma, la Institución transfiere el riesgo tecnológico al sector privado, al mismo tiempo que libera recursos de inversión para destinarlos hacia la satisfacción de necesidades emergentes en salud.

El sistema funciona bajo el siguiente esquema administrativo: Se define como la opción de los pacientes a recibir una subvención económica (¢75.000) por parte de la CCSS, una vez agotadas las alternativas diagnósticas existentes en los hospitales públicos se utiliza la resonancia. Al principio solo había un oferente de los servicios, la Clínica Bíblica y la Caja firmó un contrato estipulando el número de intervenciones por año y el costo por acto de los mismos.

Tal y como señala la economía sobre situaciones de compra en un mercado monopólico, la primera experiencia se caracterizaba por precios altos y demanda inducida por parte del proveedor. Es decir, al fijar los términos del contrato con base en el volumen y un precio por unidad, existía un incentivo económico al aumentar la demanda, rebasando las necesidades reales de la población.

Después de varios años, como el único proveedor del mercado la Clínica Bíblica enfrentó competencia por parte de la Clínica Católica cuando ésta invirtió en un equipo de resonancia magnética para brindar servicios a la Caja y a la población en general.

El efecto de la competencia⁸ produjo una reducción del precio, así como mayores posibilidades de elección por parte del usuario y su médico tratante. En la siguiente tabla, se muestran los efectos de la competencia sobre el sector privado, en términos del precio por resonancia magnética.
 
 

El impacto de la competencia
sobre el sector privado

Clínica	Antes de  Competencia 1994	Después de Competencia 1997
Clínica Bíblica	$ 900	$ 825
Clínica Católica	----------	$ 650

Fuente: Clínicas respectivas

Compra de servicios de Farmacia y Laboratorio. La siguiente área, donde la Caja brinda servicios a la población mediante contratos con el sector privado, es en los campos de la Farmacia y Laboratorio. La decisión de experimentar con estos sectores se basaba en la necesidad de aliviar la demanda sobre los servicios públicos de la Caja en cuanto a la distribución de medicamentos y la realización de exámenes de laboratorio. Una vez más, la Caja optó por la contratación al sector privado en vez de una expansión de su capacidad productiva existente.

Aunque estudios recientes sobre la contratación de Farmacia, Laboratorio, se ha mostrado que los servicios contratados a los privados obtenían un precio superior que si la Institución los suministrará directamente. Sin embargo, al considerar la reducción del costo al usuario en relación con los tiempos de espera en el sector público y el aumento en la satisfacción del mismo es probable que los costos son parecidos sin no inferiores en el sector privado. Asimismo, es importante señalar que esta información es de corto plazo, y se espera que el mediano y largo plazo, el nivel de los precios relativos cambie. La prestación directa se encarece en el mediano y largo plazo como resultado de los "incentivos" que tienen los empleados públicos producto de acuerdos sociales y acuerdos institucionales.

Extensión de la Experiencia Cooperativa. La experiencia de prestación de servicios de salud mediante convenios, o contratos, con las cooperativas ha continuado durante la década de los noventa. Mientras que varios estudios han señalado el aumento en la satisfacción de los usuarios y, posiblemente, mayores niveles de calidad de los servicios queda claro que el costo unitario de esta modalidad ha sido mayor que la producción interna de los servicios. Esta situación surge por dos razones principales.

En primer lugar, el marco contractual en que se desarrollaba el modelo cooperativo no estaba enfocado a la compra de un paquete específico de servicios bajo ciertas condiciones de eficiencia y calidad y, en segundo lugar, nunca se desarrolló la función de evaluación del contrato, lo cual no ha permitido la medición del rendimiento de las cooperativas bajo criterios de calidad, eficacia y eficiencia. Así, por ejemplo no existe una evaluación de los servicios de salud que se contrataron, lo que significa que no se permite analizar cuál es el verdadero impacto sobre las necesidades reales de salud de la población. Del lado económico-financiero las debilidades eran aún mayores.

