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El Helicobacter pylori fue descubierto en el año 1982, generando un avance importante en el área de la gastroenterología.1,2Como es bien sabido, la infección por esta bacteria genera un estado de inflamación crónica prolongado, confiriendo un mayor riesgo para el desarrollo de diferentes patologías: enfermedad ulcero péptica, gastritis, atrofia gástrica, metaplasia intestinal, linfoma del tejido linfoide asociado a las mucosas y adenocarcinoma gástrico.1,2
La prevalencia exacta de la infección por Helicobacter pylori se desconoce; sin embargo, datos previos muestran una prevalencia alta. En una población de nuestro país con alto riesgo de padecer cáncer gástrico, en aquellos pacientes con síntomas dispépticos se logró aislar la bacteria en un 92 %,3 otro estudio, de población urbana, incluyó individuos asintomáticos, determinó una prevalencia del 54%;4 otras series han mostrado que, en países latinoamericanos, la prevalencia está alrededor de 80-90%,5 por lo que, basado en los datos anteriores, podemos inferir que, en Costa Rica la prevalencia del Helicobacter pylori es alta.
La erradicación de la bacteria se asocia a la curación de la enfermedad ulcero péptica, a la disminución de la incidencia de metaplasia intestinal, y a la curación de la gastritis crónica.6,7
Existen diferentes esquemas de tratamiento para esta bacteria, entre ellos: terapia triple, cuádruple, regímenes secuenciales, tratamientos híbridos;8-10sin embargo, el tratamiento ideal deberá ser una terapia sencilla, accesible, con mínimos efectos secundarios y con tasas de éxito para la erradicación de la bacteria cercana o superioral 90%.11 Además, que el régimen inicial, dependerá de factores de riesgo para resistencia a macrólidos y otros antibióticos como metronidazol y quinolonas; y a su vez también de la epidemiologia local.
El tratamiento antibiótico de primera línea para erradicación, consiste en el uso de dos antibióticos(amoxicilina y claritromicina) y un inhibidor de bomba de protones (IBP), este esquema, de acuerdo a estudios en otros países se asocia a tasas de erradicación cercanas al 80% sin embargo, se puede ver afectado por la resistencia antibiótica, dada por el uso indiscriminado de antibióticos.10,12,13En lo que respecta a la duración de la terapia antibiótica, lo recomendado, según las Guías internacionales, es una duración por 14 días,8,14,15a no ser que se cuente con estudios locales, de que la terapia de 10 días es igual de eficaz.
El aumento de la resistencia a los antibióticos comúnmente utilizados para la erradicación de la bacteria y ante la ausencia de nuevas opciones terapéuticas, han generado dificultades para lograr tratamientos con eficacia superiores al 90%,13 por consiguiente, es de suma importancia conocer qué tan eficaz es la respuesta al tratamiento de primera línea de manera local y así, determinar el esquema de tratamiento óptimo.
Este estudio tiene como finalidad determinar la respuesta al esquema de tratamiento de primera línea con triple terapia convencional, en una determinada población de pacientes mayores de edad, atendida en un servicio de gastroenterología de un hospital periférico y que agrupa las diferentes indicaciones de tratamiento para erradicación, para comprobar si el esquema de primera línea con claritromicina, amoxicilina e inhibidor de bomba de protones tiene una adecuada efectividad.
Métodos
En este estudio retrospectivo, unicéntrico y descriptivo, se realizó una búsqueda de todos los pacientes diagnosticados con Helicobacter pylori y que recibieron tratamiento triple para su erradicación, en el periodo comprendido entre febrero 2017 a febrero 2019, en los Servicios de: Gastroenterología, Laboratorio Clínico, Estadística y Farmacia del Hospital San Francisco de Asís, Alajuela, Costa Rica. Se excluyeron del estudio los pacientes que no completaron los 14 días de tratamiento o quienes no se realizaron la prueba confirmatoria de erradicación. Se contó con la aprobación por el comité ético científico institucional del hospital México bajo el protocolo:P-CECHM-00013-2019.
Dado que no contamos con cifras exactas de la prevalencia del Helicobacter pylori en nuestro país, para el cálculo del tamaño de la muestra tomamos por referencia los datos descritos en el estudio por Blanco Delgado et al4; para la cual utilizando un nivel de confianza del 95% con un margen de error del 5% el tamaño de la muestra deberá de ser de 93 pacientes.
Respecto al protocolo de tratamiento, todos los pacientes recibieron 14 días de tratamiento, el cual consistió en amoxicilina 1 gramo BID, claritromicina 500mg BID y omeprazol 20 mg BID, todos administrados por vía oral. La población de estudio recibió una prueba confirmatoria de erradicación con antígeno fecal a las 4 semanas posteriores al tratamiento, y si ameritaba, un nuevo estudio endoscópico, se confirmó la erradicación mediante la toma de biopsia. Todos los pacientes recibieron educación acerca de la importancia de completar el tratamiento por los 14 días y sobre el no uso de antibióticos o inhibidores de bomba de protones a la hora de la realización de la prueba confirmatoria de erradicación. Además, los pacientes que presentaban enfermedad acido péptica activa, recibieron previo al tratamiento de erradicación, un ciclo de tratamiento con omeprazol que varió entre dos a ocho semanas.
De toda la población en estudio se revisaron los expedientes clínicos, a fin de identificar diferentes variables clínicas, demográficas, indicación para brindar tratamiento de erradicación y, por último, determinar cuál fue la prueba utilizada para confirmar la erradicación de la bacteria.
