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Medicina Legal de Costa Rica

Print version ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica vol.17 n.2 Heredia Mar. 2001

 

Valoración médico legal de las secuelas neuro-sicológicas post trauma cráneo-encefálico
 
 
Dr. Franz Vega Zúñiga *
 
 
Conferencia dictada por el autor en las XIV Jornadas de Medicina Legal, del 4 al 6 de agosto de 2000
 
 

Resumen

Los traumatismos craneoencefálicos son producidos principalmente en accidentes de la ruta y en accidentes laborales, implicando una importante derogación por parte de los entes aseguradores y del Estado. Un alto porcentaje de las indemnizaciones que se pagan se hacen con base en el cálculo de la Incapacidad Funcional Permanente que establece el experto perito médico forense, quien debe fundamentar su criterio pericial en métodos científicos y objetivos, descartando estados anteriores y simulaciones, tan frecuentes en nuestro medio.

Palabras Clave

Trauma craneoencefálico, Secuelas, Neuropsicología, Neurología, Incapacidad permanente.

Abstract

The head injury are produced mainly in accidents of the route and in labor accidents, implying an important repeal on the part of the entities insurers and of the State. A high percentage of the compensations that they are paid is made with base in the calculation of the Permanent Functional Inability that the expert forensic medical settles down who should base his expert approach in scientific and objective methods, discarding previous states and simulations, so frequent in our means.

Key words

Head injury, Sequels, Neuropsychological, Neurological, Permanent Inability
 

Introducción
 
Una de las valoraciones en daño corporal más difíciles de efectuar, es precisamente, la del menoscabo neurosensorial y neurosicológico, producto de un trauma cráneo-cerebral.

No sólo porque realizar un cálculo de incapacidad permanente (IP) para los trastornos neurológicos es complejo, sino también por lo delicado que es intentar objetivizar lo tremendamente subjetivo de los síntomas síquicos o sicológicos del paciente con secuelas de trauma cráneo-encefálico (TCE).

Esto a hecho que expertos de distintos países en Valoración de Daño Corporal (VDC) se hayan dedicado a la tarea de desarrollar métodos y baremos de IP para este tipo de secuelas, por lo que se pretende en este artículo dar una visión general de cómo deben evaluarse este tipo de pacientes a la luz de la doctrina médico legal en consonancia con el marco jurídico costarricense.
 

I- Concepto de incapacidad permanente.

Es importante dejar en claro desde el inicio, y para que no se preste a confusiones, que el concepto de IP tiene dos facetas diferentes, una, la de incapacidad fisiológica o funcional permanente (IFP) y otra, la de incapacidad laboral o profesional permanente (ILP).

La primera de ellas no tiene una definición legal en Costa Rica (CR), por lo que es necesario recurrir a la doctrina para definirla, mientras que la segunda sí es definida por la Ley 6727 en el artículo 223 del Código de Trabajo.
 
 
I.I -Incapacidad fisiológica permanente.

La definimos con Mélennec como: "La limitación de una o varias funciones orgánicas, intelectuales o psíquicas, con su corolario, la disminución parcial o total de las aptitudes en el terreno físico, intelectual o mental (comprender, pensar, formular juicios, concebir, actuar, desplazarse, utilizar las manos, etc.) (1)

Como queda claro, esta definición no hace ninguna alusión a las repercusiones profesionales que estas limitaciones puedan implicar, de manera que la IFP por una misma patología podría será igual para un obrero que para un intelectual.

El porcentaje de ILP por su parte, para una misma patología, será distinta según la profesión de que se trate.
 
 
I.2- Incapacidad laboral permanente.

La definimos según el numeral 223 de nuestro Código de Trabajo como aquella que "causa una disminución de facultades o aptitudes para el trabajo, consistente en una pérdida de la capacidad general, orgánica o funcional"(2) (el resaltado no es del original).

Como vemos pues, la valoración de incapacidades debe ser distinta si se trata de valorar a la persona en su medio laboral o no.

Para el primer caso, casi siempre se cuenta con un baremo taxativo (en CR, la ley 6727 del 24 de marzo de 1982), mientras que en el segundo caso, los baremos casi nunca son vinculantes, sino orientadores. En Costa Rica no contamos con ninguno que sea nacional.

Así, un método de valoración bien realizado, permitirá cuantificar el déficit funcional, fisiológico o laboral y en consecuencia calcular el total de los daños y perjuicios que se deben dar al evaluado como indemnización por el perjuicio sufrido, sea por un infortunio laboral, civil, o por un delito tipificado en el código penal, específicamente el de lesiones.
 

II. Tipos de pericias que puede realizar el médico forense al valorar el daño corporal de los pacientes con secuelas de
TCE.

En CR existen cuatro posibilidades de experticias para lo cual se requiere de un experto que se encargue de valorar el menoscabo sufrido.

Una es en el campo del Derecho Laboral, cuyo espectro cobija a los riesgos del trabajo, sean accidentes o enfermedades, para cuya apreciación de ILP es necesario ajustarse a lo que establece el Título Cuarto del mencionado Código de Trabajo de Costa Rica, siendo que el perito médico asesora y valora al juez en cuanto a la repercusión del daño sobre la capacidad laboral del trabajador.

Otra es en el área del Derecho Penal donde el perito médico aporta su ciencia a la justicia, dando parte de las lesiones y las secuelas que presente el ofendido, al cuantificarle la IFP.

