Manejo actual del síndrome coronario agudo: segunda parte, angina inestable-infarto del miocardio no-Q.

Obón Arellano, Alfonso

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Revista Costarricense de Cardiología

Print version ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.3 n.1 San José Apr. 2001

REVISIÓN Manejo actual del síndrome coronario agudo. Segunda parte: angina inestable-infarto del miocardio no-Q. *Dr. Alfonso Obón Arellano.

Introducción

La angina inestable, el infarto del miocardio con o sin onda Q constituyen el denominado Síndrome Coronario Agudo (SCA).Estas entidades tienen una relación fisiopatológica común y representan estadíos diferentes de fisura, ruptura y formación de un trombo en la placa aterosclerótica (1,2). De no tratarse agresivamente la angina inestable progresa hacia la muerte en el 5 a 10% de los pacientes y al infarto no mortal en el 10 a 20%, ocurriendo estos eventos en los primeros días a semanas del inicio de los síntomas (12).

Una vez iniciado el proceso la manifestación clínica dependerá de:

1. La rapidez de la oclusión.

2. Si la oclusión es completa o incompleta.

3. De la habilidad de la arteria infartada de reclutar circulación colateral.

4. De si la oclusión tiene la característica de ser transitoria con ciclos recurrentes de trombosis y lisis espontánea con lo cual permite al miocardio adaptarse a la isquemia y desarrollar circulación colateral.

Causas del Síndrome Coronario Agudo.

Las lesiones ateromatosas de las arterias coronarias se inician en épocas tempranas de la vida y por lo general toman muchos años de "maduración" para que sean responsables de producir isquemia miocárdica (3).Es la trombosis superpuesta sobre una placa aterosclerótica la que modifica la evolución relativamente benigna de una enfermedad convirtiéndola en una condición inestable responsable del SCA (4).

Vulnerabilidad de la placa:

Hay varios factores determinantes en el desarrollo de la inestabilidad y ruptura de la placa:

1. El tamaño y la consistencia del núcleo ateromatoso.

2. El grosor de la capa fibrosa que rodea al núcleo.

3. El proceso de inflamación y reparación dentro de la capa.

4. "Fatiga" de la capa fibrosa.

El evento inicial en los SCA es la ruptura de la placa en una arteria coronaria (5-6):

El núcleo lipídico de una placa está compuesto de colesterol LDL oxidado y de macrófagos y está separado del lumen vascular por una capa fibrosa (7). La combinación de la degradación enzimática y de las fuerzas mecánicas externas en la arteria conllevan a la ruptura de la capa fibrosa y exposición del material ateromatoso altamente pro-coagulable hacia el torrente sanguíneo. El depósito y la infiltración de macrófagos provoca una liberación enzimática que lleva a la digestión de elastina y colágeno de la capa fibrosa (8). El desgarro por estrés y las fuerzas mecánicas de la sístole actúan en los sitios inestables de la placa provocando mayor ruptura; contribuyendo a este proceso otros factores tales como hipertensión, fumado, liberación de catecolaminas y espasmo coronario.

El segundo evento es la formación del trombo.

Se presentan cuatro estadíos:

1. Adhesividad Plaquetaria.

2. Activación del Factor de Coagulación.

3. Propagación del Trombo.

4. Organización del Trombo.

1.Adhesividad Plaquetaria: Es el paso inicial en la trombosis arterial, ocurre cuando las plaquetas se adhieren al sitio de la lesión vascular (9). El endotelio normalmente presenta una superficie lisa que no permite la adherencia de los elementos celulares de la circulación.

La ruptura de la placa o el daño al endotelio expone varias proteínas de la pared endotelial que se unen a ciertos receptores específicos de las plaquetas provocando su adherencia. Este receptor denominado glicoproteína Ib-IX es el receptor plaquetario principal y se une al factor von Willebrand en la pared arterial. Este último sufre cambios en su superficie con lo cual promueve la adhesión. Una vez depositadas las plaquetas éstas se extienden para cubrir la mayor parte de la lesión liberando contenido de los gránulos intracelulares, con lo cual contribuye al inicio del proceso de la trombosis.

2.Activación del Factor de Coagulación: El segundo paso en la formación del trombo es la activación en cascada de los factores de la coagulación (10).

Las vías intrínseca y extrínseca convergen en un punto común, la activación del Factor X y de la Protrombina. La lesión arterial expone el factor VII al Factor Tisular. Este último estimula la actividad enzimática del Factor VIIa para la activación de Factores IX y X. Al activar el factor X se generan pequeñas cantidades de Trombina. Esta activa los cofactores V y VIII con lo cual se genera mayor cantidad de Trombina. Esta a su vez es un agonista plaquetario muy potente que recluta más plaquetas al trombo..

