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Medicina Legal de Costa Rica

On-line version ISSN 2215-5287Print version ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica vol.38 n.1 Heredia Jan./Mar. 2021

 

Reportes de caso

Hemorragia fatal de una ulcera venosa crónica: Reporte de un caso

Fatal bleeding from a chronic venous ulcer: case report

Carolina Pacheco Figueroa1 

1Médico Residente de Medicina Legal, Universidad de Costa Rica, Departamento de Medicina Legal del Poder Judicial, Heredia, Costa Rica.

Resumen

La enfermedad venosa crónica es un trastorno común que se manifiesta con una amplia gama de signos. En casos en los que la enfermedad adquiere gravedad se le denomina insuficiencia venosa crónica y esta puede llevar al desarrollo de una úlcera venosa.

Un trauma directo o la erosión de una vena varicosa pueden llevar a una hemorragia que, aunado a enfermedades crónicas concomitantes, factores toxicológicos, sociales o primeros auxilios inadecuados pueden llevar a la muerte en pocos minutos y en un escenario del crimen que puede ser confuso a primera vista para el equipo forense.

Se reporta un caso valorado en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal del Poder Judicial de Costa Rica en el que se realizó una autopsia completa. Dentro de los hallazgos más importantes a nivel macróscopico se evidenció una úlcera cónica de características venosas en la pierna derecha en la cual, mediante la disección por planos y la inyección de colorante en la vena safena magna, se observó la salida de este por una vena varicosa relacionada con la úlcera.

Palabras clave: Enfermedad venosa crónica; insuficiencia venosa crónica; ulcera varicosa; complicaciones de úlcera venosa crónica; hemorragia venosa; muerte súbita

Abstract

Chronic venous disease is a common disorder that shows a large spectrum of signs. In cases in which the disease acquires severity it is named chronic venous insufficiency, and it can cause the development of a venous ulcer.

Direct trauma to or erosion of a varicose vein can lead to a hemorrhage that, in combination with coexistent conditions, toxicologic or social factors, or inadequate first aid can produce death in few minutes and a crime scene which might be confusing at first sight to the forensics team.

We present a case handled by the Forensic Pathology Section of the Department of Legal Medicine of the Judicial Power of Costa Rica in which a complete autopsy was performed. Among the most relevant macroscopic findings was evidence of a chronic ulcer with venous characteristics on the right leg, in which dissection by planes and dye injection into the great saphenous vein showed leakage of this dye out of a varicose vein related to the ulcer.

Key words: Chronic venous disease; chronic venous insufficiency; varicose ulcer; chronic venous ulcer complications; venous hemorrhage; sudden death

Introducción

La enfermedad venosa crónica es el trastorno vascular más común en la población en general, comprende un amplio espectro de síntomas y signos clínicos sin embargo hasta un 20% de las personas con enfermedad venosa significativa no tiene signos visibles (1). Cuando dichas manifestaciones adquieren la gravedad suficiente, se hace referencia a la insuficiencia venosa crónica (IVC) (1-2).

Existen diferentes teorías fisiopatológicas en el desarrollo de la IVC, que se agrupan en las consecuencias de la insuficiencia valvular venosa que permite el reflujo y la estasis sanguínea, debilidad o incompetencia de los músculos de las piernas que se puede ver agravado por el sedentarismo y las alteraciones y predisposición genética (3-4); lo que lleva a la hipertensión venosa sostenida (4-5).

