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Introducción
Desde el punto de vista de la medicina legal, las circunstancias en las que ocurre la muerte de una persona se determinan como la manera de muerte1, que puede clasificarse de forma general en natural, la cual se asocia con condiciones o patologías propias del organismo; y la violenta, en donde la causa se corresponde con una fuerza o violencia externa al cuerpo de la persona.2 En relación con la manera de muerte violenta, se define como la que ocurre por una fuerza o violencia ajena o externa al cuerpo de la persona. Entre las maneras de muerte violenta, se encuentra la accidental en donde en razón a un trauma, lesión o daño fuere por agente mecánico, químico, o físico, colaborará con la muerte de la persona. 1,2. Por lo que las muertes por sospecha de consumo de sustancias y/o drogas de abuso ameritan una autopsia médico legal de acuerdo a la legislación costarricense y el reglamento de autopsias médico-legales vigente, actualizado y publicado en La Gaceta en fecha de marzo del 2020. 3
Hay que tener presente que las muertes accidentales por causa de consumo de sustancias presentan una prevalencia en poblaciones jóvenes, en donde el consumo de diversas sustancias es frecuente y el uso concomitante de las mismas se ha evidenciado en incremento. Entre las sustancias que se utilizan de combinada se identifica la cocaína y el etanol.4 Por lo que este artículo se plantea como objetivo es describir los mecanismos fisiopatológicos que ocurren durante el consumo combinado de cocaína y etanol, los mecanismos que conllevan a la muerte de personas consumidoras de estas sustancias y las consideraciones médico legales a tomar en cuenta para el diagnóstico de esta causa de muerte accidental.
Metodología
Se realizó revisión de artículos científicos enfocados en el estudio de la asociación entre el consumo, abuso y dependencia de la cocaína y su uso concomitante con el etanol. La búsqueda literaria primaria y revisiones se realizó en la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), en la plataforma de SIBDI del Sistema de Bibliotecas de la Universidad de Costa Rica, así como de sitios web oficiales de organizaciones de salud internacionales. Los términos de la búsqueda fueron elegidos para describir los estudios centrados en los efectos del uso combinado de la cocaína y el etanol, incluyendo como palabras clave en inglés y español: cocaína, etanol, cocaetileno, consumo combinado de cocaína y etanol, dependencia cocaetileno, intoxicación con cocaetileno. En esta revisión se incluyeron artículos de revisión, estudios prospectivos y retrospectivos que tratan del consumo de cocaína y etanol, su uso y sus consecuencias, publicados en los últimos 10 años.
Cocaína y etanol
Como antecedente histórico se ha documentado el uso en conjunto de etanol y cocaína para fines médicos. A finales del siglo XIX, el químico Angelo Mariani desarrolló el Vin Mariani, que contenía vino y extractos de la hoja de coca, al que se le atribuía propiedades médicas contra la gripe, malaria y otras patologías. Posteriormente, en 1886, el farmaceuta John Pemberton inventó la Coca-Cola a partir de jarabe de coca, cola, cocaína y una pequeña cantidad de etanol.4
El uso de múltiples sustancias es prevalente en personas consumidores de sustancias de uso recreativo, siendo que la ingesta concomitante de cocaína y etanol es frecuente.5 En un estudio del 2018 con una muestra de 2016 conductores vivos intoxicados, se determinó que 6% eran policonsumidores de sustancias, de los cuales 5.6% consumían cocaína y etanol al mismo tiempo.6 La mayoría de los consumidores de cocaína también ingieren etanol.7
La cocaína actúa como una amina simpaticomimética de acción indirecta incrementando la disponibilidad del neurotransmisor en el espacio sináptico contiguo a los receptores adrenérgicos o dopaminérgicos. Siendo que se considera como un inhibidor de recaptación tipo I, impidiendo la recaptura de noradrenalina y dopamina desde la hendidura sináptica a la terminal presináptica provocando un incremento en la concentración de noradrenalina o dopamina en este sitio. El aumento de la disponibilidad de la dopamina media la respuesta eufórica por el consumo de cocaína, que está relacionada también con el mecanismo de adicción.4
La cocaína produce un efecto estimulante, eufórico, sensación de autoconfianza, locuacidad y rapidez de pensamiento8-11; sin embargo, conforme disminuye el efecto euforizante de la cocaína se produce un incremento en la sensación de ansiedad 5,9, a su vez, que puede sentir sensación de pérdida de la autoconfianza, miedo e irritabilidad que lo impulsa a consumir otra dosis.8 El consumo combinado de cocaína y alcohol produce el cocaetileno, un metabolito psicoactivo con propiedades farmacológicas y psicoactivas similares a las de la cocaína.5,12 El cocaetileno posee una vida media mayor al de la cocaína5,8 debido a que su eliminación se ve disminuida por el etanol13, y se encuentra asociado a una mayor toxicidad cardiovascular y hepática.5,14