3.Propagación del Trombo: Esta se realiza cuando más plaquetas se incorporan a la masa creciente del trombo. A diferencia de la adhesión, la agregación de las plaquetas requiere de la activación de un segundo receptor denominado Glicoproteína IIb/IIIa. Una vez que se activa une el fibrinogéno a la plaqueta manteniéndolas fuertemente unidas.

4.Organización del Trombo: El desarrollo de un trombo es un balance entre dos fuerzas opuestas, una que promueve la propagación de éste y las fuerzas opuestas que lo eroden y disminuyen su tamaño. El resultado final dependerá de la magnitud de cada una de estas fuerzas ya sea provocando la oclusión total de la arteria, un trombo mural o la disolución del coágulo.

El Dr Fuster (1-2) propone la siguiente explicación de los SCA, la angina inestable y del infarto no Q. En la primera una leve lesión de la placa permite la formación de un trombo lábil que junto con la vasoconstricción secundaria ocluye la arteria por unos 10 a 20 minutos. En el infarto no Q la duración de la oclusión es más prolongada debido probablemente a mayor daño de la placa aterosclerótica con lo cual provoca mayor lesión a nivel del músculo cardíaco . La reperfusión espontánea ocurre aproximadamente a las dos horas con lo cual se previene el desarrollo del infarto con ondas Q.

El Dr Wood realizó estudios angiográficos examinando las arterias coronarias en el infarto no Q (11). Observó que solamente el 25% de estos infartos tenían oclusión total de la arteria afectada y en el 85% de estos pacientes presentaban buen desarrollo de la circulación colateral. Existen diferencias angiográficas entre la angina inestable y el infarto no Q. En la primera la oclusión total de la arteria infartada es de un 10 a 20% y en el segundo es de 20 a 40%.

El papel central de la trombosis en la patogénesis del SCA ha sido demostrada en numerosos estudios (12):

* En autopsias se ha identificado el trombo en el sitio de la ruptura de la placa (13).

* Tejido obtenido de aterectomía coronaria en pacientes con angina inestable o infarto del miocardio ha demostrado una elevada incidencia de lesiones trombóticas agudas (14).

* Estudios con angioscopía coronaria han mostrado frecuentemente la presencia de trombosis (15-16).

* La angiografía coronaria ha demostrado ulceración o irregularidades sugestivas de ruptura de la placa y/o trombosis (17-18).

* La elevación de marcadores de actividad plaquetaria y de fibrina se han encontrado como evidencia de trombosis activa (19-20).

* Hay evidencia de mejoría clínica en pacientes con el SCA tratados con terapia antitrombótica (21).

*Marcadores de daño miocárdico positivo.

El diagnóstico de estas entidades no se puede realizar en la presentación temprana inicial sino que se realiza retrospectivamente al analizar los cambios evolutivos del segmento ST y la evolución de los marcadores bioquímicos de daño miocárdico.

La Angina Inestable se presenta de tres maneras clínicas:

1. Angina en reposo.

2. Angina severa de inicio reciente.

3. Angina in crescendo.

La clasificación de angina inestable publicada por el Dr Braunwald en 1989 (23) es muy utilizada en la actualidad. El analizó la severidad de las manifestaciones clínicas, las circunstancias en que ésta se presenta, del tratamiento médico anti-anginoso y de si los episodios de dolor se acompañaban de cambios electrocar-diográficos transitorios.

Severidad de la angina:

Clase I:Angina severa acelerada o de inicio reciente.

Clase II: Angina en reposo en el último mes pero no en las últimas 48 horas.

Clase III: Angina en reposo en las últimas 48 horas.

Circunstancias Clínicas:

A. Angina inestable secundaria a condiciones extracardíacas: (anemia, infecciones, fiebre,hipotensión, taquicardia, tirotoxicosis, hipoxemia).

B. Angina inestable primaria.

C. Angina post infarto ( dos semanas posterior a un IAM).

Intensidad del tratamiento médico:

Grupo 1: Angina crónica estable sin tratamiento médico.

Grupo 2: Angina crónica estable con tratamiento médico.

Grupo3: Angina inestable en presencia de tratamiento anti-isquémico máximo.

Debido a la evolución de los SCA en relación a las troponinas cardíacas el Dr Braunwald modificó la clasificación recientemente (45), la clase IIIB la subdivide en una Troponina positiva (riesgo de muerte o de infarto al mes es de 15 a 20%) y otra Troponina negativa ( mejor pronóstico ).

