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INTRODUCCIÓN
La COVID-19 no solo cambió nuestras vidas, sino también nuestro enfoque en torno a las enfermedades infecciosas y la vacunación. El 11 de diciembre del 2020 la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) aprobó, de emergencia, la vacuna contra la COVID-19 de Pfizer-BioNTech (1); lo cual marca el punto pivote en la atención de la pandemia por SARS-CoV-2. La rapidez con la que se desarrollaron y distribuyeron las vacunas constituye uno de los grandes éxitos de la ciencia moderna. Desafortunadamente, ha habido una serie de barreras para la vacunación, incluidas narrativas falsas, campañas antivacunas y preocupaciones con respecto a la seguridad y al perfil de efectos secundarios de las vacunas. (2)
En ese sentido, parte de la celebración y del entusiasmo por la aprobación de las vacunas de la COVID-19 ha sido diezmado por las notificaciones de complicaciones alérgicas; especialmente, la anafiláctica. (3) La anafilaxia es una reacción alérgica potencialmente mortal, que ocurre raramente después de la vacunación, y suele aparecer en minutos u horas. (1)
La ocurrencia de anafilaxia y reacciones alérgicas a las vacunas contra la COVID-19 sorprendió a la comunidad médica, dado que, históricamente, se consideraba que la anafilaxia a las vacunas era poco común (1,31 por millón de dosis administradas) y que estas eran seguras y, generalmente, bien toleradas. Al 23 de diciembre del 2020, 1.893.360 primeras dosis de la vacuna de la COVID-19 de Pfizer-BioNTech fueron aplicadas en los Estados Unidos. En la misma fecha, 4.393 (0,2%) informes de eventos adversos tras su administración se presentaron a través del Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas (VAERS); 21 compatibles con anafilaxia (11,1 por millón de dosis administradas). No obstante, datos más recientes reflejan que la tasa de anafilaxia debido a las vacunas contra la COVID-19 es similar a la tasa de anafilaxia debido a otras vacunas. (1, 2, 4)
Las vacunas contra la COVID-19 aprobadas son efectivas y seguras. La vasta mayoría de los efectos adversos hasta ahora reportados eran de esperarse; siendo estos congruentes con los datos de los ensayos clínicos (5). Las fichas técnicas listan dolor en el lugar de la inyección, fatiga, cefalea, mialgias, escalofríos, artralgias, fiebre, náuseas y/o vómitos e hinchazón y/o sensibilidad axilar como las reacciones indeseadas más frecuentes. La mayoría de estas reacciones son de intensidad leve a moderada y, generalmente, se resuelven a los pocos días de la vacunación. Las fichas técnicas, a su vez, coinciden en cuanto a la única contraindicación existente para la administración de la vacuna, la hipersensibilidad al principio activo o alguno de los excipientes. (6, 7, 8, 9)
La inmunización es uno de los programas de salud pública más confiables y exitosos. Ha tenido tanto éxito que muchas de las enfermedades que previene son poco familiares para las nuevas generaciones del personal de salud. Así, el control de brotes por SARS-CoV-2 depende, en gran medida, de la aceptación de la vacuna. Las personas no vacunadas tienen 13,9 veces más riesgo de infección y 53,2 veces más riesgo de muerte asociada a la COVID-19 en comparación con personas completamente vacunadas. (2, 10)
Por tal motivo, el objetivo de la presente revisión es dotar al médico con la información necesaria para entender el fenómeno de anafilaxia posterior a la vacunación contra la COVID-19, cómo clasificarla correctamente, abordarla desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, y prevenirla.
