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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) se define como un síndrome clínico con síntomas típicos como la disnea, edema maleolar y fatiga que son causados por anormalidades cardíacas estructurales y/o funcionales, que provocan un gasto cardíaco reducido o presiones intracardíacas elevadas en reposo o durante el ejercicio(1,2).
La IC es una enfermedad que afecta entre el 1 al 2 % de la población mundial, su prevalencia aumenta con la edad y con la presencia de otras comorbilidades; de tal manera que genera un alto impacto en la mortalidad de los pacientes y, sin duda alguna, afecta la morbilidad y calidad de vida de estos(1,3).
Por su parte, la diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o en ambos mecanismos(4). Las personas con DM tipo-2 (DM2) tienen un mayor riesgo de desarrollar IC sintomática, independientemente de otros factores de riesgo como la enfermedad de las arterias coronarias y la hipertensión(5). En Costa Rica el porcentaje de personas con diagnóstico de DM ronda el 10% de la población según diferentes series(5,6).
Los registros hospitalarios europeos y norteamericanos indican una prevalencia de DM2 en la población con IC que ronda entre el 40 al 45 %, además se registra un leve aumento en la prevalencia en la población norteamericana, a lo largo de estos años. De igual modo, el registro sueco de IC determinó que la prevalencia de la DM2 es más frecuente en pacientes de IC con enfermedad arterial coronaria que en aquellos sin ella(30 % vs. 19 %)(5).
La DM2 tradicionalmente se ha enfocado en su relación con eventos arterioescleróticos vasculo-oclusivos, sin embargo el trastorno que se relaciona más frecuentemente a la DM2 es la IC. Ambas están individualmente asociadas con respecto a la mortalidad y morbilidad, pero estas a menudo se presentan juntas, lo cual empeora los resultados adversos de estos pacientes, la calidad de vida y los costos de cuidados(3).
Ambas entidades se han demostrado vinculadas patofisiológicamente de tal manera que se caracterizan por resistencia a la insulina y por la activación de sistemas neurohormonales (norepinefrina, angiotensina II, aldosterona y péptidos natriuréticos). La DM2 está presente en 35% a 45 % de pacientes con IC crónica, ya sea con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida o preservada. La interacción entre estas entidades es, particularmente notable, entre aquellos con IC y FEVI preservada, que típicamente tienen características de síndrome metabólico(7).
Teniendo en cuenta la relación fisiopatologica entre ambas enfermedades, podemos entender que los pacientes diabéticos que presentan un síndrome coronario agudo tienen un mayor riesgo de desarrollar posteriormente IC y fallecer, en comparación con aquellos pacientes no diabéticos.
En el estudio de “Regional variation in patients and outcomes in the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist (TOPCAT)” se evidenció que, durante la hospitalización por infarto del miocardio, el 32% de los pacientes con DM desarrollaron IC mientras que el solo 17% de pacientes sin DM la presentaron. Después de ajustar otros factores que podrían causar IC, aquellos con DM tuvieron un riesgo de 56 % más alto que aquellos sin DM desarrollar IC(8).
La evidencia publicada ha demostrado que existe una relación entre la severidad de DM2 y el riesgo de IC, asociación que ha sido explicada por los efectos asociados a la hiperinsulinemia y no al estado hiperglucémico(9).
La mayoría de los estudios demostraron peor calidad de vida en pacientes con DM2 e IC concomitante(5). En cuanto a las causas de muerte en pacientes con IC, los pacientes con DM2 y FEVI preservada o disminuida fueron más propensos a morir a causa de todos los subtipos de muerte cardiovascular, como causas generales no cardiovasculares, comparados con pacientes sin DM2(10-13).
A pesar de las mejoras en el manejo de pacientes con IC que han llevado a una reducción de mortalidad y tasas de hospitalización en general, estas siguen siendo considerablemente altas. En busca de analizar el perfil clínico, factores de riesgo, y manejo de los pacientes con IC y DM asociada, se crea esta investigación, basada en el estudio Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca de Costa Rica (RENAIC CR)(6).