Uno de los elementos fundamentales del actual proceso de modernización es la introducción de una lógica de contrato. Esta lógica se sintetiza en los Compromisos de Gestión que actualmente están en vigencia entre el financiador-comprador (nivel central) y los proveedores (hospitales y áreas de salud). Es importante mencionar que los compromisos de gestión no constituye contratos desde el punto de vista jurídico, dado que la CCSS es una institución única. La situación cambia en el caso de las cooperativas de salud.

En este contexto es que actualmente la Institución introduce contratos para regular la relación CCSS-Cooperativas. Estos contratos, introducen incentivos y penalizaciones, además un claro mecanismo de evaluación, con base en el cumplimiento de los objetivos económicos, asistenciales y de calidad. De esta forma, se espera introducir en forma gradual un cultura de calidad y de costo que permita maximizar la salud de la población con los recursos existentes.
 

Contratación de servicios no médicos al sector privado. Finalmente, la Institución también ha optado por la compra de servicios no médicos como la vigilancia, aseo, mantenimiento de zonas verdes. Se decidió iniciar la contratación de estas actividades con el objeto de empezar a direccionar los esfuerzos de la Caja a su quehacer fundamental: otorgar servicios de salud.

En este sentido la producción de estos servicios por la Institución le consume tiempo y recursos que se dedican hoy día a financiar actividades de salud. A pesar de que en el corto periodo de tiempo de haberse iniciado, la subcontratación de los beneficios de estas actividades aún no se reflejan en los costos. Este resultado se explica por el tipo de contrato. El diseño del contrato carece de los mecanismos que permitan un traslado efectivo de riesgo. Existen limitaciones importantes aún en la definición de indicadores que nos permitan ejecutar acciones de seguimiento y evaluación efectivas.
 

Lecciones Aprendidas

Después de 23 años de que la Institución tiene relación comercial con los agentes privados las lecciones son varias:

• La participación del sector privado en el sector salud debe estar enfocado en la prestación de servicios y no la financiación. La experiencia internacional muestra que existen mayores oportunidad de mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de salud mediante la contratación al sector privado para la prestación de servicios.
• La participación del sector privado en la financiación, específicamente en el campo de seguros privados de la salud, introduce problemas serios sobre la equidad y la selección de riesgos.
• La decisión de comprar servicios al sector privado debe estar acompañada por una evaluación exhaustiva sobre costos, calidad, naturaleza de los activos y otros aspectos señalados anteriormente.
• El Estado y la Caja tendrán que adecuar su marco regulatorio a las nuevas realidades que implican la contratación al sector privado, desarrollando aspectos claves como la evaluación del rendimiento.
• La contratación del sector privado no es una panacea por la ineficiencia pública. Sin una regulación adecuada y el Estado ejerciendo el rol de comprador de forma eficaz y eficiente, no existe una garantía que el sector privado ofrecerá mayor calidad, oportunidad o mejores precios.
• La colaboración con el sector privado en la prestación de servicios ofrece una oportunidad de transferir conocimientos sobre la gestión al sector público.
• La utilización de proveedores externos ofrece la posibilidad a la Caja de sustituir costos fijos por costos variables.
• El sector privado constituye un instrumento que permite aliviar presiones sobre los servicios públicos mediante esquemas de contratación de servicios.
• Es necesario desarrollar la función de evaluación. Esto supone la necesidad de capacitación y formación en este campo específico. Concentrarse en la evaluación de resultados y procesos.
• Los servicios mixtos CCSS-Sector privado tienen que fortalecerse y ampliarse. Pero al mismo tiempo estos servicios actuales necesitan ser evaluados con el objetivo de introducir una mayor transparencia en sus acciones. La introducción de nuevos proveedores aumenta la competencia, lo que se espera se traduzca en mejores servicios a los usuarios.
• La participación del sector privado ofrece la oportunidad de introducir nuevas formas de contratación, como por ejemplo la franquicia y los contratos de gestión.
• La Institución tiene que centrarse en aquellas actividades que suponen alto valor agregado y que son estratégicas, por ello es necesario trascender la externalización de las actividades de apoyo.
• Las mejoras en calidad y oportunidad que ofrecen los servicios privados para los usuarios resulta en mayor satisfacción.

