Resumen

-    Dirección y conducción política; determinación de los problemas y prioridades de salud, análisis de situación de salud. Lo que es básico para establecer políticas de salud y guiar los procesos de planificación de acciones de intervención.

-    Vigilancia de salud; vigilancia de los factores protectores y de riesgo de enfermedades, sus características y tendencias en el tiempo para determinar las acciones necesarias para tratar de reducir la aparición de casos de enfermedad.

-    Regulación del desarrollo de la salud; evaluación y control de los sistemas y servicios de producción de salud, para lo cual la epidemiología brinda los métodos y técnicas básicos para realizar la medición y cálculo de indicadores que permitan evaluar y controlar los sistemas y servicios de salud.

-    Investigación y desarrollo tecnológico; el aporte de la epidemiología es clásico para la realización de la investigación que produzca el conocimiento científico necesario para entender los problemas de salud; al mismo tiempo, con su uso es posible evaluar la tecnología desde la perspectiva de su adecuación a las condiciones locales, su costo-beneficio y su impacto real sobre la población.
 
Actualmente el uso correcto de la epidemiología en los niveles locales de salud, se enfrenta con limitaciones tales como: La gestión en salud ha sido tradicionalmente centralista, verticalizada, con decisiones e intervenciones frente a los problemas de salud que se toman en los niveles centrales, por lo que la primera necesidad para el uso correcto de la epidemiología en los niveles locales es el otorgamiento de poder político, técnico y administrativo. La segunda limitación es la falta de capacitación de los recursos humanos locales en la ciencia y el método epidemiológico. La tercera es la falta de formación de los recursos humanos locales sobre el trabajo en equipo. La cuarta es la falta de recursos tecnológicos modernos para el uso de la epidemiología, como son equipos de cómputo, impresoras, fax e internet. La quinta y última limitación para el uso de la epidemiología en el nivel local, la constituye la cultura especialmente de los niveles centrales y regionales de la institución, pues tienen un pensamiento normativo, que limita el pensamiento propio y la creatividad de los niveles locales. Este pensamiento debe ser cambiado por uno estratégico y de asesoría que permita el uso de la epidemiología en los niveles locales según los problemas propios de los espacios poblacionales, enmarcados dentro de lineamientos que mantengan la unidad de objetivos institucionales y sociales.
 
 
Introducción

La epidemiología, entendida como el estudio de los patrones de distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas, así como de los factores que influyen sobre dichos patrones (1), ha evolucionado, desde su origen como ciencia cuyo uso estaba limitado a la investigación de las causas y posteriormente de los factores de riesgo de las enfermedades, a ser un instrumento útil y práctico para el quehacer operativo en los diferentes niveles de intervención de los problemas de salud.

Es un hecho evidente que en los inicios de la década de los noventa, se ha puesto en evidencia la necesidad del desarrollo regional y local de la epidemiología en los países del área centroamericana (2). La estrategia de S.I.L.O.S. (Sistemas Locales de Salud), propuesta por la Organización Panamericana de la Salud establece que: "Los SILOS deberán tener una adecuada capacidad técnico-administrativa en planificación, información y epidemiología" (3). Sin embargo, los mayores obstáculos en los niveles locales de salud para el desarrollo de la epidemiología son los siguientes (4):

*    Falta de personal capacitado para ejecutar, enseñar y utilizar los métodos y técnicas epidemiológicas.

*    Uso de métodos inapropiados de análisis de situación de salud para poblaciones con alto grado de
      movilidad.

*    Dificultades en aplicar metodologías para establecer diferencias entre los grupos de alto riesgo dentro de
     las comunidades.
 
El seguimiento de los mandatos de las cumbres presidenciales centroamericanas realizadas en Tegucigalpa y Managua, en los relativo al desarrollo de la epidemiología en los niveles locales de salud, establece que: "Los sistemas de vigilancia epidemiológica han funcionado como un mecanismo recolector de información que fluye de la periferia al centro con poca capacidad de análisis y de respuesta local" (5). Asimismo, la estructura organizativa de los servicios de salud no brinda espacios para que los trabajadores de salud conozcan y analicen la situación de salud, y tampoco brindan la posibilidad de manejar un sistema de vigilancia que responda a las necesidades de información en este nivel (6). Un análisis de lo anterior permite establecer la necesidad de desarrollar sistemas de vigilancia que incluyan, tanto la vigilancia epidemiológica como la vigilancia de la situación de salud; los sistemas locales actuales están orientados solo a las enfermedades de notificación obligatoria y lo que se requiere es información básica de las comunidades sobre nacimientos, morbilidad, mortalidad y las causas que las condicionan; no solo es pertinente vigilar las enfermedades, sino que es necesario profundizar en las condiciones de vida y nutrición de la población que son el punto de partida de la enfermedad (7).
 