El estudio RENAIC CR es un registro observacional y prospectivo respaldado por la Asociación Costarricense de Cardiología, el cual incluye pacientes con IC de los hospitales tanto públicos, como privados de Costa Rica. En este registro se cuenta con pacientes ambulatorios y hospitalizados de ambos sexos, de 18 años o más, con diagnóstico establecido de IC y que han sido atendidos en los hospitales de todo Costa Rica. El Registro tiene como objetivo determinar las características clínicas y el manejo de los pacientes con IC en el país y entre sus resultados se estableció que la DM es una de las comorbilidades más relevantes en los pacientes con IC a nivel nacional(6).
El presente estudio tiene como objetivo describir y comparar las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas del grupo de pacientes incluidos en el registro de insuficiencia cardíaca en Costa Rica entre los años 2016 y 2019 según presencia de diagnóstico de diabetes mellitus.
METODOLOGÍA
Esta investigación corresponde a un estudio descriptivo transversal en pacientes con insuficiencia cardíaca y es comparativo entre pacientes con diabetes diagnosticada entre los años 2016 y 2019. El estudio fue basado en el Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca (RENAIC), el cual recopila datos de pacientes con diagnóstico confirmado de IC en centros públicos y privados del sistema de salud costarricense.
El RENAIC registra datos de pacientes atendidos por médicos especialistas en cardiología o especialidades afines en la atención a pacientes con el diagnóstico IC.
Los datos del RENAIC fueron recopilados durante la consulta habitual de cada uno de los profesionales de captación de pacientes con el diagnóstico confirmado de IC por biomarcadores, clínica y ecocardiograma, mayores de 18 años, ya sea que fueran pacientes en seguimiento o con diagnóstico de novo. Los datos fueron incluidos mediante el aplicativo del RENAIC designado para este fin, para su posterior análisis.
Datos de los pacientes con IC corresponden al momento de la primera valoración médica por el profesional con acceso al RENAIC en pacientes bajo control de los casos prevalentes o los casos incidentes atendidos y que contaron con la posibilidad de actualización de datos clínicos no disponibles al momento de la inclusión al registro.
ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis de datos se realizó el proceso de depuración y verificación de la consistencia de los datos provenientes de la base brindada, según criterios de inclusión y exclusión, coherencia y completitud de tal manera que se obtuvieron un total de 824 casos completos.
Por consiguiente, se realizó la estimación de frecuencias y porcentajes para cada una de las condiciones evaluadas sobre características generales, sintomatología, clasificación funcional, comorbilidades, tipo de IC y medicación prescrita según la presencia de diabetes tipo 2 diagnosticada.
Posteriormente, se realizó una comparación de la distribución de las frecuencias de las características evaluadas entre grupos por medio de la prueba de Chi Cuadrado (c2) de homogeneidad. Asimismo, se definió como punto crítico un valor de 0,05 y los análisis fueron desarrollados por medio de R 4.2.2 (R Foundation. Vienna Austria, 2022) a través de R Studio 2023.12.1 por medio de los paquetes readr, dplyr, kableextra y gtsummary.
RESULTADOS
Un total de 824 pacientes fueron evaluados, de los cuales 496 (60,2 %) correspondieron a pacientes sin diabetes y 328 (39,8 %) a pacientes con diagnóstico de diabetes, lo cual corresponde a la prevalencia de diabetes dentro de pacientes con IC. La distribución de pacientes según sexo para cada uno de los grupos de comparación evidenció ser más frecuente para el sexo masculino que alcanzó 60,5 % (300/496) en el grupo sin diabetes y de 52,4 % (172/328) para el grupo con diabetes.
La distribución de la edad para ambos grupos de comparación evidenció la mayor frecuencia entre los 61 a los 80 años, lo cual estuvo presente en el 43,9 % (218/496) en el grupo sin diabetes y de 60,7 % (199/328) para el grupo con diabetes diagnosticada.
La comparación de la distribución según sexo y grupos de edad en relación con la presencia de diabetes evidenció contar con diferencia significativas entre los grupos (p<0,05).
La procedencia de los pacientes según provincia de residencia demostró que para ambos grupos estudiados, las tres provincias con mayor frecuencia de casos fueron Heredia; Alajuela y Cartago. Dentro del grupo de pacientes diabéticos la indicación de tratamiento prescrito fue en mayor porcentaje la metformina (42,1 %), seguida de la insulina (22,0 %) y en menor porcentaje la glibenclamida (0,6 %).