Anafilaxia en vacunas
La alergia a las vacunas es infrecuente. Sin embargo, las vacunas, como cualquier otro medicamento, no están exentas de generar efectos indeseados. La reacción anafiláctica puede producirse por el propio antígeno vacunal, por las proteínas residuales que se generan en el proceso de síntesis o fabricación y por los agentes antimicrobianos, estabilizantes, conservantes y cualquier otro elemento que se utilice en el proceso de envasado o vacunación. (11, 12)
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad aguda, de comienzo súbito, que implica el compromiso de más de un órgano o sistema (cardiovascular, cutáneo, respiratorio y/o gastrointestinal). Al ser una reacción mediada por IgE, implica una exposición previa y sensibilización a una sustancia desencadenante o una reacción cruzada al alérgeno. Las reacciones de hipersensibilidad tipo I se producen tras la unión del alérgeno con el receptor de IgE en la superficie de los mastocitos y/o los basófilos; de tal manera que produce la activación y degranulación de estos. La liberación de histamina y triptasa provocan los signos y síntomas de anafilaxia. (11)
Definición de caso del Grupo de Colaboración de Brighton
Con el fin de analizar y validar los reportes de sospechas de anafilaxia se utiliza la definición de caso del Grupo de Colaboración de Brighton, el cual señala que la anafilaxia debe tener una aparición repentina y una progresión rápida de signos y síntomas. Estos, deben involucrar dos o más de los siguientes sistemas: respiratorio, dermatológico, cardiovascular y gastrointestinal; para establecer, con base en criterios mayores y menores, tres niveles de certeza, donde el nivel 1 corresponde a un evento con el mayor nivel de certeza diagnóstica. (11)
Reconocimiento temprano de la anafilaxia
El diagnóstico de anafilaxia se realiza, principalmente, en función del reconocimiento de los signos y síntomas. La presencia de ≥1 criterio dermatológico mayor y ≥1 criterio cardiovascular y/o respiratorio mayor confirman, con un nivel 1 de certeza, el diagnóstico de anafilaxia. Similarmente, la presencia de ≥1 criterio cardiovascular mayor y ≥1 criterio respiratorio mayor o ≥1 criterio cardiovascular y/o respiratorio mayor y ≥1 criterio menor que comprometa ≥1 sistema diferente o ≥1 criterio dermatológico mayor y ≥1 criterio cardiovascular y/o respiratorio menor confirman, con un nivel 2 de certeza, el diagnóstico de anafilaxia. Por último, ≥1 criterio cardiovascular y/o respiratorio menor ≥1 y criterio menor que comprometa ≥2 sistemas diferentes confirman, con un nivel 3 de certeza, el diagnóstico de anafilaxia. (11)
Los síntomas de anafilaxia, de ocurrir, se presentan con mayor frecuencia dentro de los 15 a 30 minutos posteriores a la aplicación de la vacuna de la COVID-19. Sin embargo, pueden transcurrir varias horas hasta la aparición de los síntomas; por tanto, resulta vital instruir a los pacientes en buscar atención médica inmediata si desarrollan signos o síntomas de una reacción alérgica después de haber abandonado el centro de vacunación. (13)
Asimismo, los primeros signos de anafilaxia pueden parecerse a una reacción alérgica leve y, a menudo, es difícil predecir si los síntomas progresarán hasta convertirse en una reacción anafiláctica. Si se sospecha anafilaxia, administrar epinefrina lo antes posible, comunicar al servicio de emergencia y transferir al paciente a un nivel más alto de atención médica. (13)
Tabla 1 Criterios mayores y menores empleados en la definición de caso del Grupo de Colaboración de Brighton; con base en los signos y síntomas de anafilaxia (11).
Dermatológico o de la mucosa
Dermatológico o de la mucosa |
Urticaria o eritema generalizado. Angioedema, localizado o generalizado. Prurito generalizado con erupción cutánea. | Prurito generalizado sin erupción cutánea. Sensación de picazón generalizada. Urticaria localizada en el lugar de la inyección. Ojos rojos y con picazón. |
| Cardiovascular | Hipotensión. Diagnóstico clínico de shock no compensado, al menos 3 de los siguientes: taquicardia, tiempo de llenado capilar >3 segundos, volumen de pulso central reducido y/o disminución del nivel o pérdida de conciencia. | Circulación periférica reducida, al menos 2 de los siguientes: taquicardia, tiempo de llenado capilar >3 segundos en ausencia de hipotensión y/o disminución del nivel de conciencia. |
| Respiratorio | Sibilancias bilaterales. Estridor. Hinchazón de la vía aérea superior. Dificultad respiratoria, al menos 2 de los siguientes: taquipnea, incremento en el uso de los músculos accesorios de la respiración, retracción, cianosis, gruñidos. | Tos seca persistente. Voz ronca. Dificultad para respirar sin sibilancias o estridor. Sensación de cierre de garganta. Estornudos, rinorrea. |
| Gastrointestinal Diarrea. | Dolor abdominal. Náuseas. Vómitos. | |
| Laboratorio | Elevación de la triptasa de los mastocitos. |
¿Quiénes están realmente en riesgo de sufrir anafilaxia debido a la vacuna de la COVID-19?