 
Uso de la epidemiología

El uso de la epidemiología ha evolucionado sustancialmente, por muchos años, la preocupación estuvo centrada en las enfermedades infecciosas y la posibilidad de su propagación (8). En la actualidad, las enfermedades infecciosas han sido desplazadas por las enfermedades crónicas y degenerativas de los adultos, a la par de otros problemas como la contaminación ambiental y química, las enfermedades ocupacionales y los accidentes, que se vuelven importantes para la salud pública. En la mayoría de países existe un mosaico epidemiológico de problemas de salud que incluye tanto los comunes a los países desarrollados como los tradicionales de los países en desarrollo (9), lo que exige una aplicación más amplia de los métodos epidemiológicos. Relacionado con lo anterior y con la evolución de la salud pública, el uso de la epidemiología ha avanzado en lo relativo a sus métodos y técnicas para permitir un mayor y mejor análisis de los problemas de salud, sus causas y factores asociados.

En relación con el uso específico de la epidemiología, diversos autores presentan diferentes perspectivas a saber:

-    Establecer el diagnóstico de la situación de salud en una comunidad, medir el efecto de disposiciones y procedimientos terapéuticos, estudio de las causas de la enfermedad, completar cuadro clínico, historia natural y social de la enfermedad, evaluación de los servicios de salud y capacitación para la lectura crítica de la literatura médica (10).

-    Aclarar la etiología de una enfermedad o de un grupo de enfermedades, evaluación de la consecuencia de datos epidemiológicos con hipótesis etiológicas clínicas y de laboratorio, evaluación de procedimientos y prácticas de salud pública (11).

-    Estudio de la casualidad de las enfermedades y fenómenos, determinación de la historia natural de la enfermedad, descripción del estado de salud de las poblaciones y evaluación de las intervenciones de salud (12).
 
En resumen, se podría enunciar que, en relación con el sistema se servicios de salud, la misión central de la epidemiología es producir el conocimiento que permita profundizar la explicación de los procesos de salud-enfermedad, esto para facilitar la toma de decisiones relacionadas con la formulación de políticas de salud, la organización del sistema y las intervenciones destinadas a dar solución a los problemas específicos (13). En función de esa misión, la investigación-descripción y explicación en epidemiología debe estar orientada a: Identificar, describir e interpretar los procesos que a nivel individual y colectivo determinan la frecuencia y distribución de los problemas de salud, facilitar una visión crítica de la situación de salud, contribuir para establecer la jerarquía de prioridades de los grupos de población y los determinantes de sus problemas, selecionar estrategias de intervención y evaluar su impacto (14).
 
 
Uso de la epidemiología en los niveles locales de salud

Con base en las reuniones internacionales de Buenos Aires y Taxco, se ha generalizado un amplio consenso sobre la identificación de cuatro grandes campos de acción de la epidemiología en los servicios de salud (15):

-    Estudios de situación de salud en diferentes grupos de población, sus determinantes y tendencias.

-    Vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas de salud.

-    Investigación causal y explicativa sobre problemas prioritarios de salud.

-    Evaluación del impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente,
     condiciones de vida y la evaluación de la tecnología en función de su seguridad e impacto.
 
En Costa Rica, el nivel local de salud del Ministerio de Salud, ha sido transformado en las áreas rectoras de salud. Este nivel debe operacionalizar la rectoría mediante el desarrollo de las funciones estratégicas siguientes (16):

-    Dirección y conducción política.

-    Vigilancia de Salud.

-    Regulación del desarrollo de la salud.

-    Investigación y desarrollo tecnológico.
 
Para estos componentes funcionales, la epidemiología es de vital importancia para la construcción de los insumos básicos que permiten la realización de las acciones mínimas en cada una de las áreas.

