Introducción

En las últimas dos décadas, a nivel mundial se han sucedido una serie de conflictos étnicos, trastornos políticos, sociales y económicos que han obligado, entre otras cosas, a una migración en grandes proporciones de refugiados, quienes buscan en otros países mejorar su calidad de vida y la satisfacción de sus necesidades básicas (1).

Nicaragua, como consecuencia entre otras cosas, de su crisis socio-económica, ha experimentado en los últimos quince años, la mayor expansión relativa a la pobreza (2), siendo el porcentaje de población en pobreza (1990-94) estimado en un cincuenta por ciento (3).

Lo anterior es un motivo por el que Costa Rica a experimentado una afluencia de miles de nicaragüenses que de una u otra forma ingresan al territorio nacional en busca de mejores condiciones de vida.

La Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S.) proporcionó en la Región Chorotega durante el año 1995 un total de 866.658 consultas, de las cuales una quinta parte fueron por primera vez (4).

En la Región Chorotega, la Seguridad Social destina un presupuesto que casi redondea los cuatro mil millones de colones (5), distribuido en veintinueve unidades ejecutoras, tres de ellas hospitales (uno regional y dos periféricos).

El presente estudio tiene como propósito analizar el movimiento económico generado en las unidades ejecutoras de la Región Chorotega con motivo de la atención a pacientes nicaragüenses, centrándonos en el gasto incurrido en los indocumentados.

Metodología

Durante en primer trimestre del año 1995 se elaboró un protocolo de la Dirección Regional de Servicios Médicos de la Región Chorotega por el Director Regional, el Asistente Administrativo Regional, el Asesor Regional de Presupuesto y el Asesor Regional de Registros Médicos y como producto del mismo, se elabora un instrumento respaldado por un programa computarizado.

El instrumento estaba conformado por cinco columnas primarias y dieciocho secundarias dispuestas verticalmente, para solicitar mensualmente a todas las unidades ejecutoras de detalle de los pacientes nicaragüenses atendidos.

Las columnas con recopilación de datos (números absolutos) son:

• Total de pacientes atendidos;

• Sexo (dos columnas secundarias: masculino, femenino);

• Grupos etarios: con ocho columnas secundarias para anotar pacientes según décadas de vida (por ejemplo la primera se numera 0 y corresponde a usuarios de 0 a 9 años de edad).

• Condición de asegurados: con cinco columnas secundarias (asegurado directo, asegurado familiar, Asegurado por el Instituto Nacional de Seguros, asegurado por el Estado y no asegurado);Lugar de atención: con cuatro columnas secundarias (consulta externa, EBAIS, servicio de urgencias y hospitalización);

• Traslados: solamente una columna primaria;

• Costos: solamente una columna primaria.

Mes a mes, el primero de junio a treinta y uno de diciembre de 1995, las Jefaturas de Registros Médicos de todas las unidades ejecutoras se encargaron de recopilar la información, propiamente bioestadística solicitada en el cuadro especialmente elaborado.

Una vez recopilada la información bioestadística, las Jefaturas de Registros Médicos procedieron a trasladar el cuadro a la Administración de cada unidad ejecutora, en donde esta última jefatura se encargó de calcular el costo incurrido por la Institución de dineros no percibidos por la atención solamente de:

• Pacientes nicaragüenses atendidos no asegurados;

• Pacientes nicaragüenses asegurados por el Estado;

• Costo por traslados de estos dos tipos de nicaragüenses calculando según modo de traslado (vehículo institucional, Cruz Roja Costarricense, taxi, particular) y unidad de destino.

La información se recopiló mes a mes en la Dirección Regional de Servicios Médicos y los análisis consolidados se llevan a cabo durante el primer trimestre del año 1996.

Se preparó el documento final apoyándose en los programas computarizados QPRO, Harvard Graphics (versión 3.0) y en procesador de textos.
 

Resultados

Nicaragüenses atendidos en la Región Chorotega

Durante los siente meses investigados se atendieron 6.435 nicaragüenses, la mayoría hombres (62,4%). (Tabla 1)
 

Distribución según grupos de edad

De acuerdo con la distribución por grupos eratios (Tabla II), la mayoría se situó entre los 20 y 29 años de edad (29,2%), seguidos de los situados entre los 30 y 39 años edad (17,7%). Los otros grupos etarios oscilaron entre el 6,1% y el 12% del total de atendidos.