De acuerdo con la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) las personas con antecedentes alérgicos a alimentos, mascotas, venenos, ambiental y/o al látex pueden proceder con la vacunación; deben procurar un periodo de observación estándar, posprocedimiento, de 15 minutos.(14, 15) Similarmente, el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI) considera que las personas con alergias comunes (alimentos, inhalantes, látex, insectos) no tienen más probabilidades que el público en general de tener una reacción alérgica a la vacuna de la COVID-19. No obstante, la ACAAI establece los episodios previos de anafilaxia por fármacos inyectables independientemente de su composición, como un factor de riesgo específico. (15, 16)
Seguidamente, los pacientes en riesgo pueden identificarse en tres categorías: 1) Pacientes con historia de reacciones de hipersensibilidad a otras vacunas. 2) Pacientes portadores de mastocitosis, con episodios de anafilaxia previos documentados. 3) Pacientes asmáticos; en especial, los no controlados. En estos pacientes, la administración de la vacuna debe realizarse en un entorno hospitalario; donde la anafilaxia, de presentarse, pueda ser tratada. (15)
Recomendaciones sobre la evaluación y el manejo de la anafilaxia después de la vacunación contra la COVID-19
La mortalidad por SARS-CoV-2 en grupos de alto riesgo es sustancial y la disponibilidad de terapias efectivas son limitadas. Por tanto, la vacuna contra la COVID-19 representa una herramienta importante en los esfuerzos por controlar la pandemia. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan, específicamente, a los centros de vacunación lo siguiente (4, 13):
Garantizar la disponibilidad de los suministros necesarios para el tratamiento de la anafilaxia; en especial, epinefrina en jeringas precargadas o autoinyectores (EpiPen®). Los centros de vacunación COVID-19 deben tener, al menos, tres dosis de epinefrina disponibles en todo momento.
Tamizar, por medio de un cuestionario previo a la vacunación, a los potenciales receptores de la vacuna contra la COVID-19. Esto, con el fin de identificar elementos de precaución y contraindicaciones. (17)
Implementar periodos de observación, posprocedimiento, de 15 o 30 minutos; de acuerdo con el historial previo de reacciones alérgicas. Se recomienda un periodo de observación de 30 minutos en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad inmediata, de cualquier gravedad, a una vacuna o terapia inyectable; así como, en pacientes con historia documentada de anafilaxia de cualquier etiología.
Educar a los profesionales de la salud en los centros de vacunación en el reconocimiento, temprano, de los signos y síntomas de la anafilaxia.
Tratar inmediatamente, la anafilaxia con epinefrina intramuscular. Debido a la naturaleza aguda y potencialmente mortal de la anafilaxia, no existen contraindicaciones para la administración de epinefrina. Los antihistamínicos pueden administrarse como coadyuvantes, pero no deben usarse como tratamiento de primera línea o único para la anafilaxia.
Tabla 2 Equipo de emergencia, obligatorio y recomendado, necesario para la evaluación y tratamiento de la anafilaxia. Deben estar presentes en todo centro de vacunación (13).
Debe estar disponible en los centros de vacunación
Debe estar disponible en los centros de vacunación |
De ser posible, incluir en los centros de vacunación (no es obligatorio) |
| Epinefrina | Oxímetro de pulso |
| Antihistamínicos H1 | Oxígeno |
| Monitor de presión arterial | Broncodilatadores |
| Dispositivo de cronometraje para evaluar el pulso | Antihistamínicos H2 |
| Fluidos intravenosos | |
| Kit de intubación | |
| Bolsa autoinflable (tamaño adulto) |
Manejo de la anafilaxia en un centro de vacunación contra la COVID-19:
Si se sospecha de anafilaxia, considerar las siguientes acciones (13):
Evaluar rápidamente la vía aérea, la respiración, la circulación y el estado mental (ABCD).
Llamar a los servicios médicos de emergencia.