Para el análisis de la información extraída, esta fue introducida y analizada en una base de datos utilizando el programa Excel 2010 de Microsoft, posteriormente mediante estadística descriptiva se analizan los datos obtenidos para responder los objetivos planteados.
Resultados
Durante el estudio fueron diagnosticados y tratados 369 pacientes por Helicobacter pylori. En lo que respecta a las características de estos casos, los datos reflejan que 234 de los pacientes eran mujeres y 135 eran hombres, lo que corresponde a un 63,4% y 36.6% respectivamente. De los sujetos en estudio, 76 tenían antecedente heredofamiliar de cáncer gástrico en primer grado. Con respecto a las indicaciones de tratamiento de erradicación, las dos indicaciones más prevalentes fueron metaplasia intestinal y gastritis eritematosa, ambas identificadas durante el estudio endoscópico. Otras indicaciones y su distribución relativa se muestran en la figura 1.
Figura 1 Distribución relativa de la indicación para tratamiento primera línea para la erradicación de Helicobacter pylori, en el servicio de Gastroenterología del Hospital San Francisco de Asís.Otros: Gastritis crónica, cáncer gástrico, dispepsia, displasia de alto grado. AHF +: antecedente heredofamiliar positivo por cáncer gástrico en primer grado.
El diagnóstico de la infección se realizó mediante el análisis histopatológico de la biopsia tomada durante la endoscopia alta en 356 pacientes, y en 13 pacientes (3.5%) se utilizó la prueba de antígeno fecal.
Con respecto a la tasa de respuesta al tratamiento de erradicación, del total de pacientes en estudio (n- 369), un total de 334 pacientes obtuvieron una prueba confirmatoria negativa documentada ya fuese antígeno fecal o biopsia; obteniendo así una tasa de respuesta de 90.5%. Siendo el antígeno fecal la prueba confirmatoria más utilizada en un 92,1%.
Discusión
En la actualidad diferentes esquemas de tratamiento se han descrito, sin embargo, dichos esquemas pueden fallar debido a diversas causas, tales como: incumplimiento por el paciente, dosificación subóptima de algunos medicamentos o resistencia antibiótica.16
En el ámbito médico costarricense se cuenta con algunos estudios que documentan las tasas de efectividad del tratamiento de erradicación. El primer estudio, en el cual fue utilizada la terapia triple basada en amoxicilina, subsalicilato de bismuto y metronidazol, encontró una tasa de erradicación de 10.8%,7 Otro estudio realizado hace 16 años mostró una eficacia de la terapia triple por 10 días (amoxicilina, claritromicina, inhibidor de bombas de protones) de un 84.7%.17
En nuestro estudio se logró documentar una tasa de efectividad de un 90.5%, porcentaje que sugiere que la terapia triple con Amoxicilina, claritromicina, inhibidor de bomba de protones es efectiva en nuestro país, al menos en algunas regiones especifica; brindando un precedente para que se realicen estudios en diferentes regiones del país y poder contar así, con datos que reflejen de manera más amplia la realidad de todo el país. Situación de gran beneficio para el manejo de la infección por Helicobacter pylori, la cual se torna compleja, al tomar en cuenta las crecientes tasas de resistencia bacteriana a nivel global.
En Costa Rica, a diferencia de otros países, en donde el diagnóstico se realiza comúnmente haciendo uso de métodos no invasivos como el antígeno fecal;18 el fácil acceso a los estudios endoscópicos, con un costo relativamente bajo en comparación con otros países, así como la alta incidencia de cáncer gástrico, hizo que la toma de biopsia fuera rentable; por lo que el diagnóstico de Helicobacter pylori se realizó mediante la toma de biopsia y análisis histopatológico en la mayoría de la población en estudio; además, al utilizar este examen catalogado como Estándar de Oro (biopsia) nos ayuda a caracterizar mediante la histopatología la lesión gástrica presente y estratificar el riesgo del paciente para definir un mejor manejo y seguimiento en cuanto a prevención de cáncer gástrico o lesiones premalignas.
Entre las limitantes podemos mencionar que es un estudio de diseño retrospectivo, unicéntrico, descriptivo, por lo que los datos obtenidos, a pesar de tener gran importancia, no se pueden extrapolar a toda la población del país, por lo que es imperativo confirmar estos resultados con estudios similares en otras regiones y con un mayor número de pacientes.
Un punto positivo de este estudio es lograr demostrar que la terapia triple con amoxicilina, claritromicina y omeprazol por 14 días es efectiva, con tasas de erradicación adecuadas, y debería ser la primera opción de tratamiento, al menos en el área de atracción donde se realizó este estudio.
Un punto importante, es el de investigar, en los pacientes a tratar, si ha existido exposición previa a macrólidos, ya que existe resistencia cruzada en el caso de este grupo de fármacos 19,20por lo tanto en caso de exposición previa, debería considerarse otras opciones de tratamiento para tratar de obtener una mejor eficacia.
El estudio refleja que, en la población en estudio, en la cual se documentó la presencia de Helicobacter pylori, durante el periodo comprendido entre febrero 2017 a febrero 2019, las principales indicaciones para el tratamiento fueron la metaplasia intestinal y gastritis eritematosa, dichos hallazgos fueron documentados durante la endoscopia alta.
La terapia triple de primera línea (amoxicilina, claritromicina, omeprazol) con una duración por 14 días, mostró ser todavía una terapia efectiva para la erradicación del Helicobacter pylori en la población de estudio.
Los datos derivados de la presente investigación deberán motivar a la realización de investigaciones en diferentes regiones del país, para contar con muestras representativas según cada zona demográfica e inferir las terapias más adecuadas a nivel poblacional general para la erradicación del Helicobacter pylori.