Analizando el aporte de la epidemiología a cada una de las funciones estratégicas de la rectoría tenemos:
 

4.1    Dirección y conducción política
 
La dirección y conducción entendida como un sistema, utiliza como procesadores principales la planificación y la información en diferentes niveles y ámbitos de acción (17). En relación con la información que produce conocimiento, lo cual es la misión central de la epidemiología, se establece que las decisiones sobre la utilización de dichos conocimientos para la transformación de las condiciones de salud constituyen actos políticos (18).

Una de las funciones básicas de los equipos locales de las áreas rectoras es la de proponer políticas locales de salud (19), para lo cual es una necesidad de existencia de información confiable y oportuna (20), útil para la implementación de políticas, además de insumo en los procesos de planificación. Por lo que se puede afirmar que la epidemiología brinda el insumo básico para la toma de decisiones, la determinación de políticas de salud y la planificación de las estrategias de intervención para los problemas de salud; insumo que es la información entendida esta última como datos que han sido organizados y comunicados (21).

4.2    Vigilancia de la salud
 
La epidemiología brinda los métodos y técnicas básicas para la realización de las acciones de vigilancia, ampliando aún más el tradicional concepto de vigilancia epidemiológica, dado que la vigilancia de la salud está orientada más hacia la medición de las fortalezas del estado de salud de la población, mediante el empleo de indicadores positivos, que hacia la inferencia del estado de salud, mediante la medición de sus debilidades por medio del empleo de indicadores negativos (22). El hecho de ampliar la vigilancia epidemiológica tradicional, la cual se basaba en los hechos negativos de la salud (morbilidad y mortalidad) a la vigilancia de la salud que implica el uso de indicadores positivos, incluyendo indicadores de condiciones de vida de la población, significa el reconocimiento de que las condiciones de vida determinan necesidades de salud y estas son socialmente representadas como problemas de salud (23).

La epidemiología es la disciplina que se ocupa del estudio de los problemas de salud-enfermedad a nivel de grupos poblacionales y por lo tanto, de las relaciones entre la salud-enfermedad y las condiciones de vida de diferentes grupos de población (24), lo que implica la gran importancia de la epidemiología para el ejercicio de la vigilancia en sus dos componentes: vigilancia epidemiológica y vigilancia de la situación de salud según condiciones de vida.
 

4.3    Regulación del desarrollo de la salud
 
Concebida la regulación como un sistema que da soporte al control y a la evaluación del sistema de rectoría de la salud (25), podemos afirmar que la epidemiología tiene gran utilidad en la evaluación de los sistemas y servicios de salud, contribuyendo de esta forma a la regulación del desarrollo de la salud.

El uso de la epidemiología para la evaluación de los sistemas y servicios de salud es básico (26), dado que aporta técnicas y procedimientos metodológicos que permiten la medición de las situaciones encontradas en las instituciones, personas físicas o jurídicas que ejecutan actividades relacionadas con la salud.

Es importante mencionar que el control y evaluación que realice el Ministerio de Salud sobre los responsables de la producción de la salud, se puede ejecutar en tres ámbitos de control y evaluación son (27): La estructura, el proceso y el impacto o resultado. Estos ámbitos pueden ser medidos y evaluados con el uso de técnicas epidemiológicas, para implementar en forma objetiva y científica el proceso de regulación del desarrollo de la salud.
 

4.4    Investigación y desarrollo tecnológico
 
El avance científico, cuya meta final es el aumento de la capacidad de acción de la sociedad, creando las condiciones para que el medio natural y social se ponga al servicio del hombre en la sociedad, constituye el componente fundamental para la identificación y priorización de los problemas y la búsqueda de soluciones adecuadas (28).

La investigación de los problemas y situaciones de salud, constituyen la base de la producción del conocimiento científico y tecnológico de la salud. Los métodos y técnicas epidemiológicas aplicados a los problemas y eventos relacionados con la salud, producen el conocimiento científico necesario para abordar estas situaciones. A su vez, la aplicación de este conocimiento para mejorar las condiciones de salud, constituye la tecnología.

Desde esta perspectiva, la epidemiología tiene aplicación en los dos componentes a saber:

-    Investigación científica: La epidemiología como ciencia desarrolla su método con un fuerte componente de investigación, no por algo una de las especialidades dentro de esta ciencia es la investigación epidemiológica (29).

-    Desarrollo tecnológico: La tecnología definida en forma simplificada como la puesta en práctica del conocimiento, debe considerar básicamente la pertinencia entre investigación y tecnología, entendida esta como una tecnología apropiada a las condiciones sociales y económicas, adecuación que no es cosa sencilla (30).
 
