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Las enfermedades dentales son las afecciones más frecuentes en el mundo1. Las enfermedades cardiovasculares presentan un problema mayor en la salud pública en la mayoría de países desarrollados, pero también en países en vías de desarrollo. Son de las principales causas de muerte tanto en hombres como en mujeres.2
La cavidad oral esta inmensamente colonizada por bacterias. La máxima concentración se identifica en las placas bacterianas que pueden tener entre 1011 y 1012 microor ganismos por gramo de peso3. Existen diferencias entre los microorganismos en la cavidad oral, pero los más frecuentemente aislados son los del grupo Streptococos Viridans (mi tis, saguins, salivarius entre otros)3.
La enfermedad periodontal es una enfermedad crónica inflamatoria de los tejidos de soporte de los dientes que es causada por bacterias, principalmente bacilos gram negativos anaerobios y espiroquetas que se extienden en biofilms alrededor del diente4.
Esta condición puede resultar en una respuesta inflamatoria sistémica y es la causa más común de infecciones crónicas en humanos4. Estudios en Estados Unidos indican que los adultos presentan entre 10 y 17 piezas dentales faltantes, con caries o enfermedad periodontal y la enfermedad periodontal severa esta en hasta un tercio de la población adulta mayor5.
Periodontitis
La estructura dental consiste en dos partes la corona y la raíz dental. La dentina es la estructura que forma la mayor parte del diente y es la que rodea la pulpa que contiene vasos sanguíneos y nervios.6
El diente está unido firmemente por el periodonto, una estructura formada por las encías, el hueso alveolar, el cemento dental y el ligamento periodontal. La Periodontitis sucede cuando la infección afecta alguno o todos de estos tejidos. La inflamación aparece cuando la gingivitis o infección gingival no es tratada adecuadamente. Esto afecta los tejidos de soporte del diente lo que produce finalmente la caída de la pieza dental. Es la primera causa de pérdida de piezas denta les en los adultos afectando entre 10 y 15% de la población. 6
Existen diferentes factores de riesgo para desarrollar periodontitis como los son la falta de higiene oral, fumado, medicamentos (nifedipina, fenitoína o ciclosporina), estado hormonal, estrés, edad, estado socioeconómico, enfermedades sistémicas y respuesta inmune de cada individuo.6
La enfermedad periodontal usualmente es indolora en las etapas iniciales y su progresión es lenta. Esto la hace en muchas ocasiones que sea subtratada. Según estudios en Estados Unidos 90% de los pacientes evaluados necesitaban tratamiento para la enfermedad periodontal y de esos el 50% tenía afección moderada a severa.7
Las revisiones en la epidemiología muestran una preva lencia de periodontitis severa desde el 1% en pacientes entre 20 y 29 años hasta de 39% en pacientes de más de 65 años de edad. Las variantes moderadas eran más frecuentes en todos los grupos etarios8.
La placa subgingival tiene niveles elevados de Porphyromonas gingivalis, una de las bacterias que produce inflamación y destrucción periodontal. La actividad leucocitaria, principalmente neutrófilos, mediante la fagocitosis de las bacterias permite controlar la infección pero cuando hay un exceso de bacterias en el área se produce un exceso de enci mas y citoquinas que empeora la respuesta inflamatoria6
El epitelio que cubre los dientes y las encías se convier ten en un lugar apropiado para el crecimiento de diferentes colonias bacterianas. El surco gingival se convierte en un nicho perfecto para que sea colonizado por bacterias que forman la placa bacteriana8.
Existen tres parámetros que son típicamente descritos para identificar la presencia de enfermedad periodontal: san grado a la exploración, profundidad del surco gingival y el nivel de adherencia dental8.
La cuantificación e identificación de microorganismos específicos en la cavidad oral está relacionado con la presencia de periodontitis. Mientras que, la presencia de anticuerpos puede ser indicativo de enfermedad periodontal activa pero también puede significar una respuesta protectora adaptativa.8
Bacteremia inducida por infección en la cavidad oral
Se define una bacteremia como la presencia de microorganismo en el torrente sanguíneo de manera anormal. Uno de los principales sitios de entrada de bacterias a la circulación es por la cavidad oral.
