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Introducción
El ejercicio de la práctica médica ha experimentado a lo largo de la historia numerosos cambios, tanto en la ejecución del acto médico propiamente dicho, como en la protección de las personas usuarias de los diferentes servicios de salud, las leyes ejercen su influencia en todas las actividades humanas y la odontología no es la excepción.(1)
Uno de los ejemplos más antiguos relacionado con la protección a los pacientes proviene del imperio babilónico (1792-1750 a.C), donde se promulgó el Código de Hammurabi que, en su texto describía entre otras cosas, las sanciones a las que se exponía el médico si lesionaba a alguno de sus pacientes. (2,3)
Estas leyes se basaban en el principio de justicia retributiva y pretendían que, si se lesionaba alguna parte del cuerpo durante un procedimiento médico, en caso de que el lesionado fuera libre, el médico recibía como castigo la misma lesión y en caso de tratarse de un esclavo, debía retribuir al dueño un pago por el daño, lo que actualmente correspondería a una especie de indemnización o resarcimiento económico. (2,3)
Actualmente, la sanciones por una mala práctica médica y de otras disciplinas de la salud como la odontología, ya no se basan en penas o prácticas cruentas, sino que son establecidas por el aparato judicial de cada país, que cuenta con las herramientas jurídicas necesarias para regular su ejercicio y asegurarles a los usuarios de los diferentes servicios, públicos o privados, que los profesionales sanitarios deben asumir la responsabilidad sobre la ejecución u omisión de cada uno de sus actos.
Es importante mencionar que la preocupación por los casos de responsabilidad profesional médica y su aumento ha sido tema de investigación desde inicios del siglo XX, la conceptualización de los profesionales en salud como “sagrados” ha evolucionado a “desencadenantes o responsables del error”,(4) este cambio se ha vuelto evidente en el aumento de demandas a nivel mundial.(5)(6)
Metodología
Se efectuó una revisión de artículos científicos sobre responsabilidad profesional en odontología, normas, leyes y bioética. La búsqueda se realizó mediante la plataforma de SIBDI del Sistema de Bibliotecas de la Universidad de Costa Rica, la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS) y el Sistema Costarricense de Información Jurídica - SCIJ. Las palabras clave de la búsqueda fueron: responsabilidad profesional, mal praxis, leyes y bioética tanto en inglés como en español.
Ejercicio de la Odontología en Costa Rica
Ejercer la odontología en nuestro país implica no solo poner en práctica todos los conocimientos técnico científicos a través de los diversos procedimientos odontológicos, sino que también requiere del cumplimiento de una serie de normativas exigidas por el Ministerio de Salud (ente rector en materia sanitaria) (7) y estar bajo la regulación del máximo ente gremial, el Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica. (8)
Para ello, los profesionales en odontología deben estar debidamente incorporados al colegio profesional, estar acreditados para la utilización de equipos que producen radiaciones ionizantes y en caso de contar con su propia clínica dental, poseer los permisos sanitarios correspondientes, así como patentes municipales, obligaciones tributarias, entre otros. (7)
Además de lo anterior, resulta de vital importancia señalar que, como profesionales en salud, no estamos exentos a las exigencias jurídicas de las que es sujeto cualquier ciudadano del país, pero, además, recae sobre nosotros un tipo de responsabilidad especial y es precisamente ese, el tema central de este artículo, la responsabilidad profesional.
El término responsabilidad se define según la RAE de la siguiente manera: “Deuda, obligación de reparar y satisfacer, por sí o por otra persona, a consecuencia de un delito, de una culpa o de otra causa legal” (9). La obligación de reparar un daño producto del actuar profesional, se denomina responsabilidad profesional y aplicada al acto médico, responsabilidad médica. Gisbert Calabuig la define como “La obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios, e incluso involuntarios dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión”. (10) Esta definición también aplica para los odontólogos, quienes, como profesionales sanitarios, están obligados a responder por los actos u omisiones, voluntarias e involuntarias que deriven en un detrimento a la salud de los pacientes que asisten a la consulta. Ahora bien, esta responsabilidad puede ser evaluada desde el punto de vista ético y legal, denominándose entonces, responsabilidad moral y legal respectivamente. (11)
El ejercicio de la odontología posee carga moral desde el momento en que se convierte en una profesión de servicio a los demás, que se sustenta en códigos, normas y valores, siendo su fin, regular la conducta del gremio odontológico. El hecho de que la atención en salud haya evolucionado de un modelo paternalista a uno principalista, permite tener mayor claridad a la hora de juzgar y analizar los actos odontológicos desde una perspectiva ética. Además, el establecimiento de los principios bioéticos (no-maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía), le ofrece al profesional una guía para basar su práctica en el respeto, comunicación y empatía con el paciente (12).
