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Medicina Legal de Costa Rica

versión ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica vol.20 no.1 Heredia mar. 2003

 

 Embarazo y aborto en adolescentes
 
Barrantes Freer Alonso *; Jiménez Rodríguez Milena *; Rojas Mena Betzabé *; Vargas García Ana *
 
 Resumen

El aborto es un tema complejo, ya que ni siquiera existe una definición aceptada por todas las ramas del pensamiento humano; porque el aborto puede ocurrir bajo muchas circunstancias como se ha analiza en esta revisión: ético, moral, religioso, médico y legal. La falta de consenso hace que el aborto sea controversial y de gran interés a nivel mundial ya que tiene que ver con el antagonismo de dos derechos humanos fundamentales, el derecho a la vida y el derecho a la libre elección, pese a ello desde el punto de vista medico técnica si hay mayor consenso en cuanto a: definiciones de los diferentes tipos de aborto, los procedimientos y los criterios para su tratamiento, seguimiento o práctica.

Palabras claves

Aborto, adolescente, morbimortalidad, embarazo en niñas, técnicas abortivas, complicaciones, derecho a la vida, derecho a la libre elección

Summary

Abortion is a complex topic, because there is not an accepted definition fur all the human ways of thinking. Abortion may occur under many circumstance like it is considerer in this essay: ethic, moral, religious, medical, and legal. The lack of consensus makes abortion be very controversial and gives it a great world interest because it's the duality between two big rights: the right of life and the free election rights. Nevertheless, from the technical and medical point of view, there exists a better consensus in definition of the different types of abortion, procedures and criteria fur its treatment, guidance and practice.

Key words

Abortion, young girl, morbimortality, children pregnancy, abortive techniques, complications, life wrights , free election wrights.
 
 
Introducción

"En la actualidad, la población adolescente representa el 20% de la población mundial, de cuyo total cerca del 85% vive en países en vías de desarrollo" (1). Los adolescentes tienen un alto riesgo de embarazos no deseados, lo que se ve observa con mayor frecuencia en los países en vías de desarrollo, debido a una menor educación en materia de sexualidad y salud reproductiva. (1). La baja condición socio económica, bajo nivel educativo y una cultura más conservadora, entre otros factores, impiden que los adolescentes ejerzan de manera responsable sus derechos reproductivos. Según García Maañón: "Cada año, a nivel mundial, hay por 10 menos 4.5 millones de mujeres jóvenes que recurren al aborto inducido." (1) y de estas se estima que "En Latinoamérica y el Caribe varían entre aproximadamente trece abortos anuales por cada mil mujeres de 15 a 19 años en México, y alrededor de 36 por cada mil adolescentes en la República Dominicana." (1)

Gracias a que no existen medidas gubernamentales, instituciones y en general a que existe una gran censura con respecto al tema de la sexualidad, en los países de América Latina; la información a la que pueden acceder los adolescentes con respecto a planificación familiar, es limitada; aunado a una falta de formación a este respecto a nivel del núcleo familiar. (2)

Debido a que la legislación de muchos países es prohibitiva con respecto al aborto o que en las naciones donde la legislación los permite, muchas veces (y en especial en el caso de las adolescentes) no cuentan con los recursos económicos para realizarlo en lugar que cuente con las medidas de asepsia, antisepsia y un personal calificado, recurren a realizarse el procedimiento en lugares que por sus condiciones aumentan la morbimortalidad de estas mujeres. (3)

También es determinante en el aumento de la morbimortalidad, en los partos a edad temprana, la falta de preparación tanto psicológico como físico. (3)

Las jóvenes adolescentes tienen más probabilidades que las mujeres mayores de tener un parto prematuro, un aborto espontáneo y de tener óbito s fetales y es cuatro veces mayor la mortalidad materna, debida a complicaciones del embarazo. (2) (3)

En el estudio sobre aborto realizado por García Maañón, determinó que en los abortos realizados con un alto grado de inseguridad en Chile y Argentina supera en más de un tercio de las muertes maternas entre las adolescentes. También se vió que en Latinoamérica y el Caribe, una décima parte de todas las mujeres hospitalizadas por complicaciones relacionadas con un aborto son menores de 20 años y que entre un 40 y un 47% de las violaciones, ocurre contra jóvenes menores de 15 años. Con respecto a las enfermedades de transmisión sexual se encontró una historia positiva para un 21 % de los niños y el 15% de las niñas de Brasil. (1)

Estos datos nos dan un acercamiento a la magnitud de esta situación en nuestro continente, por lo que se toma imperativo tener una adecuada comprensión acerca de la fisiología del aparato reproductor femenino infantil, el embarazo y el aborto, con sus factores de riesgo y complicaciones. Pero es de igual importancia tener un acercamiento al marco legal, ético y religioso que envuelve al aborto, y sus diferentes interpretaciones dependiendo de la cultura y la nación, para así tener una comprensión más adecuada de las posibilidades de prevención y/o manejo de esta situación, de acuerdo a la persona y el lugar donde esto ocurra. (4)

Historia del aborto

El aborto ha sido una práctica, que ha sido controversial desde que se tiene registro; su definición, la legislación y moral relacionadas con esta práctica ha cambiado de acuerdo al lugar y la cultura.

La etimología de la palabra aborto es de origen latino y se deriva de dos palabras: ab, que quiere decir privación y ortus que quiere decir nacimiento (5)

En la Edad Media el término aborto se pierde y surgen otros términos; por ejemplo en Inglaterra surge el término miscarriage que quiere decir: mal parto. Este término es utilizado posteriormente para referirse a las expulsiones ocurridas en el segundo trimestre del embarazo, y el término aborto resurge, a principios del siglo XX para las expulsiones precoces. (6)

Han existido grandes cambios en las técnicas para realizar el aborto; como primera referencia conocida sobre algún abortivo se encuentra un trabajo chino (2737-2696 a.c.), que perteneció al emperador Shen-Nang y se consideraba como una recetas en la que se empleaba Mercurio. Posteriormente hacia el 1550 a. C. se encuentran referencias en El papiro de Ebers donde se describe métodos para inducir el aborto. Hay escritos sobre los abortivo s empleados por los griegos; métodos como inyecciones intrauterinas y pesarios. En la Roma imperial muchos de los abortos eran efectuados mediante legrado y entonces como ahora, las complicaciones (perforación y sepsis) eran las responsables de la mayoría de las muertes. Además, se emplearon agentes orales y duchas con agua caliente. En épocas más modernas, existen revisiones acerca del aborto que demuestran que casi cada tribu poseía algún método para provocar el aborto, variando desde agentes orales y traumas abdominales, hasta la introducción de cuerpos extraños. (6)

A nivel de la discusión ética, religiosa y legal, el aborto se ha caracterizado por ser un tema que hasta la actualidad no ha podido encontrar un consenso, por ejemplo "en la India existía una facultad tácita en el aborto por cuanto no estaba penado por ley". (7)

Por otro lado vemos como según la legislación del imperio asirio medio en la antigua Mesopotamia condenaba a aquella mujer que perdiera el fruto de su útero por voluntad y existiendo pruebas de esto, a morir lapidada y su cuerpo no sería sepultado. (6)

Un punto intermedio fue alcanzado por los griegos. Filósofos tales como Aristóteles y Platón consideraban que el aborto era procedente cuando fuera excesivo el número de ciudadanos, cuando se realizara antes de la animación del feto y en una mujer que ya había completado el número de hijos deseado, Aristóteles por su parte lo recomendaba en una mujer mayor de 40 año (6) (7).

A pesar de las discusiones filosóficas, en Grecia, Solón y Licurgo decretaron leyes prohibiendo el aborto, a pesar de esta prohibición el aborto inducido, practicado por las comadronas, parece haber sido un procedimiento frecuente en esta época. (6)

Hipócrates en su juramento dice: "No dar a una mujer preñada, medicamento alguno que pueda hacerla abortar" (7) En este mismo período hay escritos que describen perfectamente el cuadro clínico de una paciente con aborto séptico, así como su tratamiento. En general, estos escritos describen el aborto criminal en términos algo despreocupados. (6)

En Roma como en la mayoría de los países de la antigüedad tuvieron en un principio un aborto permitido, se conocieron libros sobre tal tema escrito por Aspacia de Mileto, al inicio se consideró a los padres con poder sobre la vida y la muerte de sus hijos, y el padre podía colaborar con el aborto de la mujer; estos abortos fueron practicados libremente durante la roma imperial por comadronas, y en menor grado por los médicos, principalmente porque los médicos romanos libres se veían atados por el juramento Hipocrático. No fue sino hasta la decadencia del imperio en que el estado prohibió la práctica por el hecho de que el marido romano se veía privado de su descendencia por el aborto. (6) (7)

Escritores clásicos como Gellius, deploró la practica del aborto por mujeres que únicamente pretendían conservar su figura.