Además el campo del Derecho Administrativo no es una excepción, por cuanto el perito médico debe valorar el grado de invalidez y minusvalía de acuerdo al la Ley de Pensiones de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Y por último, pero no la menos importante, el campo del Derecho Civil, donde la ley protege el derecho a la reparación del daño corporal, cuando el incumplimiento de una obligación produce una lesión.

Surge entonces el derecho subjetivo a la indemnización, por responsabilidad civil contractual o extracontractual, basada en los artículos 702 y 1045 del Código Civil Costarricense respectivamente.

En la responsabilidad civil contractual se conceptualizan los seguros, bajo la forma de seguro voluntario u obligatorio, donde el asegurado puede contratar con la compañía aseguradora (en CR, Instituto Nacional de Seguros) la reparación del daño que produzca a terceros o que le produzcan a ella.

Por ser el tipo de experticia más importante, la más compleja y porque de una u otra manera engloba en la práctica las actuaciones médico legales que se realizan en los demás campos del derecho, centraremos este estudio en dicha valoración.
 

III- Epidemiología del traumatismo craneoencefálico.

Los TCE suponen, a escala mundial, alrededor de 250 000 muertes cada año, y cuando menos siete millones de heridos, un tercio de los cuales son catalogados como graves (3). En Francia, más del 70% de los accidentados de tránsito sufren TCE de diversa gravedad,(4) siendo la principal causa de estos accidentes el exceso de alcohol. En Bélgica y Dinamarca, por ejemplo, el 40% de las víctimas de TCE tienen niveles de alcoholemia más altos de lo permitido por ley.(5) En España, alrededor de 5000 personas mueren anualmente por accidentes de tránsito, siendo algo más de 100 000 los heridos al año por TCE.

El TCE es la principal causa de muerte en adultos jóvenes siendo más de la mitad hombres en relación a mujeres, lo cual está directamente relacionado en la actitud temeraria al manejar.

En Francia, el 60% de los TCE son debidos a accidentes de tránsito, el 25% son debidos a precipitaciones y el 15% restante a accidentes deportivos, agresiones, heridas por proyectil de arma de fuego y accidentes laborales.

En Estados Unidos de América en 1980 los costos de los TCE se estimaron en 3.9 billones de dólares, siendo los gastos médicos un tercio y el costo social, tales como el pago por incapacidad y pérdida de producción, los otros dos tercios. El costo en 1989 se estimaba ya en 25 billones de dólares.(6)

 
IV- Fisiopatología del TCE.

Sabemos que la mayor parte de los TCE son debidos a accidentes de la ruta, en donde al momento del impacto, el cerebro sufre movimientos importantes dentro del cráneo y en relación con él.

Por ejemplo, cuando se viaja en un automóvil y se produce un impacto de la cabeza contra el parabrisas, se da una desaceleración de la masa encefálica y el cerebro sufre aceleración lineal y/o rotacional en relación con el eje sagital, lateral o vertical del cráneo.

Esta aceleración puede ocasionar contusión cerebral, sección axonal o desgarro de venas perforantes.

Las contusiones se caracterizan por presentar zonas de hemorragia que a menudo se extiende hasta la piamadre y por edema y necrosis del tejido subyacente.

Si el impacto es lo suficientemente fuerte se desgarra la piamadre, y la sangre de derrama en el espacio subaracnoideo o subdural.

La contusión clínicamente no genera síntomas al inicio, pero estas zonas adquieren importancia clínica días después del daño inicial, conforme se acumula el edema.

La rotación del encéfalo dentro del cráneo, puede desgarrar cilindroejes dentro de la sustancia blanca y ocasionar lesión difusa de los axones. A mayor energía cinética, mayor será la lesión axonal, de manera tal que, los más graves dañarán zonas más profundas del cerebro.

El déficit neurológico que se presenta después de una lesión penetrante del encéfalo, se manifiesta sólo por pérdida de la función de la zona que ha sufrido lesión directa. El deterioro tardío en el estado neurológico después de la lesión, es consecuencia de una hemorragia o de una infección.

Por último, las heridas por proyectil de arma de fuego, producen una onda expansiva que ocasiona una zona más amplia de lesión que el propio trayecto del proyectil.

Así pues, el daño puede ser relativamente simple y provocar lesiones a nivel neurológico, produciendo una sintomatología relativamente clara, sistematizada, y objetiva. Pero, puede ser también un poco más compleja y ocasionar sintomatología sicoafectiva con repercusión sicosocial.
 

V- Manifestaciones clínicas del TCE

El TCE se manifiesta en dos grandes formas, neurológica y psicológicamente, por lo que se hace necesario individualizarlas, para una mejor comprensión.
 

V.1- Manifestaciones neurológicas

V.1.1- Síndrome post-conmocional o síndrome subjetivo post traumático (SSPT).

En extremo frecuente, este SSPT se ve aparecer entre el 50 y el 65%(7) de los pacientes que han sufrido un TCE, poco o medianamente importante, con pérdida de la conciencia (PC) de algunos minutos hasta menos de 24 horas. Es muy poco frecuente que se presente cuando no ha habido PC, así como cuando se trata de traumatismos graves, que han implicado estados de coma con grave daño cerebral, por hematomas, hemorragias o conmociones.

Se caracteriza por una serie de síntomas subjetivos que repercuten notoriamente en la vida del paciente y que se asocian a una pobreza de los datos objetivos tanto clínicos como de laboratorio y gabinete.