En el caso de Costa Rica, el Colegio de Cirujanos Dentistas posee un Código de Ética, publicado en La Gaceta el 6 de diciembre del 2011, que describe lineamientos y sanciones disciplinarias a los que se vería expuesto un odontólogo en el ejercicio de su profesión. Cabe resaltar que este código debe ser estudiado por todos los profesionales en odontología que vayan a realizar su incorporación, sean nacionales o extranjeros (13), siendo que, al colegiarse y prestar juramento, los odontólogos asumen entonces, una responsabilidad ético-moral.
Regulación:
El ejercicio profesional, se encuentra regulado legalmente en varios códigos y leyes, de las cuales se transcriben algunos ejemplos a continuación:
a) Ley General de Salud No. 5395:
-ARTÍCULO 40.-Se considerarán profesionales en Ciencias de la Salud quienes ostenten el grado académico de Licenciatura o uno superior en las siguientes especialidades: Farmacia; Medicina, Microbiología Química Clínica, Odontología, Veterinaria, Enfermería, Nutrición y Psicología Clínica". (Así reformado mediante el artículo 1° de la Ley N°. 8423 del 07 de octubre del 2004).(14)
-ARTÍCULO 43.- Solo podrán ejercer las profesiones a que se refiere el artículo 40, las personas que tengan el título o licencia que los habilite para ese ejercicio y que estén debidamente incorporados al correspondiente colegio o inscritos en el Ministerio si ‚ ése no se hubiere constituido para su profesión.(14)
-ARTÍCULO 45.- Se entiende que una persona ejerce ilegalmente una profesión u oficio en ciencias de la salud cuando provista de un título o certificado que lo habilita legalmente para su ejercicio excede las atribuciones que el correspondiente colegio profesional o el Ministerio según corresponda, hayan fijado para ese ejercicio. (14)
-ARTÍCULO 46.- Los profesionales debidamente especializados e inscritos como tales en sus respectivos colegios, podrán ejercer actividades propias de su especialidad.(14)
-ARTÍCULO 47.- Se presume de derecho que una persona ejerce ilegalmente las profesiones a que se refiere el artículo 40 cuando sin estar incorporado al respectivo colegio o careciendo de la licencia, en su caso, tenga en su poder instrumental, equipo o material requerido para el ejercicio de las profesiones aludidas, salvo que pruebe con las correspondientes patentes o permisos vigentes que se dedica al comercio legal de tales bienes. (14)
Se presume de derecho, asimismo, que una persona ejerce ilegalmente las profesiones citadas cuando careciendo del correspondiente título se anuncie o se haga pasar ostensiblemente como profesional en ciencias de la salud.(14)
-ARTÍCULO 52.- Solo los médicos y los odontólogos, en ejercicio legal de sus profesiones podrán certificar el estado de salud de las personas, siempre que les conste personalmente en virtud de ese ejercicio.(14)
-ARTÍCULO 54.- Solo podrán prescribir medicamentos los médicos. Los odontólogos, veterinarios y obstétricas, solo podrán hacerlo dentro del área de su profesión.(14)
-ARTÍCULO 370.- Será reprimido con prisión de seis meses a tres años, el que, de conformidad con esta ley, ejerciere ilegalmente la medicina, la odontología, la farmacia, la veterinaria, la microbiología-química clínica, la enfermería u otras profesiones o actividades afines o de colaboración, aunque lo hiciere a título gratuito.