El desarrollo de esta clasificación se basó en eventos clínicos y ha sido validada en numerosos estudios. Ahmed y colaboradores (24) reportaron que el factor más importante en poder predecir la presencia de trombos intra coronarios y de lesiones complejas fue el grado de la clasificación de la angina basada en parámetros clínicos. Danges et al (25) encontraron que la clase III y C estaban asociadas con lesiones arteriales complejas y con disminución importante del flujo coronario. De Servi et al (26) reportó que pacientes con angina de inicio reciente o acelerada sin dolor en reposo (clase I B) tenían lesiones calcificadas con mayor frecuencia que los pacientes con angina en reposo (clase II B y IIIB) los cuales presentaban principalmente trombosis o hemorragias intra-placa. Owa et al (27) demostró que la clase III estaba asociada con una mayor incidencia de trombosis intra coronaria y un riesgo mayor de evolucionar a un infarto del miocardio.

Características Clínicas:

El dolor isquémico en los episodios de angina se describe como una sensación de molestia o de opresión localizada vagamente al tórax o brazo asociada a la actividad física o estrés emocional y se alivia rápidamente (menos de 5 minutos) con reposo y/o el uso de nitroglicerina sublingual. Los pacientes con angina inestable tienen las mismas características clínicas de la angina estable excepto que los episodios son más prolongados y más severos, ocurren con menos esfuerzo físico y pueden aparecer en reposo. Algunos no presentan molestias en el tórax pero sí relacionadas al cuello, mandíbula, oído o brazo. En los ancianos es característico el inicio o empeoramiento de disnea, náusea y vómito, diaforesis y fatiga fácil. Ciertas condiciones de dolor atípico pueden tener relación con isquemia coronaria. En el Estudio Multicéntrico de Dolor Torácico (28) se realizó el diagnóstico de isquemia aguda en 22% de pacientes que presentaban dolor torácico punzante, en 13% de pacientes con dolor tipo pleurítico y en 7% de pacientes el dolor se reproducía con la palpación.

El examen físico por lo general no aporta datos de importancia a menos que se presenten manifestaciones clínicas asociados de insuficiencia cardíaca o choque cardiogénico. Permite descartar ciertas condiciones que provocan angina secundaria.

El electrocardiograma es el exámen más utilizado en la evaluación del dolor torácico. Debe recordarse que se usa para confirmar la impresión clínica inicial y no como único medio para obtener un diagnóstico. Los hallazgos son muy variables. En el estudio TIMI -IIIB (29) y TIMI-III Registry (30) la depresión del segmento ST se encontró en una tercera parte de los pacientes con SCA, la inversión de la onda T en la mitad y un electrocardiograma normal en el resto. Un electrocardiograma normal en un paciente con dolor torácico no excluye la posibilidad de un SCA, ya que de 1 a 6% desarrollarán un infarto agudo del miocardio sin elevación del ST y 4% angina inestable ( 31,32). Solamente la depresión del segmento ST ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de mal pronóstico.

Debe tomarse en cuenta que el electrocardiograma da la información de un proceso dinámico y cambiante, por esta razón se deberán obtener trazos en serie o monitorizar el segmento ST en forma continua, con lo cual se pueden detectar episodios de isquemia transitoria y poder prevenir la posibilidad de muerte o de infarto no fatal (33,34).

Marcadores Bioquímicos de Daño Miocárdico.

Son muy útiles en pacientes que presentan dolor isquémico y sin cambios importantes del electrocardiograma. Permiten obtener un diagnóstico, dan información sobre pronóstico y ayudan a seleccionar el tratamiento adecuado (35).

La Creatin-fosfokinasa y la fracción MB han sido los marcadores más utilizados en el SCA hasta hace unos pocos años. Presentan algunas limitaciones, sobre todo que se encuentran niveles bajos de CK-MB en personas sanas y también pueden estar elevados cuando hay daño severo al músculo esquelético. Existe en una forma CK-MB 2 en el tejido cardíaco y es convertida por una lisina-carboxipeptidasa a CK-MB1 cuando es liberada al suero. Cuando esto ocurre rápidamente la conversión de CK-MB 2 no se realiza inmediatamente por lo que la relación CK-MB 2 / CK-MB1 se eleva. Una relación de CK-MB 2 a CK-MB 1 mayor de 1.5 y una CK-MB 2 mayor de 1 U/lt es indicativo de una necrosis en evolución (36,37,38).

Mioglobina. Es una proteína de bajo peso molecular presente en el músculo esquelético y cardíaco, muy sensible para detectar daño miocárdico pero poco específica. Es rápidamente liberada del miocardio necrótico y rápidamente eliminada por los riñones. Niveles elevados de mioglobina se detectan también en pacientes con angina inestable (39).