Existe además una evidente paradoja, por un lado hay un contraste importante entre la banalidad del trauma inicial y el carácter duradero de los síntomas, así como un evidente contraste entre los problemas funcionales alegados y la obstinación del paciente por obtener una reparación a menudo desproporcionada.

Sus manifestaciones principales son cefaleas, alteraciones del equilibrio, trastornos visuales, alteraciones de la memoria y de la concentración intelectual, irritabilidad, trastornos del sueño, astenia y adinamia. Estos síntomas perduran por mucho tiempo y casi siempre interfieren de manera importante con el regreso a la vida social y profesional normal.

Dada la variedad en que se manifiestan estos síntomas, se analizarán más en detalle:
 

Cefálea

Se presentan en el 90% de los casos, pudiendo ser el único síntoma. Se distinguen cinco tipos, cefaleas arteriales de carácter migrañoso, unilateral y pulsátil. Cefaleas venosas, poco frecuentes, aparece con el esfuerzo y cesa con el reposo, violentas y transitorias. Cefaleas cervicales, en CR los pacientes se refieren a ellas como "me duele el cerebro", son de localización posterior, acompañadas de dolor irradiado al cuello. Cefaleas neurálgicas, muy raras, localizadas a veces en el punto de partida de una cicatriz, puede aliviarse con una compresión local. Cefalea atípica, o "siquiálgica" como le han llamado algunos franceses, la más frecuente, de localización irregular, comparada con sensación de pesantez, ("siento un desconsuelo" nos refieren algunos pacientes), de intensidad moderada, se generan por cualquier estímulo y se alivian con el reposo, los analgésicos corrientes tienen efecto variable.
 

Transtornos del equilibrio

Casi tan frecuente como la cefalea, se observa en el 70 % de los casos, se desencadena con los cambios posicionales, sobre todo del cuello o al acostarse en decúbito dorsal, casi nunca son graves y es raro el enfermo que acusa que se cayó por el mareo ocasionado. En raros casos se puede presentar un verdadero vértigo rotatorio, que puede corresponder a un daño laberíntico unilateral fácilmente identificable.
 

Transtornos sensoriales

Generalmente se quejan estos pacientes de intolerancia al ruido, tienen problemas con sus familias por sus hijos adolescentes que escuchan música en la radio. Se quejan de una gran variedad de tinitus. No faltan a menudo, las molestias visuales caracterizadas por fatigabilidad al leer, o al ver una película. Ven puntos brillantes o tienen visión borrosa. Algunos acusan disminución de la agudeza visual, sin embargo, en nuestra experiencia, no hemos logrado constatar objetivamente esta manifestación.
 

Transtornos de la memoria y de la concentración intelectual

Se presentan en el 30% de los casos, el lesionado se queja de no poder fijar los eventos recientes, todo tiene que escribirlo, se le olvidan las llaves, el número de pin del cajero automático, las cosas que fue a comprar al supermercado, en fin, parece ser que en el fondo más bien hay un defecto en la concentración. Esto hace que el paciente se sienta que "ya no sirve para nada". En casos severos y mucho menos frecuentes, se da no sólo amnesia del hecho traumático, sino también de todo o gran parte de su vida pasada.

En la experiencia del autor, (7 años en VDC) sólo dos casos a la fecha de realizado este artículo, han presentado este tipo de amnesia que es verdaderamente frustrante, no recuerdan a sus hijos, esposo (a), familiares ni su niñez.
 

Problemas del sueño

Se manifiesta en el 25% de los casos, puede haber dificultad para conciliar el sueño, o se despiertan a medio dormir, y más que todo, se asocian a trastornos de depresión o ansiedad.
 

Trantornos del carácter

Generalmente el lesionado no se percata que los presenta, incluso cuando se le interroga alega que a él le han dicho que ha cambiado pero que él se siente igual, otros por el contrario si tienen insigth, y ya sea que el evaluado diga o que el acompañante en la exploración relate, siempre son consistentes en que el sujeto a perdido el gusto por hacer las cosas, tiene astenia persistente, se siente desvalorizado en su rol social. El carácter cambia tornándose irritable, en extremo susceptible, no acepta el ruido, estalla a menudo en cólera, incluso puede llegar a realizar actos violentos y el alcohol, aun en dosis bajas, desencadena estas manifestaciones.

La evolución del SSPT no obedece a ninguna regla. La mayor parte de los síntomas desaparecen solos después del primer año, pero en algunos casos persisten algunos de los síntomas indefinidamente.

Las cefaleas y los problemas del equilibrio generalmente no se observan después del segundo año, mientras que los trastornos síquicos pueden fijarse en el tiempo durante muchos años, convirtiendo a estos pacientes en minusválidos mentales.

Dado la variedad sintomática de esta entidad, es necesario descartar la presencia de un estado anterior que pueda favorecer la manifestación de un síndrome subjetivo como por ejemplo una neurosis, una depresión, un déficit intelectual previo, que de existir, el traumatismo se convertiría en un factor concausal del síndrome subjetivo.

Además deberá hacerse diagnóstico diferencial con la simulación, la neurosis de renta, síndrome de stress postraumático, trastornos fácticos, la demencia y el trastorno de somatización.(8)

Por otro lado es importante dejar en claro la trascendencia de conocer el período de consolidación del SSPT pues de ello depende la fecha a partir de la cual se considerará la valoración de secuelas, que para unos se da entre los 12 a 18 meses (9), otros alargan un poco más ese período hasta los dos años (10), siendo que en los extremos coincidimos, de acuerdo a nuestra humilde experiencia, por lo que antes del año nunca debería calcularse la tasa de IP y se considerará consolidado el SSPP a más tardar a los dos años.

