La agrupación solidaria es uno de los mecanismos instintivos de defensa y el ser humano ha dado múltiples demostraciones que sus reacciones instintivas todavía son condicionantes de su conducta. De los muchos modelos económicos y del ejercicio de poder que ha establecido como formas de organización de su colectividad, quienes formaron parte de cada universo han encontrado manera de organizar su reacción solidaria.

En la historia reciente, el modelo clásico de poder y de riqueza fue la posesión de la tierra y de la mano de obra necesaria para hacerla producir alimentos. Cuando se produjeron excedentes, el trueque fue el mecanismo de intercambio, sin acumulación. Muy pronto, la necesidad de ahorro determinó la conveniencia de hacerlo mediante objetos no perecederos y aparecen el oro y la plata y luego las monedas acuñadas y otras formas de bienes, como equivalencia de la riqueza. Mientras tanto, quienes ejecutaban el trabajo a cambio de la alimentación y la seguridad para su núcleo, buscaban formas solidarias de organización para atenuar la pobreza, enfrentar las necesidades imprevistas, entre las cuales la preservación de la salud y la curación de la enfermedad eran indispensables para mantener la producción del trabajo.

La constante expansión que requirió el modelo de tenencia de la tierra amplió los horizontes y consolidó un comercio que para crecer, condujo a la exploración geográfica y al descubrimiento de todo el globo terrestre. Fue la primera globalización. Para garantizar su dominio y preservar la explotación de recursos naturales, la colonización y ocupación militar se encargaron de garantizar el derecho de posesión, por encima de los derechos naturales de las poblaciones autóctonas. Fue la segunda globalización. Mientras tanto, sus comunidades buscaron siempre formas de protección y defensa frente a la adversidad, con muy poca ayuda de la cúpula de poder que siempre consideró fácil la sustitución de una mano de obra no especializada, por una población que se multiplicaba tan rápido que crecía lentamente y aún así alcanzaba a cubrir todas las altas cuotas de mortalidad de niños y de adultos. Como la expectativa de vida no iba más allá de 40 años, el crecimiento demográfico fue muy lento y los pocos y exóticos ancianos hasta podían formar parte de venerables consejos.

Entre 1769 y 1789, en solo veinte años, se producen tres hechos que condicionarían todos los años venideros hasta los actuales días. En 1769, James Watt introduce la caldera que sustituye el brazo del trabajador y abre la mecanización industrial y la producción de bienes en serie, que lleva al enriquecimiento del capitalismo y a su antítesis política, el valor del trabajo. En 1776, las trece colonias inglesas en el norte del continente americano deciden separarse del absolutismo de la corona metropolitana y su manifiesto de independencia declara que todos sus ciudadanos nacen libres e iguales, con el mismo derecho a la felicidad. Y trece años después, en 1789, el pueblo francés decapita la monarquía para luchar por la libertad, la igualdad, la propiedad privada y la fraternidad de los miembros de la sociedad. Simbólicamente nacen, al mismo tiempo, la riqueza, la proclama de la igualdad de derechos y la organización de la sociedad para su realización. Si se quiere entenderlo así, fue el enunciado de otra globalización, en la que paralelamente al poder económico se desarrollarían los derechos individuales. En aquel momento, casi una propuesta utópica frente al poder de las dinastías reales.

La industrialización, al mismo tiempo que produce la mayor riqueza conocida, genera la división y especialización del trabajo para los obreros adiestrados y la miseria para la mano de obra no calificada. Las organizaciones de los obreros industriales se hacen cada vez más fuertes y su capacidad económica creciente es capaz de repartir beneficios que dependen de la solvencia de los salarios. Por lo tanto, algunas serían muy fuertes y otras mínimas en sus prestaciones, por lo que nace la necesidad de regular los beneficios, para lograr que cada quién contribuya de acuerdo a sus posibilidades y reciba de acuerdo a sus necesidades. Alemania tiene el mérito de haber aprobado las tres leyes que dieron nacimiento a los seguros sociales en todas las sociedades industrializadas, para cubrir a los trabajadores asalariados. En 1883, se aprueba la Ley de Enfermedad y Maternidad, en 1884, la Ley de Accidentes de Trabajo y en 1889, la Ley de Invalidez y Vejez. Al terminar el siglo, toda Europa tendría aprobada una legislación semejante. La importancia del tema fue tal que hizo que el Papa León XIII con su Encíclica Rerum Novarum, se pronunciara sobre el tema.