Ovidio mencionó una liga del aborto organizado por las mujeres romanas.

Con el advenimiento del cristianismo, fue generalizándose la actitud de que el aborto era un acto vergonzoso y que no debía tolerarse. Se dice que este modo de pensar pudo haberse basado en un deseo de aumentar rápidamente la población cristiana.

La última actitud que prevaleció es que si una mujer queda embarazada (por voluntad de Dios) nada debía hacerse independientemente de aspectos económicos o del peligro para la salud. Como consecuencia de tales creencias, llegó a desarrollarse la práctica del aborto criminal, la cual era totalmente desconocida en épocas anteriores.

La controversia filosófica de la antigua Grecia sobre el momento en que comienza a vivir el feto, es resuelto por los teólogos cristianos al decir que el feto posee un alma a partir del instante en que el óvulo es fecundado por el espermatozoide.

Entre el clero del medievo se resaltó aún más la naturaleza criminal del aborto inducido comparándolo con el asesinato. El grupo religioso de la orden de Jesús continúa aceptando el aborto pero fue censurado posteriormente por el Papa Inocencio XI.

En 1650 Guy Patin, decano de la facultad de Medicina de París, escribió sobre un grupo de aborteros que estaban encargados de destruir las irregularidades sexuales de la aristocracia francesa. En 1600 se cita la muerte de una madmoiselle de Guerchi como resultado de una infección consecutiva a un aborto, habiendo sido embarazada por el duque de Vitry; la comadrona fue torturada, encontrada culpable y colgada.

Así mismo las actitudes hacia el aborto varían en las distintas partes del mundo; las razones oscilan desde la vanidad y el miedo, hasta las consideraciones económicas más corrientes.

Aspectos médicos del embarazo en la pubertad

Consideraciones Anatómicas y Fisiológicas de la Adolescente joven

Durante la pubertad temprana (10-13 años), los genita1es externos toman aspecto adulto. Las glándulas vestibulares principales (glándulas de Bartolino), que al parecer no tienen función secretoria durante el periodo neonatal y la niñez temprana comienzan a producir moco inmediatamente antes de la menarca. La vagina alcanza su longitud adulta (10-12 cm); es más distensible, la mucosa se vuelve más gruesa y húmeda, las secreciones vagina1es son ácidas y reaparecen los lactobacilos. Con el desarrollo de los fondos de saco vaginales, el cuello uterino se separa de la bóveda vaginal y se pronuncia el crecimiento diferencial del cuerpo uterino y el cuello. El cuerpo uterino alcanza un tamaño doble al cervical, aunque no hay flexión del eje. Los ovarios descienden a la cavidad pélvica verdadera. Las características sexuales secundarias se desarrollan, a menudo rápidamente, durante el período premenárquico tardío. El hábito corporal, que durante la niñez temprana difiere poco del de un niño, se redondea, en particular en hombros y caderas. Se produce una aceleración de la velocidad del crecimiento somático (el llamado estiramiento del adolescente) y aparecen al mismo tiempo brotes mamarios que crecen de manera paulatina para formar un montículo pequeño. Se observa leucorrea fisiológica.

El crecimiento del vello púbico parece obedecer a un control hormonal de andrógenos suprarenales. En un inicio el vello es escaso, largo, ligeramente rizado, y pigmentado sobre el área púbica. Con el transcurso del tiempo es mayor la cantidad de vello rizado, pigmentado y áspero. El patrón del vello púbico toma la forma característica de triángulo, con la base sobre el monte de Venus. El crecimiento del vello axilar aparece después, en consecuencia de la estimulación de las hormonas adrenocorticosteroides. (2)

Embarazo en Adolescentes

La proporción de recién nacidos de madres menores de 19 años ha continuado aumentando o bien se mantiene estable, en la mayoría de los países de América Latina, con consecuencias negativas tanto para las adolescentes que asumen precozmente la maternidad sin la debida preparación, como para toda la sociedad. La adolescencia al estar condicionada por características sociales, culturales y económicas bajo las cuales se va formando la joven, no implica únicamente cambios fisiológicos y psicológicos, sino que también puede considerarse como un fenómeno social. (1)

Las carencias nutricionales, el mal manejo de la sexualidad y la escasa integridad o continencia de los roles familiares, son factores predominantes sobre todo en los grupos de bajos recursos económicos o marginados. (2)

También lo son las curvas prevalencia de tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, embarazos no deseados, adicciones, prostitución, delincuencia y consecuencias en la marginación.

Las necesidades nutricionales de la joven dependen del desarrollo adolescente y sus cambios fisiológicos, como también de la presencia de embarazo o lactancia. Los riesgos alimentarios se incrementan durante la gestación, pudiendo cursar con anemia y otras carencias específicas, que colocan a la joven en peligro tanto para su embarazo como para su crecimiento, y gravita negativamente sobre el estado de nutrición materno-fetal, con riesgos de parto prematuro, bajo peso al nacer y anemia ferropénica en el primer año de vida. (3)

Para la madre adolescente, entre las consecuencias de un embarazo no deseado se encuentran el aborto ilegal, el aumento de la mortalidad materna, la deserción escolar, el desempleo, y un mayor riesgo de divorcio y trastornos mentales. Para el hijo de la madre adolescente existe mayor riesgo de muerte, bajo peso al nacer, retardo del crecimiento y desarrollo, y maltrato físico. (2) (8)

Los nacidos vivos de madres adolescentes menores de 15 años, registran una Tasa de mortalidad infantil del doble que el promedio (45,1%) que disminuye a 22,6% en el grupo de 15 a 19 años. La relación entre grado de instrucción de la madre y mortalidad infantil también es importante, ya que en los hijos de madres que no finalizaron la escolaridad primaria la tasa de mortalidad infantil es cuatro veces mayor que en las madres que completaron el secundario. (3)

Se ha observado mayor el índice de prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, hipertensión arterial y preeclampsia, al comparar estas madres con embarazadas de más edad. (2)

El concepto de que las embarazadas adolescentes constituyen un grupo de mayor riesgo perinatal se apoya, en gran parte, en que muestran tasas más altas de morbimortalidad materna e infantil. (8) Sin embargo, de estudios controlados no parecen sugerir evidencias que confirmen la asociación entre edad materna muy baja y la mayoría de las complicaciones perinatales y sí en cambio señalan una fuerte dependencia entre estado nutricional y riesgo aumentado de retardo de crecimiento intrauterino.

Si bien no hay diferencias estadísticamente significativas entre las embarazadas adolescentes tempranas y tardías y el peso del recién nacido, esta diferencia sí existe cuando se relaciona el peso del niño con la ganancia de peso materno durante el embarazo. La asociación entre nutrición materna y crecimiento fetal está claramente demostrada en numerosos estudios, habiéndose discriminado la ganancia de peso durante la gestación como una variable relevante para el pronóstico de restricción de crecimiento intrauterino. (2)

Los trabajos que emplean el índice de masa corporal para evaluar el estado de nutrición durante el embarazo, también observan que este dato se asocia a la tasa de prematurez y a la restricción de crecimiento intrauterino. Por lo tanto, el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) sostiene que la nutrición deficiente y el control prenatal inadecuado explican el bajo peso al nacer. Por lo tanto, la edad materna por sí sola deja de ser un factor de riesgo de retraso de crecimiento intrauterino, debiendo combinarse con variables de estado nutricional y cuidado antenatal.