Con respecto a la presencia de antecedentes patológicos según cada uno de los grupos de comparación, se evidenció que para ambos la mayor prevalencia de comorbilidades fueron la hipertensión arterial, seguida de la dislipidemia, el sedentarismo y en menor porcentaje el tabaquismo. La comparación de la presencia de comorbilidades entre grupos evidenció que la hipertensión arterial, la dislipidemia y el sedentarismo contaron con diferencias significativas y superiores en el grupo con diabetes (p<0,05).
El alcoholismo como condición evaluada evidenció ser un antecedente de mayor frecuencia en el grupo sin diabetes y que también demostró ser significativo ante la comparación (p<0,05). (Tabla 1).
La presencia de la sintomatología, en el momento del diagnóstico, evidenció que para ambos grupos de comparación los tres síntomas más frecuentes fueron la disnea, seguido de la presencia de fatiga y el edema en menor porcentaje, respectivamente. De los síntomas evaluados la comparación entre los grupos evidenció una diferencia en la presencia de palpitaciones (p<0,05) siento significativamente mayor en el grupo sin diabetes.
En relación con la clasificación funcional de la IC según la clasificación de New York Heart Association (NYHA) no demostraron diferencias significativas entre las diversas categorías de esta clasificación entre los grupos de comparación. Para ambos grupos la clase funcional más frecuente fue la III, seguida como segunda categoría funcional más frecuente para ambos grupos la II para cada uno de los grupos. La clasificación de la IC según la evaluación de la fracción de eyección ventricular izquierda no se demostró diferencia significativa entre los grupos comparados, con la presencia de FE severamente disminuida como la clasificación de mayor frecuencia para ambos grupos de comparación. (Tabla 2).
La evaluación de las comorbilidades para ambos grupos de pacientes evidenció que la más frecuente fue el síndrome coronario agudo y como segunda comorbilidad frecuente difirió entre los grupos de comparación, siendo la fibrilación atrial crónica para el grupo sin diabetes y la insuficiencia renal crónica en los pacientes con diabetes.
La comparación de las comorbilidades evidenció diferencias significativas entre grupos en la presencia de insuficiencia renal crónica, el reemplazo valvular y la anemia (p<0,05). A continuación, se presenta dicha información en la Tabla 3.
El tipo de cardiopatía documentada evidenció que para ambos grupos la más frecuente fue la cardiopatía isquémica, seguida de la cardiopatía hipertensiva y en menor frecuencia la cardiopatía valvular. Los tres tipos de cardiopatía evidenciaron contar con diferencias significativas entre los grupos (p<0,05) con una mayor prevalencia de cardiopatía hipertensiva en el grupo con diabetes diagnosticada. (Tabla 4).
En relación con la medicación prescrita para la IC los fármacos de más frecuente prescripción fueron para ambos grupos de pacientes los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de receptores de angiotensina 2 (ARA-2), seguido de beta bloqueadores para ambos grupos, y estatinas en tercera posición para el grupo sin diabetes y furosemida para el grupo con diabetes.
Tabla 1 Características de pacientes con IC según presencia de diabetes.