Troponinas: han sido estudiadas extensamente y fueron aprobadas para uso clínico por la Food and Drug Administration en 1994. Las troponinas cardíacas se encuentran ausentes en el plasma de personas sanas, es por esta razón que aún pequeñas elevaciones indican necrosis miocárdica. En el documento en conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Americano del Corazón (40) han recomendado que la elevación de la troponina sea parte de la definición del IAM. Es muy claro en la actualidad que cualquier nivel de daño miocárdico, detectado por elevación de las troponinas implica un factor evolutivo de mal pronóstico. Esta condición no sólo es cierta para los eventos espontáneos sino también para aquellos que ocurren en las intervenciones de revascularización. En la actualidad no existe un umbral en la elevación de las troponinas que se pueda considerar seguro. De tal manera que toda necrosis miocárdica que se detecte por elevación de las troponinas debe ser considerada un infarto del miocardio (40). Por lo tanto pacientes que se presentaban con un SCA que eran CK-MB negativo pero troponina positivo eran considerados angina inestable, con la nueva definición se consideran IM no Q. Los pacientes que se presenten con dolor isquémico típico deben ser clasificados como portadores del SCA ya sea con o sin elevación del segmento ST y luego reclasificados horas más tarde en pacientes con troponina y CK-MB positiva o negativa (41,42,43).

Establecer tempranamente si hay evidencia de daño miocárdico en los SCA sin elevación del ST es muy importante ya que son pacientes que en la mayoría presentan enfermedad coronaria severa, lesiones complejas y trombosis visible en la angiografía coronaria (44).

Los estudios PRISM (46),CAPTURE (47),EPIC (48), y FRISC-I (49) mostraron que pacientes con el SCA sin elevación del ST con aumento de la troponina se benefician con el tratamiento con los inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa y/o con el uso de Heparinas de Bajo Peso Molecular (50). Este efecto del tratamiento dirigido a controlar la agregación plaquetaria y la formación de trombina en los pacientes que presentan elevación de troponinas corrobora la hipótesis de que la embolización de micro trombos es la explicación de la elevación de la troponina en los SCA sin elevación del ST (51). Sin embargo el estudio GUSTO-IV ACS presentado en Amsterdam recientemente en la reunión de la Sociedad Europea de Cardiología evaluando el tratamiento con Abciximab asociado a heparina y aspirina en pacientes estratificados por medio de troponina sorprendentemente no mostró beneficio de este esquema terapéutico. El 60% de los pacientes tenían troponinas alteradas y la mortalidad a los treinta días fue de sólo 8% en el grupo placebo y el grupo tratado con Abciximab no mostró ningún beneficio adicional. Por estas razones es que en la actualidad para algunos autores no es conveniente recomendar el uso rutinario de los bloqueadores de la glicoproteina IIb/IIIa en los SCA solamente por el aumento de las troponinas cardíacas.

Los pacientes de bajo riesgo con SCA y troponina normal son un grupo con una incidencia muy baja de eventos cardíacos futuros (54). No ocurre así con la evolución de pacientes de riesgo intermedio con troponina negativa que pueden desarrollar poste-riormente complicaciones cardíacas.

Grupos de bajo, intermedio y de alto riesgo pueden ser identificados usando las variables clínicas, electrocardiográficas obtenidas en admisión y con un período de observación de 6 a 12 horas durante el cual se analizará la presencia de daño miocárdico. Pacientes de bajo riesgo que no tienen evidencia de necrosis miocárdica y que no mostraron complicaciones en el período de observación pueden ser externados y controlados posteriormente. Por el contrario pacientes de riesgo intermedio o alto deben ser admitidos a pesar de que no exista evidencia de daño celular (41,55,56).

Otros marcadores de necrosis miocárdica en estudio:

Diferentes grupos entre ellos el Dr Maseri han demostrado que los pacientes con angina inestable y con infarto del miocardio sin elevación del ST que presentan elevaciones de marcadores de inflamación como son la proteína C reactiva, fibrinógeno, una proteína en suero parecida al amiloide A, y la interleukina 1 y 6 por lo general tienen una mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares que los pacientes con marcadores normales (57,58,59,60,85,86.).

Ecocardiografía.

Estudio muy útil para obtener información sobre función sistólica y alteraciones de la contractilidad segmentaria. Debe recordarse que se requiere una lesión que comprometa más del 20% del grosor de la pared miocárdica para que se detecte una alteración de la contractilidad segmentaria por Ecocardiografía. Esta técnica no distingue isquemia de infarto, ni lesiones recientes de antiguas.

Estratificación de riesgo.

