Caso clínico

Paciente femenina de 20 años conocida con diagnóstico activo de tuberculosis pulmonar en primera fase de tratamiento, quien es ingresada a hospitalización por trombosis venosa profunda del miembro inferior izquierdo más tromboembolismo pulmonar segmentario sin repercusión hemodinámica.

Hallazgos ultrasonográficos:

En el servicio de cardiología se recibe una solicitud de ecocardiograma como parte de su estratificación por el tromboembolismo pulmonar. Se inicia con el análisis de la tomografía axial computarizada, donde se documenta, tal como se visualiza en la imagen 1, una masa cardíaca en cámaras derechas no descrita en el reporte oficial. (Figura 1)

Conclusiones

Se identificó una masa en la cavidad derecha, la cual se encontraba adherida a la cuerda tendinosa de la válvula tricúspide. La función sistólica biventricular se mantuvo conservada, al igual que la función diastólica. El pericardio no presentó alteraciones.

Figura 1 Tomografía axial computarizada de tórax que muestra una masa cardíaca en cámaras derechas (flecha), no descrita en el reporte inicial 

Conclusiones

Dificultades técnicas impiden una adecuada toma de imágenes.

Laboratorios de ingreso

En los estudios de laboratorio realizados al ingreso, el hemograma mostró una hemoglobina de 10,7 g/dL, con un hematocrito del 32 %, un recuento leucocitario de 9 330 células/µL y plaquetas de 397 000 células/µL. En cuanto a la función renal y el perfil electrolítico, se documentaron valores de nitrógeno ureico de 4,4 mg/dL y creatinina de 0,49 mg/dL, con sodio de 134 mmol/L, potasio de 3,7 mmol/L, cloruro de 101 mmol/L, calcio de 8,6 mmol/L y magnesio de 1,79 mmol/L.

Dentro de los marcadores específicos, la troponina fue de 0,005 ng/mL y el NT-proBNP de 105 pg/mL. El perfil metabólico evidenció un colesterol HDL de 45 mg/dL, LDL de 171 mg/dL y triglicéridos de 156 mg/dL. Adicionalmente, el estudio de esputo para bacilo de Koch resultó positivo.

En base a estos hallazgos se inicia la hipótesis de una masa cardiaca con alta probabilidad de tratarse de un tuberculoma, dado el historial clínico del paciente. Se intentó coordinar la toma de una biopsia por parte del equipo de hemodinamia, lo cual se difirió debido a que la lesión, por su ubicación en el músculo papilar, presentaba un alto riesgo de generar una insuficiencia tricuspídea posterior o asociada al procedimiento. De igual manera, ante la estabilidad hemodinámica de la paciente y el alto riesgo de una lesión secundaria a la intervención necesaria, el equipo cardioquirúrgico declina la opción de tomar la biopsia.

La paciente se mantuvo hospitalizada recibiendo terapia antifímica óptima y anticoagulación para el tratamiento del tromboembolismo pulmonar, sin sufrir complicaciones. Los ecocardiogramas posteriores fueron tres, documentándose progresivamente una disminución del tamaño de la masa intracardiaca, lo cual se observa en las siguientes imágenes (Figuras 2 y 3).

Discusión

En este caso clínico, se abordó como diagnóstico sindrómico masa intracardiaca, en el cual las posibilidades de tumor, trombo o vegetación son contempladas. En nuestro caso se trajo a discusión la hipótesis de tuberculoma cardiaco, como posibilidad, dado el diagnóstico de tuberculosis pulmonar activa en la paciente. Como se escribió en la introducción, la tuberculosis cardiaca es muy infrecuente y los reportes de un tuberculoma cardiaco son aún más insólitos. Se encuentran escasos reportes de esta entidad en la literatura. Ante la ausencia de evidencia contundente por biopsia, pero tomando en cuenta los anteceden- tes de la paciente y las características de la lesión intracardiaca, su manejo se enfocó a un tuberculoma vs. un trombo intracardiaco. Sin embargo, es el deseo de los autores dirigir este artículo hacia el tópico de tuberculoma cardiaco debido a su baja incidencia.

Figura 2 Ecocardiograma transtorácico que evidencia disminución del tamaño de la masa intracardíaca en cavidades derechas durante el seguimiento 

Figura 3 Ecocardiograma transtorácico de control que muestra reducción adicional de la masa intracardíaca tras el tratamiento antifímico y la anticoagulación 

Respecto al tuberculoma, fue inicialmente o por primera vez descrito por Laennec en su tratado en 1824, en donde describe este como el sitio número 13 afectado por esta enfermedad (⁴).

Respecto a la fisiopatología de esta enfermedad, hay que recordar que es más frecuente en pacientes inmunosupresos. El cómo ocurre fisiopatológicamente es todavía un misterio. Sin embargo, se ha descrito que la diseminación hematógena o linfática en una tuberculosis mediastínica son los mecanismos propuestos (⁵).

En múltiples bibliografías se describen las tres formas de tuberculosis: miliar, nodular e infiltrante difusa (⁶).

El diagnóstico empieza bajo la sospecha, con apoyo de las imágenes ecocardiográficas o de otra modalidad; en las imágenes podemos documentar una masa; este hallazgo se debe complementar con una biopsia. En nuestro caso, ante la ubicación de la masa, fue imposible avanzar en el estudio de la masa por medio de la biopsia. Sin embargo, el curso clínico fue el esperado. Conforme pasaron los días de tratamiento con terapia optimizada, la masa fue disminuyendo de tamaño hasta desaparecer.

Respecto al tratamiento, no se cuenta con una evidencia sólida en cuanto a la duración de este. Se conocen escasas publicaciones en cuanto al manejo óptimo de los mismos (⁷). Según las guías OMS 2021, las TB extrapulmonares reciben el mismo tratamiento, excepto la TB meníngea. En nuestro centro, la opinión de expertos fue manejar el caso como manifestación de tuberculosis extrapulmonar, la cual amerita una extensión de hasta 1 año de terapia antifímica. Esto se basa en la literatura actualmente disponible, la cual no ha presentado una evidencia tan sólida como sí lo ha hecho en los casos de tuberculosis pulmonar aislada (¹⁰,¹¹). Concluimos que estos casos son muy raros hoy en día. Es evidente que predominan en países en vías de desarrollo. Consideramos que es necesario estandarizar un manejo con el fin de mejorar la respuesta de estos pacientes.

Agradecimientos

Se agradece al servicio de cardiología del Hospital San Vicente de Paul, a la paciente por su colaboración en la toma de imágenes y, en conjunto, la toma de las mejores decisiones.

Financiamiento

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento de los sectores públicos, comercial o sin fines de lucro.

Contribución de los autores

Los autores certifican haber contribuido de igual manera con la concepción, diseño, material científico e intelectual y redacción del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Uso de IA

Los autores declaran que no se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en ninguna fase de la elaboración del manuscrito.