Igual pena sufrirá el que estando o no legalmente autorizado para el ejercicio de las profesiones anteriormente citadas, anunciare o permitiere la curación de enfermedades, a término fijo, por medios secretos o supuestamente infalibles, así como el que prestare su nombre a otro que no tuviere título o la autorización correspondiente, para que ejerza las profesiones señaladas, aunque lo hiciere a título gratuito.(14)
b) Ley Orgánica del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica:
-ARTICULO 2º.- Para ejercer la profesión de cirujano dentista o sus especialidades, se necesita estar incorporado al Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica.(8)
-ARTICULO 14.- Those members of the College shall have the status of dental surgeons before the authorities of the Republic. For the practice of dental specialties, the provisions of the corresponding regulations shall be complied with. Likewise, those dentists who obtain a permit to perform the obligatory social service in dentistry or who have an annual renewable contract with an institution.(8)
ARTICULO 39.- Cuando se presente queja por incumplimiento del Código de Ética y la queja sea pertinente, a juicio de la junta directiva, ésta ordenará que se reúna el Tribunal de Honor en la forma prevista en el artículo treinta y siete de esta ley. Una vez concluida la investigación secreta por el Tribunal y demostrada la falta, podrán imponerse las penas siguientes:(8)
Tipos de responsabilidad derivadas del ejercicio profesional:
Anteriormente se mencionó que la responsabilidad derivada del acto profesional puede tener, además de consecuencias morales, consecuencias jurídicas o legales. Estas últimas se materializan en tres tipos de responsabilidades, administrativa, civil y penal, las cuales se desglosan de la siguiente manera: (11)(15)
-Responsabilidad Administrativa: Esta corresponde a la responsabilidad que se aplica exclusivamente a los funcionarios sanitarios que ejercen un cargo público. En el caso de nuestro país, un ejemplo son las personas profesionales en odontología que laboran para la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) y que deben acatar las disposiciones dictadas en la Ley General de la Administración Pública. Dentro de las sanciones que pueden recibirse producto de la aplicación de procesos disciplinarias están la amonestación verbal, suspensión sin goce de salario y el despido. (16)
-Responsabilidad Ético-disciplinaria: es la que está regulada por el Código de Ética del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica. En este están incluidos los deberes y obligaciones de todas las personas profesionales en Odontología, las denuncias son realizadas ante la Fiscalía del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica donde se trasladará el caso a la Comisión de Fiscalía o al Tribunal de Honor, para que proceda a la instrucción total del procedimiento administrativo disciplinario correspondiente. (13)
-Responsabilidad Civil: Cuando ante la existencia de un daño derivado de un delito o cuasidelito, se da lugar a una indemnización pecuniaria. (17) (11) El artículo 1045 del Código Civil dicta que “Todo aquel que, por dolo, falta, negligencia o imprudencia, causa a otro un daño, está obligado a repararlo junto con los perjuicios”.(18)
-Responsabilidad Penal: Cuando la conducta que derivó en un daño, se encuentra tipificada como delito (17). Esta puede ser de tipo doloso o culposo y en el caso de tratarse de un delito culposo, siendo que no se desea causar un daño, debe comprobarse la existencia de los elementos constitutivos de la culpa, que son, impericia, negligencia, imprudencia e inobservancia de reglamentos (19)(4).
Nuestro código penal, contiene varios artículos que señalan las sanciones que podría sufrir el profesional imputado en caso de producir lesiones culposas (señaladas en el artículo 128), así como las sanciones según la clasificación de gravedad de las mismas. Las gravísimas se encuentran señaladas en el artículo 123, las de lesiones graves en el 124 y en el 125 las de lesiones leves:
Artículo 123.-Se impondrá prisión de tres a diez años a quien produzca una lesión que cause una disfunción intelectual, sensorial o física o un trastorno emocional severo que produzca incapacidad permanente para el trabajo, pérdida de sentido, de un órgano, de un miembro, imposibilidad de usar un órgano o un miembro, pérdida de la palabra o pérdida de la capacidad de engendrar o concebir. (20)
Artículo124.-Se impondrá prisión de uno a seis años, si la lesión produjere una debilitación persistente de la salud, de un sentido, de un órgano, de un miembro o de una función o si hubiere incapacitado al ofendido para dedicarse a sus ocupaciones habituales por más de un mes o le hubiere dejado una marca indeleble en el rostro.(20)
Artículo 125.-Se impondrá prisión de tres meses a un año a quien causare a otro un daño en el cuerpo o la salud, que determine incapacidad para sus ocupaciones habituales por más de cinco días y hasta por un mes.(20)
Artículo 128.- Lesiones culposas: Se impondrá prisión hasta de un año, o hasta cien días multa, a quien por culpa cause a otro, lesiones de las definidas en los artículos 123, 124 y 125. Para la adecuación de la pena al responsable, el tribunal deberá tener en cuenta el grado de culpa, el número de víctimas y la magnitud de los daños causados.