Su incidencia aumenta con la edad (2), entre el 10% to 35% de los adultos tienen algun grado de IVC y hasta 4% de los adultos mayores de 65 años tienen ulceras venosas (6). A pesar de que está bien descrito la relación de la aprición de las úlceras venosas en pacientes añosos, el 22% de los personas desarrollan su primera úlcera venosa a los 40 años y hasta el 13% a los 30 años de edad (7)

La IVC es la causa más frecuente de úlceras en los miembros inferiores, representando el 80% de todas las úlceras en dicha zona (5), de estas úlceras el 70% se debe solamente a la enfermedad venosa y hasta un 20% a la combinación de la enfermedad arterial periférica y la enfermedad venosa (2). Típicamente se ubican en la cara medial del tobillo, con bordes irregulares y bien definidos y de fondo fibrinoso con abundante tejido de granulación (1-5),dichas características las diferencian de otros tipos de úlceras que pueden afectar a los miembros inferiores (5-6).

La muerte súbita asociada a una hemorragia de una vena varicosa con exanguinación es una complicación fatal infrecuente de las úlceras venosas (8)

Un caso de muerte súbita por exanguinación por ruptura de una vena varicosa de una úlcera crónica es presentado en conjunto con una revisión de la literatura.

Metodología

Se realizó una autopsia médico legal completa, el análisis de los datos aportados en el Informe de Muerte de Investigación y de la bibliografía mediante la búsqueda de literatura utilizando bases de datos electrónicas biomédicas Google Sholar y PubMed Pico.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron: Enfermedad venosa crónica, insuficiencia venosa crónica, úlcera varicosa, complicaciones de las ulceras venosas crónicas, hemorragia venosa, muerte súbita.

Reporte de Caso

Se trata de un masculino de 64 años, sin enfermedades conocidas, quien se encontraba en la vía pública cuando inició con hemorragia proveniente de una úlcera en su pierna derecha, motivo por el cual regresó a su casa en donde perdió la consciencia y fue llevado por sus familiares a un centro médico en donde ingresa sin signos vitales, se le realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar sin éxito por lo que es declarado fallecido.

Hallazgos en la autopsia:

Al examen externo se describe un adulto, masculino, con obesidad grado I, que presentaba ligera palidez en los labios y ligera cianosis en los lechos ungueales.

En sus piernas presenta hiperpigmentación, apariencia adelgazada de la piel, pérdida de vellos y engrosamiento de las uñas, con una úlcera de características venosas de bordes blanquecinos, con salida de líquido hemático, que midió 2 x 1.5 cm, localizada en la cara medial del tercio distal de la pierna derecha.

Al examen interno del cadáver se documentó ateroesclerosis cerebral, cardiomegalia con hipertrofia biventricular, nefroesclerosis y esteatosis hepática.

Se procedió a disecar por planos el tejido de la cara medial de la pierna dejando visible el sistema venoso superficial y se observó la relación de la úlcera con una vena varicosa perforante. Se inyectó colorante verde en la vena safena magna y se documentó la salida del colorante por el área de la úlcera (Figura 1).

Figura 1 Úlcera venosa con salida del colorante que se inyectó en la vena safena magna. 

Discusión

La hemorragia puede ocurrir como resultado de una ruptura aguda de una vena varicosa por un trauma (9), ya sea un trauma menor aunado a la fragilidad en la piel de las personas con IVC y los efectos propios de la edad avanzada o un trauma mayor como la mordedura de un perro (8-10); o bien puede tratarse de una hemorragia por la erosión de una vena asociada a una úlcera venosa crónica (11-12) como en el presente caso.

El tiempo entre el inicio de la hemorragia y la muerte va a depender de diversos factores, entre ellos están las enfermedades asociadas, tratamientos farmacológicos como anticoagulantes y vasodilatadores y el consumo de alcohol por su efecto vasodilator (11), además se se han descrito casos en los que el uso inadecuado de un torniquete proximal a la lesión, como se usaría en un sangrado arterial, pudo exacerbar la hemorragia (11-13).

Aquila et al (14) reportan un caso en el que la muerte se instauró entre 5 a 7 minutos después del inicio de la hemorragia, en un caso en donde el fallecido tomaba anticoagulantes como tratamiento de una enfermedad concomitante.

