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Revista Médica del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera

versión ISSN 1017-8546

Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) vol.31 no.1-2 San José ene. 1996

 

Hemoterapia instrucciones básicas para banco de sangre y transfusión
 
 
Dr. Luis del Valle, Dra. Jenny Montero y Dra. Ana L. Caballero*
 
 
Introducción

La hemoterapia es una disciplina que sufre rápida evolución acorde con el progreso de las ciencias médicas y de la tecnología aplicada.

Es imperativo conocer los adelantos técnicos en la preparación y uso de la sangre y de los hemocomponentes.

Lo anterior es la justificación para elaborar este documento con información actualizada, que ha de servir no sólo a los microbiólogos encargados de los bancos de sangre, sino también a médicos y enfermeras involucrados en la hemoterapia, responsables finales de la transfusión solicitada. En este instructivo van las normas respecto a la forma en que se deben preparar y manejar los productos sanguíneos a transfundir. Son criterios específicos para que estos productos reciban la atención necesaria al momento de su preparación, de la transfusión misma y aun después de pasada la infusión del hemocomponente, por la posibilidad de una reacción indeseable aguda o tardía.

Presentamos instrucciones sobre métodos regulares y también especiales de transfusión, como son los filtros removedores de leucocitos al pie de la cama del paciente, hemocomponentes lavados o irradiados, transfusión en caliente, etc. Son complemento de las indicaciones generales de transfusión que el médico dicta, según el caso.

La sangre o los hemocomponentes son parte del tejido hematopoyético humano, por lo que se deben manejar con criterio profesional, para no alterar su calidad, cantidad y actividad hemoterapéutica. Los mismos problemas inmunológicos que se presentan en transplantes de órganos los podemos esperar, con diferente nivel de complejidad, además de los propios de la sangre.

El médico debe indicar la dosificación, la velocidad de infusión y los criterios justificantes de la transfusión, además de asumir la responsabilidad por las consecuencias derivadas directamente de su indicación.

El profesional encargado del caso en el banco de sangre debe tener la calificación necesaria para despachar productos sanguíneos equivalentes. Cuando no exista el producto pedido, un profesional en inmunohematología despachará el producto equivalente, que se ajuste a las indicaciones de la solicitud del médico.

La enfermera que vigila al paciente debe tener presente los diferentes grados y tipos de reacción transfusional, sus formas clínicas y procedimientos correctivos de emergencia. Esta información será transcendental para el diseño del estudio de reacción transfusional mediante el que trataremos de encontrar, en el Banco de Sangre, una explicación de la sintomatología presentada.

También ofrecemos aquí referencias de los criterios operativos de transfusión, recomendados por un grupo multidisciplinario del Hospital Nacional de Niños(7), además de las sugerencias tomadas de la literatura científica mundial, incluyendo guías y algoritmos para trabajar ordenadamente dentro del banco(10).

Este es un diseño particular para las necesidades de un Hospital Pediátrico y no pretende ser una norma de todo centro de salud, en lo que se refiere a las indicaciones médicas; sin embargo, las instrucciones de manejo operativo de la transfusión deben cumplirse tal y como se indican, por se éstas normas universales, cuya vigilancia compete al inmunohematólogo del banco de sangre.

Siempre debemos tener presente que la transfusión es un procedimiento que no está excento de los riesgos de transmisión de enfermedades o de reacciones adversas, por lo que se debe ejercer un cuidadoso criterio científico.

Esta publicación que presentamos a manera de una manual de normas, es la ampliación y actualización de un documento anteriormente impreso por la Dirección Técnica de Servicios de Salud, Sección de Laboratorios Clínicos de la Caja Costarricense de Seguro Social.
 

Los donantes de sangre

La sangre total o los hemocomponentes, que se obtienen en nuestro Banco de Sangre, provienen de donantes no pagados, lo que significa: voluntarios, familiares, o donación autóloga.

Nuestro personal recibe instrucciones y capacitación en el área de selección y reclutamiento de donantes. Buscamos a través de entrevistas y cuestionarios, elementos de juicio para aprobar, rechazar o diferir temporalmente al donante de sangre.

A todos los donantes se les explica previamente sobre las enfermedades que se pueden transmitir por la transfusión de sangre y sobre el riesgo del sida que se da en grupos de conducta social de alto riesgo. Toda la información se les brinda directamente en una entrevista y un cuestionario.

También se les previene de los alcances legales por la información falsa o incorrecta y luego de la donación se les ofrece la posibilidad de una autoexclusión. También se les practican exámenes para detectar anemia, hipertensión, infección o deterioro general de la salud.

En general se les ofrece la oportunidad de expresar su opinión particular acerca de su historia de salud y del tipo de conducta social que tiene y, con base a la información que le brindamos, ver si su salud es idónea y su conducta social es de alto riesgo o no. Nuestro personal también aplica su propio juicio y criterio, basados en normas claras emitidas por la Institución, el Ministerio de Salud y Organismos Internacionales (OMS-OPS).

Cada donante debe tener los valores mínimos establecidos para hemoglobina, leucocitos y plaquetas, también debe tenerse el dato de su edad, presión arterial, peso y temperatura para poder ser aceptado como donante.

 
Los análisis a la sangre donada

La sangre donada para transfusión es analizada por varias enfermedades infecciosas transmisibles por la sangre, previo a su utilización.

Enfermedades de Chagas: Mejor conocida como tripanosomiasis americana; la produce un hematozoario y es transmisible por la sangre. Es una enfermedad presente en toda América Latina. Su diagnóstico se realiza por medio de pruebas de ELISA o RIA. La positividad hacia esta enfermedad es motivo de rechazo permanente.

Malaria: También causada por un hematozoario y transmisible por la sangre. Es de rechazo permanente. Las personas que han estado en áreas endémicas de malaria, deberán rechazarse temporalmente por un año, luego de recibir el respectivo tratamiento. En zonas endémicas se debe realizar examen para descartar el hematozoario.

Hepatitis: La hepatitis viral es causa de rechazo permanente, sin importar la etiología. Los donantes que convivan con pacientes enfermos de hepatitis viral deben ser rechazados temporalmente por un año. Quienes reciban la vacuna recombinante de alguna de las hepatitis, es aceptado, pero quien reciba gama globulina anti hepatitis debe rechazarse temporalmente por un año. Las sangres se deben examinar por hepatitis B y C.

Sífilis / Gonorrea: Antecedentes documentados de enfermedad clínica o análisis de laboratorio confirmados o no, obligan a un rechazo de 10 años. No obstante si el donante es para casos calificados de necesidad, se puede aplicar la política de la Oficina Federal de Drogas de los Estados Unidos de América que dicta un rechazo de sólo 12 meses, luego de concluido el tratamiento. Para descartar sífilis se debe hacer VDRL y RPR.

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH-SIDA): Generalmente las preguntas de conductas sociales de alto riesgo, son las que se aplican para evaluar el riesgo de VIH. Promiscuidad, remuneración por sexo, así como drogadicción, tatuajes, homosexualidad, son algunos de los aspectos que se evalúan adicionalmente. Toda persona con pruebas positivas para VIH debe rechazarse permanentemente, así como los contactos de estos enfermos, siempre que en su relación cotidiana exista relaciones de sexo, contacto frecuente con fluidos biológicos del enfermo, incluyendo sangre. Las sangres se deben tamizar por VIH.
 
