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Medicina Legal de Costa Rica

Print version ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica vol.32 n.2 Heredia Sep./Dec. 2015

 

Original

Factores clínicos relacionados con el reingreso de pacientes con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

Gloriana Obando Madrigal *+


Resumen:

Se analizaron los expedientes de 85 pacientes que contaban con al menos un internamiento entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2013 con el diagnóstico primario al egreso de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en el Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí, ubicado en Costa Rica. De los 85 casos estudiados, 23 tuvieron uno o más reingresos hospitalarios en el periodo estudiado, lo que corresponde a un 27%.

El grupo con reingresos tuvo un porcentaje significativamente mayor de pacientes con comorbilidades de tipo psiquiátrico. Entre el grupo sin reingresos hospitalarios y el grupo donde hubo nuevas hospitalizaciones, hubo algunas diferencias estadísticamente significativas. En el grupo con reingresos, se consignó con más frecuencia la existencia de problemas vinculares con los progenitores y una mayor cantidad de antecedentes de internamientos en la madre.

Se identificaron además áreas claves para brindar intervención, como la promoción del cese de consumo de sustancias y la rehabilitación laboral.

Palabras clave:

Trastorno de personalidad límite, hospitalización, Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí.

Abstract:

The clinical files of 85 patients of Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí (in Costa Rica) with at least one hospitalization between January 1st and December 31st, 2013 with the primary discharge diagnosis of borderline personality disorder were analyzed. Of the 85 cases studied, 23 had one or more hospital readmissions (27%).

The group with readmissions had a significantly larger percentage of patients with psychiatric comorbidities. There were some statistically significant differences between the group without readmissions and the group with repeated hospitalizations. In the group with readmissions, there was a greater frequency of attachment problems with the parents and more antecedents of hospitalizations in the mother.

Some key areas for intervention were identified, like the promotion of substance abstinence and work rehabilitation.

Key words:

Borderline personality disorder, hospitalization, Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí


Introducción

Hace ya más de medio siglo, Hervey Cleckley reflexionaba acerca de un grupo particular de sus pacientes: "Aunque la mayoría de los pacientes que sufren de uno de los tipos clasificados de trastorno mental son prontamente reconocidos por el psiquiatra, muchos de ellos incluso reconocibles como obviamente enajenados para el lego, resta un grupo significativo de personas que, como cualquiera admitiría, no están de ninguna manera adaptados para la vida normal en la comunidad y quienes, sin embargo, no se cuentan oficialmente entre las filas de los insanos... Aunque certificados automáticamente como cuerdos por las definiciones verbales de la ley y la medicina, su conducta muestra una irracionalidad e incompetencia crasas y obvias" (1).

Cleckley, quien dejó como legado magistrales descripciones de casos clínicos, plasma muy bien la perplejidad que experimenta el profesional de salud ante los trastornos de personalidad. Personas que conservan su criterio para tomar decisiones apegadas a la realidad, pero dichas decisiones suelen traer consecuencias catastróficas para sí mismo y para los demás.

Es frecuente que el trastorno límite de personalidad venga acompañado de un peor funcionamiento: pérdidas de trabajo, interrupción de la educación, divorcios(2).

Las personas con patologías severas de la personalidad hacen un mayor uso de los servicios de salud mental, sus comorbilidades en el eje I suelen ser más difíciles de tratar y tienen mayores tasas de suicidio y muerte accidental que la población general(3).

La finalidad de este trabajo de investigación es caracterizar los reingresos hospitalarios de esta población, en lo referente a las características de la persona hospitalizada. Explora las características demográficas y clínicas de la población con trastorno de personalidad límite, aumentando el conocimiento sobre la población que está siendo atendida en este centro hospitalario e identificando posibles factores de riesgos para el reingreso intrahospitalario.

Por ejemplo, existe la posibilidad de que ciertas características sean protectoras para mantener a las pacientes en la comunidad, como contar con un empleo, tener una pareja estable e hijos, lo que se reflejaría en que pacientes que cuenten con estas condiciones reingresen menos.