| Sexo | No, N = 496 | Sí, N = 328 | p-valor 0,022 | |
|---|---|---|---|---|
| Masculino | 300 (60,5 %) | 172 (52,4 %) | ||
| Femenino | 196 (39,5 %) | 156 (47,6 %) | ||
| Grupo de Edad (años) | <0,001 | |||
| De 21 a 40 | 16 (3,2 %) | 0 (0,0 %) | ||
| De 41 a 60 | 115 (23,2 %) | 50 (15,2 %) | ||
| De 61 a 80 | 218 (44,0 %) | 199 (60,7 %) | ||
| Mayor a 80 | 147 (29,6 %) | 79 (24,1 %) | ||
| Provincia de Residencia | ||||
| Heredia | 236 (47,6 %) | 176 (53,7 %) | ||
| Alajuela | 118 (23,8 %) | 74 (22,6 %) | ||
| Cartago | 60 (12,1 %) | 38 (11,6 %) | ||
| San José | 57 (11,5 %) | 27 (8,2 %) | ||
| Guanacaste | 17 (3,4 %) | 3 (0,9 %) | ||
| Puntarenas | 4 (0,8 %) | 8 (2,4 %) | ||
| Limón | 4 (0,8 %) | 2 (0,6 %) | ||
| Tratamiento hipoglucemiante | ||||
| Metformina | ||||
| No | 495 (99,8 %) | 191 (58,2 %) | NC | |
| Sí | 1 (0,2 %) | 137 (41,8 %) | ||
| Insulina | ||||
| No | 496 (100,0 %) | 256 (78,0 %) | NC | |
| Sí | 0 (0,0 %) | 72 (22,0 %) | ||
| Glibenclamida | ||||
| No | 496 (100,0 %) | 326 (99,4 %) | NC | |
| Sí | 0 (0,0%) | 2 (0,6%) | ||
| Comorbilidades | ||||
| Hipertensión arterial | ||||
| Sí | 346 (69,8 %) | 296 (90,2 %) | ||
| No | 150 (30,2 %) | 32 (9,8 %) | ||
| Dislipidemia | 0,004 | |||
| Sí | 245 (49,4 %) | 196 (59,8 %) | ||
| No | 251 (50,6 %) | 132 (40,2 %) | ||
| Sedentarismo | 0,007 | |||
| No | 317 (63,9 %) | 179 (54,6 %) | ||
| Sí | 179 (36,1 %) | 149 (45,4 %) | ||
| Tabaquismo | 0,073 | |||
| No | 345 (69,6 %) | 247 (75,3 %) | ||
| Sí | 151 (30,4 %) | 81 (24,7 %) | ||
| Alcoholismo | <0,001 | |||
| No | 445 (89,7 %) | 317 (96,6 %) | ||
| Sí | 51 (10,3 %) | 11 (3,4 %) | ||
| Consumo de drogas ilícitas | 0,7 | |||
| No | 492 (99,2 %) | 327 (99,7 %) | ||
| Sí | 4 (0,8 %) | 1 (0,3 %) | ||
NC: No calculado por contar con indicación predominante a grupo con diabetes.
En comparación de los tratamientos indicados entre los grupos se evidenció que contaron con una prescripción de medicamentos significativamente diferente, entre ellos la furosemida, los antiagregantes plaquetarios, las estatinas y los vasodilatadores, fueron todos más frecuentemente indicados en el grupo con presencia de diabetes en comparación con el grupo sin esta patología. (Tabla 5).
Tabla 2 Distribución de pacientes con IC por síntomas de presentación, clasificación funcional y basada en fracción de eyección según presencia de diabetes.
| Síntomatología | No, N = 496 | Sí, N = 328 | p-valor | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Disnea | 0,6 | ||||
| Sí | 333 (87,6 %) | 239 (88,8 %) | |||
| No | 47 (12,4 %) | 30 (11,2 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Fatiga | >0,9 | ||||
| Sí | 192 (50,5 %) | 135 (50,2 %) | |||
| No | 188 (49,5 %) | 134 (49,8 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Edemas | 0,3 | ||||
| No | 234 (61,6 %) | 154 (57,2 %) | |||
| Sí | 146 (38,4 %) | 115 (42,8 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Ortopnea | >0,9 | ||||
| No | 271 (71,3 %) | 192 (71,4 %) | |||
| Sí | 109 (28,7 %) | 77 (28,6 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Angina | 0,5 | ||||
| No | 310 (81,6 %) | 214 (79,6 %) | |||
| Sí | 70 (18,4 %) | 55 (20,4 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Tos | 0,3 | ||||
| No | 293 (77,1 %) | 216 (80,3 %) | |||