Si se suman los datos expuestos en esta distribución etaria, totalizar 6.959 usuarios, o sea 524 más que el total general. Este equívoco detectado se debió a que en algunas unidades ejecutoras el total detallado en los grupos etarios, ya que en algunos casos los encargados de registros médicos al parecer duplicaron información en los grupos etarios. Este sesgo desmerece esta información, pero globalmente, sin embargo nos da una idea de la distribución poblacional atendida.
 

Distribución según escenario de consulta (Tabla III)

Durante esos siente meses en la Región Chorotega se estaba sucediendo el período de transición entre consulta externa y atención de EBAIS, por lo que en unos cantones en Registros Médicos no se tenía aún separada la información y por lo anterior no podemos sacar conclusiones diferenciando EBAIS de Consulta Externa.

Si sumamos nicaragüenses atendidos en EBAIS y Consulta Externa, encontramos que la mayoría fueron atendidos ambulatoriamente (61,9%), luego en los Servicios de Urgencia, (23,9%) y se hospitalizaron casi un tercio (14,1%), principalmente en el Hospital Dr. Baltodano Briceño.

El coste de los pacientes hospitalizados es muy elevado y ocupa un porcentaje muy alto de hospitalizaciones por lo menos en Liberia, análisis que la Dirección Médica y la Administración de ese nosocomio posee en estudio aparte.
 

No asegurados y asegurados por el estado (Tabla IV)

Para efectos de cálculo de dineros no percibidos es muy importante conocer la condición de asegurados que tenían esos usuarios en el momento de la atención.

Del total de nicaragüenses atendidos se catalogaron no asegurados (27,6%) y como asegurados por el Estado (30%); es decir, en más de la mitad de estos extranjeros atendidos en la Región Chorotega la C.C.S.S. incurrió en un gasto no recuperable ni previamente planificado.
 

Nicaragüenses trasladados a otros centros (Tabla V)

El conocer este detalle permite calcular más específicamente cuáles partidas presupuestarias se afectan en este gasto. Del total de nicaragüenses atendidos, ciento cuarenta y dos fueron trasladados a otros centros dentro y fuera de la Región Chorotega (2,2%), variando con ello los costos

Si se quiere profundizar aún más, en cada unidad ejecutora se tiene el dato de cuántos nicaragüenses trasladados correspondieron a no asegurados y/o asegurados por el Estados con el fin de determinar el gasto no recuperable en traslados.
 

Gasto no recuperado por la atención de pacientes no asegurados y asegurados por el estado

Del total de nicaragüenses atendidos, más de la mitad eran no asegurados y/o asegurados por el Estado, habiéndose atendido una mayor cantidad en los cantones fronterizos, (Tabla VI y VII).

En los hospitales el gasto abrumador lo asume el Hospital Dr. Baltodano Briceño. No deja de ser significativo tampoco el gasto en el Hospital de Upala, máxime si comparamos el presupuesto que se asigna y aprueba a este nosocomio (Tablas VI y VII).

Lo que la Caja Costarricense de Seguro Social dejó de percibir en los siente meses de estudio en la atención de nicaragüenses catalogados asegurados por el Estado y/o no asegurados fueron ciento once y medio millones de colones, mayormente en los meses de junio y julio de 1995 (Tabla VIII), correspondiendo el gasto abrumador a los hospitales (95,5%) (Tabla IX) y de la Clínicas el mayor gasto sucedió en Tilarán y el Cañas (Tabla X).
 

Comentarios

Racionalizar cuando analizamos costos en la atención en salud significa contención con base en el equilibrio costo-beneficio y la contención racional de costos comprende, entre otros aspectos, el cálculo presupuestario, previa planificación, con base en las necesidades reales de salud.

El costo no planificado ni presupuestado expuesto en este estudio significa una avena abierta no racionalizada en las finanzas de la C.C.S.S.

La presente investigación está orientada eminentemente a un impacto económico. Los autores están conscientes de que el análisis global de la problemática de la atención de poblaciones indocumentadas extranjeras requiere el estudio de varios aspectos además del financiero-contable, tales como el sociológico, el educativo, el de seguridad ciudadana, etc.

Por lo anterior, recomendamos no sacar conclusiones apresuradas viendo solamente el gasto incurrido por la Seguridad Social en nuestro país, evitando así entre otras cosas, inculcar sentimientos xenofóbicos contra una población que todos sabemos aporta importantes beneficios a la Economía Nacional.