 
Información en la bolsa de sangre

Todas las unidades de sangre deben contener la siguiente información:

1. Nombre del producto y cualquier instrucción especial o modificación (si fue irradiado, lavado, filtrado, etc.).
2. El método por el que se obtuvo el hemocomponente (por ejemplo: de sangre total o de hemaféresis).
3. La temperatura de almacenamiento.
4. Las soluciones preservantes o de anticoagulantes empleadas o agregadas, cuando sea conveniente indicarlo.
5. El volumen contenido.
6. El número de unidades en un pool de hemocomponentes y su número como pool.
7. Identificación de la unidad y del centro procesador de la sangre.
8. La fecha y hora del vencimiento. Si no se indica, toda unidad vence a la medianoche del día en que se le despacha al paciente.
9. El número de identificación de la unidad.
10. La clasificación del donante (voluntario, familiar, autóloga).
11. El grupo sanguíneo y factor Rho de la unidad.
12. Debe dejarse una constancia de que se comprobó la identidad del receptor, anotándolo en el expediente.
13. El resultado de pruebas para sífilis, hepatitis B y C, VIH y otros que se hayan realizado.

 
 
La transfusión

Siempre debemos plantear el interrogante de por qué necesitamos transfundir a un paciente. Hay tres razones fundamentales y universales:

1. Reposición del volumen sanguíneo.
2. Reponer la capacidad de oxigenación.
3. Hemostasis.

La indicación de una transfusión corresponde a un médico, por los alcances legales de la misma. Las normas locales piden que se cumpla con tres etapas previo a la transfusión de un paciente:

1. Evaluación directa del caso por un médico.
2. Anotación de las razones en el expediente.
3. Indicación de las cantidades, frecuencia, tipos y precauciones especiales.

Es importante conocer la hemodinámica de la transfusión, sus indicaciones y contraindicaciones, según la patología. Ver el Cuadro 1.

El inmunohematólogo debe conocer las razones de la transfusión y sus riesgos implícitos, para poder determinar el hemocomponente que más se ajusta a las indicaciones médicas.

Entre las razones más descriptivas para la utilización de sangre total, tenemos los siguientes casos: una exanguineotransfusión, en una situación de shock por trauma, o en caso de una cirugía ortopédica mayor, en casos de cirugía extracorpórea, en casos de transplantes de hígado, corazón, pulmón y otros.

Cada una de estas situaciones requiere de calidades de productos diferentes: lavados, filtrados, calentados, concentrados, diluidos, etc. (1).

Cuadro 1
 
COMPONENTES SANGUINEOS Y PLASMATICOS
Hemocomponentes Composición Recomendación
Sangre total 
500 ml/unidad
 GR, PI, GB, Pk Incrementar masa eritrocítica, plasmática y coagulación
Glóbulos Rojos 
empacados, 250 ml/unidad
 GR, PI, GB, Pk Incrementar masa eritrocítica en anemias
Glóbulos rojos sin 
leucocitos 200 ml/unidad
GB < 5X108, Pk, PI, GR Incrementar masa 
eritrocítica, evitar reacciones no hemolíticas
Glóbulos rojos lavados 
180 ml/unidad
GB < 5X108 
GR No hay plasma
Incrementar masa eritrocítica, menor riesgo de reacción alérgica, febril, por proteínas plasmáticas. 
Concentrado de plaquetas 50 ml/unidad  Pk>5,5X1010 
GR, GB, PI
Sangrados por  
trombocitopenia o 
trombopatía
Plaquetas por aféresis 
300ml/procedimiento
Pk>3X1011 
GR, GB, PI
Igual que para plaquetas 
solas
Plasma fresco congelado 
220 ml/unidad
Todos los factores de 
coagulación y de 
complemento
Tratamiento de trastornos de 
la coagulación 
Crioprecipitado  
5-15 ml/bolsa
Fibrinógeno, factores 
VIII, XIII y Von 
Willebrand
Hemofilia A, deficiencias de 
coagulación

Simbología: GR=Glóbulos rojos. GB: Glóbulos blancos PI: Plasma Pk: Plaquetas
 

En casos de transplantes o pacientes inmunodeficientes, utilizar hemocomponentes filtrados o irradiados(4), poner atención a los problemas asociados al potasio y la transfusión en casos de nefrología, etc.

Como se mencionó, en los hemocomponentes se pueden usar diferentes tipos de filtros para remoción de leucocitos y tratar de evitar la reacción injerto vs huésped(3).

Los pacientes que requieren de hemocomponentes también pueden recibir sustitutos, en casos de reacciones o incompatibidades. Los coloides y cristaloides están dentro de los más utilizados.

Paralelamente a las nuevas alternativas de transfusión substitutiva, tenemos procedimientos de autotransfusión o de hemodilución normo-volémica.

En el primero de estos procedimientos, del campo quirúrgico recuperamos la sangre, ésta va a una unidad lavadora que la deja en condiciones de reutilizarse en el mismo paciente. En el otro caso, hemos procurado obtener cierto volumen de sangre del paciente, previo a la cirugía, luego le suministramos fluidos que restauran el volumen final original. Se realiza la cirugía y luego de la pérdida normal por ésta, se reinfunde la sangre mantenida en reserva.

 
Instrucciones generales para efectuar una transfusión

1. Al llegar el hemocomponente al servicio, la persona a cargo del paciente debe confirmar que los documentos corresponden a la bolsa y al paciente. Toda la información debe ser clara y legible. Se tiene que consultar el archivo manual o la computadora del servicio y comparar la información histórica con la actual. Debe compararse los análisis actuales del paciente y las transfusiones previas, en el menú del banco de sangre.

2. El receptor debe estar bien identificado. Los datos en la bolsa y documentación del hemocomponente debe coincidir con la información del receptor.

3. La bolsa plástica o recipiente que contiene la sangre, debe estar completamente cerrada y a una temperatura adecuada de mantenimiento. Para sangre, glóbulos rojos y plasma, a 4°C. Para plaquetas y crioprecipitados, a temperatura ambiente. Las bolsas para cada hemocomponente son especiales. Las unidades de plaquetas están en bolsas de un plástico que es selectivo para el oxígeno y el dióxido de carbono, lo que permite regular el pH. Las bolsas de glóbulos rojos, de plasma y crioprecipitados, son de un plástico permeable a gases para un adecuado balance de los gases propios del metabolismo del hemocomponente. Todos estos plásticos son inmunológicamente inertes.

4. En una transfusión normal debe utilizarse al menos el filtro regular de 200 µ. En casos de pacientes transplantados, inmunodeficientes o con reacciones transfusionales no hemolíticas, las sangres deben filtrarse de leucocitos. Excepto casos especiales de recién nacidos transfundidos con jeringa. Se utilizan dos tipos de filtros removedores de leucocitos: Baxter y Pall. El tipo Baxter es un filtro de tercera generación, para el laboratorio o al pie del paciente. La principal indicación es que se deben purgar con solución salina antes y después de que la sangre se filtra. No utilizar más de 125 ml de salina fisiológica para este purgado. Los tipos Ball, son removedores de leucocitos, de cuarta generación; también los hay para el laboratorio y al pie del paciente. Lo novedoso de este tipo de filtro es su sistema de purgado que se realiza con aire.

5. Toda sangre o hemocomponente debe ser agitada adecuadamente. Las plaquetas que no se transfundan de inmediato, deben regresarse al agitador del banco de sangre.

6. No debe administrarse ningún medicamento o solución, junto con la sangre o hemocomponente. Sólo se permite salina estéril al 0,9%.

7. Para poder infundir una solución intravenosa junto con la sangre o hemocomponente, se deben cumplir los siguientes requisitos:

     
  • Que sea un medicamento aprobado localmente.