La lucha por los derechos colectivos condujo a que las sociedades se esforzaran por incorporar a la familia del trabajador y paulatinamente las prestaciones llegaron a la esposa y los hijos, pero siempre circunscrita la cobertura a los trabajadores que tenían salario y patrón, para poder llenar el requisito de la contribución tripartita.

La primera Guerra Mundial, al iniciarse, tuvo la participación de los ocho imperios más poderosos del mundo. Cuando termina, han desaparecido para darle paso a las nuevas naciones, donde los ciudadanos tienen el derecho de elegir sus representantes mediante el voto, en el ejercicio de un nuevo derecho político. La democracia política, como principio, irrumpe en la organización de las sociedades, que tendrán que luchar contra los núcleos concentradores de poder para hacerla efectiva.

América Latina, tuvo una evolución muy diferente, ya que no incorporó el desarrollo industrial en su modelo económico. Con su economía agrícola, llegó tarde a estos avances y además, las dictaduras y los militares aportaron graves retrasos.

La segunda Guerra Mundial aportaría avances espectaculares: desde los antibióticos hasta la bomba atómica. Cuando el Parlamento Británico comienza a discutir la organización de su sociedad para el advenimiento de la paz, conoce y aprueba la propuesta del sociólogo y economista W. Beveridge, quien introduce algunos cambios muy importantes a los seguros sociales: su financiamiento se hace por impuestos directos y el presupuesto de la seguridad social forma parte del presupuesto nacional; agrega el área de las prestaciones sociales a las tres conocidas para fortalecer la calidad de vida de la familia y extiende las prestaciones de los cuatro programas a toda la población, sin excepciones, para corregir el defecto de los seguros individuales o colectivos, que ya habían demostrado su inconveniencia al volverse excluyentes de los no asalariados y concentradores de los beneficios en este grupo. Así nace el concepto de la cobertura universal y la Seguridad Social se transforma en un derecho social y se constituye en una nueva meta de organización de las sociedades. El Estado de Bienestar no solo desempeñó su papel de regulador, sino que también adquiere el papel de ejecutor de una serie de programas, en particular de aquellos en donde no existe un sector privado que sea capaz de proveer las prestaciones. Casi toda América Latina fue un buen ejemplo.

Los horrores de esta segunda Guerra Mundial condujeron a las naciones al propósito de no repetir el holocausto humano subsecuente, que da motivo a la Organización de las Naciones Unidas como entidad que garantice un Código Etico-Político que se aprueba con el nombre de Carta de Derechos Humanos, donde la Seguridad Social y la atención médica se garantiza como derecho individual y colectivo.

En los años subsiguientes se descubriría la salud como un estado de bienestar y el enriquecimiento y la tecnología demarcarían los límites del mercado financiero de la atención de la enfermedad. La capacidad económica creciente de las organizaciones sanitarias, la posibilidad de la consolidación del derecho a la salud y el desconocimiento de los individuos sobre la salud, hace que artificialmente se organice un mercado de la atención de la enfermedad donde los "nuevos clientes" desconocen lo que necesitan y la regulación básica de todo mercado, las características de la demanda y de la oferta, no tienen verdadera aplicación. Pero de todas maneras se constituye en un nuevo mercado, aunque los grandes intereses no tienen inconvenientes en llamarlo un mercado imperfecto, modalidad que nunca fue descrita por quienes establecieron las leyes básicas de la economía de mercado. En pocas décadas, el mercado de la enfermedad seguiría en importancia al mercado de petróleo.