| Sí | 87 (22,9 %) | 53 (19,7 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Bendopnea | 0,7 | ||||
| No | 332 (87,4 %) | 238 (88,5 %) | |||
| Sí | 48 (12,6 %) | 31 (11,5 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Palpitaciones | 0,048 | ||||
| No | 325 (85,5 %) | 244 (90,7 %) | |||
| Sí | 55 (14,5 %) | 25 (9,3 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Nicturia | 0,2 | ||||
| No | 354 (93,2 %) | 257 (95,5 %) | |||
| Sí | 26 (6,8 %) | 12 (4,5 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Síncope | 0,071 | ||||
| No | 361 (95,0 %) | 263 (97,8 %) | |||
| Sí | 19 (5,0 %) | 6 (2,2 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Asintomático | 0,2 | ||||
| No | 374 (98,4 %) | 268 (99,6 %) | |||
| Sí | 6 (1,6 %) | 1 (0,4 %) | |||
| Desconocido | 116 | 59 | |||
| Clasificación funcional | 0,063 | ||||
| I | 116 (23,4 %) | 53 (16,2 %) | |||
| II | 174 (35,1 %) | 122 (37,2 %) | |||
| III | 175 (35,3 %) | 135 (41,2 %) | |||
| IV | 31 (6,3 %) | 18 (5,5 %) | |||
| VP_FVI | 366 (73,8 %) | 239 (72,9 %) | 0,8 | ||
| Clasificación según FEVI basado según ASC | 0,6 | ||||
| Normal o preservada | 42 (11,5 %) | 20 (8,4 %) | |||
| Levemente disminuida | 31 (8,5 %) | 26 (10,9 %) | |||
| Moderadamente disminuida | 101 (27,6 %) | 60 (25,1 %) | |||
| Severa disminuida | 92 (25,1 %) | 62 (25,9 %) | |||
| Muy Severamente disminuida | 100 (27,3 %) | 71 (29,7 %) | |||
| Desconocido | 130 | 89 | |||
ASC: American Society of Echocardiography.
Tabla 3 Distribución de pacientes con IC por comorbilidades según presencia de diabetes.
| No, N = 496 | Sí, N = 328 | p-valor | |
|---|---|---|---|
| Síndrome Coronario Agudo | 0,2 | ||
| No | 360 (72,6 %) | 224 (68,3 %) | |
| Sí | 136 (27,4 %) | 104 (31,7 %) | |
| Insuficiencia Renal Crónica | <0,001 | ||
| No | 424 (85,5 %) | 234 (71,3 %) | |
| Sí | 72 (14,5 %) | 94 (28,7 %) | |
| Fibrilación Atrial Crónica | 0,091 | ||
| No | 371 (74,8 %) | 262 (79,9 %) | |
| Sí | 125 (25,2 %) | 66 (20,1 %) | |
| Angioplastia | 0,6 | ||
| No | 440 (88,7 %) | 287 (87,5 %) | |
| Sí | 56 (11,3 %) | 41 (12,5 %) | |
| Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica | 0,7 | ||
| No | 435 (87,7 %) | 291 (88,7 %) | |
| Sí | 61 (12,3 %) | 37 (11,3 %) | |
| Enfermedad tiroidea | 0,7 | ||
| No | 453 (91,3 %) | 297 (90,5 %) | |
| Sí | 43 (8,7 %) | 31 (9,5 %) | |
| Anemia | 0,006 | ||
| No | 474 (95,6 %) | 298 (90,9 %) | |
| Sí | 22 (4,4 %) | 30 (9,1 %) | |
| Vasculopatía | 0,6 | ||
| No | 457 (92,1 %) | 299 (91,2 %) | |
| Sí | 39 (7,9 %) | 29 (8,8 %) | |
| Evento Cerebro Vascular | 0,8 | ||
| No | 468 (94,4 %) | 311 (94,8 %) | |
| Sí | 28 (5,6 %) | 17 (5,2 %) | |
| Cáncer | 0,8 | ||
| No | 474 (95,6 %) | 312 (95,1 %) | |
| Sí | 22 (4,4 %) | 16 (4,9 %) | |
| Bypass Coronario | 0,8 | ||
| No | 481 (97,0 %) | 319 (97,3 %) | |
| Sí | 15 (3,0 %) | 9 (2,7 %) | |
| Angina Estable | 0,3 | ||
| No | 478 (96,4 %) | 320 (97,6 %) | |
| Sí | 18 (3,6 %) | 8 (2,4 %) | |
| Terapia resincronización | 0,8 | ||
| No | 486 (98,0 %) | 322 (98,2 %) | |
| Sí | 10 (2,0 %) | 6 (1,8 %) | |
| Reemplazo Valvular | 0,002 | ||
| No | 478 (96,4 %) | 327 (99,7 %) | |
| Sí | 18 (3,6 %) | 1 (0,3 %) | |
Tabla 4 Distribución de pacientes con IC por tipo según presencia de diabetes.