Dentro de este campo, el papel de la epidemiología es vital para evaluar tecnologías buscando la más apropiada a las situaciones de cada país, región o localidad; el requisito básico de la tecnología es que asegure la máxima productividad de los recursos y una mejor asignación de estos para producir con eficacia y eficiencia el impacto deseado en el nivel de salud (31), lo cual puede ser logrado con el uso de los métodos y técnicas epidemiológicas.

En Costa Rica, con la participación de diversos actores sociales, se ha elaborado, la Política de Investigación Científica e Innovación Tecnológica (32), en esta se definió las prioridades de investigación y desarrollo de tecnologías para el sector salud costarricense, siendo la gran mayoría de las áreas y prioridades definidas, tópicos en los cuales la epidemiología es de uso obligatorio como método y como técnica de investigación.

 
Limitaciones en el uso de la epidemiología en los niveles locales

La limitación más fuerte al uso de la epidemiología en los niveles locales de salud, es el hecho de que la gestión en salud ha sido tradicionalmente centralista, verticalizada, con decisiones e intervenciones frente a los problemas de salud que se toman en los niveles centrales y regionales, sin correspondencia con planteamientos producto del análisis conjunto y participativo, de los determinantes y condicionamientos del proceso salud-enfermedad, de los espacios geográfico-poblacionales que estos problemas se producen y reproducen (33).

Lo anterior obliga a reconocer el derecho de participación de todos los actores sociales en la identificación y priorización de los problemas y la definición de estrategias de intervención, lo que significa cambios en la estructura de poder del sistema de salud (34). Para contrarrestar lo anterior, se ha propuesto la descentralización, la que se entiende como la transferencia de poder político, técnico y administrativo (35). Por lo cual, la primera gran estrategia para el uso correcto de la epidemiología en los niveles locales debe ser el otorgamiento de poder: político para la priorización de necesidades, planificación y toma de decisiones; técnico para la investigación y uso correcto de tecnologías; administrativo para la asignación y control de los recursos. Todo lo cual es básico para poder lograr soluciones de verdadero impacto a los problemas locales de salud.

La segunda gran limitación al uso de la epidemiología en los niveles locales es la falta de capacitación de los recursos humanos locales en la ciencia y el método epidemiológico, tal como ha sido reconocido en las reuniones del sector salud de Centroamérica (36), a pesar de algunos intentos realizados en Costa Rica para mejorar la capacitación de los recursos nacionales (37,38), regionales (39) y locales (40, 41 y 42). Esto, debido a las necesidades propias de la rectoría la capacitación en epidemiología de los recursos humanos de los niveles locales, debe tener la acreditación y profundidad suficiente para que el ejercicio de esta ciencia sea ejecutado con toda la propiedad y éxito, necesarios para la ejecución adecuada de las funciones rectoras.

La tercera gran limitación para la aplicación correcta de la epidemiología en el nivel local es la falta de formación de los recursos humanos locales, sobre el trabajo en equipo, necesario para un análisis integral de la realidad y la planificación de las intervenciones para solucionar los problemas de salud.

La formación universitaria y técnica por disciplinas científicas impide en gran medida la compresión del trabajo horizontal y del análisi integral que debe ser realizado en el nuevo modelo rector de la salud. Lo anterior ocasiona una cultura de trabajo parcelado, discoordinado y con mal uso de los recursos y los conocimientos.

La cuarta limitación para el uso local de la epidemiología, lo constituye la falta de recursos tecnológicos modernos, tales como equipo de cómputo (hardware y software), impresoras, fax, internet, además del mantenimiento y actualización necesario para estos recursos.

La quinta y última gran limitación al uso local de la epidemiología lo constituye la cultura de los niveles centrales y regionales, los cuales tienen un pensamiento normativo, por lo que para ellos los niveles locales son meros seguidores de normativas y procedimientos dictados por los niveles mencionados, debiendo los niveles locales ser supervisados por estos.

De esta forma se limita el pensamiento propio y la creatividad de los niveles locales, que se debe dar como respuesta a los problemas y condiciones de salud propios de cada espacio poblacional. Esta limitación será superada cuando los niveles centrales y regionales aprendan una cultura de pensamiento estratégico, con un pensamiento no de supervisión de cumplimiento de normas técnicas de los niveles locales; sino pensando que los niveles centrales y regionales son niveles de asesoría, a fin de que los niveles locales cumplan lineamientos estratégicos y no normas técnicas, siendo el propio nivel local el que defina sus modelos de trabajo técnico, considerando dentro de estos el uso apropiado de la epidemiología en cada espacio-poblacional.
 
