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Revista Costarricense de Cardiología
Print version ISSN 1409-4142
Rev. costarric. cardiol vol.5 n.2 San José Aug. 2003
Introducción
Los primeros casos publicados se reportaron en 1912 (Mall) y 1934 (Lang y Posselt), y su prevalencia en estudios necrópsicos se fijó en un 1%(2 ). Hasta 1985 se habían publicado menos de 100 casos en la literatura, pero posteriormente se han publicado series con gran número de casos, paralelamente al desarrollo diagnóstico de la ecocardiografía bidimensional. Con el uso de la Ecocardiografía transtorácica (ETT), la prevalencia se estimó entre un 0,08% y un 1.2%, recientemente con la Ecocardiografía Transesofágica (ETT), la prevalencia se ha estimado entre el 2-10% en adultos, de un 0,9% y 1,7% en niños y de un 4,9% en lactantes (1 ).
En el Hospital Regional Dr. Tony Facio de Limón, en los primeros 217 estudios de Ecocardiografía Bidimensional a Color realizados con un equipo digital de ecocardiografía adquirido recientemente, se observó este primer caso de ASIA asociado a CIV, ara una incidencia de 0.46%.
Caso clínico
Paciente femenina de 42 años, referida urgente a la consulta del Servicio de Cardiología, a valorar por Soplo. La paciente no tenía antecedentes de fiebre reumática, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia o tabaquismo. Ha tenido 7 partos vaginales con buena tolerancia a los embarazos y labores de parto. Desde el punto de vista cardiovascular se encontró asintomática.
A la exploración física destacó una TA 120/70, campos pulmonares limpios, Ruidos cardíacos rítmicos, con soplo holosistólico III/VI paraesternal izquierdo bajo.
ECG: Ritmo sinusal, FC 51 x', PR 0.16 seg., QT 0.42, Eje AQRS + 22º y datos sugerentes de crecimiento de aurícula izquierda.
Discusión
El aneurisma del septum interauricular (ASIA) es una anomalía poco descrita hasta 1985 cuando la mayoría de los casos se diagnosticaban por necropsia (3 ). Su patogenia se ha relacionado a una alteración del tejido conectivo que forma el SIA y que predispone a la protrusión (4 ). Ha sido asociado a otras malformaciones congénitas, como foramen oval permeable, defectos del tabique auricular y ventricular, prolapsos valvulares, ductus arterioso, anormalidad de Ebstein y atresia de la válvula tricúspide y pulmonar (1 ). También se ha asociado etiológicamente con varias enfermedades cardíacas adquiridas entre la que destaca la hipertensión arterial sistémica y correlaciona como causa predisponente a arritmias y formación de trombos. Se ha observado una relación entre mujeres/hombres de 2:1 y un promedio de edad al diagnóstico de 63 años ( 1 ). En el adulto reviste mayor importancia porque es el grupo etario en que se ha relacionado más frecuentemente con accidente cerebrovascular de tipo embólico, así como accidentes isquémicos transitorios (6 ). Dada su relación con patología trombótica y su creciente importancia como factor de riesgo tromboembólico (7 ), se ha propuesto, de acuerdo a los últimos estudios, el tratamiento profiláctico antitrombótico en estos pacientes, sobretodo en mayores de 60 años, sin existir, sin embargo un consenso claro y definido al respecto.
Su diagnóstico se ha incrementado con la generalización y mejoría tecnológica que ha sufrido la ecocardiografía como método diagnóstico no invasivo, con la que podemos diagnosticar el ASIA así como su asociación con otras cardiopatías, como en el presente caso en que encontramos una comunicación interventricular perimembranosa pequeña. Es de gran interés el estudiar a estos pacientes incluyendo ecocardiografía transesofágica doppler color con contraste para detectar aquellos casos de ASIA que presentan un foramen oval permeable(FOP), cuya asociación ocurre entre el 54 y el 90% de pacientes con ASIA (7 ,8 ). Esta combinación patológica se asocia a una alta incidencia y probabilidad de recurrencia de embolismo cerebral(1 , 9 ). Se ha demostrado en grandes series de pacientes que la aspirina no previene apropiadamente la recurrencia en este grupo de alto riesgo, con combinación de ASIA con FOP (9 ) y en cuyo caso se prevee la necesidad de una profilaxis de eventos tromboembólicos agresiva. Entre este grupo de pacientes la existencia de factores anatómicos que condicionen un aumento relativo de la presión atrial izquierda, podrían ejercer un efecto protector para la tromboembolia cerebral, de acuerdo a un trabajo reciente de Natanzon y colaboradores ( 10 ).
Desde el punto de vista morfológico se han clasificado en dos grandes grupos: los ASIA que comprometen unicamente la fosa oval y los que comprometen todo el septum interatrial. Se han a establecido 4 criterios ecocardiográficos para su diagnóstico: 1) protrusión en cavidad auricular de la porción central del septum auricular, 2) base del aneurisma de 15 mm, 3) excursión o distancia mínima desde la base hasta la cúpula de la protrusión de 10 mm, y 4) observación consistente del aneurisma a través de múltiples proyecciones: apical de 4 cámaras, paraesternal eje corto o subcostal de 4 cámaras. Es obligatoria la existencia de 3 criterios para afirmar que existe un aneurisma (3-5 ).
Desde 1985 se han realizado 3 clasificaciones morfológicas de los ASIA, siendo la más completa la de Olivares-Reyes et al, que han propuesto una clasificación de los aneurismas de acuerdo a su movilidad y protrusión sobre aurícula derecha, izquierda o ambas (Tabla 1 ), la cual actualmente tiene únicamente un interés descriptivo al no haber sido establecido aún su valor pronóstico. Sin embargo basándonos en la evidencia pronóstico presentada previamente, tendría un riesgo tromboembólico mayor los tipos 2L y 4LR de dicha clasificación. El presente caso correspondería al tipo 1 R (11 ).
Referencias
1. Sancho Pellicer A., Labrador Fuster J. Aneurismas del tabique interauricular. Presentación de tres casos. Rev. Esp Cardiol 2000; 56:1129-1131. [ Links ]
2. Silver MD, Dorsey JD. Aneurysms of the septum primum in adults. Arch Pathol Lab Med 1978; 102:62-65. [ Links ]
3. Hanley PC, Tajik AJ, Hynes JK, Edwards WD, Reeder GS, Hagler DJ, et al. Diagnosis and clasification of atrial septal aneurysm by two dimensional echocardiography: report of 80 consecutive cases. J Am Coll Cardiol 1985; 6:1370-82. [ Links ]
4. Ruiz de Larrea, Lasarte J.R, Cuadrado A et al. Aneurisma del Septo auricular asociado a comunicación interauricular: Estudio de 12 casos con ecocardiografía bidimensional-color. Rev. Esp Cardiol 1993; 46: 340-343. [ Links ]
5. Mas JL, Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. French a study group on patent foramen ovale and atrial septal aneurysm. Am Heart J 1995; 130: 1083-1088. [ Links ]
6. Gallet B, Malergue MC, Adams C et al. Atrial septal aneurysm: A potential cause of systemic embolism. Br Heart 1985; 53:292-297. [ Links ]
7. Belkin RN, Hurwitz BJ, Kisslo J. Atrial septal aneurysm: association with cerebrovascular and peripheral embolic events. Stroke 1987; 18:856-862. [ Links ]
8. Mugge A, Daniel WG, Angermann C, Spes C, Khandheria BK, Kronzon I et al. Atrial septal aneurysm in adult patients. A multicenter study using transthoracic and transesophageal echocardiography. Circulation 1995; 91: 2785-2792. [ Links ]
9. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G y Coste J. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm or both. N Engl J Med 2001 345:1740-1746. [ Links ]
10. Natanzon A y Goldman MD. Patent foramen ovale: anatomy versus pathophysiology- Which determines stroke risk?. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:71-76. [ Links ]
11. Olivares-Reyes A, Chan S, Lazar EJ, Bandlamudi K, Narla V, Ong K. Atrial Septal aneurysm: a new classification in two hundred five adults. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10:644-656. [ Links ]
* Medico Cardiólogo, Hospital Regional Dr. Tny Facio Castro, C.C.S.S., Puerto Limón, Costa Rica.
Apartado Postal 1274-7300, e-mail: drlanzas@racsa.co.cr
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