  •  
  • Que exista documentación apropiada acerca de su eficacia y utilidad.

  •  
  • En el caso del plasma humano, albúmina al 5% o proteínas plasmáticas parcialmente purificadas, debe existir una indicación médica.

  •  
8. El lactato Ringer o cualquier otra solución electrolítica rica en calcio, nunca debe administrarse en la misma línea que la sangre o hemocomponentes.

9. Debe inspeccionarse la unidad por hemólisis, contaminación bacteriana, precipitaciones, coágulos, grumos, cambio de color, etc.

10. Al descongelarse productos, debe evitarse que los sitios de punción o acceso de la bolsa se contaminen con agua. Utilizar bolsas plásticas para prevenir la contaminación.

11. Si el contenido de un hemocomponente debe extraerse o fraccionarse rompiendo la integridad del sello de la bolsa, el producto remanente debe descartarse 4 horas después si es almacenado a temperatura ambiente y 24 horas después si es almacenado a 4ºC.

12. La única temperatura permitida para el calentamiento de sangres es de 37ºC.

13. Exceptuando las situaciones en que la condición clínica del paciente indique lo contrario, realizar la transfusión a una velocidad de infusión de 5 ml/minuto, en los primeros 15 minutos. Debemos acatar esta norma del banco de sangre, para poder tener un margen razonable de seguridad en caso de una reacción. Si iniciamos la transfusión rápidamente y sin razón médica justificante aumenta el riesgo de que ocurra una reacción transfusional. Debe vigilarse al paciente por razones indeseables. Si éstas se presentan debe suspenderse la transfusión inmediatamente, guardar la bolsa, tomar muestras y notificar al banco de sangre. Seguir Protocolo de Reacción Transfusional.

14. No demorar la transfusión más de 24 horas. Si la transfusión es lenta, se debe fraccionar en varias bolsas y solicitarlas conforme se van necesitando.

15. Cualquier reacción transfusional o evidencia de contaminación bacteriana, debe notificarse de inmediato al banco de sangre.

 
 
Las reacciones transfusionales

Cuando ocurre una reacción transfusional, ésta se notifica inmediatamente al médico encargado. El expediente médico debe tener dos notas al respecto : la dada por enfermería y la evaluación médica.

Todos los síntomas y manifestaciones que sustentan el diagnóstico de reacción transfusional deben anotarse en el expediente médico del paciente. Estas manifestaciones sintomáticas son de gran utilidad en el protocolo de laboratorio por reacción transfusional.

Paralelamente deben tomarse muestras de sangre con EDTA y coagulada, para los estudios de la reacción y enviarlas al banco de sangre. Estas muestras deben ir acompañadas del informe respectivo.

La bolsa de sangre o hemocomponente debe retornarse al banco de sangre, junto con toda la documentación original o copia de la misma.
 
 
Sangre total

Una unidad de sangre total contiene los glóbulos rojos y el plasma con sus componentes, de un donador de sangre. La mayoría de las plaquetas y leucocitos han sido removidos durante la preparación. Generalmente una unidad de sangre total consiste en 500 ml de sangre anticoagulada, con un hematocrito de 35 a 45%. El volumen real de la unidad debe ser indicado en la etiqueta.

Entre los anticoagulantes tenemos el Citrato-Fosfato-Dextrosa-Adenina (C.P.D.A-1), el Ácido Cítrico-Dextrosa (ACD), o el Citrato-Fosfato-Dextrosa (C.P.D. + Adsol).
 
 
Propósito:

La sangre total provee los eritrocitos necesarios para el transporte del oxígeno a los tejidos. Puede emplearse como expansor de volumen y fuente de proteínas, con cierta capacidad oncótica, y de coagulación en casos calificados. El banco de sangre ofrece dos tipos de sangre total: a) sangre total completa: la obtenida de una donación sin fraccionar y b) sangre total reconstituida: la preparada a partir de componentes frescos que se unen en una bolsa.

 
Recomendaciones para su uso:

Las opciones para la selección del producto se encuentran en el Cuadro 2.

La sangre total se utiliza en casos muy calificados con pérdida importante de volemia y de la capacidad transportadora de oxígeno.

Antes de transfundir, confirmar en la computadora el grupo sanguíneo del paciente, con respecto al de la bolsa, vigilando que coincidan y muestren compatibilidad de los sistemas ABO - Rho y que la documentación esté completa.

Únicamente se indica en pacientes con un déficit en la capacidad transportadora de oxígeno combinada con un cuadro agudo de hipovolemia, en tal grado que se exprese como shock.

1. Pérdida masiva y aguda de sangre. Cuando la pérdida sanguínea ha sido mayor a un volumen sanguíneo (70 ml/kg) en menos de 24 horas.

2. Exanguineotransfusión.

3. Cirugía mayor (extracorpórea, ortopedia, etc.)
 
 
Contraindicaciones

Según se refiere en la literatura mundial y en las Normas de la Asociación Americana de Bancos de Sangre (1,11,12) ellos exponen que dependiendo de la condición cínica del paciente, no se utilice la sangre total como expansor, si la posibilidad de sustitutos está a mano. No debe emplearse la sangre total para reponer factores lábiles de coagulación, pero sí para casos de pérdida masiva de sangre.

 
Efectos colaterales y riesgos

Pueden ocurrir efectos colaterales indeseables que son de importancia para el personal del banco de sangre, porque le permite evaluar el tipo de protocolo a emplear en el estudio de la reacción transfusional.

1. Reacción transfusional hemolítica:

Hemólisis aguda: Se presenta cuando el plasma del paciente reacciona contra los eritrocitos del donante. Existen mecanismos hemolíticos inmediatos y tardíos. El más común y peligroso caso es el que se asocia a errores de grupo ABO. En recién nacidos puede ocurrir por incompatibilidad del plasma seleccionado para una exanguineotransfusión. La reacción severa presenta los siguientes síntomas:shock, escalofríos, fiebre, disnea, dolor en el pecho, dolor en la espalda, dolor de cabeza, sangrados anormales; cuando el paciente se encuentra bajo anestesia, la hipotensión y coagulación intravascular diseminada. Posteriormente hay hemoglobinemia, hemoglobinuria y hiperbilirrubinemia. Puede ocurrir fallo renal. Siempre debe detenerse la transfusión e iniciar tratamiento con diuréticos, porque ocurre una aglutinación intravascular que también pasa a ser un fenómeno de hemólisis agudo y severo, que lo vemos en las muestras post reacción con EDTA, en muestras que presentan autoaglutinaciones o reacciones mixtas en grados variables.

Hemólisis tardía: ocurre con pacientes que manifiestan reacción anamnéstica , esto es por niveles no detectables o respuesta inmune secundaria. Generalmente observamos una caída en la hemoglobina entre 4 y 14 días después de la transfusión, o se mantiene el cuadro de anemia con fiebre, hemoglobinuria y hasta bilirrubinemia. Aquí, por presentarse la sintomatología tardíamente, los estudios en la sangre del paciente no ofrece gran información de reacciones mixtas o autoaglutinaciones. El suero del paciente es la parte clave de la sangre, en el estudio. El Coombs indirecto generalmente positivo evidencia la presencia de anticuerpos irregulares especialmente dirigidos a los antígenos sanguíneos de la unidad que se está transfundiendo.