Algunos autores con respecto a la problemática de la gestación y la maternidad en adolescentes, señalan la necesidad de encaminar acciones hacia un modelo más integral, que privilegie la promoción y educación para la salud y la prevención de la enfermedad, que le permita a las jóvenes asumir el cuidado de su salud y limitar situaciones o factores que favorezcan o condicionen patologías para ella misma o para su hijo. Esto es particularmente importante cuando la gestación y el parto ocurren en jóvenes incluidas en el grupo de adolescentes tempranas (<15 años). (3)

Las variables relacionadas con las características socio económicas del área en estudio, la tendencia al escaso control del embarazo, la problemática del retraso o del abandono escolar y la identificación de factores de riesgo perinatal se asocian en las madres adolescentes con el mantenimiento de las actuales tasas de morbimortalidad materna e infantil. (8)

La adolescente embarazada necesita un aporte extra de energía (calorías) para compensar el costo del crecimiento fetal y de los tejidos asociados. Varios estudios han mostrado que la ingesta calórica durante el embarazo no aumenta en forma significante para cubrir esas necesidades teóricas. En algunos estudios en mujeres adultas embarazadas, se observó un aumento progresivo en la ingesta calórica a través del embarazo, pero esta no fue significante . Esta discrepancia ha llevado a la conclusión de que hayan errores en la cuantificación de la ingesta o que la mujer embarazada es capaz de disminuir el gasto calórico y la actividad física, para ahorrar energía. (3)

La ganancia de peso materno y fetal varía significantemente durante el embarazo. En el primer trimestre ocurre la organogénesis fetal con un crecimiento mínimo y se pueden observar los efectos teratogénicos sobre el feto. En el segundo trimestre la velocidad del crecimiento fetal es mucho mayor y puede estar influenciada por la nutrición materna. La ganancia de peso fetal entre las semanas 14 y 28 es 12 veces mayor. (2)

Una deficiente ganancia de peso materno en el segundo semestre se asocia a un riesgo dos veces mayor de retardo en el crecimiento intrauterino, aunque la contribución del crecimiento fetal a la ganancia de peso materno sea mínima. En el tercer trimestre el feto cuadruplica su masa grasa (2) .

Las adolescentes embarazadas especialmente aquellas que viven en comunidades deprimidas, debido a la pobreza y a la falta de una buena educación y consejería, son vulnerables para desarrollar deficiencias nutricionales que pueden conducir al agotamiento en los depósitos de nutrientes esenciales, la adquisición de pobres hábitos dietéticos y un inadecuado control prenatal. (2)

Embarazo en niñas

"La paciente más pequeña conocida fue una paciente peruana de 5 años y ocho meses, que dio a luz en 1939 a un neonato varón a término de 2950gr mediante cesárea. Tanto la madre como el lactante sobrevivieron" (2)

En la mayoría de los casos, la madre presenta pubertad precoz. El pronóstico generalmente es malo en estas pacientes y se consideran embarazos de alto riesgo, debido a que se presenta un incremento franco en la incidencia de patologías relacionadas al embarazo como son la hipertensión inducida por el embarazo, trabajo de parto pretérmino y abortos espontáneos.

Se ha visto que el embarazo infantil, no aumenta la probabilidad de malformaciones congénitas; el porcentaje va a ser el mismo que se presenta en un embarazo espontáneo de un 2-3 %. Sin embargo, si el embarazo se da como resultado de incesto, va a haber un aumento de probabilidades de que se produzcan malformaciones genéticas por genes recesivos en el producto.

Además, se presenta en menos del 50% de estas pacientes menores de 9 años un trabajo de parto normal y hay un 35% de probabilidad de muerte neonatal.

Toda niña embarazada debe recibir orientación psicológica y a su vez, se requiere que todo el personal que participa en su atención ayude a minimizar el impacto social y emocional que conlleva el embarazo en este grupo etario.(2)

Embarazo y Aborto

De todas las gestaciones espontáneas, va a haber una pérdida del 86% antes de que sean diagnosticados por anomalías genéticas y defectos en la implantación y en el 14% restante se presenta amenaza de aborto en el 30%, que es el más precoz de los distintos cuadros que puede producir el aborto espontáneo. (8)

De todos los embarazos diagnosticados terminan en abortos espontáneos cerca del 15%, por lo general dentro de las primeras 12 semanas.

Debido a que en el período inicial la mayoría de las mujeres desconocen estar embarazadas; este porcentaje puede ser más alto.

Por lo general, consultan al médico por un retraso una o más semanas en el último período menstrual y que la hemorragia menstrual fue más profusa de lo normal, siendo probable que haya tenido un aborto espontáneo.

Aborto Médico

El aborto según el punto de vista médico se divide en dos grandes grupos:

Abortos espontáneos: los que se producen sin la intervención de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolución de la gestación y cuya frecuencia se estima en alrededor del 15% de los embarazos (9). Este a su vez se puede dividir en diferentes cuadros como son:

Amenaza de aborto: se presume amenaza de aborto cuando aparece flujo vaginal sanguinolento o una franca hemorragia durante la primera mitad del embarazo, se presenta en un 30%. De las mujeres que sangran al comienzo del embarazo aproximadamente la mitad aborta. (3)

Aborto inevitable: El dolor y la hemorragia con dilatación cervical indican un aborto inminente y la expulsión del contenido uterino es inevitable, en estos casos se observan dos o más de las siguientes alteraciones: borramiento moderado del cuello uterino, dilatación cervical mayor de 3 cm, ruptura de las membranas, hemorragia durante más de 7 días, persistencia de cólicos a pesar de analgésico s narcóticos, otros signos de terminación del embarazo; como por ejemplo, expulsión parcial de productos de la concepción.(3)

Aborto incompleto: Los restos ovulares no han podido ser expulsados de la cavidad uterina, por lo que aún permanece parcialmente ocupada, el útero entonces está blanduzco, grande y no se retrae totalmente; el cuello permanece dilatado la hemorragia es profusa y persistente. (8)

Aborto Completo: En este caso el huevo es expulsado espontánea y completamente del útero, luego de una acmé dolorosa todo entra en regresión. Se distingue por el cese del dolor así como la hemorragia viva. (8)

Aborto diferido: El huevo muerto in útero por diversas razones no es expulsado al exterior y no se ha dilatado ni contraído totalmente el cuello para expulsar el verdadero "cuerpo extraño" que es el huevo muerto en su interior. (8)

Aborto infectado: Cuando el cuadro de aborto incompleto no es solucionado completamente son factibles las infecciones ascendentes, desde la porción séptica del tracto genital. También pueden arrastrarse gérmenes patógeno s hacia la cavidad uterina por la realización de maniobras quirúrgicas no asépticas destinadas a evacuar completamente el huevo. (8)

Aborto en curso: Es similar a un aborto diferido más la pérdida de líquido amniótico en forma de hidrorrea clara o con emisión sanguínea genital y aparición de trozos parciales o de la totalidad del huevo expulsado hacia el exterior. (8)

Abortos provocados: aquellos en los que se induce premeditadamente el cese del embarazo. Según la época de la gestación el aborto puede ser precoz, antes de las 12 semanas y tardío a las 12 semanas o más. Este se puede dividir en dos subgrupos:

Aborto Eugenésico: Es el que se hace con el fin de evitar la transmisión de taras. No es recomendable, ese tipo de aborto, sino más bien la esterilización de uno de los cónyuges. Eugenesia proviene de dos voces griegas: eu que significa bueno y genesia, derivado de genes, por lo tanto es engendrar bien. (10)

Aborto Terapéutico: Se entiende como la interrupción del embarazo cuando así lo exige la ciencia porque la mujer es incapaz de dar a luz un hijo sin poner en peligro su vida o su salud. En estas condiciones el aborto es permitido y constituye una indicación justificada para que el médico proceda en bien de la mujer embarazada. (3)

Técnicas para la realización del aborto

Médicas

Oxitocina intravenosa: Su uso es durante el segundo trimestre, rara vez resulta eficaz en la interrupción del embarazo de una mujer sana. Sin embargo, en circunstancias de enfermedad materna grave, es mucho más probable, que la oxitocina intravenosa produzca contracciones eficaces que consigan la evacuación del útero.