Materiales y métodos

Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos de pacientes que contaran con al menos un internamiento entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2013 con el diagnóstico primario al egreso de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en el Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí.

Se emplea el diagnóstico primario debido a que convencionalmente el médico tratante anota como primer diagnóstico la enfermedad que se considera principal causa del internamiento y la que tiene más relevancia relativa entre las enfermedades que coocurren en un mismo paciente.

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa Epi Info 7 (herramienta gratuita distribuida por el sitio web de la Organización Mundial de la Salud). Los gráficos se generaron con Microsoft Excel 2013.

Resultados

Según datos del área de Servicios Médicos y Estadísticas en Salud del Hospital Nacional Psiquiátrico, obtenidos mediante consulta directa, en el año 2013 hubo 95 egresos con el diagnóstico primario de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. Dado que no existe consenso sobre una definición operativa del término "reingreso hospitalario", se eligieron dos de las definiciones que a criterio de la autora reflejan mejor este fenómeno. Uno es el reingreso en luego de un periodo menor a 30 días, pues se ha documentado que el mayor riesgo de reingreso es en los 30 días posteriores al egreso(4). La otra definición empleada es al menos un internamiento cada 6 meses en un periodo de uno o dos años.


De los 95 expedientes donde se consignó como diagnóstico primario de egreso trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad o trastorno de personalidad límite o limítrofe, uno estaba incluido en el listado por equivocación, y en realidad tenía otros diagnósticos de egreso. Otro de los casos correspondía a una persona menor de 18 años, por lo que no cumplía con los criterios de inclusión. De los expedientes restantes, hubo 62 casos que no tenían reingresos ni en uno ni en seis meses. Para el periodo estudiado, 18 de los casos tuvieron dos internamientos separados por un intervalo de 6 meses o menor y 4 casos tuvieron 3 internamientos separados entre sí por un periodo de menos de 6 meses. Hubo un único caso que reingresó en menos de un mes. Por lo tanto, los datos corresponden a 85 pacientes
con al menos un egreso con diagnóstico primario de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en el año 2013.



Dado que los subgrupos con reingresos son pequeños, se agruparán para la comparación de las características generales.

Características generales de la población estudiada

Edad

Se trata de una población predominantemente joven: la mitad tiene menos de 30 años y más de un 80% son menores de 40 años.

La edad promedio es de 31,7 años, con una desviación estándar de 9,1.
 







Con la prueba de chi-cuadrado, el resultado es que no existen diferencias en cuanto a la distribución por grupo etario del grupo con reingresos respecto al grupo sin reingresos (χ2= 2.8195, p<0.05).

Distribución por sexo




La mayoría de los casos correspondían a mujeres. Lo reportado en la literatura es que hasta un 75% de los casos se trata de mujeres. Dado el tamaño pequeño de la muestra, se puede decir que sigue esta tendencia.

Respecto a cada subgrupo, se presenta la distribución en el cuadro 5.

No hay ninguna diferencia en los grupos en cuanto a la distribución por sexos, lo cual se confirma por la prueba del chi-cuadrado (χ2= 0.0003, p<0.05)








En ambos grupos, la mayor parte de los pacientes proviene de San José y Alajuela, en porcentajes muy similares.

En la distribución por provincia no hubo diferencias estadísticamente significativas entre cada uno de los grupos y el total.






Situación de pareja y cantidad de hijos




Los casos se distribuyen en proporciones muy similares entre personas solteras, personas en una relación de convivencia (ya sea casadas o en unión libre) y personas que convivieron en algún momento pero que actualmente se encuentran separadas.




Hay un porcentaje levemente superior de personas en el grupo con reingresos que no cuentan con una relación de convivencia (74% versus 64%). Si bien la diferencia puede ser producto del azar (χ2= 0.6706, p<0.05), también podría reflejar que contar con una pareja estable puede actuar como un factor protector contra el ingreso hospitalario.