Rupturas en la barrera de la mucosa oral permiten el contacto con un ambiente altamente contaminado como es la cavidad oral. Estas brechas permiten el paso de bacterias al torrente sanguíneo generando bacteriemias, que pueden ocasionar procesos como abscesos distantes, lesión renal y endocarditis bacteriana.3 La mayoría de cuadros de endocarditis bacteriana están asociados con un episodio de manipulación dental sin profilaxis adecuada.3
La frecuencia de esta bacteremia va entre 39 a 100% de los casos. Son usualmente transitorias, pero hasta un 20% puede persistir hasta una hora después.3
Sin embargo, la mayoría de las bacteremias no suceden por manipulación dental por profesionales sino por la actividad cotidiana como masticar o lavarse los dientes. Estudios ha demostrado que lavarse los dientes produce bacteriemias en 20-68% de los casos.3
La intensidad de las bacteremias producidas por tratamiento dental es muy similar a las producidas por las actividades diarias como se ha mencionado previamente y está por el orden de las 1000 unidades formadores de colonias.3
El principal riesgo de la bacteremia originada de microorganismos de la cavidad oral es la endocarditis bacteriana. El primer reporte de asociación de bacterias orales con endocarditis bacteriana fue descrito en 1908 y posteriormen te en 1935 se hace un reporte de una serie de casos donde el 61% de ellos estaba relacionado a extracciones dentales en paciente con mala higiene dental.3
Sin embargo, la relación causal de procedimientos dentales con endocarditis bacteriana no es tan frecuente como se piensa. Algunos autores ha descrito que el riesgo estimado de endocarditis bacteriana en pacientes con factores cardíacos predisponentes es de uno por cada 46000 procedi mientos en los realizados sin profilaxis antibiótica3. Aun así, la asociación de enfermedad gingival y tres índices de salud dental con la endocarditis bacteriana es fuerte.9 Aunque la mayoría de los casos de endocarditis bacteriana no están relacionados con procedimientos dentales todos los pacientes con esta entidad deben recibir una valoración dental.9
Enfermedad ateroesclerótica
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Las nuevas es trategias y tratamientos han permitido que el número de pacientes fallecidos por esta causa en muchos países se haya estabilizado.10
La cardiopatía isquémica es multifactorial. Los factores de riesgo que la predisponen debe de cumplir criterios de causalidad como: la fuerza de asociación, consistencia en la relación, temporalidad en la asociación, aceptabilidad biológica, prueba experimental y sobretodo estudios en humanos2.
La enfermedad ateroesclerótica parte de la afección de las células endoteliales. Las células endoteliales son un complejo sistema celular con diferentes funciones y estructuras según el órgano donde estén localizadas. Tienen funciones de secreción de moléculas, control del tono vascular, hemostasis y coagulación y la respuesta inflamatoria y aterogénica.10
El proceso de ateroesclerosis conlleva la inflamación, disfunción endotelial y acúmulo de partículas lipídicas dentro de la pared del vaso. Este proceso inflamatorio favorece la adhesión y formación de la placa ateroesclerótica.10
La inflamación de manera clínica ha sido medida usualmente mediante la proteína C reactiva (PCR). Más de una do cena de estudios prospectivos han evidenciado que la PCR es un marcador a futuro de eventos vasculares como el infarto agudo al miocardio, eventos cerebrovasculares, enfermedad arterial periférica y la muerte súbita8.
Otros marcadores inflamatorios asociados con la enfermedad coronaria son la lipoproteína asociada a la fosfolipasa A2, las metaloproteinasas de matriz, mieloperoxidasas, inhibidores tisulares de metaloproteinasas de matriz y el fibrinógeno.8
La enfermedad periodontal está asociada con elevaciones de algunos de estos marcadores inflamatorios como lo son la PCR, factor de necrosis tumoral alfa, interleucina-1, interleucina-6 e interleucina-8. Esta interrelación de marcadores puede resultar aterogénica y contribuir con la generación de placas de ateroma y su ruptura. 8 En la tabla 1 se muestran algunas de las sustancias relacionadas con el proceso inflamatorio que pueden participar en ambas patologías.