El impacto de la población de nicaragüenses, principalmente los clasificados como no asegurados y/ asegurados por el Estado en las unidades ejecutoras de la Caja Costarricense de Seguro Social en la Región Chorotega debe analizarse en las siguientes áreas:

1.    Prestación de servicios al usuario: cantidad y calidad.

2.    Trastorno presupuestario por no percibir ingresos ante el gasto incurrido, por el que no ha sido previamente ni planificado ni formulado por no tener la Institución parámetros, que le permitan calcular lo que estos usuarios significarían en su atención.

Las grandes alternativas de solución a este asunto pueden decidirse ni ejecutarse en el nivel regional. Consideramos que ni siquiera podrían darse soluciones, ya que las mismas requieren de ayuda gubernamental y de otras instancias para considerar su abordaje real al gasto no contemplado por la C.C.S.S. en la atención de esta población extranjera.

La C.C.S.S. seguirá perdiendo recursos en la atención de nicaragüenses, pero por otro lado no puede dejar de atenderlos ya que la legislación nacional e internacional respalda su atención, incluyendo artículos de nuestra Constitución Política.

Debemos tomar en cuenta igualmente que la Región Chorotega debe garantizarle al país un cordón sanitario que evite la propagación de muchas patologías que podamos importar y que producirían una crisis de salud pública de escasas imprevistas.

El presente estudio fue presentado a la Junta Directiva y el Cuerpo de Gerencias de la Institución durante el segundo semestre del año 1996. Entre otras medidas, el nivel central conformó una comisión para el análisis de la problemática en la atención de las poblaciones indocumentadas no solo en la Región Chorotega, sino en todo el país.

Es importante destacar que también la C.C.S.S. entregó meses después este documento al Señor expresidente de la República Ing. José María Figueres Olsen como documento de referencia durante su visita a Nicaragua y la posterior promulgación de la Declaración de Granada.

Este es el primer estudio de impacto económico que se lleva a cabo en una región programática, sobre la atención de indocumentados extranjeros, contribuyendo los autores con ello a profundizar en una problemática que debe visualizarse integralmente, intersectorialmente e interinstitucionalmente.

Agradecimiento

El Director Regional de Servicios Médicos y loa Asesores Regionales que colaboraron en este estudio, quieren dejar constancia de un agradecimiento ,muy sincero y cordial a todos los (as) Directores Médicos, Administradores, Jefaturas de Registros Médicos, Encargados de Presupuestos de las Oficinas de Validación de Derechos.

La labor de equipo y recopilación de datos, que significó a lo largo de siete meses un recargo de las de por sí sobresaturadas funciones de los compañeros y compañeras supracitados, fue un esfuerzo encomiable que significó una valiosa información para nuestra Institución, siendo un estudio pionero multitudinario que abre las puertas a futuras investigaciones a gran escala.
 

Bibliografía

1. Levinson, D. Conflictos étnicos y Refugiados.  ACNUR/Refugiados 1993; 81: 4-9.         [ Links ]

2. Menjívar, R. La Pobreza en América Latina. Facultad Lationamericana de Ciencias Sociales  (FLACSO). II edición. San José, Costa Rica, junio de 1992, Página 4.         [ Links ]

3.Organización Panamericana de la Salud. La Situación de Salud en Centroamérica. Indicadores de Salud en Centroamérica. Acceso en Internet http://www.netsalud.sa.cr/ops/spanish/situaca.htm         [ Links ]

4. Caja Costarricense de Seguro Social. Presidencia Ejecutiva. Dirección Actuarial y de Planificación Económica. Departamento de Estadística. Estadísticas 1995. San José, Costa Rica, agosto de 1996.         [ Links ]

5. Caja Costarricense de Seguro Social. Dirección Regional de Servicios Médicos, Región Chorotega. Asesoría Regional de Presupuesto. Consolidado Presupuesto 1995 de la Región Chorotega. Liberia.  Guanacaste, enero de 1996.         [ Links ]

6. Caja Costarricense de Seguro Social. Departamento de Contabilidad. Sección Costos Hospitalarios. Seguro de Enfermedad y Maternidad. Modelo Tarifario. Se analizaron los folletos correspondientes a los meses de junio a diciembre de 1995. San José, Costa Rica, 1995.         [ Links ]

¹ Dir. Reg. Serv. Méd. Chorotega
² Asistente Adm. Regional
³ Asesor Reg. Presupuesto
⁴ Asesor Reg. Registros Médicos