Respecto a los hijos, tenían en promedio 1,55 hijos (con una desviación estándar de 1,55). El 31,8% de los casos no tenían hijos.

Específicamente en el caso del grupo sin reingresos hospitalarios, la cantidad promedio de hijos era un poco mayor, 1,73, con una desviación estándar de 1,66. Había un porcentaje levemente inferior de personas sin hijos, un 27,4%.

En el grupo con reingresos, había un menor promedio de hijos, 1,09 (desviación estándar de 1,08) y la cantidad de personas sin hijos era mayor, un 43,5%.

La diferencia entre ambos grupos no es estadísticamente significativa (χ2= 1.9961, p<0.05).

Situación ocupacional




La mayoría de los pacientes tienen algún tipo de ocupación, incluyendo los que reportaban encargarse de los quehaceres del hogar (ama de casa). El 41% (que corresponde a 35 casos), se consideraba sin ocupación o desempleado.




No se observa diferencias entre los dos grupos respecto al porcentaje de sujetos que tiene una ocupación (χ2= 0.069, p<0.05).




Aproximadamente un 30% de los casos tiene un grado académico igual o superior a la secundaria.




Sin embargo, ninguna de estas diferencias resultó estadísticamente significativa.




Antecedente de eventos traumáticos en la historia de vida






Hubo un mayor porcentaje de personas con antecedente de eventos traumáticos en el grupo sin reingresos. Sin embargo, la diferencia no resulta estadísticamente significativa (χ2= 1.5415, p<0.05).




El trauma temprano resultó ser el más frecuente en el grupo general. El cuadro 17 muestra la frecuencia con que los pacientes de cada subgrupo reportaron un evento traumático antes y después de los 12 años o no reportaron del todo un evento traumático

El porcentaje de trauma a edad temprana es similar para ambos grupos. El valor de chi-cuadrado es 1.846. No hay diferencias significativas con p < 0.05 (valor de P es 0.397321)




Para la variable de rechazo no hay diferencia estadísticamente significativa (χ2= 1.011, p<0.05). Tampoco para la variable de abandono significativa (χ2= 0.03, p<0.05).

La diferencia sí resulta estadísticamente significativa para la variable de problemas vinculares en los progenitores, resultando que es más marcada para el grupo con reingresos (χ2= 4.5429, p<0.05).

Antecedentes familiares de hospitalizaciones




En el grupo con reingresos se consignó una cantidad mayor de antecedentes de que la madre haya sido hospitalizada por cualquier causa. La diferencia resultó estadísticamente significativa (χ2= 7.6088, p<0.05).

No hubo diferencias respecto a internamientos de otros familiares que no fuesen la madre (χ2= 0.0014, p<0.05).

Ingresos previos

Con respecto a la cantidad de ingresos previos, para el 43,5% de los casos se trataba del primer internamiento en este centro, seguido en frecuencia por aquellos con un ingreso previo (15,3%) Los tres casos con mayor cantidad de ingresos previos habían tenido 17, 13 y 10 internamientos respectivamente.

En promedio, los pacientes habían tenido 2,2 internamientos previos (con una desviación estándar de 3,2).

En el caso de los pacientes que posteriormente tuvieron reingresos, el 39,1% estaba siendo hospitalizado por primera vez y este grupo incluyó a los dos pacientes con mayor cantidad de ingresos previos (13 y 17). En promedio, tenían 3,3 ingresos previos, con una desviación estándar de 4,7.

En el grupo de pacientes que no reingresaron, el 45,2% no tenía internamientos anteriores al estudiado. En promedio, tenía 1,7 internamientos previos, con una desviación estándar de 2,4.

Aunque los pacientes con reingresos había tenido en promedio más internamientos previos que el grupo sin reingresos, con un nivel de significancia de p<0.05 esta diferencia no es significativa (según la prueba de T de Student, T=0.333 y P=0.385).