Al momento de establecer las secuelas de este síndrome, es necesario dejar claramente establecida la relación de causalidad, para lo cual es válido tomar en consideración algunos "tips" médico legales en relación al SSPT:

Siempre es consecuencia de un TCE o de un traumatismo del raquis cervical.

No importa la intensidad del traumatismo, ya que aparece tanto en los traumatismo poco intensos, como en los muy intensos.

Existe ausencia de paralelismo entre las lesiones anatómicas iniciales y la aparición del síndrome subjetivo.

Es muy frecuente en los accidentes laborales y de tránsito, pero es poco frecuente en los accidentes deportivos.

Después del traumatismo, lo habitual es una pérdida del conocimiento, que para algunos es un requisito imprescindible para el diagnóstico.

La aparición de los síntomas rara vez es inmediata, generalmente tiene un período de latencia variable, que en promedio tarda cuatro semanas desde el momento del TCE hasta la aparición de los síntomas (11).
 

V.1.2- Epilepsia post traumática.

Incidencia

Es variable, según los diferentes autores, por ejemplo Roger, Cornil y Paillas, citados por P. Hivert en La Réparation Juridique du Dommage Corporel, la fijan entre un uno y un diez por ciento en los traumatismos cerrados y en un 30% en los abiertos.

En estudios que se han realizado en soldados, durante la primera y segunda guerra mundial, con TCE por herida por proyectil de arma de fuego, el porcentaje de crisis epilépticas fue entre un 32 y un 43%; cuando el TCE fue cerrado ese porcentaje disminuyó a un 10% (12).

Estudios practicados en civiles durante las guerras, documentan que sólo el 5% de los TCE desarrollaron epilepsia post traumática (EPT) y que en el 27% de las crisis tempranas (primera semana después del traumatismo) la epilepsia recurre, en contraposición a las crisis tardías, que recurren en el 70% de los casos.(13)

Más recientemente, se cuenta con el estudios de la Clínica Mayo (14), criterios estadísticos a los que nos unimos, que estudió todos los pacientes con TCE con PC, fractura de cráneo y/o amnesia postraumática durante los años 1935 a 1974 del condado de Olmsted en Minnesota, EUA, obteniendo 2747 casos, de los cuales el 2.1% presentaron crisis epilépticas tempranas, y 1.8% tardías, siendo que el mayor riesgo se tenía durante el primer año, pero después de cinco años, el riesgo fue de 1.4%, o sea, no mayor de lo normal.

Un par de datos a destacar de este estudio es que los pacientes que presentaron contusión cerebral con hematoma fueron los que con mayor frecuencia asociaron EPT tanto temprana como tardía, además del 2.1% de los casos en los que se evidenciaron las crisis epilépticas, la mitad fue en niños. Y al comparar la gravedad del TCE, en ambos grupos etáreos, los dos guardan similar proporción de aparición de crisis, salvo en el caso de los TCE graves, donde la incidencia de ataques precoces fue de un 30% en relación a un 10% para los adultos.
 

Manifestaciones clínicas

En el 50% de los casos se presenta como crisis tónico clónicas generalizadas con relajación de esfínteres, precedidas de un aura y seguidas de un período post ictálico. En ocasiones hay crisis incompletas, con ausencia de los fenómenos convulsivos, resumiéndose la crisis a un breve estado confusional transitorio, con amnesia post crisis.

En otros casos se puede presentar como una epilepsia focalizada, tipo Jacksoniana cuyas manifestaciones inician en un grupo muscular y se propagan poco a poco a toda la mitad del cuerpo y hasta puede generalizarse a la otra mitad de la anatomía del cuerpo. La conciencia del sujeto se conserva.

También se dan casos de crisis neurovegetativas que inician con calambres en epigastrio, cólicos abdominales, tenesmo rectal, constricción torácica, que evolucionan hacia crisis Jacksonianas.

Otras ocasiones se manifiestan como crisis sensoriales con alteraciones olfatorias o gustativas (olores y sabores desagradables), visuales (los objetos se perciben en aumento o disminución), vertiginosas (se experimenta una sensación de desplazamiento del cuerpo en distintos planos del espacio), auditivas (zumbidos y hasta melodías), psicomotrices (el sujeto realiza actividades más o menos coherentes pero no recuerda lo que hizo).
 

V.1.3 Síndromes corticales.

Los síndromes corticales son los más frecuentes en relación a los subcorticales, ente los primeros están: síndromes frontales o prefrontales, que se caracterizan por presentar euforia, jovialidad, o agresividad, acompañada de trastornos del equilibrio y desorientación. Los síndromes rolándicos, se manifiestan con parálisis o paresias parciales generalmente de los miembros superiores. Los síndromes parietales, con astereognosia. Los temporales donde se ve alterado el lenguaje, hay afasia, déficit intelectual, y por último, síndromes occipitales, que producen hemianopsia lateral homónima.
 

V.1.4 Alteraciones de los pares craneales.

Lo más común es que su lesión sea el resultado de un daño directo en su recurrido a través del cráneo. Este tipo de lesión es total y definitivo e implica generalmente un mal pronóstico.
 

V.1.5 Temblores postraumáticos.