Otras causas de hemólisis son:

  • Administración de soluciones hipotónicas.
  • Infección bacteriana en el paciente o en la sangre del donante.
  • Anemia hemolítica aguda, por un error en el manipuleo de la unidad (exceso de calor o frío). Este punto es particularmente importante. Es frecuente que en los salones de pacientes, para aligerar el proceso de transfusión sometan la sangre a una temperatura alta o le apliquen calor directo. Estas circunstancias no controladas producen destrucción de eritrocitos y hasta desnaturalización total de la unidad. En otras ocasiones se produce porque la unidad que no se transfunde de inmediato la guardan en una refrigeradora son control de temperatura; cuando el congelador está próximo a la unidad de sangre, la congela o forma cristales que producen hemólisis.
 
2. Reacciones transfusionales no hemolíticas.

I. Transmisión de enfermedades infecciosas. El riesgo de transmisión de enfermedades siempre está presente, a pesar de un estricto control de los análisis. Los productos sanguíneos deben haber sido estudiados y encontrados negativos para un grupo de enfermedades que se conocen capaces de transmitirse por la sangre. Las hepatitis virales que estudiamos son: hepatitis B y C mediante métodos de diagnóstico conocidos como ELISA, con antígenos virales recombinantes. Los estudios por VIH se realizan con métodos que buscan anticuerpos en el suero de los donantes contra antígenos recombinantes de VIH 1+2. Los de sífilis se realizan mediante la técnica del VDRL. La enfermedad de Chagas mediante radioinmunoensayo (RIA-ELISA). En casos calificados se busca que el donante sea citomegalovirus negativo, porque el receptor lo es(6). Otros agentes infecciosos son Brucella, Leishmania, Borrelia, Bartonella, Babesia, Toxoplasma, Parvovirus, Plasmodium. Este último debe buscarse en donadores provenientes de áreas endémicas para malaria.

 II. Contaminación bacteriana. Es rara, pero se han reportado casos de Yersinia enterocolítica. Sus endotoxinas pueden provocar shock severo y hasta la muerte. La encontramos en unidades de sangre mantenidas a 4ºC, por más de 3 semanas; plaquetas a 24ºC por más de 3 días, y también por descongelar en baño María, sin precaución. Fiebres, escalofríos e hipotensión son los signos inmediatos de una reacción por una transfusión con productos contaminados a los que se les deben realizar hemocultivos.

III. Aloinmunización del receptor. Es frecuente que un paciente desarrolle anticuerpos a leucocitos, plaquetas, fracciones plasmáticas y eritrocitos. Transfusiones previas o embarazos anteriores pueden inducir la producción de aloanticuerpos, en el suero del receptor. El estudio de pruebas de compatibilidad busca detectar estos casos. Aquí nos interesan particularmente los cuadros no hemolíticos, donde la reacción está dirigida hacia leucocitos, plaquetas o los tejidos mismos del receptor. El banco de sangre debe ser informado de estas situaciones porque el estudio en estos casos comprende una batería de análisis que son diferentes a los de estudios por hemólisis.

IV. Enfermedad injerto vs. huésped. Se presenta cuando linfocitos T, viables que están en los hemocomponentes (plaquetas, regulares y por aféresis, sangre total, glóbulos rojos empacados ), entran en el organismo de receptores inmunodeficientes o cuando hay transfusiones por familiares HLA relacionados. La filtración de hemocomponentes y la radiación con rayos gamma, inactiva la actividad proliferativa del linfocito ayudando a evitar la respuesta, injerto vs huésped(3). La sangre puede irradiarse por medio de rayos gamma (Cesio 137 o Cobalto 60), a una dosis de 1.500 a 2.500 Cgy (Centigrays o Rads) (4). La irradiación provoca alteraciones de membrana, por lo que debe tenerse en cuenta el emplear grandes cantidades de sangre o componentes irradiados en pacientes con mal manejo de la función renal compensatoria.

V. Reacciones febriles. Ocurren en menos de 1% de las transfusiones, pueden deberse a reacciones inmunes cuando el receptor tiene leucoaglutininas, por transfusiones sensibilizantes previas. La experiencia clínica es la única que determinará el candidato a hemocomponentes filtrados. No hay pruebas de laboratorio que eviten la ocurrencia de estas situaciones.

VI. Reacciones alérgicas. Las reacciones de escalofríos, urticaria o reacciones angioedematosas se presentan hasta en un 1% de las transfusiones. La causa exacta no es clara, pero se sospecha de mecanismos desencadenantes mediados por interleukinas y prostaglandinas tipo 2. Reacciones anafilácticas como broncoespasmo, disnea y edema pulmonar se presentan en casos severos por deficiencia de IgA. Se debe procurar transfundir hemocomponentes lavados, libres de plasma. En estos casos se recomienda la autodonación.

VII. Reacción por sobrecarga circulatoria. Cuando se infunde un exceso de volumen puede ocurrir un edema pulmonar. Se presenta en gente pequeña, en casos severos de anemia, o pacientes con serios problemas de perfusión y falla renal importante. La única forma efectiva de evitar estas situaciones es mediante el estricto seguimiento al producto solicitado, la cantidad a transfundir y la observación del paciente y sus signos vitales durante la transfusión.

VIII. Sobrecarga de hierro. Cuando un paciente es politransfundido en forma crónica, se puede llegar a provocar una hemosiderosis.

IX. Pérdida clínicamente significativa de proteínas de coagulación y plaquetas. Se produce por una dilución de los factores de coagulación, propia de la transfusión masiva y una disminución del número y funcionalidad plaquetaria. Deben ser corregidas con transfusión específica, a criterio médico. Hay otras posibilidades, pero su origen no es por el trastorno directo de los elementos sanguíneos.

X. Microagregados. Cuando deseamos proteger la microvasculatura, en pacientes recién nacidos, transplantados o por razones clínicas especiales, se utilizan filtros de un poro de menor diámetro, como los de microagregados con un diámetro promedio de 75 µ.

XI. Complicaciones metabólicas. Se presentan como resultado de transfusiones masivas y la incapacidad del organismo de compensar mediante mecanismos respiratorios, renales y metabólicos; también por el desequilibrio patológico del paciente, por la cantidad del hemocomponente o por el anticoagulante mismo. Aquí son de gran utilidad médica los estudios completos de coagulación, anotando visiblemente la posibilidad de interferencia por excesos de anticoagulante.

a. Hiportemia. Se produce cuando grandes cantidades de sangre fría son infundidas rápidamente, por una vía periférica o en una venosa central; se puede provocar arritmia cardiaca. La hipotermia conduce a una gran cantidad de complicaciones metabólicas. Para evitar estas situaciones debe pedirse al banco sangre calentada.

b. Toxicidad del citrato. Es una rara complicación que se presenta cuando el paciente tiene severos daños hepáticos o se les transfunde más de una unidad cada 5 minutos, o en casos de aféresis. Se puede controlar mediante la utilización de calcio oral y seguimiento con electrocardiogramas. Los síntomas que pueden presentar los casos de aféresis o los pacientes de trauma, van desde calambres musculares hasta arritmias cardiacas y paro cardiaco. En ausencia de estas complicaciones y razones principales, la hipocalcemia se corrige disminuyendo la velocidad de infusión.

c. Acidosis. Se presenta en la etapa aguda de la transfusión masiva. Esta acidosis la puede revertir el anticoagulante al metabolizar a piruvato y bicarbonato; esto dará posteriormente una alcalosis metabólica. Por lo tanto, si la condición del paciente no es extrema, debe permitirse el aclaramiento normal del anticoagulante. En el caso de una acidosis por exceso de anticoagulante, debe consultarse al banco de sangre y solicitar un estimado de la dosis total de anticoagulante que se transfundió con los productos sanguíneos, para que el médico evalúe la posibilidad de medidas correctivas.
 