Comorbilidades psiquiátricas

Un 73% de los pacientes no presentaba ninguna comorbilidad psiquiátrica. Los diagnósticos psiquiátricos reportados

aparecen en el cuadro 20.

Respecto a otros diagnósticos, en dos casos se realizaron diagnósticos relacionados con producción intencionada de síntomas psiquiátricos. En un tercer caso, había descripciones al respecto a simulación de síntomas en las notas clínicas pero no se consignó entre los diagnósticos de egreso.

Entre los pacientes con reingresos, un 52,2% carecía de comorbilidades de tipo psiquiátrico, mientras que en los pacientes sin reingresos este porcentaje era de un 80,6%. Esta diferencia resulta ser estadísticamente significativa (χ2= 6.8902, p<0.05).

Comorbilidades médicas




El 79,0% de los pacientes sin reingresos y el 78,3% de los pacientes con reingresos no presentaban condiciones médicas asociadas. La diferencia no es estadísticamente significativa (χ2= 0.006, p<0.05).

Consumo de sustancias

En un 43,5% se consignaba el antecedente de trastornos relacionados con el consumo de sustancias y en la mitad de estos había uso de más de una sustancia. La tabla 27 muestra la frecuencia de consumo agrupada por sustancia.



En los pacientes con reingresos, el 39,1% presentaba un trastorno relacionado al consumo de uno o más sustancias.

Para los pacientes sin reingresos, el porcentaje es mayor, un 55,2%. Sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa (χ2= 1.8437, p<0.05).

Discusión

En total se analizaron ochenta y cinco pacientes con diagnóstico primario de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en el año 2013. Sesenta y dos casos no tuvieron reingresos en uno ni en seis meses. Los restantes veintitrés tuvieron reingresos separados por un intervalo de seis meses, de los cuales un único caso reingresó en menos de un mes.

Más de un 80% de los casos son menores de 40 años. Esto podría relacionarse con la observación de que parece ser que en el caso particular del trastorno de personalidad límite, con el transcurso del tiempo remite o se hace menos evidente(6). En el estudio de Zanarini y cols. se encontró que, de forma desigual, los síntomas van declinando con el transcurso del tiempo. Existe la posibilidad de que esto sea lo que se está reflejando en el presente estudio(7).

El 87% de los casos correspondían a mujeres. Lo reportado en la literatura es que la mayoría de las personas con este trastorno (entre dos tercios y tres cuartos) son mujeres(8).

En general, el origen de los casos no es proporcional a la población de cada provincia. Por ejemplo, la mitad de los casos provienen de San José, que en comparación, sólo tiene la tercera parte de la población del país. En cada provincia, incluyendo San José, existe la posibilidad de que los pacientes sean abordados en uno o varios hospitales regionales.

En todo caso, no se dispone de datos al respecto, por lo que no se puede atribuir esta diferencia exclusivamente a que los casos de otras provincias no lleguen hasta el Hospital Nacional Psiquiátrico, que es un nivel de abordaje más avanzado. Existe la posibilidad de que en centros urbanos más complejos, con mayores retos a nivel social (consumo de sustancias ilícitas, violencia social, marginación y desempleo), el ambiente exacerbe la gravedad de la patología.

O que en zonas con un menor acceso a los servicios de salud, los afectados con este trastorno de personalidad recurran a desarrollar otras formas de afrontamiento, positivas o negativas, que frenen su eventual llegada a un centro hospitalario.

Un 95% de los casos atendidos corresponde a costarricenses. Lo cual resulta interesante dado que un 8,97% de la población costarricense nació en el extranjero(5). Sin embargo, dado el tamaño limitado de la muestra no es posible concluir que efectivamente este trastorno sea menor entre la población inmigrante, aunque es interesante considerar que la migración ha sido vinculada repetidamente con estresores considerables y vulnerabilidad a problemas de salud mental(9,10), lo cual no se ve reflejado en estos resultados.