 
Bibliografía

2.  V Reunion del sector salud en Centroamérica (RESSCA X). "Iniciativa de salud de Centroamérica Fase III 1995-2000". 5-6 setiembre 1994. Managua, Nicaragua. Página 34-37.         [ Links ]

3.  Ministerio de Salud. "Salud al día". Año 1. Nº 1. Costa Rica. 1990. Página 1.         [ Links ]

4.  V Reunion del sector salud en Centroamérica (RESSCA X). "Iniciativa de salud de Centroamérica Fase III 1995-2000". Ibid. Páginas 34-35.         [ Links ]

5.  IX Reunión del sector salud en Centroamérica. "Informe final". Tegucigalpa, Honduras. 30 agosto - 1 setiembre 1993. Página 25.         [ Links ]

6.  IX Reunión del sector salud en Centroamérica. "Informe final". Ibid. Página 25.

7.  IX Reunión del sector salud en Centroamérica. "Informe final". Ibid. Página 26.

8.  Organización Panamericana de la Salud. "Usos y perspectivas de la Epidemiología". Publicación PNSP 84-87. E.U.A. 1984. 253 Páginas.         [ Links ]

9.  Frenk Julio y Otros. "La transición epidemiológica en América Latina". Boletín Oficina Sanitaria Panamericana. Vol. 111. Nº 6. Diciembre de 1991. Páginas 485-496.         [ Links ]

10.  Guerrero Rodrigo, Carlos Luis González y Ernesto Medina. "Epidemiología". Editorial Addison-Wesley Iberoamericana. E.U.A. 1986. 218 Páginas. pp. 13-20.         [ Links ]

11.  Lilienfeld M. Abraham y David E. Lilienfeld. "Fundamentos de epidemiología". Ibid. pp. 2.

12.  Beaglehole Robert, Ruth Bonita y Tord Kjellstrom. "Epidemiología básica". Organización Panamericana de la Salud. Publicación Científica Nº 551. E.U.A. 1994. 186 Páginas. pp. 4.         [ Links ]

13.  Organización Panamericana de la Salud. "Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud: La administración estratégica". Publicación OPS. HSD/SILOS-2. E.U.A. 1992. 160 Páginas. p.38.         [ Links ]

14.  Organización Panamericana de la Salud. "Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud: La administración estratégica". Ibid. pp.38.

15.  Tigre H. Clovis y Otros. "La práctica epidemiológica en los sistemas de servicios de salud". Educación Médica y Salud. Vol 24. Nº 3. 1998. Páginas 306-320.         [ Links ]

16.  Ministerio de Salud. "Memoria anual 1993". Costa Rica. 1994. 191 Páginas pp.40.         [ Links ]

17.  Ministerio de Salud/Proyecto de rectoría y fortalecimiento del Ministerio de salud. "Sistema de rectoría en salud y perfil estructural básico para su gestión". Costa Rica. 1993. 89 Páginas. pp.9.         [ Links ]

18.  Organización Panamericana de la Salud. "Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud: La administración estratégica". Ibid. pp. 38.

19.  Ministerio de Salud. "Designación de directores de área del Ministerio de Salud". Oficio DM-3524 del Ministro de Salud. 4 de junio 1997. 2 Páginas.         [ Links ]

20.  Organización Panamericana de la Salud/Centro Panamericano de Planificación de la Salud. "Formulación de Políticas de Salud". Chile. 1975. 59 Páginas. pp 27-28.         [ Links ]

21.  Organización Panamericana de la Salud. "Hacia una política de información de la O.P.S." En VI reunión del sistema de información en ciencias de la salud de América Latina y el Caribe. Conferencia Dr. Juan Antonio Casas. Costa Rica. Marzo. 1988.         [ Links ]

22.  Bergonzoli P. Gustavo y Diego Victoria. "Rectoría y Vigilancia de la Salud". Organización Panamericana de la Salud. Monografía 94-01. Costa Rica. 1994. 151 Páginas. pp.26.         [ Links ]

23.  Castellanos Pedro Luis. "Sistemas nacionales de vigilancia de la situación de salud según condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y bienestar". Organización Panamericana de la Salud. E.U.A. s.f. 53 Páginas. pp.23

24.  Castellanos Pedro Luis. "Sistemas nacionales de vigilancia de la situación de salud según condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y bienestar". Ibid. pp. 15.