| Tipo de cardiopatía | No, N = 496 | Sí, N = 328 | p-valor | |
|---|---|---|---|---|
| Isquémica | <0,001 | |||
| No | 258 (52,0 %) | 130 (39,6 %) | ||
| Sí | 238 (48,0 %) | 198 (60,4 %) | ||
| Hipertensiva | 0,002 | |||
| No | 315 (63,5 %) | 172 (52,4 %) | ||
| Sí | 181 (36,5 %) | 156 (47,6 %) | ||
| Valvular | 0,003 | |||
| No | 411 (82,9 %) | 296 (90,2 %) | ||
| Sí | 85 (17,1 %) | 32 (9,8 %) | ||
| Tóxica | 0,2 | |||
| No | 470 (94,8 %) | 317 (96,6 %) | ||
| Sí | 26 (5,2 %) | 11 (3,4 %) | ||
| Idiopática | 0,5 | |||
| No | 476 (96,0 %) | 318 (97,0 %) | ||
| Sí | 20 (4,0 %) | 10 (3,0 %) | ||
| Genética | 0,2 | |||
| No | 492 (99,2 %) | 328 (100,0 %) | ||
| Sí | 4 (0,8 %) | 0 (0,0 %) | ||
| Chagásica | 0,5 | |||
| No | 494 (99,6 %) | 328 (100,0 %) | ||
| Sí | 2 (0,4 %) | 0 (0,0 %) | ||
| Congénita | 0,3 | |||
| No | 493 (99,4 %) | 328 (100,0 %) | ||
| Sí | 3 (0,6 %) | 0 (0,0 %) | ||
| Periparto | >0,9 | |||
| No | 495 (99,8 %) | 328 (100,0 %) | ||
| Sí | 1 (0,2 %) | 0 (0,0 %) | ||
| Desconocida | 0,031 | |||
| No | 460 (92,7 %) | 316 (96,3 %) | ||
| Sí | 36 (7,3 %) | 12 (3,7 %) | ||
| Otra | 0,046 | |||
| No | 472 (95,2 %) | 321 (97,9 %) | ||
| Sí | 24 (4,8 %) | 7 (2,1 %) | ||
Tabla 5 Distribución de pacientes con IC por medicación prescrita según presencia de diabetes.
| Medicación prescrita | No, N = 496 | Sí, N = 328 | p-valor | |
|---|---|---|---|---|
| Antiagregantes plaquetarios | 0,002 | |||
| Sí | 214 (48,5 %) | 174 (60,4 %) | ||
| No | 227 (51,5 %) | 114 (39,6 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Betabloqueadores | 0,2 | |||
| Sí | 394 (89,3 %) | 265 (92,0 %) | ||
| No | 47 (10,7 %) | 23 (8,0 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Tiazidas | 0,5 | |||
| No | 415 (94,1 %) | 274 (95,1 %) | ||
| Sí | 26 (5,9 %) | 14 (4,9 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Furosemida | <0,001 | |||
| Sí | 283 (64,2 %) | 221 (76,7 %) | ||
| No | 158 (35,8 %) | 67 (23,3 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| ECA o ARA-2 | 0,3 | |||
| Sí | 352 (79,8 %) | 238 (82,6 %) | ||
| No | 89 (20,2 %) | 50 (17,4 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Estatinas | 0,002 | |||
| Sí | 272 (61,7 %) | 209 (72,6 %) | ||
| No | 169 (38,3 %) | 79 (27,4 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Vasodilatadores | 0,005 | |||
| No | 396 (89,8 %) | 238 (82,6 %) | ||
| Sí | 45 (10,2 %) | 50 (17,4 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Espironolactona o Eplerenone | >0,9 | |||
| No | 246 (55,8 %) | 162 (56,3 %) | ||
| Sí | 195 (44,2 %) | 126 (43,8 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Anticoagulantes | 0,091 | |||
| No | 340 (77,1 %) | 237 (82,3 %) | ||
| Sí | 101 (22,9 %) | 51 (17,7 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Amiodarona | 0,10 | |||
| No | 400 (90,7 %) | 271 (94,1 %) | ||
| Sí | 41 (9,3 %) | 17 (5,9 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Trimetazidina | 0,086 | |||
| No | 428 (97,1 %) | 285 (99,0 %) | ||
| Sí | 13 (2,9 %) | 3 (1,0 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Digoxina | >0,9 | |||
| No | 400 (90,7 %) | 262 (91,0 %) | ||
| Sí | 41 (9,3 %) | 26 (9,0 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Ivabradina | 0,051 | |||
| No | 415 (94,1 %) | 280 (97,2 %) | ||
| Sí | 26 (5,9 %) | 8 (2,8 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
| Sacubitril-Valsartan | 0,7 | |||
| No | 424 (96,1 %) | 275 (95,5 %) | ||
| Sí | 17 (3,9 %) | 13 (4,5 %) | ||
| Desconocido | 55 | 40 | ||
DISCUSIÓN
El estudio evidenció una prevalencia de diabetes mellitus diagnosticada en el 39,8 % en los pacientes con IC estudiados, con una mayor prevalencia en el sexo femenino en comparación con el sexo masculino. La prevalencia documentada de diabetes en población con IC evidencian que esta condición cuenta con una prevalencia 3,6 veces superior que la documentada en la población general; 3,9 veces superior en la población masculina y 3,6 veces superior en la de mujeres(17).