En el ámbito de los vínculos familiares, las personas sin reingresos tenían en promedio más hijos. Si bien la diferencia no es estadísticamente significativa, estaría acorde con la posibilidad de que los hijos actúen como una motivación para evitar situaciones que conduzcan a un internamiento.

En ambos grupos se conserva una distribución muy similar en cuanto al grupo más educado, con aproximadamente un 30% de los sujetos con un grado académico igual o superior a la secundaria. Contrario a lo esperado, en el grupo sin reingresos hay una mayor cantidad de personas sin educación secundaria.

Norton y Hinshelwood consideran que un periodo de estabilidad laboral o algún logro académico pueden ser indicadores positivos de la capacidad del paciente para comprometerse con un proceso de psicoterapia(11).

En el grupo con reingresos aparece una mayor cantidad de reportes de problemas vinculares con los progenitores y de rechazo a la persona durante la gestación o el nacimiento.

Con respecto a las comorbilidades psiquiátricas, Fyer, Frances,Sullivan, Hurt y Clarkin encontraron que el 91% tenían otro diagnóstico y el 42% tenían 2 o más diagnósticos comórbidos(12). Esto coincide con el trabajo de Zanarini y cols., donde se encontraron porcentajes de comorbilidad superiores a 90%(13). En un estudio que empleó los criterios del CIE-10, específicamente en un grupo de pacientes que había intentado cometer suicidio, el 44% de los casos presentaba comorbilidad entre trastornos psiquiátricos y de personalidad (Hawton, Houston, Haw, Townsend, Harris, 2003).

En el presente estudio, un 73% de los pacientes no presentaba ninguna comorbilidad psiquiátrica, un número muy inferior a lo esperable, pero que se explica dado que el criterio para seleccionar esta población consistía en que el diagnóstico de trastorno de personalidad fuera el primer diagnóstico. Es probable que se hubieran encontrado porcentajes superiores de comorbilidad si se hubiera permitido otro tipo de primer diagnóstico.

Conclusiones

De los 85 casos estudiados, 23 tuvieron uno o más reingresos hospitalarios en el periodo estudiado, lo que corresponde a un 27%.

Entre el grupo sin reingresos hospitalarios y el grupo donde hubo nuevas hospitalizaciones, hubo algunas diferencias estadísticamente significativas. En el grupo con reingresos, se consignó con más frecuencia la existencia de problemas vinculares con los progenitores y una mayor cantidad de antecedentes de internamientos en la madre.

El grupo con reingresos, además, tuvo un porcentaje significativamente mayor de pacientes con comorbilidades de tipo psiquiátrico. Esto subraya la importancia de estar siempre alerta a la posibilidad de que la persona presente alguna patología mental adicional al trastorno de personalidad, particularmente cuando la evolución es tórpida.

Otra faceta por abordar es que casi la mitad presenta trastornos relacionados al consumo de sustancias, y la hospitalización brinda la oportunidad de que reciban alguna intervención al respecto en el transcurso de la misma; o que al egreso se les recomiende buscar atención en algunas de las instituciones que existen para tal fin.

Es importante también que se incluya la rehabilitación en el paradigma de atención a estos pacientes. El 41% de la población estudiada no tenía ninguna ocupación, pese a que la totalidad se encontraba en edad de ser laboralmente

activa. La inestabilidad emocional de la personalidad puede incidir en el desempeño laboral; pero también la persona puede aprender estrategias para minimizar este impacto.

Tantos aspectos pendientes de abordar, más que abrumadores, resultan esperanzadores. Aún hay muchos caminos por explorar en la atención de las personas con trastorno de personalidad límite. Al hacer frente a un trastorno

caracterizado por el sufrimiento y la inestabilidad, la capacidad del clínico de mantenerse optimista y usar la creatividad es el cimiento de cualquier intervención exitosa.


Bibliografía

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* Psiquiatra, Sección de Psiquiatría y Psicología Forense, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

correo electrónico: gobandom@poder-judicial.go.cr


Recibido para publicación: 16/03/2015 Aceptado: 13/04/2015

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