También, se ha evidenciado que el cocaetileno actúa sobre el núcleo paraventricular produciendo una liberación de la hormona adrenocorticotropa y corticosterona, involucrando la acción del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Esta sustancia por sí misma también es capaz de aumentar la concentración plasmática de la cocaína, incrementando el cuadro clínico.15 La liberación de cortisol y corticosterona estimulan la euforia. A su vez, la propia ingesta de etanol potencia el efecto eufórico de la cocaína y su uso en conjunto, disminuye los efectos indeseables tales como los cuadros migrañosos.4
La dependencia al uso combinado de estas dos sustancias se ha asociado a niveles de depresión mayores, mayor riesgo de experimentar cuadros psicóticos y una mayor prevalencia a una conducta violenta, tal que, las personas que utilizaron ambas sustancias combinadas se asociaron con conductas homicidas con mayor frecuencia que las personas que consumieron alcohol o cocaína de forma separada.16
Mecanismos fisiopatológicos asociados a la muerte por consumo de cocaína y etanol
El uso de la cocaína se encuentra asociado a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares como infartos y arritmias.5,17 Y en el caso del cocaetileno, éste presenta mayor toxicidad cardiovascular y hepática en comparación con la cocaína.5,14,18 Sobre el sistema cardiovascular, se ha documentado que el cocaetileno incrementa la frecuencia cardíaca y la presión arterial en mayor proporción que la cocaína.5,19 Por lo que, se considera que el cocaetileno es diez veces más cardiotóxico5,20 y relación con la toxicidad hepática, se ha documentado que el cocaetileno se asocia al riesgo de desarrollar necrosis centrolobulillar y posteriormente, cirrosis.4
La cantidad de cocaetileno es proporcional al etanol consumido, siempre y cuando el consumo de etanol fuese previo al de la cocaína. El cocaetileno actúa sobre la dopamina, inhibiendo la recaptación y elevando el bloqueo en los canales de sodio, lo cual incrementa la toxicidad a nivel hepática y por consiguiente colaborando en el desarrollo de la necrosis centrolobulillar.21
La toxicidad aguda de la cocaína se potencia ante la presencia del cocaetileno, evidenciando en los hallazgos en autopsias generalmente relacionados con hemorragia cerebral, eventos cerebrovasculares o cardiovasculares o por desregulación de la termorregulación con hipertermia.14,2,12 Aunado a que, en la toxicidad aguda del cocaetileno se relaciona con un estado de hiperactividad dopaminérgica.4
El cocaetileno es un bloqueador de canal de sodio, que produce una inhibición dependiente de concentración durante la despolarización de membrana que genera una unión dependiente del estado del canal con incremento en la afinidad por los canales inactivados y una disminución en la afinidad por los canales en reposo; provocando bloqueos tónicos, lo cual significa la disminución de la capacidad de acción del canal.4 A su vez, bloquea los canales de calcio ensanchando el complejo QRS y prolongando el segmento QT, disminuyendo la concentración citoplasmática de calcio como un efecto ionotrópico negativo que se ve enmascarado con el efecto simpaticomimético de la cocaína.20,23 La cardiotoxicidad ionotrópica se caracteriza por el bloqueo de los canales de sodio en el miocardio y el efecto ionotrópico negativo por la disminución de la respuesta miocárdica al calcio; es un fenómeno que se considera dosis dependiente y en mayor proporción con el cocaetileno que con la cocaína.24,25 Siendo que es posible justificar su efecto adverso más severo a nivel cardiovascular, debido a que este efecto reduce la velocidad de transmisión del potencial de acción en el corazón por lo que enlentece la conducción cardíaca y retrasa la repolarización, incrementando el riesgo de arritmias. 4,5,10,26,27 Adicionalmente, el cocaetileno es un depresor miocárdico que compromete la energía y fuerza de este tejido y por ende de la función contráctil del corazón; lo que puede conllevar a una falla cardíaca, la cual puede persistir aún posterior a un periodo de abstinencia de estas sustancias.28
El consumo combinado de cocaína y etanol provoca un incremento en la presión arterial en relación con la acción simpaticomimética descrita previamente y con ello, un aumento en el diámetro arterial coronario del epicardio. Determinando que los efectos de la co-utilización de cocaína y etanol se consideran un riesgo clínico de cardiotoxicidad.4 Y en el caso del cocaetileno; esta sustancia produce también un incremento en el potencial de muerte repentina de 18 a 25 veces más que la cocaína, asociado a la inhibición de los canales de sodio y potasio.4,27,29
Consideraciones médico legales a tomar en cuenta para el diagnóstico de esta causa de muerte en casos sospechosos de intoxicación por cocaetileno