La elevada prevalencia de diabetes en población con IC ha sido reportada en países como Corea en donde se ha documentado para el periodo de 1998 al 2003 una prevalencia de 31 % y entre el 2004 y el 2009, 36 %(18,19). Estas elevadas prevalencias de diabetes en pacientes con IC han sido también publicadas en estudios desarrollados en Europa con una prevalencia de de DM en pacientes con IC de 33,0 % (20), así como en Estados Unidos, país que reporta una prevalencia aún mayor en pacientes con estas mismas condiciones, puesto que presenta un correspondiente a un 44 %(21).
La presencia de IC en grupos más avanzados de edad dentro de la serie de casos analizada es concordante con la asociación conocida de la entidad con etapas avanzadas de la vida (22). La distribución de IC en etapas más avanzadas de la vida presente en ambos grupos tanto con la presencia o no de diabetes y que resultó con diferencias significativas en edades avanzadas en el grupo con diabetes, puede ser como consecuencia del doble factor de riesgo de la edad y diabetes que influye sobre una mayor posibilidad de IC(23).
La Diabetes Mellitus como factor de riesgo para el desarrollo de IC ha sido estrechamente vinculado con la prolongada exposición a la hiperglucemia que se encuentra estrechamente asociada a vasculopatía, en la cual se ha descrito esta condición como “continuo glucémico” dada la relación lineal entre los niveles de glucosa en sangre y la afectación vascular (24).
En relación con la presencia de ecografía transtorácica que demostró una frecuencia significativamente mayor de enfermedad isquémica, valvular e hipertensiva en el grupo de pacientes con diabetes, La mayor frecuencia de hallazgo por medio de ecografia transtorácica de enfermedad isquémica, valvular e hipertensiva en el grupo de pacientes con diabetes puede ser explicada por la conocida vinculación de la diabetes con una mayor presencia de enfermedad isquémica coronaria y por la toxicidad inducida por la glucosa, así como de los niveles lipídicos dados por la resistencia a la insulina, los cuales se encuentran relacionados a la disfunción endotelial, desórdenes microcirculatorios y falla capilar(25).
Adicionalmente, estas condiciones reflejan el producto de las implicaciones descritas y asociadas al síndrome metabólico, que a su vez condiciona a la diabetes y que pueden influir en la presencia de anormalidades detectadas ante mediante la valoración ecocardiografía transtorácica (26,27). Estas alteraciones secundarias a efectos negativos de la hiperglucemia han sido descritas, inclusive, en niveles por debajo de los diagnosticados considerados para diagnóstico de para diabetes(24).
La condición fisiopatológica de la diabetes, donde la resistencia a la insulina juega un papel importante en la cadena de eventos relacionados con la afectación cardíaca y que lleva al fallo cardíaco(28), sustenta la mayor presencia de alteraciones ecocardiográficas en el grupo con IC, sin embargo en nuestro estudio estas diferencias no resultaron significativamente mayores en relación con el grupo con IC sin diabetes.