Posicionar al paciente en decúbito supino, con los pies elevados; al menos que haya obstrucción de la vía aérea superior o el paciente esté vomitando.
Administrar inmediatamente epinefrina (1 g/mL en solución acuosa; dilución 1/1000).
En adultos, administrar una dosis intramuscular de 0,3 mg en la parte media-externa del muslo.
La dosis máxima para adultos es de 0,5 mg por dosis.
La dosis de epinefrina se puede repetir cada 5-15 minutos si los síntomas no mejoran o reaparecen; es necesario registrar y comunicar el número y la frecuencia de las dosis administradas.
5. Monitorizar, en un centro médico, por al menos cuatro horas; incluso después de la resolución completa de los signos y síntomas. Esto, dada la posibilidad de reaparición.
Los antihistamínicos y los broncodilatadores no tratan la obstrucción de la vía aérea ni la hipotensión y, por tanto, no son tratamientos de primera línea para la anafilaxia. Estos pueden ayudar a aliviar la urticaria y picazón o los síntomas de dificultad respiratoria, respectivamente, pero solo deben administrarse, en el contexto de anafilaxia, después de la epinefrina. Asimismo, no se recomienda la administración profiláctica de antihistamínicos dado que pueden enmascarar los síntomas cutáneos y retrasar el diagnóstico y manejo de la anafilaxia. (13)
Causas potenciales de reacciones alérgicas a la vacuna de la COVID-19
Las reacciones alérgicas a las vacunas, generalmente, se deben a los adyuvantes u otros excipientes o componentes, como conservantes y/o antibióticos más que al principio activo en sí. (18) Las vacunas de Pfizer-BioNTech y Moderna utilizan, por primera vez, el excipiente polietilenglicol (PEG), también conocido como macrogol, para estabilizar las nanopartículas lipídicas que contienen el ARNm. Estas vacunas no contienen alimentos, medicamentos ni látex y su tipo de PEG difiere del PEG utilizado en otras vacunas y productos sanitarios; debido al diferente peso molecular y su coformulación como porción estabilizadora del liposoma. (19) Por su parte, las vacunas de AstraZeneca y Johnson&Johnson contienen el excipiente polisorbato 80, también conocido como Tween 80. Estas, no contienen PEG. El polisorbato, presente en el 70% de los agentes biológicos inyectables y anticuerpos monoclonales, es estructuralmente similar al PEG, contiene dominios poliéter y presenta reactividad cruzada con el PEG. Este excipiente puede ser alergénico; lo cual resulta en reacciones alérgicas en pacientes que reciben vacunas, esteroides y quimioterapéuticos. (19) Similarmente, la vacuna Sputnik V, desarrollada por el Gamaleya Research Institute y aprobada para su uso, al finalizar esta revisión, en 39 países, también contienen el excipiente polisorbato 80 y está contraindicada en personas con hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la vacuna o a una vacuna que contenga componentes similares a la vacuna Sputnik V. Asimismo, no se recomienda su uso en personas con antecedentes de alergia grave (tipo anafiláctica). (18, 20) En contraste, las vacunas CoronaVac y BBIBP-CorV, desarrolladas por las farmacéuticas chinas Sinovac y Sinopharm, respectivamente, no contienen los excipientes PEG ni polisorbato 80. Además, no se informaron eventos de anafilaxia durante los ensayos clínicos de fase 3. (18)
Polietilenglicol (PEG)
Los polietilenglicoles se forman mediante la polimerización del óxido de etileno, lo cual da como resultado polímeros de PEG de longitud de cadena y de peso molecular, variables. Los PEG se utilizan como aditivos alimentarios; así como, en una variedad de procesos industriales (medicinales, cosméticos y domésticos). Para las vacunas de la COVID-19, su adición impide la degradación enzimática del ARNm, aumenta la solubilidad en agua y, por lo tanto, la biodisponibilidad. Asimismo, prolonga el tiempo de circulación de los fármacos sistémicos, impidiendo su metabolismo o protegiéndolo de la degradación inmunitaria. (18)