Mimetismo molecular como mecanismo indirecto
Es una de las teorías propuestas que explican la relación entre la periodontitis con el proceso de ateroesclerosis. El mimetismo molecular sucede cuando péptidos propios y ajenos al cuerpo reaccionan entre sí, activando las células T y B. Se han descrito autoanticuerpos con reacción cruzada en tre liposacáridos de las baterías periodontales y proteínas de golpe de calor, generando una posible relación con la enfermedad ateroesclerótica.8
Relación entre la enfermedad periodontal y eventos cardiovasculares
En 1980 Simonka et al demostraron que pacientes con infarto agudo al miocardio tenían una incidencia mayor de enfermedad periodontal.11 Desde entonces diferentes estudios ha evaluado la asociación entre la mala salud bucodental y la enfermedad cardiovascular.
Estudios inmunohistoquímicos de tejidos de endarterectomías carotídeas han demostrado la presencia de 2 de los principales odontopatógenos, el Porphyromonas gingivalis y el Streptococcus sanguis.11 La liberación de mediadores proinflamatorios por las bacterias como las endotoxinas y citoquinas aumentan las reactantes de fase aguda generando inflamación en las placas ateroescleróticas y aumentando el riesgo de ruptura.1
EL microorganismo entonces prolifera en la íntima de las coronarias iniciando la cascada de inflamación que va a llevar a apoptosis, disfunción endotelial que están relacionadas con hipertensión arterial.7
La inflamación que genera la enfermedad periodontal libera radicales libres que son transportados a la circulación sistémica. Los radicales libres son bien conocidos por su rol en la génesis de las enfermedades cardiovasculares e incluso la diabetes mellitus.6
A raíz de estos fundamentos teóricos es que se han desarrollado estudios de diferentes metodologías para intentar corroborar la relación causal entre la enfermedad periodontal y los diferentes eventos cardiovasculares.
Uno de los primeros estudios de cohorte que se publicaron fue el de DeStefano et al5, donde se evaluó pacientes que durante la revisión dental usual se identificaron datos de periodontitis. En estos pacientes se documentó un aumen to del riesgo de 25% de tener enfermedad coronaria. En esta cohorte los hombres con enfermedad periodontal tenían un mayor riesgo.
Un metaanalisis evaluó estudios de cohorte prospectivos incluyendo información de cerca de 230406 participantes. La homogeneidad estadística entre los estudios fue baja (I2: 22.40%; P = 0.19). Los autores encontraron que los pacientes con enfermedad periodontal tienen un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad cardiovascular en cerca del 20% (RR: 1.19; 95% CI: 1.13-1.26; P b 0.001)12. De estos estudios el de Joshipura et al mostró una incidencia elevada de la pérdida dental con la incidencia global de enfermedad cardiovascular11. En el gráfico 1 se detallan los estudios analizados en este metanalisis.
Un reciente estudio de cohorte en Dinamarca evalúo la incidencia de eventos mayores cardiovasculares MACE en pacientes con periodontitis severa tratada de manera hos pitalaria. La tasa de incidencia por 1,000 personas-año para infarto al miocardio, evento isquémico cerebral, muerte cardiovascular, MACE, y muerte por cualquier causa fueron 5.69, 9.93, 13.17, 24.19, and 58.35 para pacientes con periodontitis y 3.95, 5.26, 5.50, 11.94, and 18.22 para los controles, respectivamente. En esta población se demostró una tasa de incidencia de 2.02(95% CI 1.87 a 2.18) para muerte cardiovascular y 2.70 (95% CI 2.60 a 2.81) para muerte por cualquier causa.4
Al analizar los estudio de tipo caso control el riesgo es incluso mayor con valores de 2,22 de desarrollar enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad periodontal.11
Asociación especifica con eventos cerebrovasculares ha sido evaluado igualmente. El metaanalisis de Sfyrieras,G et al de demostró un riesgo ajustado aumentado en estos pacientes de 1,47 en estudios retrospectivos y de 2,6 veces en estudios prospectivos.13