En todo caso, al autor de las lesiones culposas también se le impondrá inhabilitación de seis meses a dos años para el ejercicio de la profesión, el oficio, el arte o la actividad en la que se produjo el hecho.(20)
En caso de que el tipo de lesión producida llegue a superar el riesgo permitido acabando con la vida del paciente, podría tratarse entonces de un homicidio culposo y las sanciones de este, se encuentran descritas en el artículo 117 del mismo código, “Se impondrá prisión de seis meses a ocho años a quien por culpa mate a otro. En la adecuación de la pena al responsable, el tribunal deberá tomar en cuenta el grado de culpa y el número de víctimas, así como la magnitud de los daños causados. En todo caso, al autor del homicidio culposo también se le impondrá inhabilitación de uno a cinco años para el ejercicio de la profesión, el oficio, el arte o la actividad en la que se produjo el hecho”. (20)
Elementos constitutivos de la responsabilidad profesional:
Cuando surge una denuncia (en lo penal) o una demanda (en lo civil) por lesiones, hacia un profesional en odontología, deben evaluarse ciertos elementos indispensables para determinar la responsabilidad profesional. Es necesario: (21)(11)
a) Que exista una relación odontólogo-paciente: Esta se da a través de la prestación del servicio odontológico, siendo que, esta pueda ser contractual (con contrato) o extracontractual (sin contrato). Habitualmente, se trata de relaciones contractuales por medio de un acuerdo de voluntades que puede ser documental o tácito; las extracontractuales pueden generarse, por ejemplo, en un contexto de atención de urgencias, donde el paciente, por su condición, no tiene la posibilidad de aceptar el acuerdo (17)(21)(22).
Es importante resaltar que, de esta relación, el tipo de obligación que se establece al brindar tratamiento dental es de medios y no de resultados, esto porque, la odontología no es una ciencia exacta y la responsabilidad profesional se determina a través del cumplimiento o no de la lex artis en el actuar del odontólogo durante la prestación de los servicios al paciente. (23)
b) Que exista un daño ocasionado por el profesional: Es vital que, para establecer la falta profesional, se produzca daño. Para ello, es indispensable la labor del odontólogo forense quien, debe realizar una evaluación detallada del paciente afectado y brindar la información obtenida a través de un informe de constatación de lesiones. (24) En esta fase, se debe evaluar la causa o etiología, secuelas y definir si estas derivan en un detrimento a la salud que amerite incapacidad temporal o permanente. (25)(11)
c) Que exista nexo de causalidad entre el acto odontológico y el daño producido: En este punto, debe hacerse un análisis entre el estado anterior que presentaba el paciente antes de recibir la atención dental y definir si existe o no una relación directa con la presencia de las lesiones reclamadas. El objetivo de ello es aclarar si esa acción u omisión, desencadenó en un incumplimiento a la Lex Artis odontológica, manifestándose a través de las lesiones propiamente tales, complicaciones derivadas, contagio de enfermedades y permanencia en el tiempo de algún proceso patológico, entre otros. (26) (21)
Conclusiones
Costa Rica no escapa a la presión legal ejercida por parte de ciudadanos que han acudido a las instancias judiciales con tal de realizar sus respectivos reclamos. Según un estudio realizado en el 2021, durante el período 2015-2020, la Unidad de Odontología Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, analizó un total de 124 denuncias por mala práctica odontológica. El promedio fue de 20 casos anuales y la mayoría de ellos estuvieron enmarcados dentro del área de Cirugía Oral y Maxilofacial; además, en sus conclusiones resalta que la falta de un expediente clínico completo no permite realizar un análisis adecuado de los casos. (24)
En nuestro país, lastimosamente existe un porcentaje de profesionales que no utilizan del todo expediente clínico y otro que sí lo utiliza, pero no lo conserva por el período de tiempo que se exige (27), evidenciando una mala práctica odontológica, pues este documento registra todos los elementos de la atención del paciente a lo largo de su tratamiento. Completarlo y conservarlo adecuadamente, le permitiría al odontólogo forense que realice la evaluación del paciente, conocer su estado anterior con la completa evidencia clínica e imagenológica.(28)(26)
El creciente número de denuncias y demandadas por mala práctica odontológica no solo genera que los profesionales realicen una práctica más defensiva, sino que, transforma en algo vital la adquisición de conocimientos necesarios sobre legislación, derechos y deberes de los pacientes, bioética y responsabilidad profesional, con el fin de brindar una consulta más segura, más humana y de alta calidad. (12)(29)(30)