Un régimen eficaz consiste en aplicar 10 ampollas de 1ml de oxitocina (10 UI/ml) a 1000 mI de solución de Ringer lactato. Se inicia solución intravenosa de 0,5 mU/min (50 mU/min). La velocidad de infusión se eleva a intervalos de 30 a 40 minutos hasta un máximo de 2mU/min. Luego de cada incremento en la velocidad de infusión se debe vigilar la frecuencia y la intensidad de las contracciones. Si la inducción inicial resulta infructuosa, las inducciones seriadas diarias durante 2-3 días resultan exitosas. (3)

Líquidos hiperosmóticos intraamnióticos: Para practicar el aborto durante el segundo trimestre. Puede inyectarse una solución de dextrosa al 50%, una solución salina de 20 o 25% o urea al 30 o 40% en el saco amniótico para estimular contracciones uterinas y dilatación cervical. El mecanismo de acción de los productos hiperosmóticos cuando son colocados en el saco amniótico no han sido determinados con precisión. Ejemplos: 1.Suero salino hipertónico al 20% se inyecta intramnióticamente por vía transparietoabdominal. Tiene graves complicaciones e incluso puede provocar la muerte. 2.Urea hiperosmolar: se inyecta urea al 30 o 40% disuelta en una solución de dextrosa al 5% dentro del saco amniótico, seguida de oxitocina intravenosa. (11)

Método de Boero: Consiste en provocar la muerte del huevo por inyección de formol en la cavidad ovular y la posterior eliminación del mismo se realiza algún tiempo después (días y hasta meses). Esta técnica no es aplicable en embarazos menores de 2.5 meses. Consiste en una punción transabdominal en la línea media a mitad de la distancia entre el pubis y el fondo del útero con aguja de punción lumbar, en 45°, hasta que rebase por su cono líquido amniótico goteando; seguidamente inyección de una solución fresca de formol puro al 40% en una cantidad equivalente de 0.5 a 1 cc menor que los meses de gestación. (11)

Prostaglandinas E. F y derivados: Las sustancias de uso más habitual son las prostaglandinas E2, F2 alfa y otras análogas y, sobre todo el éster de metilo de la 15-metil- prostaglandina- F2 alfa. Las prostaglandinas pueden actuar con eficacia sobre el cuello y el útero cuando:

Se colocan en la vagina en forma de óvulo s en inmediatamente adyacentes al orificio cervical externo.

Se administran en forma de gel a través de una sonda que se introduce en el canal cervical y en la parte inferior y extra ovular del útero Inyectadas en el saco amniótico durante una amniocentesis

Por estas tres vías de administración se produce al mismo tiempo, ablandamiento cervical, contracciones uterinas, dilatación cervical y expulsión del contenido uterino, en la inmensa mayoría de los casos, aunque a veces son necesarias dosis repetidas del fármaco. (12)

Mifepristone: (RU 486) la antiprogesterona oral se usa para efectuar abortos al principio del embarazo. Puede usarse sola. o combinada con prostaglandinas orales. Este fármaco tiene una alta afinidad por los receptores de progesterona. Con dosis de 600 mg administrada antes de las 6 semanas produce una tasa de 85% de abortos. Entre los efectos colaterales se encuentran náuseas, vómitos y cólicos gastrointestinales. La hemorragia por expulsión parcial del embarazo constituye el mayor riesgo asociado.(13)

Quirúrgicas

a) Dilatación cervical y evacuación del contenido uterino:

Legrado instrumental o curetaie: Se debe realizar bajo anestesia general o local regional. Se coloca un espéculo o valvas y se prende al labio anterior del cuello con una pinza de garfio. A veces la dilatación cervical es suficiente para la introducción de la cureta. En caso contrario, se procederá a la dilatación artificial preferentemente con bujías de Regar. Previamente se explora con un histerómetro el útero, esto orienta respecto a la dirección y longitud del canal cervical y de la cavidad uterina, después se introduce suavemente el número de la bujía cuyo tamaño corresponde al calibre del canal cervical, pasando siempre el orificio interno, donde se percibirá un ligero resalto. Sucesivamente se utilizarán calibres superiores hasta corregir la dilatación suficiente para el libre pasaje de la cureta apropiada.

Una pinza de curaciones común o pinza de falsos gérmenes, puede ser utilizada cuando por el cuello, ampliamente dilatado asoman elementos ovulares. La cureta se lleva hasta el fondo del útero y se retira, raspando hacia el cuello. De esta manera se recorre la cara anterior; después, la posterior, los bordes y los ángulos uterinos. El estallido de las membranas produce salido de líquido amniótico claro y el desprendimiento de la placenta hace salir sangre. Una vez eliminado el huevo, la cureta dará la sensación particular del contacto con la pared del útero. Más allá no se debe raspar. Después de un correcto curetaje cesa toda hemorragia. (3)

Legrado por aspiración: es el método más eficaz para interrumpir embarazos menores de 12 semanas. Previa anestesia, se dilata el cuello con bujías de Regar, pero sin sobrepasar los números lOa 12 o con una sonda de laminaria. Se introduce en el útero una cánula especial de plástico o metal (número 8 a 12) de punta roma o cerrada, ligeramente angulada y con un amplio orificio lateral a través del cual se lleva a cabo la aspiración. Una bomba aspirante eléctrica conectada a la cánula provee un vacío regulable. Introducida en la cánula hasta el fondo uterino, se inicia la aspiración las presiones negativas estándar que se usan están en el rango de 30 y 50 mmRg. El contenido uterino, es evacuado por movimientos de introducción y retroceso y de rotación sobre el eje de la cánula, que ponen su extremo en contacto con la pared uterina, desprendiéndose el huevo y la decidua en su totalidad. Muchos médicos practican raspado instrumental superficial después de al aspiración. Sus ventajas son mayor rapidez de vaciamiento, pérdida sanguínea mínima y menor posibilidad de perforación. (2)

Aspiración menstrual: se realiza aspiración de la cavidad endometrial utilizando una cánula de Karman flexible de 5 o 6 mm fija a una fuente de aspiración de baja presión como una jeringa, en el intervalo comprendido entre la primera y la tercera semana después de la primera falta. Es un procedimiento seguro y simple que se puede realizar en un consultorio, y sin anestésico. Esto ha recibido diferentes denominaciones: extracción menstrual, inducción menstrual, período instantáneo, aborto atraumático o miniaborto. (2)

Tapones de laminaria: Se utilizan para ayudar a dilatar el cuello en casos de abortos. Están fabricados con tallos de laminaria digitada o de laminaria japónica, un alga marina parda del hemisferio norte. Los tallos pelados y cortados, a los que se da la forma adecuada, se desecan, esterilizan y se empaquetan según su tamaño (pequeño de 3 a 5 mm de diámetro; medio, de 6 a 8 mm de diámetro; grande, de 8 a 10 mm). Se cree que la laminaria muy hidroscópica, actúa extrayendo el agua de los complejos de proteoglicanos que se disocian, lo que permite que el cuello se ablande y se dilate. Se inserta un tallo de laminaria del tamaño adecuado, de forma que su extremo quede introducido en el orificio cervical interno, utilizando para ello una pinza de compresión uterina o una pinza con cápsula de radio. Al lapso de un período que oscila entre 8 y 24 horas, la laminaria se habrá hinchado dilatando el cuello a la medida suficiente para permitir una más fácil dilatación mecánica y un legrado. Más recientemente se ha introducido un dilatador hidroscópico sintético fabricado con un polimero de hidrogel. Parece que este producto dilata el cuello con mayor rapidez de lo que lo hace el alga tradicional. (14)

También se ha utilizado en los últimos años lamicel, una esponja fabricada con un polímero de polivinilo alcohol e impregnado con sulfato de magnesio anhidro. (15)

Ruptura artifical o prematura de las membranas ovulares: La amniotomía se puede practicar con dilatación cervical mínima, lo suficiente para permitir el pasaje de la rama de una pinza. Las contracciones uterinas comienzan a las pocas horas de realizada la amniotomía. (3)

b) Laparotomía:

Histerotomía e Histerectomía: Las técnicas empleadas para la histerotomía son semejantes a las empleadas para la cesárea. Después del aborto por histerotomía abdominal es notable el potencial de rotura durante los embarazos subsiguientes como en especial durante el parto. (3)

Complicaciones y consecuencias del aborto

Complicaciones del aborto

Mortalidad materna: Riesgo de muerte realizado mediante dilatación y evacuación los dos primeros meses es de alrededor de 0.6 por cada cien mil. El riesgo relativo de muerte aumenta aproximadamente al doble por cada dos semanas que el embarazo sobrepase la octava semana. (3)

Infección: Cuando permanece mucho tiempo abierto el orificio cervical interno son factibles las infecciones ascendentes desde la porción séptica del tracto genital. (Exocervix, vulva, vagina) hacia la cavidad uterina, hasta donde también puede arrastrase patógenos por realización de maniobras quirúrgicas no asépticas destinadas a la evacuación del huevo. Se puede producir: Endocervicitis, endometritis, miometritis aguda; que a su vez por vía hematógena puede originar cuadros sépticos generales y por vía linfática para metritis agudas bilaterales que pueden llevar a supuración y participación del peritoneo en el cuadro reactivo agudo (pelviperitonitis posparto, supurado o no que puede llegar a constituir un absceso del fondo de saco de Douglas). Menos frecuente la endometritis puede extenderse vía canalicular y generar salpingitis aguda o piosalpinx. (3)

Hemorragia: Puede aparecer horas o días después.