La historia clínica, el examen físico, el electrocardiograma y los marcadores de daño miocárdico pueden ser integrados para valorar el riesgo de infarto o muerte en pacientes que se presentan con el SCA (61).

Tratamiento:

El manejo del SCA se ha vuelto multifactorial debido a quela terapia va dirigida a los diferentes estadíos fisiopatológicos que desencadenan este Síndrome, desde la activación de la placa, la isquemia hasta la necrosis celular. En los pacientes que presentan IM con elevación del ST, la restauración del flujo al miocardio con la disolución del trombo por medio de la trombolísis es de suma importancia. En los pacientes con angina inestable o IM sin elevación ST la estabilización de la placa para prevenir la progresión de la enfermedad, la recurrencia de la trombosis y de la vasoconstricción son mandatorias. (63).

Tratamiento Intra Hospitalario:

A. Medidas Generales:

1. Reposo

2. Monitoreo electrocardiográfico continuo.

3. Oxígeno si hay cianosis, insuficiencia respiratoria, o saturación < 90 %.

4. Sulfato de Morfina si persiste dolor o edema agudo pulmonar.

B. Terapia Anti-Isquémica

1.Nitroglicerina: actúa reduciendo el consumo de oxígeno del miocardio. Produce una disminución de la pre-carga al dilatar el lecho venoso y disminuye la post carga al dilatar modestamente la circulación arterial. Se utiliza sublingual inicialmente en tres dosis con intervalos de 5 minutos. En pacientes que no alivian el dolor se utiliza la vía intravenosa a dosis de 5 a 10 microgr /min aumentando hasta alivio del dolor o disminución de la presión arterial sistólica en un 10% en pacientes normo- tensos y 30% en hipertensos (64). Usar con precaución en presencia de bradicardia severa, hipotensión, taquicardia, infarto del ventrículo derecho. No usarla en pacientes que hayan ingerido Sildenafil (Viagra) en las últimas 24 horas por la posibilidad de producir hipotensión profunda y muerte (65).

2.Agentes Bloqueadores Beta Adrenérgicos: Deben utilizarse tempranamente en ausencia de contraindicaciones, por la vía intravenosa en pacientes de alto riesgo y por la vía oral en pacientes con riesgo moderado o bajo. No hay evidencia en la actualidad de que un agente sea mejor que otro. Disminuyen el trabajo y el consumo de oxígeno del miocardio, favorecen la disminución de la frecuencia cardíaca con lo cual aumenta la duración de la diástole y por lo tanto mejoran la perfusión coronaria. En revisiones extensas de la literatura o meta análisis (66) se redujo en un 13% la progresión hacia el IM en pacientes con angor inestable. Otros estudios no han sido tan claros en mostrar beneficio en IM no Q (67). Extrapolando consideraciones fisiopatológicas y de experiencias de otras formas de enfermedad coronaria es que éste grupo de medicamentos se consideran parte rutinaria del tratamiento del SCA. Contraindicaciones para su uso son: bradicardia severa, bloqueo aurículo ventricular de segundo y tercer grado, edema agudo pulmonar, choque cardiogénico, asma y EPOC severo.

3.Antagonistas del Calcio. Tienen efectos vasodilatadores y algunos reducen la frecuencia cardíaca. Se recomiendan en aquellos pacientes con síntomas persistentes o recurrentes después de haber utilizado nitroglicerina y beta bloqueadores. También se usan en aquellos que presenten contraindicaciones para el uso de beta bloqueadores.

El uso de estos agentes va a depender del estado de la función contráctil del miocardio, del estado hemodinámico, de la conducción aurículo ventricular y de la función del nodo sinusal. De no presentar contraindicaciones los agentes que más se utilizan en la actualidad son el Verapamil o Diltiazem (68,69,70). La Nifedipina de acción corta no está indicada. Otros antagonistas como la Amlodipina están adquiriendo gran popularidad porque no deprimen la función contráctil del ventrículo izquierdo y en la actualidad están en proceso de estudio en el SCA.

4.Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina. Son utilizados en los pacientes que persisten con hipertensión a pesar de haber sido tratados con nitroglicerina y con beta bloqueadores, en pacientes con disfunción sistólica o insuficiencia cardíaca y en los pacientes diabéticos (71). El beneficio observado en pacientes con IM con elevación del ST no se vio reflejado en los pacientes con IM sin elevación del ST (72). Actualmente se sugiere que podrían ser útiles en todos los pacientes con enfermedad aterosclerótica (120).