La autopsia médico legal en Costa Rica, en casos sospechosos de intoxicación por cocaetileno debe realizarse apegadas a las normas establecidas en la Guía de estándares de trabajo para la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal. Se debe realizar un examen externo detallado. El examen interno se realiza de acuerdo al protocolo establecido, con la toma de muestras de sangre periférica y humor vítreo para la valoración de presencia de alcohol y drogas de abuso en general. En los casos que se determine necesarios, se procede a realizar estudios de histopatología y neuropatología.2
El análisis del mecanismo fisiopatológico se considera un punto esencial para el análisis médico legal de los casos, siendo necesario el estudio de todos los puntos relacionados con la autopsia médico legal. En relación a las alteraciones que puede presentar un individuo ante el consumo de cocaína y etanol, como descrito anteriormente, se ha documentado que la combinación de éstas dos sustancias producen mayores efectos en comparación a las mismas aisladas; siendo que el análisis del tiempo de consumo y la cantidad consumida al momento de la muerte pueden colaborar con la correlación causal de la muerte. Por lo que, en investigaciones forenses que evidencien en muestras de sangre la presencia de alcohol y cocaína o sus metabolitos; existe literatura científica que recomienda la cuantificación de cocaetileno y las sustancias relacionadas para su análisis y correcta interpretación.14
En el Departamento de Ciencias Forenses al cual se remiten las muestras tomadas en sala de autopsia, no realiza la cuantificación de cocaetileno y las sustancias relacionadas como parte del análisis. Según la consulta realizada a la Sección de Toxicología del Departamento de Ciencias Forenses esto se debe a que:
Las drogas de abuso no son fármacos, por lo que no se cuenta con parámetros de concentraciones terapéuticas, tóxicas o letales, siendo que en ausencia de otra circunstancia que justifique la causa de muerte, su sola presencia en muestras biológicas puede ser compatible con la causa de muerte por una reacción adversa.30
Si bien los intervalos (terapéuticos, tóxicos o letales) reportados en la literatura pueden ser útiles para interpretar los resultados en toxicología, existen diversos factores a considerar en el caso de la cuantificación de drogas postmortem (como lo es el consumo en conjunto con otras sustancias o medicamentos, la vía de administración, el consumo de dosis única o múltiples, la tolerancia del individuo, la redistribución postmortem, los contenedores de muestras, la estabilidad de las drogas, la presencia del proceso de putrefacción, entre otros). Determinando así, que la interpretación postmortem de las concentraciones se debe realizar en el contexto específico, con una revisión detalla de la historia del caso y considerando las variables analíticas, preanalíticas y otros hallazgos. 31
El alto volumen de análisis que maneja la Sección de Toxicología del Departamento de Ciencias Forenses genera que no sea posible el análisis de las muestras en los días siguientes a la recepción de las mismas, a menos que sean de carácter urgente; siendo que en ocasiones se puede tardar hasta un periodo de 2 meses o más para su análisis. Esta Sección se encuentra desarrollando un proyecto para determinar la estabilidad de las drogas en sangre bajo las condiciones de almacenamiento, con el fin de ofrecer la posibilidad de cuantificar ciertas drogas (en las que podría incluirse el cocaetileno). 32
Conclusiones
En síntesis, el uso combinado de cocaína y etanol produce la molécula de cocaetileno, la cual presenta propiedades farmacológicas similares a la de la cocaína, sin embargo, con una vida media mayor y con una asociación mayor a cardiotoxicidad y hepatoxicidad. Fisiopatológicamente su consumo combinado produce alteraciones cardiovasculares y hepáticas capaces de producir la muerte. Y se describe que el cocaetileno incrementa el potencial de muerte repentina en mayor medida en comparación a la cocaína.
Al respecto se ha recomendado la cuantificación de cocaetileno y las sustancias relacionadas para su análisis y correcta interpretación. Como consideraciones médico legales a tomar en cuenta para el diagnóstico de esta manera de muerte accidental en Costa Rica, la cuantificación del cocaetileno y las sustancias relacionadas no se realiza actualmente y de acuerdo con la revisión realizada se considera que su sola presencia, en ausencia de otra justificación de causa de muerte, se puede considerar como la causa por una reacción adversa a la misma, pero es necesario el análisis de cada caso en específico. Actualmente la Sección de Toxicología del Departamento de Ciencias Forenses desarrolla un proyecto para la determinación de la estabilidad de las drogas en sangre bajo las condiciones de almacenamiento, con el fin de ofrecer la posibilidad de cuantificar ciertas drogas (en donde se podría incluir el cocaetileno) en un futuro próximo.