Anestesia: En los casos que se utiliza anestesia general se pueden producir los siguientes: complicaciones respiratorias, obstrucción de vías respiratorias con laringoespasmo, cefalea por punción subaracnoidea, atelectasia, disfunción renal o hepática y secuelas neurológicas. (2)

Shock Neurogénico: Rara complicación derivada de manipulación inadecuada en cerviz.

Adquisición de Virus por transfusión de sangre: Se dice que por cada 1000 unidades (0.560 L por unidad) de sangre transfundida una lleva un virus lo suficientemente patógeno como para causar una fatal hepatitis al receptor.

Si una mujer tiene una hemorragia durante un aborto rara vez necesitará una sola transfusión, generalmente le harán falta litro y medio, 2 litro o más. Entonces si se toma como promedio 2 L es evidente que de cada 250 pacientes una morirá en los meses siguientes por hepatitis infecciosa. La causa de muerte se registrará entonces por esta enfermedad y no debida al aborto.

Embolismo: El aborto realizado por instrumentalización es un proceso anormal que desgarra la placenta que no está madura, de las paredes del útero, donde se ha implantado la misma. Esto a su vez, predispone la transferencia de líquido amniótico, restos placentarios e inclusive algún coágulo a la circulación materna, pudiendo llegar a pulmón causando daño y a veces muerte. (2)

Consecuencias del Aborto

Esterilidad: La mayoría de los abortos se hacen a mujeres jóvenes que desean tener hijos en el futuro. Se dice que un 10% de las mujeres que han tenido aborto quedan estériles.

Embarazos Extrauterinos: La succión y el raspado del interior del útero mientras se despedaza y se saca el niño por nacer causa a veces cicatrices, o facilita la infección ascendente de Chlamydia trachomatis en mujeres con dicha infección de manera que, después el óvulo fecundado no puede moverse normalmente en las trompas para anidar en las paredes del útero. El nuevo cigoto se coloca entonces y empieza a crecer en las trompas de la madre. (3)

Placenta accreta: En algunas mujeres que han tenido abortos provocados, la placenta se queda pegada al interior del útero, no se separa espontáneamente, produce hemorragias y en ocasiones es necesario extraerla quirúrgicamente. (3)

Síndrome de Asherman: También pueden presentarse sinequias uterinas o síndrome de Asherman (se adhieren las paredes del útero) se producen por la destrucción de grandes superficies de endometrio por curetaje. (3)

Suicidios: La mayoría de los expertos opinan que proporcionalmente hay más suicidios por sentimientos de culpabilidad y disturbios emocionales a consecuencia de un aborto que los casos de mujeres que no los han tenido.

LEGAL

"El aborto "llamado médico" consiste en la expulsión violenta del embrión o feto viviente, no viable, no provocada como medio, con el fin de salvar a la madre, o de curarla con más facilidad" (16)

"Es la finalización del embarazo antes del periodo de viabilidad fetal con el fetal con el propósito de salvaguardar la salud de la madre"(3)

Existen una serie de indicaciones específicas ya establecidas que son únicas y claras para la realización de este tipo de aborto. El American College of Obstetricians and Gynecologist (1987) estableció las indicaciones médicas para la realización del aborto terapéutico que son:

Cuando la continuación del embarazo puede amenazar la vida de la mujer o afectar gravemente su salud. Para determinar si existe o no un riesgo para la salud de la madre debe tenerse en cuenta su medio total real o razonablemente previsible.

Cuando el embarazo ha sido el resultado de una violación o de un incesto. En este caso deben emplearse los mismos criterios médicos para la evaluación de la paciente.

Cuando es probable que la continuación del embarazo de como resultado el nacimiento de un niño con graves deformaciones físicas o retardo mental. Cuestiones tales como la infección materna por HIV -1. (3).

Entonces al realizar un aborto terapéutico, la enfermedad de la gestante debe ser actual y grave, con diagnóstico e indicación precisos, sin estar condicionado al pronóstico de la enfermedad padecida. En tal caso, lo ideal es practicar el aborto dentro del primer trimestre, pero, lamentablemente, la mayoría de las veces, las enfermedades maternas se agravan durante el último trimestre de la gestación, cuando el aborto es de práctica peligrosa, por lo tanto el médico debe tomar importantes precauciones sobre el de procedimiento y los cuidados técnicos, siempre actuando de acuerdo a la ley.

Leyes relacionadas con el aborto

Aborto en la historia universal del derecho:

"La punidad del aborto cambia según la época y las necesidades sociales"

1 Derecho antiguo: En esa época el aborto no fue castigado, se protegían los intereses paternos y la integridad corporal de la madre, pero la vida del nuevo ser en formación no estaba protegida. Esto ocurría en sociedades basadas en el esclavismo, en donde el esclavo no tenía ninguna clase de derechos y en donde un aborto hecho a una esclava afectaba los intereses de su dueño, pero no la integridad propia de la mujer.

En Roma, ocurría algo semejante, se castigaba el suministro de soluciones abortivas y se suspendió la pena de muerte para mujeres embarazadas, pero con el fin de no proteger la vida del feto sino con el objetivo de proteger el derecho del padre a la descendencia o la protección de la salud de la madre.

El derecho hebreo castigaba el aborto sin consentimiento y también el aborto que causare lesión en la madre, pero como en toda la antigüedad, no era por el producto de la concepción, sino por otros intereses más importantes para ellos.

2. Derecho Medieval: Durante este período cobra especial atención la aparición del cristianismo con doctrinas de fe, amor, unidad, etc. Surgió controversia en relación al origen de la vida y se llegó a la conclusión de que ella no iniciaba en la concepción, sino que iniciaba luego dependiendo del sexo (hombres 40 días y mujeres 3 meses).

Basados en tales principios, se consideró el aborto a la interrupción del embarazo luego de iniciada la vida, esto es cuando el feto fuese animado, y si se producía antes de este período se conocía como efluctión, siendo mucho menos grave la pena. En algunas regiones el aborto en si se le llamó homicidio, ya que a esta altura el feto era ya un ser humano. A partir de este período inicia la época opuesta al aborto, con modificaciones básicas sobre la idea de concepción.

3. Derecho Moderno: Del año 1900 hasta nuestros días. La Iglesia Católica considera punible el aborto en todas las esferas, los países subdesarrollados tienen una tendencia a penar el aborto, pero los desarrollados dejan la posibilidad de abortar impunemente. Legalizan el aborto en Estados Unidos (1973), Cuba mismo año, Francia (1975), Italia (1978), Portugal (1984) entre otros. De los 19 países latinos solo en Cuba es legal hasta los tres meses de edad gestacional. (5)

Historia Penal del Aborto en Costa Rica

1. Código Penal de 1841:

En este código se hace referencia al homicidio y trata al aborto como un delito contra personas y contra los particulares. Según el artículo 516 el feto no es una persona y por esto el aborto no puede ser denominado como homicidio.

Se toma en cuenta el consentimiento de la madre en el aborto y procura una pena mayor para el ejecutor cuando este acto se realiza sin el consentimiento de la madre. También hay penas mayores para aquellos ejecutores que aprovechando su profesión, realicen abortos ilegalmente (médicos, enfermeros u obstétricas). Finalmente no hace referencia al aborto médico pero si al honoris causa (aunque no explícitamente). (5)

Erróneamente en el código no se da una definición legal del aborto, y tampoco se habla de aborto homicida (muere la mujer). Pero sí en el artículo 517 se hace mención de la condena de una madre por el consentimiento de aborto (de 1 a 2 años).

2. Código Penal de 1880:

En este código se habla de aborto en el apartado de " crímenes y simples delitos contra el orden de las familias y contra la moral pública", en el cual se castiga el aborto por violencia, sin y con consentimiento. No se define legalmente el aborto, ni se habla de condena en caso de muerte materna. Además se castiga el aborto provocado sin intención y se castiga el consentimiento dado por la mujer.

3. Código Penal de 1924:

Se contempla el aborto en 105 apartados" Delitos contra la persona" y "Delitos contra la vida".

Aquí tampoco se define el aborto. Se limita a castigar el aborto cuando medien las siguientes circunstancias: Sin consentimiento, muerte materna, uso de violencia, con consentimiento, causado por la madre.

Se permite el aborto terapéutico pero solo para librar de la muerte a la mujer, esto tiene como requerimiento un dictamen médico y forense.

4. Código Penal de 1941:

En este código se estudia el aborto en dos títulos: " Delitos contra las personas" y "Aborto"; se castiga el aborto con consentimiento con 3 a 6 años; el aborto con muerte de la mujer de 6 a 10 años.