C. Terapia Antiplaquetaria:

1.Aspirina. Excelente medicamento en el tratamiento de los SCA. Debe utilizarse de inmediato ante cualquier manifestación de enfermedad coronaria y continuarse por tiempo indefinido en pacientes que no presenten contraindicaciones. Numerosos estudios han demostrado su utilidad en la angina inestable y el IM no Q, con una reducción mayor del 50% en el riesgo de muerte o de IM (73-74). En el estudio ISIS-2 redujo la mortalidad por más del 25% y la posibilidad de re- infarto en más del 40% (75).

Actúa inhibiendo irreversiblemente la ciclo oxigenasa 1 de las plaquetas, previene la formación de tromboxano A2, disminuyendo la agregación plaquetaria por esta vía (84).

2.Ticlopidina y Clopidogrel. Son dos antagonistas del Difosfato de Adenosina aprobados para uso como terapia antiplaquetaria (80). Se utilizan en pacientes que no pueden usar aspirina ya sea por alergia o por intolerancia gástrica. El estudio CAPRIE (76) comparó el uso de aspirina versus clopidogrel en pacientes con riesgo de eventos isquémicos. Este último demostró ser igual o levemente superior a la aspirina, pero con una incidencia un poco mayor de efectos adversos.

D. Terapia Anticoagulante:

1.Heparina. Ejerce su efecto anticoagulante acelerando la acción de la antitrombina circulante, una enzima proteolítica que inactiva el Factor IIa (trombina), el Factor IXa y el Factor Xa. Previene la propagación pero no lisa al trombo ya establecido. El Dr Oler (77) en un meta-análisis de la literatura mostró una reducción del 33% en muerte o en IM en pacientes tratados con heparina y aspirina versus la aspirina sola, éste estudio y otros (78) soportan el uso de la combinación de la terapia antiplaquetaria y anticoagulante en los SCA.

Un gran avance en el tratamiento anticoagulante ha sido el desarrollo de las Heparinas de Bajo Peso Molecular que son una combinación de inhibidores de la Trombina y el Factor Xa. Tienen un peso molecular de 400 a 500 Da en comparación con la Heparina no Fraccionada que es de 12.000 a 15.000. Presentan ciertas ventajas sobre la heparina estándar que las han hecho más populares. Inhiben al Factor Xa y bloquean la actividad y generación de la trombina. Inducen una mayor liberación del inhibidor de la vía del Factor Tisular y no es neutralizada por el Factor Plaquetario 4 (79). No aumenta la permeabilidad capilar (lo cual lleva a tener menos complicaciones de sangrado) y tiene menor incidencia de trombocitopenia. Además de la facilidad de la administración subcutánea y el no tener que realizar monitoreos de anticoagulación. Hay evidencia convincente que las Heparinas de Bajo Peso Molecular son más efectivas que placebo y por lo menos tan efectivas como la Heparina no Fraccionada en reducir la muerte y el infarto recurrente en pacientes con angor inestable o con IM no Q. Entre estos están el estudio ESSENCE(81) y TIMI-IIB (82) y el meta análisis de ambos (83) que demostraron una mayor eficacia de la Enoxaparina sobre la Heparina no Fraccionada.

2. Antagonistas de los receptores de la Glicoproteína IIb/IIIa. Los receptores GP IIb/IIIa son específicos de las plaquetas y codificados por diferentes genes en el brazo largo del cromosoma 17. Cada plaqueta tiene de 50.000 a 80.000 receptores. Estos son muy importantes porque es la vía final común en la agregación plaquetaria que lleva a la formación del trombo (87,88).

La identificación de estos receptores ha llevado al desarrollo de bloqueadores específicos. Estos actúan ocupando un sitio en los receptores con lo cual previenen la unión al fibrinógeno y evitan la agregación plaquetaria.

Clasificación de los Inhibidores de la GP IIb/IIIa

Forma	Inhibidor
1. Anticuerpo Monoclonal	Abciximab
2. Antagonista Natural GP IIb/IIIa	Veneno serpiente
3. Antagonista Sintético GPIIb/IIIa
Péptido No péptido	Eptifibatide Tirofiban Lamifiban

Trabajos extensos de investigación llevaron al desarrollo de cuatro productos de utilización clínica los cuales han sido analizados en múltiples estudios. Lo que ha llamado la atención es lo heterogéneo de la información obtenida. En los estudios con inhibidores GPIIb/IIIa durante la revascularización percutánea la disminución de los eventos coronarios fue de aproximadamente 35 a 50% a treinta días plazo (89,90,91). En la angina inestable y el IM no Q los estudios (denominados las 4 P): PURSUIT (92), PRISM (93), PRISM-PLUS (94), PARAGON (95), mostraron solamente un beneficio modesto en la reducción de los eventos cardiovasculares. Se observó que de 15 a 32 eventos se previenen por cada 1000 pacientes tratados, lo que representa un incremento terapéutico adicional al uso de la aspirina y de la heparina (96,97,98).