25.  Ministerio de Salud/Proyecto de Rectoría y Fortalecimiento del Ministerio de Salud. "Sistema de rectoría en salud y perfil estructural básico para su gestión". Ibid. pp. 17.

26.Organización Panamericana de la Salud. "Materiales de enseñanza sobre el uso de la epidemiología en la programación de los servicios locales de salud". Serie PALTEX Nº 34. E.U.A. 1994. 219 Páginas. pp.95.         [ Links ]

27.  Organización Panamericana de la Salud. "Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil". Serie PALTEX Nº 7. E.U.A. 1986. 265 Páginas, pp. 172.         [ Links ]

28.  Bergonzoli P. Gustavo y Diego Victoria. "Rectoría y Vigilancia de la Salud". Ibid. Página 29.

29.  Organización Panamericana de la Salud. "Reseña: Seminario sobre usos y perspectivas de la epidemiología". Educación Médica y Salud. Volumen 18. Nº 3. 1984. Páginas 307-312.         [ Links ]

30.  Organización Panamericana de la Salud. "Las estrategias epidemiológicas para la salud en un mundo cambiante: Discurso del Dr. Halfdan Mahler". Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana . Volumen 84. Nº 2. 1978. Páginas 85-103.         [ Links ]

31.  Torres De Galvis Yolanda. "Nuevas orientaciones de la epidemiología". Educación Médica y Salud. Vol 18. Nº 3. 1984. Páginas 238-258.         [ Links ]

32.  Ministerio de Salud. "Política de investigación científica e Innovación tecnológica en salud en Costa Rica". Costa Rica. 1997. 17 Páginas. 2 anexos.         [ Links ]

33.  Rodríguez Ma. del Rocío y Ana C. Morice. "Epidemiología en los servicios de salud de Costa Rica: una experiencia de integración docente asistencial". Universidad de Costa Rica/Organización Panamericana de la Salud. Costa Rica. 1993. 56 Páginas. 7 anexos. pp. 15.         [ Links ]

34.  Rodríguez Ma. del Rocío y Ana C. Morice. "Epidemiología en los servicios de salud de Costa Rica: una experiencia de integración docente asistencial". Ibid. Página 15-16.

35.  Rodríguez Ma. del Rocío y Ana C. Morice. "Epidemiología en los servicios de salud de Costa Rica: una experiencia de integración docente asistencial". Ibid. Página 16.

36.  V Reuníón del sector salud en Centroamérica (RESSCA X). "Iniciativa de salud de Centroamérica Fase III 1995-2000". Ibid. Página 35.

37.  Universidad de Costa Rica/Instituto de Salud Carlos III, España. "Curso Centroamericano de epidemiología: Programa del curso". Costa Rica. Octubre-Noviembre 1991. sp.         [ Links ]

38.  Universidad Nacional/Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. "Maestría en epidemiología: Información General". Costa Rica. 1997. Folleto sin paginación.         [ Links ]

39.  Universidad de Costa Rica/Sistemas de Estudios de Posgrado/Departamento de Salud Pública. "Formación de profesionales en epidemiología aplicada a los servicios de salud: Programa del curso". Costa Rica. 1992. s.p.         [ Links ]

40.  Hernández Montoya Walter Ismael. "Curso principios de epidemiología para el control de enfermedades: Memoria del curso". Ministerio de Salud/Región Central Este. Costa Rica. Octubre-Diciembre 1992. 140 Páginas.         [ Links ]

41.  Hernández Montoya Walter Ismael. "Curso de epidemiología aplicada a los servicios de salud: Memoria del curso". Ministerio de Salud/Región Central Este. Costa Rica. Enero-Octubre 1996. 155 Páginas.         [ Links ]

42.Hernández Montoya Walter Ismael. "Curso fundamentos de epidemiología para vigilancia epidemiológica y análisis de la situación de salud: Programa del curso". Ministerio de Salud/Región Central Este. Costa Rica. Enero 1998. 16 Páginas.         [ Links ]
 

 ¹ Licenciado en nutrición, Máster en salud pública con experiencia en docencia de epidemiología en los niveles locales de salud. Area de salud del cantón central de Cartago. Ministerio de Salud.