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RESUMEN DEL CASO
Paciente femenina de 65 años, procedente de Estados Unidos, con antecedente de fibrilación auricular persistente. Hace aproximadamente 3 años se sometió a ablación de venas pulmonares y posteriormente a cirugía de Maze en su país de origen, lo que inicialmente permitió el mantenimiento del ritmo sinusal y la mejoría de los síntomas. Posteriormente, se mantuvo en tratamiento con anticoagulación (rivaroxabán 20 mg diarios) y terapia farmacológica con metoprolol y amiodarona.
Actualmente, la paciente presenta nuevamente fibrilación auricular persistente con mal control de la frecuencia cardiaca (FC >130 lpm) acompañada de síntomas de palpitaciones y disnea de esfuerzo. El ecocardiograma evidencia una FEVI levemente disminuida, en el contexto de la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, y aurículas severamente dilatadas.
Como estrategia terapéutica, se decidió realizar una ablación del nodo auriculoventricular (AV) con posterior implante de marcapasos para lograr un adecuado control de la frecuencia cardiaca. Un mes después del procedimiento, se obtuvo el electrocardiograma que se presenta a continuación.
Electrocardiograma en reposo de la paciente (Figura 1):
El trazado mostrado corresponde a:
( La ablación del nodo no fue efectiva y se observa ahora fibrilación auricular de adecuada respuesta ventricular
( Ritmo sinusal en paciente con tremor por lo que la línea isoeléctrica muestra artefacto de vibración.
( La ablación del nodo fue efectiva y se observa fibrilación auricular de base y ritmo ventricular estimulado (marcapasos unicameral en modo VVI-CLS)
( La ablación del nodo fue efectiva, pero se observa fibrilación auricular de base y ritmo de taquicardia de la unión AV (marcapasos unicameral en modo VVI se encuentra inhibido)
( Flutter Auricular con conducción 2:1
RESPUESTA
C) La ablación del nodo fue efectiva y se observa fibrilación auricular de base y ritmo ventricular estimulado (marcapasos unicameral en modo VVI-CLS)
Descripción del Electrocardiograma:
Este electrocardiograa corresponde a una paciente con marcapasos unicameral, programado en modo VVI-CLS y el electrodo ventricular se encuentra estimulando la rama izquierda del Haz de His (LBBP, Left Bundle Branch Pacing). El ritmo de base auricular es de fibrilación auricular y tiene una ablación exitosa del nodo AV. Se observa por lo tanto un ritmo de marcapasos con estimulación ventricular pura, la cual es completamente independiente de la actividad auricular desorganizada que se observa en la aurícula (ondas f ).
El dispositivo se encuentra programado en configuración de estimulación bipolar, por lo que la espícula de estimulación es difícil de percibir, pero si se observa con detalle, se puede ver espículas de estimulación ventricular previas a cada complejo QRS (especialmente en las derivaciones precordiales) lo que confirma la dependencia completa del marcapasos.
La morfología del QRS es atípica para una estimulación convencional en el ápex del ventrículo derecho (VD), ya que se observa un QRS angosto con patrón de bloqueo de rama derecha (RBBB-like pattern). Esto sugiere que la estimulación ocurre dentro o cerca del sistema de conducción intrínseco del ventrículo izquierdo, específicamente en la rama izquierda del Haz de His.
Análisis del QRS y Criterios de Estimulación en la Rama Izquierda del Haz de His
El diagnóstico de estimulación en la rama izquierda del Haz de His se basa en la combinación de varios parámetros electrocardiográficos:
1. Duración del QRS
Un QRS relativamente estrecho (≤ 120-130 ms) sugiere una activación ventricular más fisiológica a través del sistema de conducción.
En contraste, la estimulación apical del ventrículo derecho produce un QRS más ancho (>150 ms), debido a la propagación miocárdica lenta.
2. Morfología del QRS en las derivaciones precordiales
Patrón similar a un bloqueo de rama derecha (RBBB-like), con:
V1-V2: Onda r inicial con patrón rsR’ g Indica activación septal inicial.
A diferencia de la estimulación apical del VD, que genera un patrón de bloqueo de rama izquierda (LBBB-like).
3. Tiempo de activación ventricular
Un tiempo corto desde la espícula hasta el pico de la onda R en V1 (< 75 ms) y en V6 (< 85 ms) indica una activación rápida a través del sistema de Purkinje.
En la estimulación apical del VD, estos tiempos son prolongados (> 100 ms), reflejando una conducción lenta a través del miocardio.
4. Eje del QRS
Cercano a 0° o ligeramente desviado a la izquierda, lo que sugiere activación natural a través del sistema de conducción.
En la estimulación del ápex del VD, el eje suele estar más desviado a la derecha debido a la activación ventricular anómala.
Estos criterios en conjunto respaldan el diagnóstico de estimulación en la rama izquierda del Haz de His, asegurando una activación ventricular más fisiológica en comparación con la estimulación convencional del VD.
DISCUSIÓN
El manejo en esta paciente de la fibrilación auricular persistente con control inadecuado de la frecuencia cardiaca y dilatación auricular severa, representa un desafío terapéutico significativo. En este contexto, la estrategia de ablación del nodo auriculoventricular (AV) asociada al implante de un marcapasos, representa una opción eficaz para eliminar la conducción caótica auricular y establecer un control adecuado de la respuesta ventricular, reduciendo así los síntomas y previniendo complicaciones hemodinámicas.
En pacientes con disfunción ventricular, la elección del sitio de estimulación del marcapasos adquiere una relevancia determinante en la preservación de la función cardiaca a largo plazo. La estimulación en la rama izquierda del Haz de His presenta ventajas sustanciales en comparación con la estimulación apical del ventrículo derecho, tradicionalmente utilizada:
- Preserva la sincronía ventricular: Al activar el sistema de conducción de manera fisiológica, se reduce la disincronía ventricular y se mantiene una secuencia de despolarización que optimiza la contracción del ventrículo izquierdo.
- Reduce el riesgo de disfunción ventricular inducida por marcapasos: La estimulación apical del ventrículo derecho puede promover un remodelado adverso, acelerando el deterioro funcional. En contraste, la estimulación en la rama izquierda contribuye a mantener o incluso mejorar la fracción de eyección.
- Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida: La activación fisiológica favorece una contracción ventricular más eficiente, lo que se traduce en menor fatiga y en una capacidad funcional superior.
- Disminuye la incidencia de insuficiencia cardiaca y eventos arrítmicos: Al preservar la arquitectura y la función ventricular, se mitiga el riesgo de insuficiencia cardiaca y se evitan cambios eléctricos adversos que puedan predisponer a episodios de fibrilación auricular.
La combinación de la ablación del nodo AV con el implante de un marcapasos que utilice estimulación en la rama izquierda del Haz de His permite abordar de forma integral tanto el control de la frecuencia cardiaca como la preservación de la función ventricular. Esta estrategia dual es especialmente beneficiosa en pacientes con antecedentes de disfunción ventricular, ya que garantiza una activación ventricular más fisiológica, con repercusiones positivas en el rendimiento hemodinámico y en la evolución clínica a largo plazo.
CONCLUSIÓN
El abordaje terapéutico mediante ablación del nodo AV, complementado con el implante de un marcapasos con estimulación en la rama izquierda, constituye una estrategia basada en evidencia que optimiza el control de la frecuencia y preserva la función ventricular. Este caso resalta la importancia de una valoración integral en el manejo de arritmias complejas y respalda el uso de técnicas de estimulación fisiológica como alternativa eficaz en la práctica clínica moderna.