 
Dosificación y administración.

Unicamente se puede utilizar sangre total cuando los grupos sanguíneos ABO sean idénticos. Es necesario despachar la sangre con estudios de compatibilidad, exceptuando condiciones críticas con riesgo de la vida del paciente, en cuyo caso, el médico debe informarlo al banco de sangre y hacer la referencia en el expediente.

El volumen a transfundir depende de la situación particular del caso.

Cada unidad de sangre total (500 ml) contiene suficiente masa eritrocítica para elevar la hemoglobina del receptor en un tres por ciento. El médico tomará la decisión de la cantidad que solicita.

 
Recomendaciones generales de transfusión:

1. La velocidad de infusión debe ser lenta al principio, aproximadamente 5 ml/minuto, en los primeros quince minutos y luego tan rápido como lo tolere el paciente, exceptuando casos en que el médico justifique de urgencia.

2. Transfundir cuando se tenga a mano la boleta de "Entrega de Hemoderivados", del grupo sanguíneo y del Coombs. Comparar la información actual con la histórica. Utilizar registros manuales o computarizados para verificar con reportes anteriores el grupo sanguíneo y las pruebas anteriores,

3. Inspeccionar la unidad y observar cuidadosamente, no debe existir nada irregular como coágulos, cambios de color, roturas o contaminaciones evidentes.

4. No añadir ningún medicamento a la sangre.

5. Si no se realiza la transfusión, la unidad puede retornarse al banco, siempre que no esté manipulada o calentada, y antes de cuatro horas de haber sido recibida por el servicio.

6. Puede calentar la sangre, pero:

a. Utilice un dispositivo con temperatura controlada
b. No caliente la sangre sobre 38ºC.
c. Proteja la unidad de sangre dentro de una bolsa, cuando el agua del baño María no es estéril.

7. Una vez que la sangre a transfundir se ha calentado y por alguna razón no se transfunde, se debe desechar, no se regresa al banco.

Cuadro 2
 
OPCIONES PARA TRANSFUNDIR
SANGRE TOTAL
GRUPO DEL PACIENTE
GRUPO DE LA BOLSA
A+
A+ A-
A-
A-
B+
B+ B-
B-
B-
AB+
AB+ AB-
AB-
AB-
O+
O+ O-
O-
O-
 
 

Recomendaciones para sangre total calentada:

El banco recomienda, en algunos casos con problemas de crioaglutininas, la transfusión de sangre calentada o en situaciones especiales como:

1. Niños que reciban sangre a una velocidad mayor de 15 ml/kg/hora.
2. Adultos que reciban sangre a una velocidad mayor de 50 ml/kg/min.
3. Exanguineotransfusión neonatal.
4. Pacientes con aglutininas frías clínicamente activas.
5. Plasmaféresis.
6. Infusión rápida de sangre a través de una vía central.
 

Sangre total, sin crioprecipitado

Si el crioprecipitado se ha removido, debe constar en la etiqueta de la bolsa. Este componente sanguíneo tiene las mismas indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, riesgos, dosificación y administración que la sangre total.
 
 
Glóbulos rojos

Es el producto resultante de la centrifugación de la sangre completa, a la cual se le ha retirado la mayor parte del plasma (quedando en un hematocrito aproximado de 80%) con ciertos residuos de leucocitos y de plaquetas.
 

Propósito

El propósito fundamental de una transfusión de glóbulos rojos es aumentar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre, incrementando la masa total eritrocítica.
 

Recomendaciones para su uso:

Visto de esta manera, los factores a evaluar en un paciente anémico serían: edad, causa de la anemia, cronicidad de la anemia, estado hemodinámico y la presencia de enfermedad cardiaca, pulmonar o vascular coexistente.

De particular importancia para el banco son las siguientes situaciones:

1. Anemia severa, con signos de anoxia tisular (insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia  respiratoria).
2. Sangrado activo con hipovolemia sin respuesta a soluciones cristaloides o coloides.
3. Anemia asociada a sepsis severa.
4. Hemoglobina menor de 13g/dl en pacientes con enfermedad pulmonar severa que requieren ventilación asistida.
5. Pérdida sanguínea transoperatoria mayor o igual a 15% del volumen sanguíneo total o con hematocrito menor de    21%.
6. Hemoglobina menor a 7g/dl en un paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico.
7. En condiciones especiales de manejo oncohematológico.

Estas situaciones clínicas son de importancia para el inmunohematólogo en el banco. Conociendo su patología, le permite escoger apropiadamente la sangre con el contenido de 2,3 DPG, que más se ajuste al problema del enfermo.

Sabemos que la edad de los glóbulos rojos empacados (GRE), determina la actividad de 2,3 DPG, que interviene en la capacidad transportadora de oxígeno del eritrocito; por estas razones un paciente con problemas agudos de oxigenación debe recibir GRE diferentes a los de pacientes con anemia crónica. Debemos aclarar que la actividad del 2,3 DPG se restablece a sus niveles normales, luego de 24 horas de infundidos los eritrocitos.

Las opciones para la selección del producto se encuentran en el Cuadro 3.

 
 
Cuadro 3
OPCIONES PARA TRANSFUNDIR
GLOBULOS ROJOS
GRUPO DEL PACIENTE GRUPO DE LA BOLSA
A+
A+, A-, O+, O-
A-
A-, O-
B+
B+, B-, O+, O-
B-
B-, O-
AB+
AB+, AB-, O+, O-
AB-
AB-, O-
O+
O+, O-
O-
O-
 

Contraindicaciones

No debe utilizarse glóbulos rojos empacados cuando la razón de la anemia se corrige con un tratamiento específico.

Si el paciente no sufre de una descomposición seria y aguda, debe intentarse tratamientos específicos alternos, cuando el criterio médico así lo permite. Debe tenerse presente que la transfusión es un procedimiento delicado, por los riesgos implícitos de reacciones e infecciones.

 
Efectos colaterales y riesgos

Los riesgos y complicaciones de la transfusión de glóbulos rojos empacados (GRE) son similares a los de la sangre total. Hay una menor incidencia de reacciones alérgicas y de sobrecarga circulatoria o de desórdenes metabólicos, por el menor contenido de plasma, de cada unidad. Los riesgos de transmisión por enfermedades contagiosas son los mismos que para sangre total, así como efectos por irradiación y filtración.
 
 
Dosificación

La dosificación y administración es semejante a la de sangre total y como no hay grandes cantidades de plasma, puede utilizarse unidades de glóbulos rojos ABO compatible, pero no necesariamente idéntica. Desde una perspectiva netamente matemática, una dosis de GRE de 10 ml/kg de peso (4ml/kg aumenta la hemoglobina en 1 gramo). En todo momento debe seguirse la indicación del médico tratante.
 
 
Glóbulos rojos empacados, pobre en leucocitos

A las unidades de glóbulos rojos empacados se les pueden eliminar los leucocitos por filtración, centrifugación, mediante agentes sedimentantes o combinaciones de lo anterior. Regularmente se remueve hasta dejar menos de 5x108 leucocitos y al menos 80% de los eritrocitos originales.

Este componente lo utilizamos para casos de reacciones febriles, de origen no hemolítico, que se presentan en casos de pacientes politransfundidos. Si utilizamos algún agente sedimentante, se debe indicar en la etiqueta final. Existen casos que manifiestan signos alérgicos a los agentes sedimentantes como el almidón o Dextrán.
 