El médico que valora un paciente víctima de un TCE puede encontrarse que presenta cierto grado de temblores que el paciente achaca al accidente y que le repercuten negativamente a nivel funcional.

Así puede tratarse de varias patologías que se requiere conocer para identificar correctamente:

Síndrome parkinsoniano post traumático: es un temblor de reposo insidioso y que inicia muy discretamente unos meses después del traumatismo y que desaparece con la acción. Debe distinguirse de la enfermedad de Parkinson, por cuanto en sentido estricto no corresponde a ella.

Debe tenerse en mente que la enfermedad de Parkinson no es infrecuente por lo que nada obsta para que se de una agravación de un Parkinson preexistente

Síndrome cerebeloso post traumático: El daño directo al cerebelo en el curso de un TCE es poco frecuente, pero cuando sucede sus síntomas aparecen de manera retardada y se empiezan a manifestar en el curso de la recuperación motora.

Las manifestaciones clínicas son ataxia, incoordinación motora, disartria
 

V.1.6 Secuelas neuroendocrinas.

La Diabetes insípida es el caso más frecuente, y ante toda enfermedad de este tipo, siempre debe descartarse el origen traumático de la misma. Clínicamente se caracteriza por poliuria, polidipsia y ausencia del alteraciones del electro encefalograma (EEG).
 

V.2 Manifestaciones nerosicológicas del TCE.

Se hace aquí una diferenciación con las secuelas, específicamente siquiátricas, para las cuales no alcanzarían los objetivos de este artículo, por lo que su abordaje médico legal se dejará para una segunda parte de este estudio.

Sólo a manera de citación, se mencionan algunas de las patologías secuelares que se han relacionado con el TCE y que requieren de un abordaje médico legal especial:

Neurosis post traumáticas: neurosis ansioso depresivas, neurosis de histeria, fobias postraumáticas, neurosis obsesivas.

Cuadros sicóticos: confusiones postraumáticas, delirios postraumáticos, psicosis maniaco depresivas, entre otras.

En su diario quehacer médico legal, en la valoración del daño corporal, el experto forense se encuentra con la necesidad de evaluar y determinar la presencia o ausencia de deterioro o daño cerebral en pacientes que han sufrido un TCE y se quejan de déficit cognoscitivos. El objetivo del perito: valorar la intensidad de las secuelas (determinación de IP), valorar las capacidades restantes para desempeñar una actividad laboral, la posible existencia de una simulación, etc.

En este sentido es absolutamente indispensable utilizar técnicas de valoración que permitan objetivizar la subjetividad de los síntomas referidos.

Para ello no sólo es necesario la acuciosidad y aplicación de sólidos conocimientos del médico forense, sino también el trabajo en equipo, ya sea, con el psicólogo clínico o con el siquiatra, el neurólogo, el neuropsicólogo (en nuestro departamento aun no contamos con el recurso), o alguna otra especialidad según el caso, con quien se deberá realizar una exhaustiva investigación pericial para llegar a obtener una valoración global y sistemática que le permita conocer cuáles son las reales capacidades de inteligencia, memoria, capacidad para nuevos aprendizajes, resolución de problemas, limitaciones y habilidades que conserva, adaptación conductual y social, factores pronósticos, tiempo de consolidación de las secuelas, severidad y naturaleza del déficit físico asociado, etc.

Dado que las secuelas que perduran tras el daño cerebral de un TCE pueden afectar los cuatro dominios del comportamiento humano: control motor, comunicación, cognición y emociones, lo que se traduce en términos médico legales en secuelas, físicas, cognitivas, emocionales y sicosociales, no pueden ser abordadas de modo exclusivo por el médico forense, sino que exigen la participación del equipo multidisciplinario para la determinación exacta de la incapacidad permanente, así como de sus capacidades restantes.

Entremos pues, en el estudios de las alteraciones cognitivas y emocionales, que presentan las personas cerebro lesionadas.
 

V.2.1 Principales alteraciones cognitivas y emocionales del TCE.

Trastornos de la atención: estos pacientes de quejan de ser lentos en la toma de decisiones, así como mantener una reducida capacidad en la toma de decisiones de la vida diaria y lentitud al reaccionar a estímulos.

Los trastornos pueden llegar a ser muy discapacitantes pues son la antesala de otros de los problemas que se le presentarán: olvidos, ineficiencia laboral, incapacidad para mantenerse concentrado, conducir vehículos, etc.

Alteraciones de la memoria: es la queja más frecuente de estos pacientes, siendo el período de tiempo durante el cual el paciente permanece desorientado e incapaz de retener nuevos acontecimientos (amnesia postraumática) el indicador pronóstico más preciso del deterioro cognitivo posterior.(15)

El trastornos de memoria es generalizado, persistiendo la disminución en la capacidad de fijación y de la memoria asociativa, que producen grandes dificultades en las actividades de la vida diaria.

Trastornos del lenguaje: en nuestra experiencia hemos constatado frecuentemente este síntoma, que se presenta en períodos iniciales y poco a poco va desapareciendo, manifestándose de distintas maneras, algunos autores mencionan disminución de la fluidez, aumento del empleo de circunloquios y parafasias semánticas, dificultades para mantener la categoría semántica, uso frecuente de palabras de categorías cercanas, perseveraciones y dificultad de compresión de instrucciones complejas.(16)

Funciones ejecutivas: están alteradas las capacidades para formular y llevar a cabo objetivos, planificar el modo de conseguirlos, todo lo cual lleva a tener serias dificultades en la generalización del aprendizaje generando problemas de inadaptación laboral y en su entorno familiar y social.