Conclusiones

A pesar de que la IVC y las úlceras venosas crónicas como tal, no se consideran una enfermedad con riesgo fatal, se debe tener en cuenta que la hemorragia de una vena varicosa puede ocurrir, además múltiples factores patológicos, sociales y toxicológicos pueden influir, llevando a la inconsciencia y a la muerte en poco tiempo, dejando un escenario de muerte que puede ser a primera vista confuso para el equipo forense.

Agradecimientos

Al Dr. Lawrence Chacón Barquero, médico especialista de Medicina Legal de la Universidad de Costa Rica. Médico especialista de la Sección de Patología Forense, Poder Judicial, Costa Rica, por compartir los hallazgos de la autopsia del caso aquí reportado.

Bibliografía

1. Mathes BM. Clinical manifestations of lower extremity chronic venous disease. Collins KA, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDateInc; 2019. https://www.uptodate.com (Accesado el 2 de setiembre de 2020). [ Links ]

2. Mervis JS, Kirsner RS, Lev-Tov H. Protocol for a longitudinal cohort study: determination of risk factors for the development of first venous leg ulcer in people with chronic venous insufficiency, the VEINS (venous insufficiency in South Florida) cohort. BMJ open. 2019 Jan 1;9(1). [ Links ]

3. Sandor T. Pathomechanism of chronic venous insufficiency and leg ulcer. Acta Physiologica Hungarica. 2004 Aug 1;91(2):131-45. [ Links ]

4. Aguado RG, Farres NP, Oliva BE, Camps EF, Pérez MB, Hernández MÁ. Insuficiencia venosa crónica. FMC: Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2016;23(1):5-38. [ Links ]

5. Vivas A, Lev-Tov H, Kirsner RS. Venous Leg Ulcers. Ann Intern Med 2016;165:ITC17-ITC32. [ Links ]

6. Millan SB, Gan R, Townsend PE. Venous Ulcers: Diagnosis and Treatment. American family physician. 2019 Sep 1;100(5):298-305. [ Links ]

7. Alavi A, Sibbald RG, Phillips TJ, et al. What's new: Management of venous leg ulcers: Approach to venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 2016;74:627-40. Quiz 41-2. [ Links ]

8. Doberentz E, Hagemeier L, Veit C, Madea B. Unattended fatal haemorrhage due to spontaneous peripheral varicose vein rupture-Two case reports. Forensic Science International. 2011 Mar 20;206(1-3):e12-6. [ Links ]

9. Gilbert JD, Byard RW. Ruptured varicose veins and fatal hemorrhage. Forensic Science, Medicine and Pathology. 2018 Jun 1;14(2):244-7. [ Links ]

10. Byard RW, Gilbert JD. The incidence and characteristic features of fatal hemorrhage due to ruptured varicose veins - a 10-year autopsy study. Am J Forensic Med Pathol. 2007;28:299-302. [ Links ]

11. Hejna P. A case of fatal spontaneous varicose vein rupture - an example of incorrect first aid. J Forensic Sci. 2009;54:1146-8. [ Links ]

12. Jelev L, Alexandrov A. A case of fatal bleeding from acute varicose leg ulcer: clinico-pathological characteristics. EJVES Extra. 2011 Jun 1;21(6):e33-5. [ Links ]

13. Tollefsen I. Fatal haemorrhage from a varicose vein: a case report from 50 years ago. EJVES Extra. 2007 Apr 1;13(4):60-1. [ Links ]

14. Aquila I, Sacco MA, Gratteri S, Di Nunzio C, Ricci P. Sudden death by rupture of a varicose vein: case report and review of literature. Med Leg J. 2017;85:47-50. [ Links ]

1Fuente: DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud)

2Source: DeCS (Descriptors in Health Sciences)

Recibido: 01 de Octubre de 2020; Aprobado: 01 de Diciembre de 2020

Correspondencia: Dra. Carolina Pacheco Figueroa -crodriguezp@poder-judicial.go.cr

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