 
Glóbulos rojos irradiados

Los glóbulos rojos irradiados se utilizan en pacientes con factores predisponentes al desarrollo de una enfermedad injerto vs. huésped, que como se mencionó, es una reacción inmunológica inducida por linfocitos inmunocompetentes que van en la transfusión y que el receptor no los reconoce ni los destruye. Los filtros, en estos casos, no siempre ayudan eficientemente a evitar la reacción(3). Se irradian los glóbulos rojos con una dosis de 1.500 CGy a 2.500 CGy(4).

Los médicos los utilizan en:

1. Pacientes candidatos a transplante o sometidos a éste.
2. Síndromes de inmunodeficiencia congénitos.
3. Neonatos prematuros con pesos menores de 1.500 g.
4. Transfusión intrauterina.
5. Transfusiones provenientes de parientes consanguíneos, sobre todo en cirugía extracorpórea.
6. Enfermedad de Hodgkin, leucemias, tumores sólidos y pacientes con sida.
 
 
Glóbulos rojos filtrados

Se obtienen mediante filtros especiales para eliminar leucocitos de un paquete globular; son filtros con materiales sintéticos o naturales que retienen selectivamente todos o parte de las células blancas del paquete globular.

Los médicos los indican en:

1. Pacientes candidatos a transplante o sometidos a éste.
2. Síndromes de inmunodeficiencia congénitos.
3. Neonatos prematuros con pesos menores de 1.500 g.
4. Transfusión intrauterina.
5. Transfusiones provenientes de parientes consanguíneos, sobre todo en cirugía extracorpórea.
6.  Enfermedad de Hodgkin, leucemias, tumores sólidos y pacientes con sida.
 
 
Glóbulos rojos lavados

Lavar las unidades de glóbulos rojos tiene un doble propósito: eliminar leucocitos y plasma.

Es un método menos eficiente pero no tan costoso como la filtración, puede eliminar hasta un 85% de los leucocitos y 99% del plasma original.

Los médicos los utilizan en:

1. Pacientes con manifestaciones de reacciones alérgicas al plasma humano o derivados de éste.

2. Pacientes de cirugía extracorpórea, para eliminar microagregados que lesionan la microvasculatura.

3. Cuando no se dispone de filtros removedores de leucocitos.

4. Pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna.

5. Pacientes con inmunodeficiencia de IgA.
 
 
Transfusión en neonatos

La transfusión en el recién nacido debe ser realizada teniendo conocimientos de factores tales como el problema patológico fundamental del paciente, el grupo de la madre, su edad y exámenes de laboratorio. El hemocomponente a utilizar debe adaptarse a las condiciones clínicas del recién nacido. El enfoque inmunológico, así como la posibilidad de transmisión de citomegalovirus a niños de madres CMV negativas debe siempre considerarse, para tomar las medidas preventivas mencionadas en los párrafos anteriores(6).
 
 
 Recomendaciones para su uso:

En recientes estudios en el área de la medicina transfusional pediátrica, Durán et al.(7) refieren que los GRE se utilizan, entre otras aplicaciones, para:
 
1. Reposición por pérdida crónica, hasta el 10% de la volemia.
2. Hemoglobina menor de 13 g/dl en las primeras 24 horas de vida.
3. Hemoglobina menor de 13 g/dl en pacientes con ventilación asistida en los primeros días de vida.
4. Hemoglobina menor de 13 g/dl en pacientes con enfermedad cardiaca sintomática.
5. Hemoglobina menor de 10 g/dl en pacientes con falla para progresar.
6. Anemia sintomática en las primeras 6 semanas.

Cuando la hemoglobina se encuentre en el nadir (anemia de la prematuridad o anemia fisiológica), no se transfundirá a menos que existan síntomas.

Utilizar la fórmula ya establecida para transfundir en relación con la hemoglobina ideal de acuerdo con la edad del niño.

Peso kg x volemia kg*x(Hto ideal -Hto del niño)**
______________________________________ =GRE, glóbulos rojos en ml.
Hto de la sangre a transfundir***

(*) 80 ml (**)de acuerdo con la edad. (***)GRE : 80%.

Es posible transfundir neonatos con sangre en jeringa. La unidad de sangre debe ser filtrada para eliminar los leucocitos, utilizando un sistema cerrado.

De no contar con sistema cerrado, el vencimiento de la porción no enviada será de 24 horas y de no utilizarse la sangre de una jeringa, ésta vencerá 4 horas después de enviada.
 
 
Plasma y componentes

El plasma es el líquido amarillento de la sangre. Contiene todos los factores de la coagulación y otras proteínas del metabolismo normal y se obtiene a partir de unidades de sangre completa hasta 5 días previo al vencimiento o mediante el procedimiento de plasmaféresis(5,8).

El plasma fraccionado fresco se puede almacenar congelado a temperaturas de -20 ºC a -40ºC. El plasma líquido se almacena en refrigeración. Cada unidad tiene ente 180 a 300 ml de plasma.

 
Propósito:

El banco de sangre prepara unidades de plasma fresco o normal para suplir las necesidades de globulinas; tienen mayor uso las gamaglobulinas, los factores de coagulación, incluyendo factores lábiles y fibrinógeno, la albúmina y globulinas en general.

 
Recomendaciones para su uso:

Las opciones para la selección del producto se encuentran en el Cuadro 4. Para efectos pediátricos Durán et al.(7) recomiendan el empleo del plasma en casos calificados como:

1)  En el tratamiento de deficiencias de factores estables de la coagulación.
2)  Pacientes con riesgo de sangrado o por procedimientos cuando hay hepatopatía.
3)  En casos de plasmaféresis o cuando se requiera sustituir grandes cantidades de plasma y existan criterios médicos que justifiquen la reposición de los factores que se pierden, todo esto de acuerdo a la patología.
4)  En casos de coagulación intravascular diseminada.
5)  Por transfusión masiva.
6)  Pacientes con quemaduras severas.
7)  En ausencia de coloides o cristaloides apropiados.
 
 
Contraindicaciones:

Debe tenerse presente que la transfusión de plasma es un procedimiento de gran beneficio pero de alto riesgo(1,2,12).

Nunca utilice el plasma como sustituto de factores lábiles de la coagulación.

No lo utilice como expansor de volumen, cuando exista la posibilidad de un sustituto.

No lo utilice como suplemento nutricional. Las cantidades de elementos nutrititivos o de proteínas que tenemos por unidad de plasma, o por dosis regular, no son suficientes par alcanzar niveles terapéuticos o correctivos.

No lo utilice como terapia profiláctica.
 
 
Efectos colaterales y riesgos

Las mismas contraindicaciones de la sangre total; puede provocar problemas febriles, hemolíticos, alérgicos o de sobre carga circulatoria, además de la transmisión de enfermedades(8).

Cuando se administra rápidamente plasma, puede ocurrir intoxicación por citrato, hipotermia o problemas metabólicos en general.
 
 
Dosificación y administración:

No requiere de pruebas de compatibilidad, pero debe garantizarse que sean ABO compatibles y estudios de anticuerpos (Coombs Indirecto), negativos.

El médico determinará la cantidad de plasma a transfundir. Generalmente depende la clínica, el tamaño del paciente y los resultados de los análisis de laboratorio sobre la coagulación.

El plasma fresco congelado lo solicitan al banco en los siguientes casos:

1. Sangrado o procedimiento invasivo en un paciente con deficiencia de un factor de coagulación.

2. Sangrado o procedimiento invasivo en un paciente en el que se sospeche deficiencia de vitamina K (enfermedad hemorrágica del recién nacido) o que esté anticoagulado.