Además establece la inhabilitación para los médicos que provoquen abortos.

El aborto sin intención o culposo se contempla y además se castiga la imprudencia, descuido o impotencia profesional. Con respecto al aborto con consentimiento, castiga al ejecutor y a la madre y en cierta manera el terapéutico, causado con el objetivo médico para proteger a la madre.

El aborto y la ley penal

Se establecen tres diversas modalidades del aborto (legislaciones donde se contempla como delito)

El causado sobre una mujer

El realizado sobre sí misma por la mujer abortante

El causado por facultativos o por otra persona en posesión de título sanitario ( no incluye el aborto terapéutico)

Todo aborto es delito sin excepciones.

Aborto causado sobre una mujer:

Se realiza sin consentimiento y el sujeto activo del delito puede ser cualquiera. Con consentimiento donde también esta es sujeto activo del delito.

Elementos esenciales de este delito:

Hecho de aborto, cuando se causa la destrucción del fruto de la concepción en cualquier momento anterior al término del embarazo. Hay delito no solo cuando se ejecutan los hechos productores de la muerte del feto sino al cooperar con su realización. Actitud pasiva de permitirlo no integra el delito. Las manipulaciones tienen por fin el provocar el aborto.

Elemento del delito está constituido por la creencia de que la mujer embarazada y con el propósito de realizar el aborto, siendo indiferente el móvil del delito, en el aborto causado con consentimiento de la mujer, es necesario como elemento tercero que la mujer sea capaz de consentir. Mujer privada del sentido, menor de edad, etc, que no pueda consentir.

Legislación actual

Perdón Judicial.

ARTÍCULO 93.- También extingue la pena, el perdón que en sentencia podrán otorgar los jueces al condenado, previo informe que rinda el Instituto de Criminología sobre su personalidad, en los siguientes casos:

4) A quien haya causado un aborto para salvar el honor propio o lo haya producido con ese fin a una ascendiente o descendiente por consanguinidad o hermana;

5) A la mujer que hubiere causado su propio aborto si el embarazo ha sido consecuencia de una violación; (10)

Aborto con o sin consentimiento. ARTÍCULO 118.- El que causare la muerte de un feto será reprimido:

1) Con prisión de tres a diez años, si obrare sin consentimiento de la mujer o si ésta fuere menor de quince años. Esa pena será de dos a ocho años, si el feto no había alcanzado seis meses de vida intrauterina;

2) Con prisión de uno a tres años, si obrare con consentimiento de la mujer. Esa pena será de seis meses a dos años, si el feto no había alcanzado seis meses de vida intrauterina.

En los casos anteriores se elevará la respectiva pena, si del hecho resultare la muerte de la mujer. (10)

Aborto procurado.

ARTÍCULO 119.- Será reprimida con prisión de uno a tres años, la mujer que consintiere o causare su propio aborto. Esa pena será de seis meses a dos años, si el feto no había alcanzado seis meses de vida intrauterina. (10)

Aborto honoris causa.

ARTÍCULO 120.- Si el aborto hubiere sido cometido para ocultar la deshonra de la mujer, sea por ella misma, sea por terceros con el consentimiento de aquélla, la pena será de tres meses hasta dos años de prisión. (10)

Aborto impune.

ARTÍCULO 121.- No es punible el aborto practicado con consentimiento de la mujer por un médico o por una obstétrica autorizada, cuando no hubiere sido posible la intervención del primero, si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y éste no ha podido ser evitado por otros medios. (10)

Aborto culposo

ARTÍCULO 122.- Será penado con sesenta a ciento veinte días multa, cualquiera que por culpa causare un aborto (10)

El consentimiento es esencial para la regulación de las penas, su concurrencia o no es el elemento fundamental para señalar las distintas figuras del aborto, en el entendido de que la mujer sea capaz de consentir y que esa voluntad sea jurídicamente relevante. Esto quiere decir, que sea mayor de 14 años, que no haya sido inducida en error en el hecho, que consiente, que sus facultades mentales no hayan sido alteradas a propósito o estén del todo alteradas en forma permanente.

El consentimiento es entonces, el parámetro para atenuar o agravar la pena del hecho de1ictuoso así queda de manifiesto en el artículo 118 de nuestro código penal. Es posible observar un pequeño error de forma en cuanto a la definición que habla de "muerte de un feto", porque deja sin cubrir las etapas de huevo y embrión de los primeros tres meses de gestación. (17)

La pena de 3 a 10 años es para el tercero que lo cause y la pena es más severa que la del artículo 119 que nos ubica en el aborto procurado con el consentimiento de la mujer. La mujer es punible por dar su consentimiento, con pena de 1 a 3 años de prisión. La mujer presta su cuerpo para que el aborto se realice, lo que ella conciente es que otro se lo cause.

El delito, por lo tanto, no encuentra su principio de ejecución en el consentimiento, sino en la maniobras ejecutadas por el tercero.

Cuando falta el consentimiento, vemos que la pena se agrava, porque en estos casos la ley no solo protege la vida del feto sino también la, libertad de maternidad de la mujer.

El elemento subjetivo del aborto, en el caso del artículo 118, está constituido por la intención de causar la muerte del feto, no por parte de un tercero sino de la propia madre.

La diferencia entre el aborto procurado (artículo 119) y el aborto honoris causa (120), es nula, ya que en ambos casos se consuma el delito con la muerte del feto.

Tanto en uno como en otro, puede mediar el honor de la mujer, ya sea esta casada, soltera, viuda o divorciada. La atenuación de la pena del artículo 120, a nuestro juicio no tiene justificación legal ya que muchas podrían ser las razones alegadas para demostrar el "honor" y encuadrar el hecho en el "aborto honoris causa", ya que no existe una definición específica para la palabra honor. La ley no puede prestarse a este juego de connotaciones tan subjetivas. (17)

Esta justificación de proteger el honor de la mujer pudo encontrar justificación probablemente en otro contexto, años atrás cuando la mujer corría, deberes con un riesgo para su vida. La revelación de un embarazo no legal, era en muchos casos causa suficiente de ejecución. . Se podría en este caso considerar como una justificación puesto que el embarazo realmente ponía en peligro su vida de manera indirecta. Sin embargo hoy día parece, este apartado, carecer de fundamento social y legal.

Existen por otra parte, justificaciones para el aborto que podrían ser consideradas como reflejo de legislaciones extranjeras, que la ley costarricense deja por fuera como son la situación socio económica de una madre prolifera; el embarazo como consecuencia de una violación o de incesto; o el embarazo de una mujer de más de 40 años que por alteraciones de la menopausia haya quedado encinta.

Distinto es el caso del artículo 121, "aborto impune", único posible en nuestra legislación, practicado por un profesional médico y con el consentimiento de la mujer.

Se reconoce en estos casos la existencia de un verdadero estado de necesidad, de un conflicto' de valores desigual, un bien de mayor valor, la vida de la madre y un bien de menor valor; la solución jurídica del conflicto es el sacrificio del bien menor.

Este artículo debería emplearse en un sentido preventivo, es necesario permitir que una mujer llegue hasta el embarazo para que se determine médicamente que peligra su vida, en algunos casos, no todos por supuesto, el campo de la medicina es vasto y aún queda mucho por explorar y el médico es el profesional indicado para determinarlos. (17)

Derecho Comparado

A partir de los setenta, las leyes acerca del aborto inducido han sido sometidas a cambios en casi la totalidad de las naciones, con una tendencia general cada vez más permisiva. En algunos países en los que solo se permitía el aborto si se ponía en peligro la vida de la mujer, se ha modificado la legislación por motivos

eugenésicos, económicos o sociales, entre otros.

En la actualidad casi dos tercios de la población mundial reside en países que admiten el aborto por diversas razones, inclusivo la petición de la mujer. Por otro lado en un 3% de la población mundial 10 prohíben sin excepción. (1)

Según su posición frente al aborto las legislaciones pueden ser clasificadas de la siguiente manera:

1) Legislaciones más liberales;

2) Legislaciones que permiten causales amplias;

3) Legislaciones más restrictivas;

4) Legislaciones que permiten el aborto terapéutico;

5) Legislaciones totalmente prohibitivas.

1- Legislación más liberal:

Grupo de naciones donde el aborto se permite por solicitud de la mujer embarazada, por motivos de salud, eugenésicos o motivaciones de tipo socioeconómico. Por ello la mujer no debe demostrar si fue violada, si tiene suficientes hijos, ni necesita tampoco un dictamen médico que certifique un posible riesgo contra su salud. En resumen solo se necesita la petición de la mujer. (5)

Este grupo lo conforman cuarenta países entre los cuales encontramos a Estados Unidos, Canadá, Holanda, Austria, Noruega, Grecia, Dinamarca, Vietnam, Cuba y China, entre otros.