Ventajas y Desventajas.

El siguiente cuadro recoge las ventajas y desventajas de las distintas formas de participación entre la actividad pública (CCSS) y la actividad privada.
 
 

Programa	Ventajas	Desventajas
Sistema Médico de Empresa	900 empresas inscritas Cubre el 11% de los asegurados directos de la CCSS  Costos unitarios inferiores a los de la CCSS Un estudio independiente indica que: . El 87.5 % de los empleados de las empresas privadas adscritas al programa consideran la medicina de empresa como buena y muy buena . El 87.5 % de los empleados de la empresas privada adscritas ve al programa como un incentivo adicional. . El 52.5 % de empleados de la empresas privada adscritas considera que ha aumentado la productividad desde que se inició el programa.	A pesar de esto no se conoce exactamente el número de empresas que efectivamente participan. Falta control periódico para medir si el sistema está cumpliendo con los fines establecidos. No se mide la opinión de los usuarios en forma periódica. Ausencia de control del horario de los médicos. Esto es que un médico no se inscriba para laborar en la empresa en el mismo horario en que trabaja para la CCSS Falta de actualización del reglamento y manual que rigen esta modalidad de atención. Poca utilización de los usuarios (únicamente se ejecuta un 38% del total de presupuesto)
Sistema de Libre      Elección Médica	No supone un incremento de los gastos y costos para la Institución.	Debilidad en el principio de equidad territorial. Los que acceden al programa provienen de San José, Cartago, Alajuela y Heredia.
Sistema de Medicina Mixta	Inscritos 844 médicos, a julio de 1997. La proporción consultas de medicina mixta/consultas de medicina general ha venido aumentando, así de 1993 a 1996 se ha producido un aumento de un 28%.	Falta de promoción de la modalidad. Es necesario actualizar el manual(se redactó y rige desde 1982) para la fiscalización y el control.
Cooperativas de Salud	Costos unitarios menores que los de la Institución 10 años de vigencia. Lo que indica aceptación no sólo de la comunidad sino también de la Institución. Altos grados de satisfacción del población asegurada (mayores al 90%) El modelo ha permitido considerar al paciente globalmente, contemplando su entorno familiar y ambiental. Mayor participación comunitaria  Disminución de los tiempos de espera. Menores tasas de referencia que las clínicas tradicionales	Contratos administrativos que no introducen las variables de calidad, eficacia, y eficiencia. Durante los primeros 7 años sus gastos aumentaron en forma exponencial. Los contratos originales no establecían claramente los mecanismos de regulación y supervisión. Altas actividades de influencia política. No existe una política clara sobre la definición del paquete de servicios de salud, que sean costo-efectivos. La CCSS no evaluó la calidad (sea técnica o aparente) de los servicios de salud prestados por la cooperativa.
Resonancia Magnética	Constituye una forma mediante la cual la institución transfiere el riesgo tecnológico hacia el sector privado. Libera recursos de inversión para destinarlos a usos alternativos, por ejemplo inversión en el primer nivel. Constituye medio de ofrecer un recurso de alta tecnología a los asegurados, con las ventajas de salud que ello implica. Existe un control de calidad muy riguroso.	El subsidio económico es relativamente bajo.
Laboratorio, Farmacia,    Vigilancia	Al externalizar estos servicios la Institución puede destinar estos recursos a aquellas actividades que directamente impactan la salud de la población. Constituye una oportunidad para los empleados de estas áreas de participar en nuevas formas organizativas, por ejemplo las SAL La CCSS puede dedicarse a sus actividades estratégicas. Aceptación de las comunidades.	La oferta de "empresas" al iniciar el programa son muy pocas. No existe una partida presupuestaria única que permita conocer el comportamiento de los gastos en estas actividades. Ausencia de una evaluación que permita conocer cuán efectiva en términos de costo es la prestación del servicio por los privados.

 

Planes para el futuro

Desde su fundación la CCSS ha desempeñado un papel estratégico en la sociedad costarricense. Su desarrollo organizacional ha respondido a la necesidad de satisfacer las ilimitadas demandas de servicios de salud. Sin embargo, esta misma configuración organizacional, los nuevos retos y la mayor complejidad del entorno, son condiciones que señalan la necesidad de cambios.