Anteriormente, se consideraba que los PEG eran inertes, una característica que ha contribuido a la generalización de su uso; sin embargo, hay un número creciente de reportes de casos de alergia de tipo inmediato. La alergia al PEG es poco común. Los mecanismos subyacentes a la alergia al PEG no están claros. Se han detectado anticuerpos IgE contra PEG; también se ha demostrado, in vitro, la activación del complemento, dando lugar a una pseudoalergia relacionada con la activación del complemento (CARPA). Las reacciones inducidas por PEG parecen estar en el extremo más grave del espectro. Los pacientes, generalmente, han tenido reacciones alérgicas sistémicas, repetidas y graves a varias clases de fármacos; todos con PEG. Los síntomas son de inicio rápido y, por lo general, resultan en prurito generalizado severo, urticaria, angioedema, hipotensión y/o dificultad para respirar; se describen múltiples episodios de anafilaxia que, a menudo, requieren múltiples dosis de epinefrina. Las reacciones son más graves con dosis más altas y PEG de mayor peso molecular. La prevalencia, hasta ahora baja, de alergia al PEG parecería inconsistente con los números de casos iniciales de anafilaxia reportados a la vacuna de Pfizer-BioNTech. Esto, plantea la posibilidad de que otros factores desencadenantes, además del PEG, pudiesen contribuir. (12, 18)
Polisorbato 80
Los polisorbatos se derivan del PEG, pero tienden a tener pesos moleculares más bajos y, por tanto, es menos probable que desencadenen una reacción alérgica. A diferencia de los PEG, el polisorbato 80 es un excipiente; comúnmente, empleado en la fabricación de vacunas y medicamentos. Se han reportado reacciones similares a la anafilaxia inducidas por polisorbatos en modelos animales; sin embargo, los casos reportados en humanos son escasos. La sensibilización a IgE (sin reactividad clínica) se considera el mecanismo más probable; lo cual explicaría por qué los pacientes con alergia al PEG toleran los polisorbatos en los alimentos. No obstante, los CDC desaconsejan la administración de las vacunas de Pfizer-BioNtech y/o AstraZeneca en personas con alergia a los polisorbatos. Seguidamente, la vacuna de AstraZeneca contiene polisorbato 80 a una concentración <100 μg por dosis; cantidad equivalente a la encontrada en la mayoría de las vacunas de influenza. Dado el uso generalizado de las vacunas contra la influenza, es reconfortante observar, en contraste con las vacunas de ARNm, que estas no se han asociado con una tasa más alta de reacciones de hipersensibilidad. En ese sentido, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS por sus siglas en inglés) aconseja la administración de la vacuna de AstraZeneca en personas alérgicas al PEG y recomienda un periodo de observación de al menos 30 minutos tras la vacunación. (18)
Elección de la vacuna de la COVID-19 tras una reacción anafiláctica a una primera dosis
Las personas que desarrollan una reacción alérgica sistémica a una vacuna no deben recibir una segunda dosis de esa vacuna, ni de una vacuna con excipientes similares. (6, 7, 8, 9, 18)
Similarmente, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) aconseja el uso de la vacuna de AstraZeneca, si no está contraindicada de otra manera, en pacientes que presentaron una reacción sistémica a la primera dosis de las vacunas de la COVID-19 de ARNm (Pfizer-BioNTech y Moderna). (18)
Asimismo, la Sociedad Británica de Alergias e Inmunología Clínica (BSACI por sus siglas en inglés) aconseja que las personas que desarrollen solo una reacción alérgica cutánea localizada, sin síntomas sistémicos, a la primera dosis de la vacuna de la COVID-19 pueden recibir la segunda dosis de la misma vacuna. Esto, en un centro de vacunación con el personal y el equipo requeridos para la atención de la anafilaxia. Se recomienda un periodo de observación posvacunación de, al menos, 30 minutos. (18, 21)
Conclusión
Las vacunas contra la COVID-19 aprobadas son efectivas y seguras. Las reacciones alérgicas y, en especial, la anafiláctica son infrecuentes. Los pacientes con alergias comunes no tienen más probabilidades que el público en general de tener una reacción alérgica a la vacuna de la COVID-19; por tanto, no deben abstenerse de la vacunación. Sin embargo, dada la severidad de la entidad, los profesionales de la salud en los centros de vacunación deben estar atentos a los signos y síntomas tempranos de la anafilaxia; así como, contar con los medicamentos y equipos necesarios para su tratamiento.