La Asociación Americana del Corazón en 2012 analizó la evidencia disponible con casi 42 estudios. De estos 18 repor taron una asociación positiva entre un mal estado periodontal y un aumento del riesgo relativo, el hazard ratio y el odds ratio de tener en evento cardiovascular. Seis de estos estudios no demostraron una relación de la enfermedad periodontal y eventos cardiovasculares. Los estudios fuero muy diversos en la forma de presentación de la información.8
Debido a las múltiples asociaciones creadas incluso autores como Offenbacher ha postulado un síndrome PAS (Periodontitis-Atheroesclerosis Syndrome).2 El efecto de la periodontitis se ha evidenciado en otros aspectos del espectro clínico de la enfermedad cardiovascular como lo son la alteración de la actividad insulínica, glicogénesis hepática y alteración de la microflora intestinal que lleva a procesos de inflamación sistémica y cambios metabólicos.7
En diferentes estudios aleatorizados y controlados el tratamiento de la enfermedad periodontal ha demostrado disminuir el número de microorganismo patógenos en la placa dental, los niveles de Interleucina-6, proteína C reactiva y la E-selectina. Hay también prueba que a través del tratamiento periodontal hay mejoría en la presión arterial, función endotelial, perfil de lípidos y el control glicémico en diabéticos.7
En un metaanalisis Teeuw et al, demostraron que el tratamiento periodontal mejoraba la función endotelial y disminuía los biomarcadores de enfermedad ateroesclerótica especialmente en pacientes que tenía enfermedad cardiovascular o diabetes.14 En este trabajo se demostró disminución de colesterol total (-5mg/dL), triglicéridos (-21mg/dL), HbA1c(-0,43%).14
Tabla 1 Moléculas involucradas con la inflamación y adhesión en la ateroesclerosis10
Adaptado Saffi et al. WJC.Vol 7.2015
Gráfico. 1 Asociación de enfermedad periodontal y riesgo de enfermedad cardiovascular12 Modificado de Wei-Dong, L et al. International Journal of cardiology. 201(2015)469-772
Protocolo de manejo de la enfermedad periodontal
Existe algo de controversia en definir un protocolo óptimo para la enfermedad periodontal debido a la diversidad de escenarios posibles y patologías concomitantes. Los diferentes estudios no han logrado hacer un consenso en este tema. Incluso la AHA en 2012 en un pronunciamiento y revisión del tema no logró demostrar una disminución de la inci dencia de eventos cardiovasculares con el tratamiento de la periodontitis pero si mejoría en los parámetros subrogados8.
A pesar de esto hay varios escenarios en donde la efectividad de un tratamiento periodontal está clara y hay que aplicarla. Ante estos escenarios y otros (donde por la diversidad de factores y poblaciones no permiten estandarizar las recomendaciones) es que se realizan las siguientes recomendaciones de manejo.
La valoración inicial por el odontólogo debe incluir los siguientes pasos:
La revisión exhaustiva de los tejidos blandos y duros tanto extraorales como intraorales para descartar lesiones o infecciones.
Palpación de tejidos extraorales y intraorales como el paladar, lengua y piso de la boca.
Valoración general de la higiene oral.
Exploración individual de las piezas dentales para determinar pérdida de piezas dentales, test de vitalidad, piezas cariadas y dientes reparados.
Revisar todas las restauraciones y prótesis dentales.
Evaluación periodontal para evaluar agujeros alrededor del diente.
Evaluación radiográfica para identificar casos severos o posibles complicaciones como los abscesos en la cavidad oral.
Cada paciente debe ser valorado individualmente en el contexto de tratamiento dental preoperatorio de procedimientos cardiovasculares. Se deben utilizar procedimientos profilácticos en los casos necesarios. En este punto de la profilaxis el uso de antibióticos está claramente identificado como beneficioso. Y en algunos casos la descontaminación de la cavidad oral ha sido igualmente utilizada.
En pacientes con enfermedad periodontal severa se debe extraer las piezas más comprometidas y construirse prótesis dentales. Si se requiere varios procedimientos de endodoncia o extracción dental se recomienda dejar un tiempo para la recuperación y cicatrización del tejido circundante. Estos procedimientos se recomienda se realicen una semana antes de la cirugía o procedimiento cardíaco e incluso tres meses antes del procedimiento óptimamente1.