Como parte del proceso de modernización se vislumbran nuevos retos y oportunidades para las organizaciones del sector salud, especialmente para la CCSS. Del lado organizacional parece imperativo transformar la organización burocrática, rígida en una organización más plana que premie e incentive la participación de los funcionarios en el proceso de toma de decisiones. Es decir, se requiere facultar a los funcionarios para que asuman los beneficios y riesgos de la toma de decisiones.

La actual configuración organizacional, caracterizada por el control ex - ante fundamentado en un entramado normativo el cual tiene consecuencias importantes para la eficacia de la administración y la motivación de los funcionarios. Esto implica restar grados de libertad para desarrollar la creatividad e iniciativa del funcionario al mismo tiempo que lo transforma en un simple ejecutor de las disposiciones.

Del lado de la regulación, parece necesario que la Institución supere el control ex-ante por el control ex-post. Es decir, que su preocupación fundamental se encuentre del lado de los resultados sobre la salud de la población. Esto implica, concentrarse en el qué se hace y no el cómo se hace. A la Caja le tiene que preocupar, por ejemplo, cómo maximizar la salud de la población con los recursos actuales, cuál es el impacto de la nueva tecnología sobre calidad y eficacia y cuáles son los tratamientos más costo-efectivos.

La propuesta de mantener la financiación de carácter público responde a que el peso de la enfermedad está desigualmente distribuido y las imperfecciones del mercado hacen indispensable un mecanismo para la agregación nacional de riesgos y la prevención de prácticas discriminatorias contra los más enfermos. Sin embargo, es importante fortalecer la participación privada y cooperativa en la provisión de los servicios de salud, así como diseñar e implementar nuevos instrumentos (contrato de franquicia por ej) que permitan profundizar la cooperación y la competencia entre el sector público y el privado.

Con el objeto de que la Institución se concentre en sus actividades estratégicas y de alto valor agregado para sus clientes, es necesario que fortalezca la externalización de diferentes actividades. Hay que ir más de las tradicionales actividades de apoyo (lavandería, vigilancia, aseo) y pasar a aquellas que impliquen altos costos para la institución y que no responden a actividades estratégicas.

En la atención primaria, existe la posibilidad de que la Institución diseñe formas organizativas que le permitan establecer alianzas estratégicas con los privados. Así, por ejemplo actualmente la Caja puede alquilar los locales de los centros privados e instalar las sedes de los EBAIS, sin necesidad de invertir en la infraestructura.

Sin debilitar los avances representados por los cuadros básicos de medicamentos e insumos y la compra consolidada, sería deseable abrir a licitación competitiva, aspectos tan cruciales como el almacenamiento y la distribución. Por ejemplo, el sector privado puede realizar contribuciones muy importantes al establecer sistemas eficientes, que agilicen el abastecimiento de insumos y reduzcan los inventarios. Cualquier ganancia en eficiencia representa una liberación de recursos para ampliar los beneficios del Sistema de Salud hacia los grupos con mayores necesidades. De esta forma eficiencia y equidad se refuerzan mutuamente.

Es importante mencionar que uno de los elementos relevantes que ofrece la inclusión del sector privado en el mercado público de la salud, es la transferencia del "saber hacer" (know how) que el sector privado pueda ofrecer al sector público. Esto es especialmente crítico en la gestión pública. Cambiar de un esquema de administración presupuestaria hacia otro de gestión empresarial según objetivos de salud y servicios resulta esencial.

En el largo plazo, se espera que el desarrollo de los establecimientos de salud privados permitan introducir un mayor nivel de competencia en el sistema, traduciéndose en una mejor utilización de los recursos y al mismo tiempo ofrezcan mayores opciones a la población, de escoger el servicio o institución de salud que el paciente desee.