La Seguridad Social del nuevo milenio tendrá enormes retos a resolver y los países cometerán grandes errores al pretender utilizar recetas foráneas. Cada colectividad tendrá que establecer su propio programa, en una relación directa entre los problemas de su población y los recursos para atenderla. Las flautas de la tecnología exótica sonarán por décadas, hasta que los grandes fracasos demuestren los errores cometidos. Las poblaciones de los países pobres y en vías de desarrollo seguirán creciendo rápidamente y envejeciendo en forma progresiva, sin cobertura económica para cuando venga la incapacidad natural, condenando a muchos ancianos a la miseria por falta de pensión. La prolongación de la vida hará que el pago de las pensiones se encarezca, con lo que su monto no podrá ser mejorado; en este momento, la Seguridad Social de Estados Unidos está pagando, mensualmente, más de 58 mil pensiones a mayores de 100 años. Sin una pensión complementaria, aumentarán los riesgos de la vejez sin dignidad. La emigración, sin cobertura de riesgos, es una solución sin futuro si el trabajo no garantiza ahorro. El valor del PBI será, al menos, de 15 a 20 veces menor que el de los países desarrollados y la pobreza seguirá fomentando las migraciones, la disgregación familiar y la violencia dentro de sus sociedades. Aunque todos reconozcan que educar y prevenir para la salud serán los instrumentos prioritarios, se cederá a las presiones para incrementar la inversión creciente en la atención de la enfermedad, que deja ganancia como empresa y servirá como bandera política de obra construida e inaugurada, con placa de testimonio. La salud, como bien intangible, correlaciona su valor con la educación, pero los mitos de la tecnología y la atención del mercado privado se mantendrán mediante elaboradas tecnología inductivas. El costo de la Seguridad Social figura como un elemento negativo en los costos de competencia de precios de la economía de exportación y algunos buscarán que su buen negocio de hoy no evidencie consecuencias futuras. Las nuevas formas de contratación, para evadir las contribuciones a la Seguridad Social, constituirán una especialidad tributaria. Los grupos de dependientes seguirán en aumento y los costos crecientes para la atención de todos los grupos de niños, para la preparación y formación cada vez más compleja de los adolescentes, para la estabilidad social de los adultos y para la dignidad de los grupos de la tercera edad, implican una programación compleja, meticulosa, claramente jerarquizada por prioridades, transparente en su concepción y aplicación, como una acción continua de la política de Estado, para lograr la colaboración de la familia y la sociedad organizada. Los costos de atención de las enfermedades crónicas y degenerativas encontrarán muchas dificultades para lograr contenido racional en los presupuestos, presionados por los procedimientos de diagnóstico espectaculares y la tecnología de alto costo. El sistema de contribución solidaria no será capaz de satisfacer todas las necesidades, de modo que se requerirá que cada quién se eduque para una demanda justificada y necesaria, en la que su contribución sea efectiva, incluso la económica. Si el sector privado puede participar, será bienvenido siempre que sus costos y resultados mantengan el equilibrio de la equidad en la ejecución de los planes nacionales. El mercado privado será siempre lucrativo, lo que lo hará de más alto costo; sin embargo, lo importante será cuanta salud produce en sus programas.

Los cambios y éxitos de los programas de la última mitad del siglo anterior fueron impresionantes, pero las circunstancias totalmente distintas. La economía no tenía inflación, la sociedad desconocía la corrupción y el ser humano no tenía SIDA. Fue un patrón de pobreza, desnutrición e infección para una población pequeña, pero que fue borrado por el desarrollo económico y social, que basado en la justicia social, produjo un reparto más equitativo de los bienes materiales y económicos. El nuevo modelo económico es un modelo concentrador de la riqueza y la equidad solidaria ha desaparecido vertiginosamente, como se han evaporado fondos públicos y privados que tenían otros legítimos sueños. Las cuentas individuales de las pensiones son una muestra, de cómo rápidamente terminaron con el proceso redistributivo de los fondos que permitía fortalecer las pensiones más bajas, porque las más altas habían hecho un ahorro adicional. Para la patología social, el consumismo y el enriquecimiento rápido de las próximas décadas no hay vacuna y las medidas a utilizar serán de gran complejidad y alto costo, en una situación geográfica regional que no vislumbra su mejoría y con una economía de grandes movimientos financieros, en donde se requerirá toda una participación colectiva alimentada por la información permanente, donde cada uno debe colaborar con su propia responsabilidad.

La preocupación nacional por el cambio produjo al comienzo de la década, el proyecto para la Reforma del Estado en un intento de lograr una concertación de los objetivos de nuestra sociedad y crear una nueva actitud para que, hombro a hombro, se defendieran las conquistas nacionales, que son muchas. Pudo haberse llamado la "búsqueda de la Seguridad Social del nuevo milenio" y se arrancó con mucho terreno recorrido y una gran experiencia nacional acumulada; de hecho, muy pocos países en América habían hecho y reconstruido una Seguridad Social de cuarenta años, que arrancó en un magro seguro social directo y terminó en una Seguridad Social con sus cuatro programas bien definidos. Al Sector Salud se incorporó como parte de gran importancia y se formuló todo un proyecto, incluso con un buen financiamiento externo mediante dos préstamos. Pero con preocupación se reconoce que se perdió el impulso inicial, casi hemos gastado el dinero emprestado y ya se está pagando intereses sobre lo no utilizado, sin que exista todavía una propuesta concreta en ninguna de las áreas que originalmente se propusieron. Y en una descomunal paradoja, se ha vuelto a la construcción de plantas físicas y a disminuir las "colas", a sabiendas que estos esfuerzos no mejorarán las áreas críticas ni los indicadores de bienestar.
 

1 Miembro Honorario
Academia Nacional de Medicina