Alteraciones emocionales y conductuales: pobre control de impulsos, irritabilidad, escasa tolerancia a la frustración, desinhibición, indiferencia emocional, comportamiento egocéntrico, ausencia de respeto e interés por los demás, apatía, introversión y escasa conciencia de los déficit.
 

VI- Abordaje médico legal para el cálculo de la incapacidad permanente.

Se deben de considerar seis aspectos fundamentales a la hora de evaluar el daño corporal del paciente cerebro lesionado:

1.Diagnóstico del cuadro clínico.
2.Período de consolidación médico legal.
3.Estado anterior.
4.Relación de causalidad.
5.Incapacidad funcional permanente
 

Diagnóstico clínico

en medicina forense siempre hay que tener en cuenta que se trata con pacientes que buscan una indemnización por lo que hay que estar atento a detectar una posible simulación, para lo cual es necesario echar mano no sólo de los medios paraclínicos (Rayos X, TAC, RMN, EMG, EEG, etc.) que están en el expediente médico, sino también de la experiencia en valoración de daño corporal que cada perito tenga.
Al diagnóstico de paciente simulador, se llegará sólo por exclusión
 

Consolidación médico legal

término que definimos con Arbus y Rouge como el "momento en que las lesiones ya no son susceptibles de evolucionar hacia la mejoría o la agravación bajo el efecto de cualquier tratamiento"(17)

Es importante la fecha de consolidación de la lesión para poder definir a partir de ese momento el momento justo para establecer la IP y no antes.
 

Estado anterior

definido como "el conjunto de predisposiciones de la víctima, de sus tendencias orgánicas, de sus defectos constitucionales o adquiridos, de sus defectos físicos, de sus enfermedades evidentes o latente que existían antes de un evento determinado o un hecho litigioso"(18)

El estado anterior puede ser anatómico( hemiplejia), fisiopatológico (síndrome de Parkinson preexistente, temblor distal idiopático), psíquico (neurosis o psicosis). También puede ser patente (neurosis con crisis de angustia), latente (estructura neurótica con hiperadptación social). Puede ser conocido o desconocido (pre-diabetes), objetivable por exámenes clínicos o paraclínicos (lesión nerviosa periférica, epilepsia con lesión epileptógena documentada por TAC o EEG), no objetivable (insuficiencia coronaria sin manifestaciones al EKG. Este estado puede ser estable (pérdida de la visión monocular) o evolutivo (depresión).

La importancia de excluir el estado anterior radica en que el autor del daño, debe reparar únicamente las consecuencias directas del accidente, para lo que se hace necesario que el experto valore de manera individualizada tomando el cuenta el daño y nada más que el daño.

Puede darse el caso que el experto se encuentre frente a la difícil tarea de evaluar una agravación (este término lleva implícito, necesariamente un aumento de la IP) de un estado anterior o una descompensación de un estado latente o patente pero estable.

Para ello cuenta con dos métodos de valoración posibles:

a: Técnica de las dos tasas: en el Dictamen Médico Legal o experticia forense, se proponen a la autoridad judicial, dos tazas de incapacidad, una correspondiente al estado anterior, que es la incapacidad fisiológica al momento del traumatismo y otra que corresponde a la valoración de las secuelas del traumatismo y del estado anterior, con lo cual, el juez puede tomar en cuenta las secuelas y la agravación de las mismas por un estado anterior, y eliminar el estado anterior de la reparación propiamente dicha.

b. Técnica de taza única: es un porcentaje de IP que corresponde a las secuelas directamente imputables al traumatismo, lo cual se hace restando de la capacidad anterior la actual.

Para establecer con certeza ese porcentaje del estado anterior, es necesario realizar un adecuado interrogatorio, estudios radiológicos, estudio de expedientes médicos previos, etc.

c. Relación de causalidad: llamado por los médicos legistas, imputabilidad, se establece a través de los siete clásicos criterios de Simonin que permiten establecer presunciones suficientes, para admitir que un traumatismo fue la causa generadora de una lesión y no una secuela previa.

Estos criterios son:

c.1.La naturaleza del traumatismo, en neurología debe ser evidente, más no siempre en psiquiatría, la existencia de auténticas lesiones orgánicas desempeñan un papel notable a favor de la causalidad: hematomas intra craneanos, fracturas de cráneo, etc.

c.2.EL sitio del traumatismo debe concordar con la lesión: no olvidar las lesiones de golpe contra golpe.

c.3.Verosimilitud patogénica: es necesario que las leyes de la patogenia demuestren una relación causal, no sólo posible, sino también altamente verosímil.

c.4.Intervalo de aparición: en extremo importante, el plazo entre el traumatismo y el daño debe ser compatible con la lesión y su mecanismo fisiopatológico.

c.5. Exclusión de un estado anterior: para que el perito pueda afirmar que tal o cual afección neurológica o neurosicológica tiene su génesis en el traumatismo, deberá tener la pruebe efectiva de la ausencia de un estado anterior. Deberá valerse de los documentos médicos disponibles, y si es necesario buscarlos él mismo o hablar personalmente con el médico tratante del evaluado, estas acciones periciales, nunca serán una pérdida de tiempo, más bien, es una seguridad preciosa en el desarrollo del trabajo pericial.

c.6.Causas extrañas al traumatismo deben ser excluidas.

c.7. La naturaleza del daño debe ser compatible con la naturaleza del traumatismo.

d. Incapacidad funcional permanente: es el momento en que el perito médico vierte toda su experiencia y conocimiento en la determinación del porcentaje de impedimento atribuible a la patología que presenta.