El beneficio más evidente con el uso de estos medicamentos ha sido en pacientes con evidencia de necrosis miocárdica (troponina positivo) y en aquellos que van a ser sometidos a revascularización percutánea temprana (47).

Contrariamente a lo que ocurre con la terapia IV, la vía oral no ha demostrado ningún beneficio tal y como como se reporta en los estudios con Sibrafiban, Xemilofiban y Orbofiban (99,100).

Contraindicaciones:

1. Plaquetopenia < 100.000.

2. Sangrado activo.

3. Historia de AVC o de Isquemia Cerebral Transitoria.

4. Cirugía mayor reciente (<1mes).

5. Alergia al medicamento.

3. Trombolísis: El fracaso de estos medicamentos en la angina inestable y el IM no Q ha sido demostrado en numerosos estudios, donde no se ha observado ningún beneficio y sí una mayor posibilidad de progresar a un IM(101), por lo tanto su uso está restringido en la actualidad.

Recomendaciones del Colegio Americano y de la Sociedad Americana del Corazón (63) para el uso de terapia Antiplaquetaria y Anticoagulante en la Angina Inestable y el IM no Q.

Clase 1.

1. La terapia antiplaquetaria debe usarse de inmediato. La aspirina es la droga de elección y debe continuarse indefinidamente.

2. Ticlopidina o Clopidogrel se utiliza en aquellos pacientes que no pueden usar aspirina por hipersensibilidad o intolerancia gástrica.

3. Se debe agregar Heparina no Fraccionada IV o Heparina de Bajo Peso Molecular Sub-cutánea.

4. Un antagonista de los receptores plaquetarios GPIIb/IIIa se debe administrar asociado a la aspirina y heparina en los pacientes con isquemia persistente, a los de alto riesgo y aquellos en los que se planea realizar la revascularización percutánea
.

Medicamentos Recomendados(63).

Terapia Antiplaquetaria por vía oral:

Aspirina: dosis inicial inmediata de 162-325 mg disuelta en la boca, seguida de 75-160mg diarios.

Clopidogrel(Plavix): dosis de 75 mg diarios. Se puede utilizar impregnación (4 a 8 comp) 300-600 mg cuando se requiere de acción rápida.

Ticlopidina(Ticlid): dosis de 250 mg dos veces por día. Impregnación con 500mg. Se requiere de controles periódicos de plaquetas y leucograma.

Heparina:

Dalteparina(Fragmin). dosis de 120 UI/Kg subcutánea cada 12 horas(máximo 10.000 UI cada 12 horas).

Enoxaparina (Clexane-Lovenox) dosis de 1mg/Kg subcutánea cada 12 horas. La primera dosis puede ir precedida de un bolo de 30 mg IV.

Heparina no Fraccionada. Bolo de 60-70 U/Kg IV (máximo 5.000 Uds) seguido por infusión de 12 a 15 U/Kg/hr (máximo 1.000U/h) para mantener TPT entre 1.5-2.5 veces el control.

Terapia Antiplaquetaria Intravenosa:

Abciximab (ReoPro): Dosis de 0.25 mg/Kg en bolo seguido por infusión de 0.125 microg/Kg/min(máximo 10 microg/min) por 12 a 24 horas.

Eptifibatide (Integrilin): Dosis de 180 microg/Kg en bolo seguido por una infusión de 2.0microg/Kg/min por 72 a 96 horas.

Tirofiban (Aggrastat): dosis de 0.4 microg/Kg/min por 30 minutos seguido por una infusión de 0.1 microg/Kg/min por 48 a 96 horas.

Estrategia conservadora versus invasiva para el manejo del Síndrome Coronario Agudo:

En el estudio TIMI III B (29) publicado en 1994 se comparó en 1.473 pacientes con SCA el resultado obtenido con una terapia conservadora en la cual la angiografía coronaria se realizaba únicamente en los pacientes que presentaban isquemia recurrente versus la terapia invasiva con angiografía y revascularización temprana entre las 18 a 48 horas de la randomización. El estudio no mostró diferencias en cuanto a muerte, IM o angina refractaria en los dos grupos tratados. Estos resultados motivaron al Colegio y a la Asociación Americana del Corazón a cambiar en 1966 los lineamientos del manejo del IM establecidos anteriormente que recomendaban la angiografía coronaria para todos los pacientes con IM no Q (103). A partir de esa fecha se han publicado artículos que favorecen la terapia conservadora como VANQWISH (104,120.) y otros que favorecen la revascularización temprana como el estudio FRISC II (105) y el de los investigadores MITI (106). Todos estos estudios fueron realizados en la era pre-stent y antes del uso rutinario de los inhibidores GP IIb/IIIa. Estudios más recientes como EPISTENT (107) utilizando estas dos modalidades terapéuticas asociadas en el SCA han mostrado mayor beneficio en los pacientes tratados. Otros estudios, como el TACTICS-TIMI 18 (108) están evaluando la mejor alternativa terapéutica para el manejo de estos síndromes. Mientras tanto seguimos con la inquietud que el Dr Welty comenta en un editorial de la revista Journal of American College of Cardiology de Marzo del 2000 cuyo título es El Manejo Optimo del IM sin Elevación del ST Permanece Confuso(109).