En Estados Unidos, se admitió la legalidad de la práctica del aborto como ejercicio de un derecho de la mujer gracias al caso "Roe versus Wade", resuelto por la Suprema Corte de ese país en 1973, en el cual se definió como derecho constitucional la libertad de abortar. (5)

Aun así la legalidad del aborto no es sinónimo de una situación idónea para la salud de la mujer ni para el reconocimiento de sus derechos reproductivos. En la Unión Soviética el aborto es legal desde 1920, antes de la existencia de métodos modernos para la anticoncepción; situación que difiere con la de aquellas naciones en que se dispone de un amplio uso de métodos anticonceptivo s y en las que, por ello, la cantidad de abortos levados a cabo es mucho menor. (1)

Otra ejemplo en el que se afectan los derechos reproductivos de la mujer es cuando la legalidad del aborto está relacionada con las presiones de la política demográfica, como en el caso de China.

2) Legislación que permite causales amplias:

Países con una actitud comprensiva hacia el aborto. No es suficiente la petición de la mujer, pero si se incluyen diferentes motivos que justifican el aborto: protección de la vida y la salud de la mujer, la violación, el incesto, las razones eugenésicas o los factores sociales y económicos.

Comprende alrededor de 31 países: Gran Bretaña, Alemania, Italia, España, Japón, Israel, Sudáfrica, la India, Barbados y Bélice.

La despenalización del aborto se da 1978 en Italia. En esta legislación se indica que las circunstancias deben ser certificadas por un médico, y luego el médico y la mujer deben firmar un documento. La mujer tiene que esperar una semana antes de realizarse el aborto y obtener consejos sobre alternativas al respecto, 10 cual permite que las mujeres contemplen por más tiempo su decisión. (5)

"Cabe destacar que la despenalización del aborto no significa que éste sea más frecuente que en los países que sí lo castigan. El reconocimiento de los derechos reproductivos de la población, acompañado con educación sexual masiva y acceso a métodos anticonceptivo s favorece la disminución de la tasa de abortos, como por ejemplo Holanda, el país con menor frecuencia de abortos en el mundo". (1)

3) Legislación más restrictiva:

En ellos se admiten entre dos y cuatro excepciones. Permite el aborto cuando el embarazo pone en riesgo la vida de la mujer, por motivos eugenésicos (daño fetal), protección de la salud de la mujer, o bien cuando el embarazo se debió a violación o incesto.

Entre los 59 países que integran este grupo se encuentran Argentina, Brasil, México, Arabia Saudita y Tailandia.

La legislación Argentina contempla el aborto terapéutico lícito siempre que el peligro a la vida de la mujer no pueda ser evitado de ninguna otra forma, y además reconoce la licitud del aborto en caso de violación a una mujer con enfermedad psiquiátrica o retraso mental. (1)

Aunque el aborto no esté completamente prohibido, esto no impide que la mayoría de las mujeres que abortan lo hagan en condiciones de clandestinidad. En Brasil se admite el aborto por protección de la vida de la mujer, violación e incesto, y aun así ocurren entre uno y cuatro millones de abortos clandestinos por año.

Además en estos países suele haber niveles muy bajos de uso de métodos anticonceptivo s modernos, y la educación sexual es casi inexistente por ejemplo en Brasil, el uso de métodos anticonceptivos fue legalizado apenas en 1988.

4) Legislación que permite el aborto terapéutico:

Sólo permite el aborto para salvar la vida de la mujer afectada.

Esta formada por un grupo de 45 países, entre los más poblados están: Indonesia, Irán, Egipto, Venezuela, Nigeria y Afganistán.

5) Legislación totalmente prohibitiva:

Son 15 estados donde se prohíbe el aborto totalmente sin excepción alguna. Los países que cuentan con esta legislación son Colombia, Chile, Honduras, Filipinas, Somalia, Haití, República Dominicana, Andorra y El Vaticano, entre otros.

Esto no significa que en dichos estados todos los embarazos se lleven a término. Por ejemplo Filipinas, desde 1986 la constitución reconoció el derecho a la vida desde el momento de la concepción, resultado: incremento del aborto clandestino, con el aumento de las complicaciones médicas asociadas, de hecho, el aborto es la décima causa de hospitalización de las mujeres filipinas.

Por otro lado, muchas mujeres no terminan con su embarazo por temor a ser descubiertas, el peligro de salud que ello implica y sentimientos de culpabilidad. Encuestas en Chile mostraron que en mujeres menores de 20 años sólo el 28,6% deseaba el embarazo y entre los 20 y los 25 años, un 35,3% respondió desear su hijo.

Compromisos internacionales

Derechos reproductivos de los adolescentes El derecho a la salud reproductiva ha sido reconocido a nivel internacional como parte importante de los derechos humanos de los y las adolescentes. En efecto, la Convención Sobre los Derechos del Niño es el primer tratado internacional que reconoce los derechos reproductivos de los y las adolescentes. Dicha Convención protege el derecho a la vida y a la salud, lo que incluye el derecho a una atención médica adecuada, confidencial y segura para las adolescentes que tienen complicaciones médicas a causa de un aborto inseguro. Asimismo, la Convención del Niño también obliga a los Estados partes a asegurar que todo niño y niña disfrute plenamente de su derecho a la intimidad y a expresar su opinión en los asuntos que le afecten directamente. De la misma manera, los compromisos acordados en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer reafirman lo establecido en la Convención del Niño y declaran que "toda persona tiene derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental", definiendo la salud reproductiva como "la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia". En este sentido las Conferencias internacionales reconocieron el problema del embarazo no deseado y el aborto inseguro entre adolescentes. De tal manera reafirmaron los derechos de los y las adolescentes a la salud reproductiva, incluyendo el derecho a la información confidencial y el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, reconociendo la necesidad de las adolescentes y mujeres solteras de acceder a servicios de planificación familiar que incluyan información y distribución de métodos anticonceptivos. En la CIPD, los gobiernos acordaron que "los países, con la asistencia de la comunidad internacional, deberían proteger y promover los derechos de los adolescentes a la educación, la información y la asistencia en materia de la salud reproductiva" y del mismo modo, "exhortaron a' los gobiernos a que, en colaboración con las organizaciones no gubernamentales, atiendan las necesidades especiales de los y las adolescentes y establezcan programas apropiados para responder a ellas."

ÉTICA

El aborto inducido o planeado, consentido por los médicos y motivo de controversias, y el aborto delictivo, criminal o clandestino, causante de muertes de mujeres jóvenes en edad reproductiva, un gran problema social que conlleva responsabilidad plena. Algunos laicos y, la iglesia, equiparan al primero (inducido o médico) fundados en consideraciones éticas, en que afirma, ser el aborto intrínsicamente malo, recurriendo a la Biblia, no existe nada al respecto en el Nuevo Testamento y, en el Viejo o Antiguo Testamento (Éxodo 21: 22-25) señala "no causar daño y aborto a la mujer".

Basta tornar algún texto de Obstetricia para ver la cantidad de abortos legales en los Estados Unidos, donde cada año se someten al aborto, el 3% de la mujeres en edad reproductiva, inclinándose la balanza, casi un tercio de la población, a las de menos de 20 años, otra tercera parte a las de 20 a 24 años, y las mujeres no casadas, en un 75 por ciento. Y la mayoría de los abortos, un 85%, hasta la octava semana de gestación.

Sin embargo, la mortalidad es baja, porque esos abortos legales, son hechos en condiciones que garantizan la vida y la exclusión de complicaciones a las pacientes, realizándose la interrupción artificial, por métodos sencillos, científicamente probados. Las leyes han sido la otra garantía que salva vidas jóvenes y útiles.

Un típico ejemplo, donde se conjugan la posición dogmática de la iglesia y otras religiones, con la confusión de la legalidad, es una carta llegada al Washington Post en la que se expresa: Una vez que se concibe una vida, está en manos de Dios. Abortar esta vida es asesinato en primer grado, trátese de la decisión de la madre, las manos del médico o el político que firma una ley. Todos son culpables.