Como hemos visto en un TCE pueden existir secuelas neurosensoriales, sin repercusiones sicológicas, así como neurosicológicas, sin repercusiones motoras o coexistir ambas, de manera que se procederá a explicar cómo calcular la IP en cada caso.
 

VII.  Valoración de IFP de las secuelas neurológicas (motoras y sensoriales)

Existen distintos baremos en el mundo y no hay alguno de aplicación universal, en algunos países es obligatorio el uso de ciertos baremos en derecho común, (responsabilidad civil), mientras que en otros, no, como es el caso de Costa Rica.

Entre ellos se pueden mencionar:

  • Concours Médical Barème fonctionnel indicatif des incapacités en droit commun. Francia. Suplemento de Le Concurs Medical N. 25, de 19/06/1982. Es un baremo funcional indicativo de las incapacidades para uso en derecho común, y que recientemente se actualizó.
  • Barème international des invalidités de Louis Melennec. Francia. Es un baremo netamente funcional para el cálculo de incapacidades en derecho común.
  • Baremo español para la valoración médica del daño corporal, anexo de la ley 30/1995 del 8 de noviembre.
  • Guida alla valutazione medico-legale del danno biologico e dell´invaliditá permanente, de R. luvoni, F. Mangili y L. Bernardi. Italia. Este se utiliza para valorar la responsabilidad civil y laboral.
  • American Medical Association. Guides to the evaluation of permanent impairment, cuya última actualización está presta a aparecer en octubre del 2000.

  •  
  • Baremo de la Sociedad Francesa de Medicina Legal y Criminología de 1991 y actualizado en 1998.
Dado lo extenso que se haría la descripción de las IFP para cada secuela, sólo se describirán las del SSPT y la de la EPT (Tabla N.1), para las demás remitimos al lector a los distintos baremos.

Tabla 1
 

  Concours 
Médical
Louis 
Melenne
Guia Val 
Italiana
AMA Baremo.Español  
Ley 30/95
SSPT
2-20%
5-15%
3-10%

5-15%
EPT Hasta 30% Leve 5% 
Moderada:10% 
Severa15% 
Importante: 15-30% 
Muy importante: +60%
Sin deterioro ni desajuste social:70-80% 
Con deterioro y desajuste social: 100%
Leve: 1-24% 
Moderada: 25-49% 
Grave: 50-70% 
Muy grave: 75%
Ausencias:5-10% 
Localizada10-20% 
Generalizadas:9-90%
 
 

VIII Método de valoración de las secuelas neurosicológicas

A pesar que los baremos mencionados arriba establecen porcentajes de impedimentos para este tipo de secuelas, nos parece muy apropiado el de la sociedad de medicina legal y de criminología de Francia, que ha desarrollado un método de evaluación de la función neurosíquica que fue publicado recientemente (19) y que en nuestro criterio representa una de las formas más objetivas, menos complicada y acertada, descrita hasta el momento, por lo que se procede a detallar:

Se parte del hecho que la función neurosicológica tiene una doble dimensión, cognitiva y afectiva, que intervienen en la totalidad de las actividades personales de un individuo, así pues, la medida de la tasa de IP debe fundamentarse en un estudio funcional y analítico de los déficit, pero también sobre una evaluación global de la función neurosíquica.

De manera que se asigna un valor del 100% de IP a la ausencia total de toda vida de relación, aun si persiste una vida vegetativa, y un 90% de IP si las alteraciones de las funciones mentales superiores son en extremo graves, es decir, pérdida de la función neurosíquica (sin tomar en cuenta función motora).

Corresponde al Médico Forense establecer la tasa de IP basado en su experticia y la que necesariamente debe practicar ya sea, el psicólogo Clínico o el Siquiatra Forense, o en su defecto el Neuropsicólogo, según el caso.

Nunca le corresponderá a otro especialista que no sea el médico forense el cálculo de la IP.

En la experticia neurosicológica el experto deberá valorar: el comportamiento general del individuo, la calidad del contacto (empatía, el grado de cooperación), sus capacidades cognitivas, su orientación tímica (alteraciones del humor) su comportamiento relacional, etc.

Después procederá a detectar los problemas que no van a ser espontáneamente manifestados, como ideas sicóticas o delirantes, neurosis, fobias, hipocondrías, etc.

Con todo lo anterior llegará a un diagnóstico claro de los trastornos que aquejan al evaluado, previo conocimiento, claro está, del estado anterior del paciente, de los documentos médicos necesarios y habiendo establecido claramente la relación causa efecto, entre el traumatismo sufrido y la sintomatología presentada.

Con lo anterior y sumado a su propia experticia el perito médico forense, podrá proceder al cálculo de la tasa de IP, utilizando la escala global de evaluación propuesta por la Sociedad de Medicina Legal de Francia:

Esta escala se basa en la valoración de dos grandes categorías:
 

Las capacidades personales y los comportamientos relacionales:

1- Las capacidades personales que implican:

  • Funciones intelectuales (orientación, memoria, atención, juicio, abstracción, razonamiento etc.)
  • Funciones tímicas (humor y sus modificaciones)
  • Funciones instintivas (sueño, alimentación, sexualidad, etc.)
2- Los comportamientos relacionales:
  • Funciones intra familiares: (capacidad de crear lazos afectivos)
  • Funciones sociales (lazos amistosos, recreación, inscripciones en clubes o centros de interés)
  • Funciones profesionales (Capacidad de integrarse en el medio profesional, etc.)
Las alteraciones de estas funciones, deben ser evaluadas por el perito forense con base en una escala de gravedad:
 
Ausencia de deterioro 0 puntos
Deterioro ligero 1 punto
Deterioro medio 2 puntos
Deterioro grave 3 puntos
Deterioro total o casi total 4 puntos
Se suman los puntajes de las capacidades personales (puntaje de 0 a 12) con los de las capacidades relacionales (puntaje de 0 a 12) y se comparan con la tabla 2 de doble entrada donde se cruzan los valores y se obtiene la tasa de IP máxima, evidentemente este cálculo no toma en cuenta trastornos motores.
Tabla 2

CP/CR
0
1 a 2
3 a 4
5 a 6
7 a 8
9 a 10
11 a 12
0
0%
5%
10%
20%
30%
40%
45%
1 a 2
5%
10%
15%
25%
35%
45%
50%
3 a 4
10%
15%
20%
30%
40%
50%
60%
5 a 6
20%
25%
30%
40%
50%
60%
65%
7 a 8
30%
35%
40%
50%
60%
70%
75%
9 a 10
40%
45%
50%
60%
70%
80%
85%
11 a 12
45%
50%
55%
65%
75%
85%
90%
 

IX Método de valoración cuando existe combinación de secuelas neurosensoriales y neurosicológicas.
 

En este caso se deben sumar ambas incapacidades y cruzarlas en las tablas de combinación de secuelas, pero en caso de que no se cuente con ellas, se obtiene exactamente el mismo resultado aplicando la fórmula de Balthazard:
 

IP global en %  =  (100-M) * m + M

100
Donde: M= IP mayor
           m= IP menor

A manera de ejemplo exponemos el siguiente caso:
 

IP por secuelas neurosicológicas: 20%
IP por EPT ligera: 5%
Aplicando la fórmula:
 
IP = 
(100-20) * 5 + 20

100
 
IP = 
(80) * 5 + 20

100
IP = 24%
 

Conclusión

El perito médico forense lleva una gran responsabilidad a la hora de determinar la Incapacidad Fisiológica Permanente, pues si bien es cierto su criterio no es vinculante para el Juez, se puede afirmar sin temor a equivocarse, que es harto difícil, que un Juez se aparte de ese criterio, pues siempre encontrará en él, no sólo imparcialidad, sino además honestidad y fundamento científico en sus pericias.

Es por esta razón que el médico forense no debe descuidar nunca el celo que siempre a demostrado tener en la ejecución de su trabajo, así el ciudadano y la justicia, tendrán siempre la certeza que la indemnización que recibirá o en su defecto, que deberá pagar, será la más ajustada a derecho.
 

Bibliografía

1- Louis Mélennec. Valoración de las discapacidades y del daño corporal. Baremo internacional de invalideces. Masson: España, 1997: 1         [ Links ]

2- Código de trabajo. Editorial Porvenir. S.A. 1994.         [ Links ]

3- P. Moreno Gea. Psiquiatría y traumatismo. Principales alteraciones y pronóstico. En Valoración del Daño Corporal. España: Fundación Mapfre Medicina. 1996: 1-20         [ Links ]

4- Par L. Dérobert. La réparation juridique du dommage corporel. Flammarion Médecine-Sciences 1989: 469.         [ Links ]

5- Par L. Dérobert. Op.Cit.: 470

6- P. Moreno Gea. Op. Cit.: 2

7- J.E. Desmedt et C. Lambert. L’évaluation neurologique du dommage corporel. Masson 1993: 199         [ Links ]

8- DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Masson: España: 1995.         [ Links ]

9- Par. L. Dérobert Op. Cit.: 488.

10- M. T. Criado Del Río, Repercusión clínica y médico legal del síndrome subjetivo postraumático. En: Valoración de Daño Corporal. España: Fundación Mapfre Medicina. 1996:105-122         [ Links ]

11- CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor. 1994         [ Links ]

12- Álvarez Tejerina. Epilepsia postraumática: alcance y pronóstico. En Valoración de daño corporal, España: Fundación Mapfre Medicina. 1996: 93-104.         [ Links ]

13- Op.Cit. 96

14- Sezures after head trauma. A popul ation study. Olmested Country. Minnesota: 1935-1974. Neurology. 1980: 683-689.         [ Links ]

15- Wilson, J. T. L. ; Teasdale, G. M; Hadley, D. M.; Wiedmann, K. D. Y Lang,: Post-traumatic amnesia still a valuable yardstick. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1993; 56 198-201.         [ Links ]

16- J.M. Muñoz Céspedes. Daño cerebral postraumático y neuropsicología. En Valoración del Daño Corporal. España: Fundación Mapfre Medicina. 1996         [ Links ]

17- Louis Arbus, Daniel Rougé. Le role du médecin traitant dans les expertises. Editions ESKA, 1995.         [ Links ]

18- Luis Arbus. Op.Cit. pag. 57

19- Journal de medecine legale droit medicales victimoligie dommage corporel. 1998, VOL 41, n5, 375-406         [ Links ]
 
 
* Médico Asistente,Sección Clínica Médico Forense. Departamento de Medicina Legal de Costa Rica.

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