Las recomendaciones del Colegio y de la Asociación Americana sobre el manejo de la Angina Inestable / IM sin elevación del ST recién publicadas (63) son las siguientes:

Clase I:

1. Se utiliza la estrategia invasiva temprana en los pacientes que presenten alguno de los siguientes indicadores de alto riesgo:

a. Pacientes con angor / isquemia recurrente en reposo o con actividad leve a pesar de terapia anti-isquémica intensa.

b. Pacientes con angor / isquemia recurrente con síntomas de insuficiencia cardíaca, galope, edema pulmonar, o con insuficiencia mitral reciente o que haya empeorado.

c. Pacientes con hallazgos de ser de alto riesgo en estudios no invasivos.

d. Función sistólica del ventrículo izquierdo menor de 40%.

e. Inestabilidad hemodinámica.

f. Taquicardia ventricular sostenida.

g. Angioplastía coronaria en los últimos 6 meses.

h. Antecedente de cirugía coronaria.

2. En ausencia de estos hallazgos, se puede utilizar ya sea una estrategia temprana conservadora o invasiva en pacientes hospitalizados que no tengan contraindicaciónes para revascularización.

El cateterismo cardíaco se debe realizar solamente en aquellos pacientes que sean potencialmente candidatos para revascularización, ya sea por medio de la angioplastía o de la cirugía. No se debe utilizar en pacientes con enfermedades severas graves en las cuales el riesgo es mayor que el beneficio que se puede obtener.

La angiografía coronaria en pacientes con angor inestable / IM sin elevación del ST muestra:

a. 10-20% tienen coronarias normales o enfermedad mínima.

b. 30-35% son lesiones de un solo vaso.

c. 40-50% son lesiones múltiples.

d. 4-10% son lesiones significativas del tronco izquierdo.

Continuando con el manejo integral de los SCA está la modificación de los factores de riesgo coronario especialmente la hipercolesterolemia. Con el nombre de Prevención Secundaria Temprana en pacientes con SCA es como se conoce la nueva táctica terapéutica de disminuir agresivamente los lípidos intra hospitalariamente en el momento de ser admitido por un SCA. Está demostrado que disminuye la isquemia (110), probablemente al mejorar la función endotelial con lo cual previene la vasoconstricción secundaria y también reduce el estímulo de la inflamación, estabilizando la placa aterosclerótica. Tres estudios fueron presentados en la reunión de la Sociedad Americana del Corazón en New Orleans en noviembre del año pasado. Uno de la Cleveland Clinic (111), y otros dos de grupos Alemanes (112,113) mostrando excelente resultados con el uso temprano de estatinas. Realizándose actualmente se encuentra el estudio Aggrastat to Zocor (conocido como A to Z) valorando el uso de la Simvastatina asociada a Tirofiban y Aspirina y el estudio MIRACL (114) con dosis altas de Atorvastatina.

Recordatorio importante es el manejo de la prevención secundaria en los SCA. (Lamentablemente muchas veces omitida).

Aspirina 75 a 325 mg/día. Si hay contraindicación se utiliza Clopidogrel 75mg/día.

Beta bloqueadores si no hay contraindicaciones.

Colesterol. Reducir LDL < 100 mg/dl. Uso de agentes reductores(117).

Dieta. Mediterránea (Lyon) (115,116). Simple de realizar y con reducción de la mortalidad total del 56% a cuatro años y de muertepor enfermedad cardíaca o infarto no fatal en 72%.

Diabetes. Niveles óptimos de glicemia.

Ejercicio regulado, disminución de peso, manejo adecuado del estrés.

Fumado. Suspenderlo a través de programas especiales y educación.

Genética, de gran interés para el futuro (118).

Hipertensión bien controlada, preferiblemente con inhibidores de ECA.

Artículo interesante (119) Deben ser los Inhibidores de ECA terapia estándar en los pacientes con enfermedad aterosclerótica. J Am Coll Cardiol 2001;37:1-8.

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*Hospital Cima-San José, Costa Rica