Sin embargo, para que la mayor participación de los privados en el mercado de la salud, se traduzca en ventajas reales para los asegurados, es necesaria la existencia de un marco regulatorio, que permita, compensar las fallas del mercado, como el riesgo moral y la selección adversa y al mismo tiempo aprovechar las fortalezas de las instituciones involucradas en el sector salud.
 

Conclusión

Las características internas de la CCSS (jerarquización, centralización, integración vertical, presupuestos incrementalistas y marco laboral rígido) configuran una organización con limitaciones importantes para adaptarse con la rapidez que demanda el entorno externo. La tendencia mundial es hacia la reconfiguración de estas organizaciones hacia instituciones más planas, que promuevan e incentiven la responsabilidad y calidad del trabajo, que descentralicen sus funciones y con mayor participación de la comunidad.

Se han discutido los beneficios de la externalización tanto desde el punto de costos, como de la capacidad de adaptación y mayor flexibilidad. La decisión de internalización o de contratación externa es una decisión económica y estratégica. Estratégica por cuanto la Institución tiene que concentrarse en aquellas actividades que le generen alto valor agregado al cliente. Económica, por cuanto la producción de servicios que se pueden externalizar implica un costo de oportunidad para la atención de la salud pública.

El período de análisis a partir de los años setenta, muestra como la cooperación y competencia entre los servicios públicos y privados ofrece resultados claramente positivos. Sin embargo, la Institución tiene que avanzar hacia la externalización de otras actividades, además de las tradicionales (servicios de apoyo). En este sentido, la Institución tiene que centrar sus recursos en aquellas actividades estratégicas y de alto valor agregado. La externalización es al mismo tiempo una oportunidad para la introducción de nuevas figuras como los contratos de franquicia, en los cuales la CCSS mantiene el control del contrato.

Finalmente, un tema que se trató tangencialmente, pero que es de trascendental importancia, es la necesidad de definir las características del nuevo marco regulatrio. El binomio desregulación/regulación cobra un papel trascendental. La experiencia internacional muestra los efectos negativos que tiene el crecimiento del sector privado cuando la regulación es débil.

Pareciera que un nuevo marco regulatorio tendría que enfatizar los resultados, es decir, el qué se hace y no el cómo, en esta dirección es relevante considerar al menos, la necesidades de información entre el regulador y la empresa (sea pública, privada o cooperativa), el esquema temporal y el carácter de los instrumentos que tiene el regulador. Así, el tipo de regulación puede limitarse a que las empresas contratadas se limiten a recuperar sus costos, o pueden tomar formas que estimulen a la empresa a ser más eficientes.
 

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1 Se agradece el apoyo en la elaboración de este artículo al Dr. Luis Bernardo Sáenz y al Lic. James Cercone. Los errores y omisiones son de responsabilidad exclusiva del autor.

2 También llamada empoderamiento (empowerment)

3 En realidad la relación es de doble sentido. La integración vertical, ha contribuido a mantener el poder monopólico de la institución.

4 Martín Martín, José y Cabasés Hita, Juan: Contratos de Servicios en el Sistema Sanitario. XV Jornadas de Economía de la Salud. Asociación de Economía de la Salud. Pág. 131-133

5 Op cit: Marco Conceptual de Sistemas de Asignación de Recursos. Doc. A1. Pág 19

6 Véase: Miranda Gutiérrez, Guido (1994): La Seguridad Social y el desarrollo de Costa Rica. 2da. Ed. EDNASSS/CSSS,  pág 184 .

7 Durán Valverde, Fabio et al: Una evaluación Económica y Financiera de las modalidades de Gestión de Servicios Ambulatorios de Salud mediante Cooperativas. Dirección Actuarial y de Planificación Económica. Departamento de estudios Económicos. Marzo, 1995, pág 1

8 Otra hipótesis explicativa, es que el valor de la tecnología de resonancia magnética hubiese sido inferior en el año de 1997. Sin embargo esta disminución (si es que se dio), es producto de la intensa competencia en el área tecnológica. Un ejemplo de los efectos positivos de la competencia, se puede observan en las computadoras, así, el precio real de las microcomputadoras, por ejemplo, se redujo una media anual del 28% entre 1982 y 1988. (Véase Vargas; 12, 1966)