3. Terapia del reemplazo mediante el recambio terapéutico.

4. Terapia de reemplazo en casos de coagulación intravascular diseminada.

5.  En casos de transfusión masiva.

6. Terapia de reemplazo en deficiencias que condicionan fenómenos trombóticos y no hemorrágicos en niños y adultos jóvenes.

Las indicaciones para el uso del plasma simple (plasma humano normal) se limitan sólo a pacientes quemados. Sin embargo, con mucha frecuencia en nuestro medio se debe utilizar el plasma simple como expansor del volumen en los pacientes en shock. La razón es económica ( no siempre está disponible la albúmina humana).

En general se emplea siempre que los signos vitales y examen clínico revelen problemas de hipoperfusión con bajo gasto. Esta circunstancia debería ser reevaluada y considerar la utilidad de expansores plasmáticos.
 
 
Plasma fresco congelado (PFC)

Es el que se fracciona durante las primeras 6 horas posteriores a la donación y es congelado a -20ºC inmediatamente; conserva los factores de coagulación con una actividad de 80% hasta por un año, en congelación(1,5).

Cada unidad de plasma fresco congelado aumenta el nivel de cualquier factor de la coagulación en 2-3% en el paciente adulto promedio.
 
 
Plasma líquido (plasma humano normal PHN)

En el plasma luego de extraído los factores lábiles o plasma de una sangre total fraccionada 24 horas después de extraída
 
 
Dosis:

Durán et al.(7) recomiendan la dosificación de plasma fresco congelado y de plasma simple a 10 ml/kg, y que los pacientes pediátricos sean evaluados por los médicos tratantes antes de indicar cualquier dosis de plasma.

 
 
Cuadro 4
OPCIONES PARA TRANSFUNDIR 
PLASMA
GRUPO DEL PACIENTE
GRUPO DE LA BOLSA
A+
A+, A-,.AB+,AB-
A-
A-,A+,AB+,AB-
B+
B+,B-,AB+,AB-
B-
B-,B+,AB+,AB-
AB+
AB+,AB-
AB-
AB-,AB+
O+
O+,O-
O-
O+,O-
  
 
Crioprecipitados

El factor anti hemofílico, se prepara a partir del plasma fresco congelado. Los factores lábiles y el fibrinógeno son las partes principales, pero también hay restos de los otros factores. En la preparación se congela una unidad de plasma fresco, se deja descongelar lentamente entre 1 y 6ºC (durante 12 a 18 horas); se obtiene un crioprecipitado blanco que se sedimenta en el fondo de la bolsa. Este producto se separa y congela a-70ºC, conservando su actividad por un año. Para su uso se debe descongelar a 37ºC, obteniéndose una solución blanquecina, lista para ser transfundida.

Cada bolsa de crioprecipitado contiene aproximadamente:

  • 80-100 unidades de factor VIII.
  • 250 mg de fibrinógeno
  • 30% de factor XIII
  •  40-70% del factor Von Willebrand (50-80 unidades).
 
Propósito:

Suministrar crioprecipitado antihemofílico que contiene factor lábil (VIII), factor XIII, fibrinógeno y el factor de Von Willebrand.

 
Recomendaciones para su uso:

Se solicita el crioprecipitado en:
1. Sangrado o procedimiento invasivo en hemofilia A, en enfermedad de Von Willebrand.
2. Sangrado o procedimiento invasivo en hipofribrinogenemia o desfibrinogenemia.
3. Terapia de reemplazo en coagulación intravascular diseminada.
4. Terapia de reemplazo en deficiencia de factor XIII.
 
 
Contraindicaciones:

El banco de sangre recomienda no utilizar este componente a no ser que los análisis de laboratorio indiquen una alteración que justifique su empleo. Recuerde que el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas está presente, así como la posibilidad de problemas alérgicos, etc. (1,5).

 
Efectos colaterales y riesgos:

Como se mencionó en la sangre total; este componente puede provocar reacciones alérgicas, transmisión de enfermedades infecciosas y hasta contaminación bacteriana. Si se transfunde masivamente puede provocarse una hiperfrinogemenia.

 
Dosificación:

La dosificación de crioprecipitados en los pacientes con hemofilia A se hará en base a los requerimientos médicos de unidades de factor VIII, de acuerdo con el tipo de sangrado que presenten (5):

1) Para el tratamiento de sangrados en hemofílicos, aplican una infusión rápida (10 ml de crio/minuto), hasta el nivel esperado. Este paso es continuado con una dosis de mantenimiento cada 8-12 horas. Para lograr hemostasis post cirugía, se debe mantener el tratamiento por 10 días.

2) Sangrados leves: 20 U/kg/día por 3 días.
3) Sangrados moderados: 30 U/kg/12 horas por 3-5 días.
4) Sangrados severos: 50-80 U/kg/8 horas por 8-10 días.

Los crioprecipitados como fuente de fibrinógeno son de gran utilidad porque concentran en un pequeño volumen toda la dosis terapéutica del fibrinógeno de una unidad de sangre. Se acostumabra enviar una bolsa /4 kg de peso del paciente, cada 12 horas.

Para el cálculo del número de bolsas de crioprecipitado se puede aplicar el siguiente cálculo:

Nº de bolsas de crio = conc fVIII% deseado x vol. plasmático de pte. en ml/prom/fVIII/crio.

 
Mantenimiento de los crioprecipitados:

Una vez descongelados se deben mantener a temperatura ambiente. Transferir durante un tiempo máximo de 4 horas después de descongelado, de lo contrario se deberán descartar. Pueden utilizarse pequeñas cantidades de suero fisiológico para diluir el contenido de las bolsitas.

En la transfusión de crioprecipitados, por su pequeño volumen, el grupo sanguíneo del producto no es tan importante.
 
 
Plaquetas
 
Los concentrados de plaquetas se obtienen mediante el fraccionamiento de una unidad de sangre completa durante las primeras 8 horas posteriores a la donación. Por medio de centrifugación se produce un plasma rico en plaquetas al que se le extrae el concentrado de plaquetas, con un volumen de 35-50 ml. También puede obtenerse hasta diez veces más plaquetas por medio de máquinas de aféresis.

Cada unidad simple de plaquetas contiene 5,5 x 1010 plaquetas y si es por aféresis 3 x 1011 plaquetas(5,9).
 

Propósito:

En los casos en que se presenta evidencia clínica de sangrado por disfunsión plaquetaria o de pacientes con niveles de plaquetas inferiores a los valores de referencia para el paciente, se debe suministrar concentrados de plaquetas. También cuando la patología y su esquema de tratamiento contenga la posibilidad de trombocitopenia o en el caso de cuadros sépticos severos, los casos de cirugía extracorpórea, donde la bomba de perfusión puede llegar a retener o dañar temporalmente la función plaquetaria y ciertos casos de diálisis o de homofiltración (2,5,9).

 
Recomendaciones para su uso:

Las opciones para la selección del producto se encuentran en el Cuadro 5.

La decisión de transfundir plaquetas depende de la evaluación médica de la condición clínica del paciente. Generalmente, los datos importantes son si hay o no sangrado activo por trombocitopenia y disfunción de la actividad de las plaquetas. Como práctica común, los cirujanos solicitan profilácticamente plaquetas para quien sufre de hemorragias que amenacen sus vidas, en el manejo de patologías complejas o en hemodilución por sangrado masivo.