Con respecto a las terapias en pacientes con IC y diabetes, la indicación de metformina como terapia con frecuencia más elevada más frecuentemente indicada está acorde con la recomendación de su prescripción como primera línea de tratamiento medicamentoso en pacientes con ambas condiciones(29). Esta indicación para el tratamiento de la diabetes se encuentra orientada para pacientes con IC con leve o moderada disfunción renal, ya que ha demostrado un bajo riesgo de mortalidad en comparación con el tratamiento con sulfonilureas o insulina(30). En la serie de casos estudiados el tratamiento con inhibidor del cotransportador de 2 sodio y glucosa (inhibidor SGLT-2 ), como terapia que ha demostrado reducir la hospitalización asociada a la IC y muerte por enfermedad cardíaca(31,32), no se encontró como parte del tratamiento indicado en ninguno de los dos grupos comparados, lo que puede deberse a que durante el periodo de estudio la evidencia de su utilización era modesta y no se encontraba recomendada ampliamente dentro de las guías clínicas de tratamiento.
Con respecto al tratamiento para la IC no se encontraron diferencias significativas de prescripción entre los grupos. Los tratamientos de más frecuente prescripción con indicación para el manejo de la IC se encontraron los betabloqueadores como los de más elevada indicación para ambos grupos de comparación, seguido de los bloqueadores de receptores de angiotensina 2 o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diuréticos tiazídicos y los antagonistas de receptores mineralocorticoides (espironolactona o eplerenone). Todos estos fármacos que se encuentran dentro de la primera línea de tratamiento para la IC con reducción leve de la fracción de eyección, según las guías de actualizadas de práctica clínica(33). Este hallazgo evidencia que los pacientes con IC evaluados contaron, en su gran mayoría, con esquemas de tratamiento ajustados a las recomendaciones actuales, sin embargo, no se documentó la indicación de inhibidores del cotrasportador 2 de sodio y glucosa (inhibidor SGLT-2 ) por la potencial evaluación de los casos fuera del periodo cuando la evidencia científica empezaría a sustentar su utilización.
Las comorbilidades enfermedad renal crónica y anemia presentaron una proporción significativamente superior en el grupo de pacientes con diabetes en relación con el grupo de comparación, esto refleja la principal complicación de los pacientes con diabetes(34) y que puede además explicar con la presencia de esta condición el potencial el desarrollo de anemia secundaria a la enfermedad renal. La presencia de un mayor porcentaje de casos sin diabetes con presencia de reemplazo valvular se ve explicado por otros factores de riesgo asociados con la presencia de IC, dentro de los que se encuentra el desarrollo de la IC como complicación posterior al reemplazo valvular. En este sentido, se ha reportado esta complicación IC posterior al recambio valvular aórtico transcatéter que puede alcanzar hasta un 24 %(35).
La evaluación comparativa de la sintomatología asociada a la IC según los dos grupos estudiados, con excepción de la presencia de palpitaciones que fue más frecuente en el grupo sin diabetes, no evidenció diferencia entre los grupos de comparación. Tampoco fue evidente la diferencia en la clasificación funcional, ni en las categorías sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Estas condiciones en donde no se evidencia una diferencia entre los grupos de comparación muestran como la IC según se cuente o no valoración funcional, así como de funcionalidad ventricular muy similares.
CONCLUSIÓN
Finalmente, se observó que la prevalencia de diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca es considerablemente alta, superando ampliamente la registrada en la población adulta general de Costa Rica. Los antecedentes y comorbilidades, como edad avanzada, dislipidemia, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica, fueron más frecuentes en pacientes con diabetes, en concordancia con factores comúnmente asociados a esta condición.
El manejo de la insuficiencia cardíaca en ambos grupos incluyó los fármacos más frecuentemente recomendados según las guías clínicas actuales. Sin embargo, no se documentó el uso de inhibidores SGLT-2, posiblemente debido al periodo analizado y la temporalidad del desarrollo de evidencia sobre su impacto en la insuficiencia cardíaca.
Este estudio representa, hasta donde sabemos, la primera caracterización de pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca en Costa Rica. Sus hallazgos coinciden con los perfiles descritos en otras regiones y destacan la necesidad de dar especial atención a esta combinación de condiciones en la atención y manejo de los pacientes.