Pero la Humanidad avanza y se civiliza por la ciencia y la filosofía social. El aborto es muchas veces éticamente justificable, comenzamos por preguntamos si existe el embarazo obligado y si ninguna otra consideración de peso, es admisible. ¿Podría, alguna vez, justificarse el embarazo obligado? Esta interrogante se la hace Garret Hardin, según expone Joseph Fletcher, médico y Doctor en Teología, de la Universidad de Virginia, quien ante el problema, encuentra cinco temas o perspectivas fundamentales.

1.- En el aspecto legal. La pregunta es si debe obligarse a alguien contra su voluntad a tener un hijo, a llevar un feto hasta el término y el parto.

2.- En la jurisprudencia, la pregunta es, si el aborto es una forma de homicidio y, en caso afirmativo, por qué.

3.- En la teología, la pregunta es si Dios tiene el monopolio de la vida (de su comienzo y terminación), privando de esa manera toda posibilidad de participar al hombre y dando a la "Naturaleza" o al "accidente", prioridad abrumadora sobre la iniciativa y la responsabilidad humana.

4.- En metafísica , cabe preguntarse si la vida fetal o la vida embrionaria, es vida "humana", y en caso afirmativo cuándo y por qué.

5.- Desde el punto de vista ético, la pregunta decisiva se refiere a si el aborto es intrínseca y es inherentemente malo, y en caso de no serIo, cuándo es justo.

En la teología, se pretende decir que existen "niños nonatos y que el feto o el embrión, no solamente son vida biológica, sino vida humana. En consecuencia -dice Fletcher, "deben tener los derechos y títulos que acostumbramos asignar a los seres humanos". Se puede ejemplificar diciendo que, ni a una embarazada se le otorgan dos pasaportes para viajar (en lo legal) ni se bautizan los abortos (en lo religioso) lo que sería una gran injusticia no salvar esas almas inocentes, cuando supuestamente esta se "insufla" desde el momento de la concepción, que es mejor denominar, fecundación. Esa opinión, de ser vida humana, no pasa de ser algo psicológico, "y no una conclusión social, científica o racional".

Se puede concluir que la vida fetal es humana sólo en sentido biológico o de especie y al referirse al no bautizo de los abortos se puntualiza: "El motivo es que no hay vida humana embrionaria, hablando desde el punto de vista médico. Quienes deciden creer esto ejercitan su libertad religiosa, pero lo hacen en un aspecto de fe personal".

Desde el punto de vista de la ética, que ha dejado de ser moral costumbrista, para convertirse en una ciencia práctica de la conducta humana, se impone racionalmente rechazar, el argumento del derecho natural que es metafísico. En cambio, adopta el principio de considerar que la mujer debe tener control de su propio cuerpo; derecho que se ha extendido a punto de establecer que, las decisiones que tome al respecto (por ejemplo, decidir sobre un aborto o un trasplante) está por encima de la opinión de su cónyuge. Esos derechos se encuentran e expuestos en una obra del profesor de la Universidad de Mérida, Gert Kummerow, titulada Perfiles Jurídicos de los trasplantes. Este autor, en los derechos primordiales (vida, integridad personal, nombre, honor e imagen) incluye: los derechos sobre el cuerpo humano son, todos, derechos subjetivos absolutos.

Ahora, se dice por qué la denominación de "aborto terapéutico" es considerada inadecuada y arcaica porque se suponía que al no ser terapéutico el aborto, implicaría que es malo. Terapéutico es de curar, ofrecer curación, luego otros tipos de aborto para resolver problemas sociales, económicos o de otra índole, no lo serían.

Las leyes, que siempre son rebasadas o quedan detrás del cambio social, son instrumentos jurídicos para resolver los más graves y conflictivos problemas humanos.

A todo esto se debe tener en cuenta que, filosóficamente, científica, psicológica y desde lo social, la vida es un bien supremo, pero que lo importante no es solamente la vida, sino la calidad de la vida

Hoy en día, con los progresos de la tecnología de los exámenes médicos, se pueden diagnosticar desde un comienzo malformaciones embrionarias, enfermedades, etc., que en ocasiones han dado lugar a demandas judiciales que han prosperado, como haber dejado un obstetra seguir un embarazo hasta el término, siendo un anencéfalico, diagnosticado desde el comienzo mediante un eco grama. Casos más difíciles plantea la genética, cuando desde un comienzo puede detectar anormalidades como en el Síndrome de Down y otras anormalidades en los genes.

En la discusión de estos temas, importa mucho conocer lo que se expresa en el lenguaje cotidiano, lenguaje de primer orden u objeto lenguaje, si se olvidan los rasgos lógicos del mismo que determina nuestros errores.

Los partidarios del aborto médico inducido, usan el calificativo o se les da, de pro-abortista, mejor llamarlo de proelección y, en cambio, quienes se oponen al aborto y manifiestan que éste es condenable en todos los casos y para todo el mundo, de modo que debería prohibirse del todo.

Ejemplificado: si una dama, con profundo dogmatismo religioso es violada, pese a una ley que le permita abortar o no, decide religiosamente seguir su embarazo; sin embargo, quienes no tengan esa actitud dogmática, profesen otras religiones o ideas, con una ley permisible decidiría con absoluta libertad, mientras con una prohibición la obligaría a buscar métodos clandestino, peligrosos y a exponer su vida.

Conclusiones

Como hemos visto el aborto es un tema de gran amplitud, ya que no existe tan siquiera una definición aceptada por todas las ramas del pensamiento humano; debido a que el hecho del aborto puede ocurrir bajo muchas circunstancias diferentes, es analizado desde diversos puntos de vista, como se ha analizado en esta revisión: ético, moral, religioso, médico y legal. La falta de un consenso entre los diversos grupos hacen que el aborto sea un tema controversial y de gran interés a nivel mundial ya que todos estos son campos que se entremezclan en la vida de cada ser humano y además tiene que ver con el antagonismo de dos derechos humanos fundamentales, el derecho a la vida y el derecho a la libre elección.

Podemos ver que la parte meramente técnica en materia médica: definiciones de los diferentes tipos de aborto, los procedimientos y los criterios para su tratamiento, seguimiento o práctica, existen y se encuentran más o menos bien establecidos. Siendo siempre limitado y regulado por el aspecto ético, legal y religioso, por lo que la aplicación de una u otra técnica o uno u otro criterio para la práctica del aborto varía conforme a la legislación de cada país.

En materia legal, podemos ver, en el análisis realizado, que ni siquiera dentro de la propia legislación de nuestro país, existe un marco legal completamente sólido; ya que deja por fuera muchos casos específicos, que desde un punto de vista ético, moral y religioso podrían ser más o menos aceptados. En el ámbito de la legislación internacional, el asunto es aún más complejo, pues la legislación con respecto al aborto en cada país es totalmente diferente, tal vez podría considerarse como un reflejo de la idiosincrasia de cada pueblo, puesto que como hemos visto existen legislaciones totalmente permisibles, hasta legislaciones totalmente prohibitivas, que no contemplan la mínima excepción.

En el aspecto religioso, básicamente de la religión católica, existe un pronunciamiento claro de las autoridades eclesiásticas, en contra del aborto. Este pronunciamiento de la Iglesia, tendrá valor conforme la persona sea o no creyente, pero también puede afectar, dependiendo del país, la legislación, por lo que no se debe considerar este aspecto como algo de importancia para solo un grupo de personas.

Con respecto al aborto en la adolescencia hemos discutido que es un problema que va de la mano con el incremento en el número de embarazos en adolescentes, tanto en nuestro país como en otras latitudes. Los problemas de salud relacionados con el aborto en las adolescentes, se ven a todo nivel tanto de salud física, como de salud mental debido a que una adolescente y más aún una niña, no se encuentran preparadas para el impacto que es la maternidad. Este problema debe ser considerado como un tema muy relevante en salud pública; ya que los embarazos en adolescentes se relacionan a una deficiencia en materia de salud reproductiva y educación sexual. También es importante el problema social que esto representa, debido a que el sistema educativo y económico de nuestro país no está adaptado para atender esta población, por lo que las adolescentes embarazadas, muchas veces contribuyen a engrosar la lista de deserciones educativas y tienen grandes dificultades en la incorporación al sistema económico productivo.

En base a los aspectos analizados a lo largo de esta revisión concluimos que a pesar del debate que existe con respecto a este tema en todo nivel, las medidas que se han tomado, principalmente en materia legal y de salud pública son insuficientes por lo que debería existir un esfuerzo coordinado, entre las instituciones relacionadas con este problema.

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* Estudiantes de IV año, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica, quienes han prepara el presente ensayo pan cumplir con el requisito del Seminario como parte docente del Curso de Medicina Legal

Recibido para publicación 28-2-03