Los médicos con frecuencia transfunden plaquetas a quien tiene alguna de las siguientes condiciones:
1) Conteo plaquetario menor a 5.000-20.000/mm3 y fallo medular.
2) Conteo plaquetario menor a 50.000/mm3 y sangrado activo o procedimiento invasivo en un paciente con fallo medular.
3) Conteo plaquetario menor a 50.000/mm3 asociado a proceso infeccioso severo.
4) Conteo plaquetario menor a 100.000/mm3 con sangrado activo más coagulación intravascular diseminanda o anormalidades de la coagulación.
5) Sangrado asociado con un defecto cualtitativo plaquetario independientemente del conteo de plaquetas.
6) Cirugía extracorpórea con sangrado excesivo inexplicado, independientemente del conteo plaquetario.
7) En casos de transfusión masiva siempre y cuando exista evidencia clínica de sangrado microvascular difuso.
La transfusión de plaquetas en situaciones de trauma con sangrado masivo, debe ser abordada desde una perspectiva del estado metabólico y hemodinámico.
 

Contraindicaciones:

Las transfusiones de plaquetas, en términos generales, se contraindican en las siguientes situaciones en que el problema primario no es trombocítico. El criterio del médico puede justificar otras razones clínicas por las que se debe transfundir al paciente:

1. Síndrome urémico hemolítico
2. Púrpura trombocitopénica trombótica
3. Púrpura trombocitopénica inmunológica
4. Trombocitopenia inducida por drogas.
5. Coagulación intravascular diseminada no tratada.
6. En casos de sepsis o hiperesplenismo.
 

Dosificación:

Cada unidad de plaquetas, que se obtenga de una donación simple contiene 5,5x1010 y de 3x1011 en procedimientos de aféresis.

Cada unidad (bolsa) de concentrado de plaquetas aumenta el cómputo en 5.000-6.000/mm3 para una superficie corporal de 1,8 metros cuadrados. Según este cálculo, si se desea aumentar el conteo de plaquetas de 5.000 a 30.000/mm3 se requerirán 5 unidades de concentrados (o sea 30.000-5.000=5). Una forma rápida de calcular la dosis de plaquetas a administrar es la de 1 unidad/10kg de peso.

Una unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso deberá aumentar el conteo plaquetario en 5.000-10.000 plaquetas, en ausencia de sepsis, CID, esplenomegalia o trombocitopenia inmune. Por aféresis se incrementa entre 30.000 y 60.000 plaquetas/mm3.

 
Respuesta post transfusional a las plaquetas:

Normalmente el 60±15% de plaquetas homólogas transfundidas, son las que circulan. Se dice que de 30%-40% de las plaquetas que no circulan, son retenidas en el bazo.

La siguiente es la fórmula para calcular el incremento del recuento plaquetario corregido (CCI).

CCI = (Post-tx plt ct) - (Pre-tx plt ct) x BSA/Plt tx x 1011.
Post-tx plt ct = Recuento de plaquetas post transfusión
Pre-tx-plt ct = Recuento de plaquetas pre transfusión
BSA = Superficie corporal en m2

 
Mantenimiento

Deben mantenerse a temperatura ambiente (22ºC), en un lugar ventilado, en agitación constante, hasta por cinco días.

Si no son transformados en un lapso de 3 horas, se deben devolver al banco para su adecuado mantenimiento.

En ningún momento las plaquetas deben ser manejadas con violencia, ello conduce a la agregación irreversible y el consiguiente daño plaquetario.

Las plaquetas también se deben transfundir bajo las mismas normas estrictas de la sangre, con la papeleta de "Entrega de hemoderivados" a nombre del paciente específico y número de expediente. Se debe verificar el grupo ABO.Rho y si la transfusión es grupo incompatible realizar los procedimientos de lavado de las plaquetas necesarios para remover los anticuerpos ABO.
 

Transfusión a neonatos con concentrado de plaquetas:
 
1)En hemorragia, con conteo de plaquetas inferior a 50.000/mm3.
2) En pretérminos con conteo de plaquetas menor a 100.000/mm3
3) En caso de exanguineotransfusión y trombocitopenia menor a 100.000/mm3.

 
Cantidad de plaquetas a transfundir:

1) Concentrado de plaquetas a 10 ml por kg de peso a pasar rápidamente (en menos de 2 horas.
2) Podemos centrifugar la unidad al volumen necesario. Debe infundirse de inmediato.
3) Es factible transfundir en jeringa, siempre que la unidad esté ya filtrada de leucocitos e irradiada.
 

 
Cuadro 5
 
OPCIONES PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS
GRUPO DEL PACIENTE
GRUPO DE LA BOLSA
OPCION ALTERNA
LAVANDO PLAQUETA
A+
A+, A-, AB+, AB-
O+, O-, B+, B-
A-
A-, AB-, A+, AB+
O+, O-, B+, B-
B+
B+, B-, AB+, AB-
O+, O-, A+, A-
B-
B-, AB-, B+, AB+
O+, O-, A+, A-
AB+
AB-, AB+
O+, O-, A+, A-, B+, B-
AB-
AB-, AB+
O+, O-, A+, A-, B+, B-
O+
A+, A-, B+, B-, AB+, AB-,
O+, O-
 
O-
O-, A-, B-, AB-, O+, A+,
B+, AB+
 
NOTA:

Los pacientes Rho(D)- pueden recibir plaquetas Rho(D)+ siempre que reciban una dosis de RhoGAM, en las siguientes 72 horas.

 

GUIA PARA LA TOMA DE MUESTRAS EN BANCO DE SANGRE
 
 
TUBO
ROTULADO
CANTIDAD
ANTICOA-
GULANTE
TIPO DE
TUBO
TIEMPO UTIL DE
MUESTRA
NOTAS
Grupo 
sanguíneo
SI
3 ml
 
Vidrio
Plástico
48 hrs
 
Coombs
directo
SI
3 ml
EDTA
Vidrio 
Plástico
48 hrs
 
Coombs
indirecto
SI
5 ml
 
Vidrio
48 hrs
 
Prueba de
compatibilidad
SI
5 ml
 
Vidrio
48 hrs
 
Estudio de
anticuerpo
SI
5 ml
 
Vidrio
48 hrs
 
Estudio 
ictericia del
recién nacido
SI
5 ml
EDTA
Vidrio
4 meses
si es
negativo
Estudio 
del
niño
Reacción 
transfusional
SI
5 ml
EDTA
Vidrio
24 hrs
 
 
              Coombs indirecto
  
 
  
 
 
INTERPRETACION DE RESULTADOS EN EL BANCO DE SANGRE
 
NOMBRE DE LA
PRUEBA
RESULTADO
INTERPRETACION
Grupo sanguíneo ABO/Rh
 A+ B+ AB+ O+
A- B- AB- O-
 
Coombs directo
(+) (-)
(+) Los eritrocitos están 
sensibilizados 
(-) Normal / negativo
Coombs indirecto
 (+) (-)
(+) Suero del paciente con anticuerpos 
(-) Normal / negativo
Prueba de compatibilidad
 
 
 (+) (-)
(+) La prueba está incompatible 
(-) La prueba es compatible
Incompatibilidad materno 
fetal
 En la madre:
 
 
En el niño:
Coombs indirecto (+): 
El suero materno tiene 
anticuerpos irregulares. 

Coombs directo (+): 
Anticuerpos irregulares 
maternos en eritrocitos. 

Coombs indirecto (+) 
Anticuerpos irregulares 
maternos en suero.

Reacción transfusional
Hemolítica
 
 
No hemolítica
Hemolítica (+): 
Anticuerpos anti 
eritrocitos presentes 

No hemolítica (+): 
Hay anticuerpos pero no 
reaccionan contra los 
eritrocitos

 
Bibliografía
 
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* Banco de Sangre, Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera,Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica.