La interconsulta dentro del área médico legal

Según la Real Academia Española el término interconsulta se refiere a la reunión clínica para discutir el estado de salud de alguna persona enferma, en la práctica constituye la consulta que realiza un médico a otro médico especialista con diferente área de formación, sobre alguna situación o condición específica para ser abordada desde su área de conocimiento, basada en la objetividad y en la evidencia científica, ya sea por complejidad, severidad o especialización.² Esto no es inusual, pues desde la antigüedad los médicos han necesitado, y solicitado, el apoyo y consejo de colegas experimentados. Esta práctica fue refrendada por Hipócrates y Galeno, permaneciendo sin cambios hasta la Ilustración. Durante el siglo XVII, las consultas entre médicos debieron ser una situación habitual, incluso se reflejan en pinturas como el fresco de la Catedral de Anagni (Italia), del siglo XII, que representa a Hipócrates y Galeno conversando.³

De tal forma que actualmente se reconoce la pertinencia de las interconsultas en el área médico asistencial para el seguimiento y tratamiento adecuado y oportuno de un paciente; ⁴ e igualmente en el área médico legal esta posibilidad permite un análisis adecuado de cada caso. En este sentido, en el Departamento de Medicina Legal de Costa Rica, se cuenta con el apoyo de especialistas interconsultores, en las áreas de anatomía patológica, anestesiología y recuperación, cardiología, cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva, ginecología y obstetricia, medicina interna, neurología, oftalmología, oncología, ortopedia y traumatología, otorrinolaringología, pediatría, psiquiatría, radiología y reumatología, entre otras. Además, en caso de que se requiera realizar una interconsulta, y la especialidad no se encuentre dentro de la lista de interconsultores con los que cuenta el Departamento de Medicina Legal, se procede a realizar la interconsulta y solicitar a la autoridad judicial que, por medio del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, designe un especialista que responda las preguntas que requiere el perito médico forense para su análisis.

En el área médico pericial, las interconsultas realizadas se orientan a que el médico especialista responda preguntas puntuales y no siempre requerirán de parte del especialista interconsultor la valoración física de una persona, pues puede tratarse del análisis de documentos médicos. En todos los casos la solicitud que realiza el médico forense al especialista interconsultor incluirá la información de la valoración médico legal realizada, incluido el resultado del examen físico, la información contenida en los documentos médicos, resultados de exámenes de laboratorio y radiológicos realizados y las preguntas puntuales a las que deberá referirse y que formarán parte posteriormente de los elementos de juicio a analizar por el perito médico forense para responder la solicitud planteada por la autoridad judicial.

Es indudable que el acceso al conocimiento se ha facilitado cada vez más con los avances tecnológicos, que permiten que un médico pueda actualizarse en temas específicos de alguna especialidad y así valorar mejor sus pacientes, sin embargo, esto no sustituye la formación de posgrado de otra especialidad y existen áreas de especialidad bien definidas, lo cual no es ajeno al trabajo del médico forense, por lo que el recurso de interconsulta sigue siendo fundamental en esta área.

Por lo anterior antes de solicitar una interconsulta, el médico forense debe haber efectuado los estudios y análisis necesarios, que permitan exponerle claramente al interconsultor el motivo por el cual se solicita su intervención, es decir, el realizar una interconsulta no debe ser con el motivo de que el especialista resuelva el caso (pues esto sería intrusismo en el área médico legal), sino más bien que aclare, amplíe o incluso explique desde su área, las interrogantes médico legales.

Sin embargo, hay situaciones especiales en las que el médico interconsultor debe abstenerse de participar por conflicto de intereses, por ejemplo: en los casos de denuncia por mala práctica médica contra un colega que trabaje en su mismo lugar y con quien tenga cierta relación de amistad, cuando exista algún parentesco o cercanía con las personas involucradas en el proceso legal, o bien cuando haya sido médico tratante de la persona cuyo caso se le pide valorar, entre otras posibles circunstancias.

Una vez que se cuenta con el resultado de la interconsulta, el perito médico forense lo analizará e integrará a su dictamen médico legal para fundamentar de forma objetiva, científica y cuidadosa la conclusión de su peritaje.

Papel del interconsultor médico

Tal y como se mencionó anteriormente, el objetivo de la interconsulta médico-legal difiere de la interconsulta médica hospitalaria, por lo que se espera que el resultado de la misma se oriente al análisis dirigido del caso en cuestión, que le permita responder a las preguntas específicas realizadas por el perito.⁵ Este análisis que es realizado por el interconsultor deberá ser objetivo, basado no solo en su experiencia profesional, sino también fundamentado con una profunda interpretación de la literatura científica reciente y deberá ser explicado de forma completa en la respuesta de la interconsulta. Este hecho se debe a que una vez que el interconsultor envíe sus respuestas, el médico forense procederá a leerlas y volverá a analizar el caso con las mismas, de forma exhaustiva, con el objetivo de establecer una relación de causalidad entre los hechos denunciados y las lesiones, alteraciones o hallazgos documentados durante la valoración médico legal.

En el análisis que realiza el médico forense con el caso y las respuestas del médico interconsultor, pueden ocurrir tres desenlaces. El primero, en el que el perito médico forense observa que posterior a la interconsulta realizada, surgen nuevos elementos de juicio que hacen necesario realizar otra interconsulta al médico especialista con el fin de plantearle nuevas preguntas. El segundo, en el que el resultado de la interconsulta se encuentra incompleto o inentendible, por lo que se deberá realizar lo que se conoce como una ''ampliación'' de la interconsulta. En este caso se hace hincapié en las respuestas, que el perito médico forense considere necesario reforzar y se le planteará al médico interconsultor nuevas preguntas para dirigir su respuesta a la información faltante. El tercer y último desenlace consiste en que la interconsulta logra de forma exitosa responder las inquietudes técnicas y específicas de su especialidad y le da al perito médico forense los elementos de juicio necesarios para completar su análisis, por lo que no es necesario realizarle una nueva interconsulta ni una ampliación.

Como es entonces evidente, el papel del médico interconsultor es trascendental en el proceso judicial, en ciertos casos, puesto que le permite obtener al médico forense elementos objetivos de juicio en su análisis pericial. No obstante, su participación puede no limitarse únicamente a la respuesta de las preguntas realizadas por el perito forense, sino que como sus respuestas quedan incluidas tanto en el dictamen médico forense como en el expediente médicolegal de la persona evaluada, su participación en juicio puede ser solicitada por cualquiera de las partes involucradas en el proceso judicial. En este caso, el médico interconsultor deberá referirse al análisis y valoración realizada para dar respuesta a las preguntas de la interconsulta, así como, ampliar cualquier otra duda que tenga la Autoridad Judicial, respecto a temas propios de su especialidad.

Los casos médico legales que usualmente requieren de la colaboración de un médico especialista son aquellos en los que se requiere de conocimientos técnicos y propios de las especialidades médicas, como por ejemplo mal praxis, recursos de amparo de medicamentos oncológicos específicos y estados de salud. Por ejemplo, en los casos de denuncias por mal praxis, las especialidades más interconsultadas son: Cirugía Plástica y Reconstructiva, Ginecología y Obstetricia, Ortopedia y Traumatología, Oftalmología, debido a que algunas denuncias son dirigidas hacia: la indicación médica de una cirugía específica, al análisis de una técnica quirúrgica, al manejo postquirúrgico, a complicaciones post-quirúrgicas, al manejo del parto o al desenlace fetal en el parto.^6-8Además, las interconsultas en estados de salud requerirán que un especialista valore en conjunto al paciente y su o sus expedientes médicos, con el fin de determinar cómo se encuentra físicamente en un área en específico, por lo que usualmente se interconsultará a: médicos internistas, cardiólogos, oftalmólogos u otorrinolaringólogos. Igualmente, podrían solicitarse interconsultas en otros casos, según lo requiera el médico forense.

Reflexiones sobre el contexto actual

En el área médico legal, en los últimos años se ha dado una mejoría en la capacidad de resolución de los casos por los peritos médico forenses que pasa desde la infraestructura y la digitalización de los procesos a facilitar su acceso a documentos médicos asistenciales, lo que permite una resolución más eficiente. Así mismo se ha aumentado el número y especialidades de médicos interconsultores y tal como se mencionó existe la posibilidad de interconsultas directas de la autoridad judicial a un médico designado por el Colegio de Médicos y Cirujanos cuando el Departamento de Medicina Legal no cuente con una especialidad en su listado; pues es obvio que no es posible que un médico tenga conocimiento en todas las ramas de la medicina y este es un recurso habitual en la práctica médica para mejorar la seguridad diagnóstica.

Al respecto aunque en la medicina asistencial el principal motivo de interconsulta es la necesidad de seguimiento y tratamiento por el médico especialista, este no es el caso de la medicina legal, donde el motivo que justifica la interconsulta pueden ser las dudas diagnósticas que requieren la confirmación o aclaración de un diagnóstico, procedimiento, complicaciones propias de esa otra especialidad, entre otros; y también puede ser la necesidad de realizar pruebas diagnósticas específicas, que exceden el conocimiento y manejo del médico forense, por ejemplo en el caso de otorrinolaringología y oftalmología. Está claro que los motivos de interconsulta variarán según el caso, y que el médico forense además de la capacidad técnica y diagnóstica de su especialidad, posee las competencias básicas de la medicina general, por lo que debe hacerse un uso adecuado del recurso, no hacer preguntas de conocimiento médico general y bajo ninguna circunstancia se justificaría en derivar al médico interconsultor la responsabilidad de análisis médico legal del caso, pues la interconsulta es un elemento de juicio más, cuyo engranaje dentro del peritaje es competencia del médico forense y debe ser analizado tomando en cuenta las otras variables que estén involucradas en el proceso y a la luz de la evidencia médico científica.

La interconsulta es entonces una herramienta de suma importancia para el médico forense, ya que representa una forma de solventar la brecha que existe entre e conocimiento profesional y especifico que posee una especialidad y una interrogante médico legal. Es por esta razón que ni los peritos médico-forenses ni los médicos interconsultores pueden subestimar el valor que tiene este elemento de juicio para la adecuada resolución de un caso médico-legal. Para que este binomio sea exitoso, se necesita, por un lado, que el médico forense analice profundamente el caso y el contexto médico y elija las preguntas precisas y por otro lado, que el médico interconsultor responda desde su experticia y la objetividad de la evidencia médica disponible en el momento.

Un punto para tomar en cuenta es que el acceso universal y sencillo de todo tipo de información en redes sociales e internet, ha generado que la población general se informe, no siempre de fuentes confiables, y por ende sea más crítica ante la respuesta del médico interconsultor y de la resolución del perito médico forense. Es por esta razón, que una capacitación a los interconsultores, que permita un mayor entendimiento del peritaje médico legal, permitiría brindarles herramientas de cómo responder de forma más eficiente, sobre todo tomando en cuenta la posibilidad de que muchos de ellos en su malla curricular no hayan aprendido sobre el papel de los interconsultores en el área pericial.⁹

En este sentido se requiere de una formación continuada de los médicos forenses en patologías prevalentes en el país, lo que ha sido el motivo por el cual en el Poder Judicial es obligatoria la recertificación de los médicos forenses ante el Colegio de Médicos y Cirujanos, y en ocasiones estos interconsultores han participado como capacitadores en actividades de educación continua dirigidas a los médicos forenses; pero también se requiere la formación continuada en los médicos interconsultores que participan en los procesos, tanto en su especialidad como en aspectos de índole médico legal para que comprendan su papel en el proceso legal y las repercusiones de sus respuestas a las preguntas del médico forense, sin subestimar la formación académica de los médicos especialistas en medicina legal; para que contesten las preguntas desde la perspectiva científica y además mejorar la eficacia en la respuesta a las interrogantes planteadas por el médico forense. Esto último permitiría mejorar la comunicación entre médicos con diferentes áreas de experiencia: el médico especialista en medicina legal y el médico interconsultado de otra especialidad. Incluso porque, todos los profesionales médicos, pueden ser requeridos como interconsultores en cualquier momento.

Se reconoce que la educación continua permite que los conocimientos y habilidades respondan a las necesidades laborales, e involucrarse en la misma requiere de la voluntad, el esfuerzo y el compromiso de los médicos que participan en el proceso, lo cual no es tarea sencilla. Resulta importante identificar necesidades de formación y líneas adicionales de investigación estarían orientadas hacia la implementación de estrategias didácticas que permitan el uso de recursos tecnológicos disponibles, como apoyo en los procesos de aprendizaje, tomando en cuenta siempre la relevancia y complejidad de la prueba pericial en un proceso judicial.

Como se ha mencionado, el trabajo del médico interconsultor se constituye en un elemento de juicio que aporta conocimientos y experiencia de otra especialidad para resolver casos de índole médico legal, por lo se constituye en sí mismo en un recurso importante dentro de un proceso judicial, que da respaldo y enriquece el análisis que realiza el médico forense en la fundamentación de su dictamen, complementando otros elementos de juicio y agregando peso a la conclusión del dictamen médico legal, sobre todo considerando el principio contradictorio que da derecho a que las partes intervinientes en un proceso judicial refuten las pruebas que se presentan, lo cual hace relevante la educación médica continua de los especialistas que participan en el proceso .