Entre las opciones el uso de clorhexidina es una de las técnicas comprobadas que ha disminuido la mortalidad de paciente en el preoperatorio1.
Se han demostrado reducciones de 6,4% en la incidencia de infecciones nosocomiales en pacientes que se utilizó la desinfección con clorhexidina orofaríngea y nasal. La incidencia de infecciones de tracto respiratorio bajo pasan de 9,3% en el grupo con desinfección con clorhexidina vs 15,8% con placebo (95% CI, 2,3%-10,7% p=.002) con un NNT de 15 pacientes. En estos datos del estudio de Segers y co laboradores también se documentó una disminución el número de bacteremias15.
El uso de clorhexidina esta también indicado en la prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica si tuación que es frecuente en pacientes en postoperatorios de cirugía cardíaca.16 17
Según un consenso internacional el uso de enjuagues con clorhexidina y la descontaminación selectiva del sistema digestivo fue una de las estrategias que disminuyó la mortali dad quirúrgica en adultos.18
La FDA (Food and Drug Administation) sugiere el uso de clorhexidina al 0,12% o al 0,2%, 10-15ml de producto por 30 segundos dos veces al día de modo de enjuagues ya sea en forma de gel, spray o líquido. Se ha demostrado igualmente que el efecto de control de la placa bacteriana y la inflamación gingival era similar entre las presentaciones de 0,2% o de 0,12%17
La clorhexidina tiene un efecto bactericida ante microorganismos como lo son la Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Fusobacterium nu cleatum que representan los principales patógenos que afectan el periodonto.17
Sin embargo existe algunos datos controversiales acerca del beneficio del tratamiento dental previo a procedimientos quirúrgicos tiene una influencia favorable en disminución de complicaciones.1
Uno de los trabajos que refuta la idea del beneficio del tratamiento dental es un estudio longitudinal de 74 pacientes previo a trasplante cardíaco no se vio diferencia en cuanto aquellos pacientes que fueron tratados por enfermedad dental previa a la intervención quirúrgica.1 Incluso alguno de los pacientes que fueron intervenidos tuvieron más complicaciones secundarias a la intervención dental.1
Dos estudios subsecuentes de una cohorte de pacientes que fueron sometidos a cirugía valvular no demostraron beneficio con la intervención dental para disminuir las infecciones pos-operatorias. Esto reafirma los datos controversiales que existe en este campo.1
Para la prevención de endocarditis bacteriana la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Americana del Corazón recomienda una higiene dental estricta, con una valoración dental dos veces al año en pacientes de riesgo.19 9
La profilaxis antibiótica debe ser considerada en pacientes que se van a someter a procedimientos que involucren la manipulación gingival o de la región periapical o perforación de la mucosa. La recomendación es con Amoxacilina o Ampicilina o bien Clindamicina en los pacientes alérgicos a penicilinas.19 Los pacientes que más tienen indicación de profilaxis se enumeran en la tabla 2.
Conclusiones
La relación entre la enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular es de gran importancia en cuanto a temas de salud pública debido a su alta prevalencia. La revisión de la literatura indica que la enfermedad periodontal está asociada con la enfermedad cardiovascular independiente de otros cofactores. Esta información proviene principalmente de estudios observacionales lo que no permite la confirmación que la enfermedad periodontal es causa de eventos cardiovasculares ni tampoco que el tratamiento previene directamente la enfermedad cardiovascular o cambio su curso clínico.
Sin embargo, la contribución de la enfermedad periodontal a la enfermedad cardiovascular es biológicamente plausible. A pesar de que ambas enfermedades comparten factores de riesgo similares como el tabaquismo, lo estudios demuestran que la relación es independiente.
La evidencia disponible se enfoca a que un tratamiento de la enfermedad periodontal induce la supresión de la inflamación sistémica y mejoría de los marcadores de enfermedad cardiovascular y de función endotelial. Aun así esta información y estos datos no es constante en todos los trabajos clínicos.
Es claro que es necesario la realización de nuevos trabajos que aclaren las dudas que existen aún en el tema. Pero dado el potencial beneficio y bajo costo de las intervenciones para tratar y prevenir la enfermedad periodontal, estas medidas deben ser implementadas en los diferentes sistemas de salud.
