El fosfatidilglicerol es un agente surfactante relacionado con la ventilación pulmonar. Para evaluar la madurez pulmonar fetal se determina la presencia de este fosfolípido en líquido amniótico pero se recomienda realizar pruebas de laboratorio complementarias.El objetivo de esta investigación fue determinar la relación entre fosfatidilglicerol y la actividad de creatinquinasa en líquido amniótico y su potencial utilidad como criterio diagnóstico de madurez pulmonar fetal. La presencia de fosfatidilglicerol se evaluó por cromatografía de capa fina y la actividad de creatinquinasa se determinó mediante un método enzimático. Las diferencias en actividades de creatinquinasa entre muestras con o sin fosfatidilglicerol se evaluaron mediante una prueba no paramétrica de Mann-Whitney (p<0,05). Se encontró una diferencia significativa en los niveles de creatinquinasa en muestras con fosfatidilglicerol (promedio=7,7, desviación estándar=5,4, n=35) respecto a muestras sin fosfatidilglicerol (promedio=4,7, desviación estándar=2,4, n=46), pero existe traslape entre ambos grupos en un 33 a 46% de los casos. Se concluye que la prueba de actividad de creatinquinasa tiene un valor diagnóstico auxiliar para la determinación de madurez pulmonar fetal en alrededor de un 54 a 67 % de los casos.
 
Palabras clave: Creatinquinasa, fosfatidilglicerol, madurez pulmonar fetal.  

Abstract
 
Phosphaditylglycerol is a surfactant agent related with pulmonary ventilation. In order to evaluate fetallung maturity it is tested that phospholipid in amniotic fluid but complementary laboratory tests are recommended. This research is intented to look for the relationship between phosphatidylglycerol and creatinkinase activity in amniotic fluid and. its potential usefulness as diagnostic for fetal lung maturity. Presence of phosphatidylglycerol was evaluated by thin layer chromatography and creatinkinase activity by a ezymatic method. Differences in creatinkinase activities between samples with or without phosphatidylglycerol were evaluated by nonparametric Mann­Whitney test (p<0.05). A statistically significant difference in creatinkinase activities between samples with (mean=7.7 UI/L, SD=5.4, n=35) or without (mean=4.7 UI/L, SD=2.4, n=46) phosphatidylglycerol was founded, but there is transposition between the two groups creatinkinase activities in 33 to 46% of cases. In conclusion, creatinkinase activity assay has an auxiliar diagnostic value for lung maturityonly in 54 to 67 % of cases.
 
Key words: creatinkinase, phosphatidylglicerol, fetallung maturity.
 
Introducción
 
Los agentes surfactantes son importantes en la fisiología pulmonar normal(1) y su evaluación se considera un parámetro de utilidad para ayudar a determinar la madurez fetal (2). Uno de los métodos más comunes para analizar fosfolípidos en líquido amniótico es la cromatografía de capa fina (TLC) para la determinación cualitativa de fosfatidilglicerol (PG) (2) o para determinar la proporción lecitina/esfingomielina (L/S) (3); también existen métodos enzimáticos (4,5) y por fluorescencia (6), entre otros. El método de rutina empleado en nuestro laboratorio para determinar madurez pulmonar fetal es TLC para PG (7) pero se ha recomendado el uso de métodos cuantitativos complementarios a TLC para mejorar su valor diagnóstico. Por ejemplo, se hainformado una relación inversa entre la actividad de creatinquinasa (CK, EC: 2.7.3.2) y la proporción L/S de líquido amniótico (8). El objetivo de este estudio es establecer si la presencia de PG determinada por TLC se relaciona con la actividad de CK y si esta relación podría utilizarse como una información complementaria para evaluar la madurez pulmonar fetal.
 
Materiales y métodos
 
Se evaluaron 81 muestras de líquido amniótico remitidas a nuestro labo­ratorio para determinación de PG; estas provenían de pacientes con períodos de gestación de 31 a 42 semanas según indicación del médico solicitante. Las muestras se recibieron en un tubo de ensayo o en una toalla sanitaria empapada con líquido amniótico y empacado dentro de una bolsa plástica. Las muestras en toalla se extrajeron exprimiéndolas sobre un embudo y recogiéndolas en un tubo de ensayo. Posteriormente, las muestras se centrifugaron a 3 000 g por 10 minutos y el sobrenadante se utilizó para realizar el ensayo de PG y el de CK. El primero se describe en (7) y el segundo se realizó mediante el sistema enzimático Synchron CX® de Beckman que contiene hexoquinasa y glucosa 6-fosfato deshidrogenasa y determina la actividad CK en relación directamente proporcional con el cambio de absorbancia a 340 nm (9). Según los fabricantes, el rango analítico de este método es de 5 a 1 200 IU/L (9). Las diferencias en actividad de CK entre las muestras PG positivas y PG negativas se analizaron mediante el ensayo no paramétrico de Mann-Whitney (p<0,05) utilizando el paquete estadístico SPSS ®.
 
Resultados
 
Los niveles de CK fueron significativamente mayores para líquidos amnióticos positivos a PG respecto a líquidos negativos a PG (p<0,05, Fig. 1): promedio = 7,7 UI/L (SD = 5,4, n = 35) y 4,7 UI/L (SD = 2,4, n = 46) respectivamente. A partir de una prueba de Z y con p<0,05 se determinó que el intervalo de confianza para la media de las dos muestras fue de 4 a 5,4 (PG negativo) y 5,9 a 9,5 (PG positivo).
 
Discusión
 
En este estudio se midió la actividad de CK en líquido amniótico encontrándose un aumento significativo en muestras positivas a PG.

Existen pocos informes que relacionen los cambios en la actividad de CK en líquido amniótico con la maduración pulmonar en fetos normales. Benzie et al. (10) empleando un método cinético NAD-NADH2 no detectaron la enzima en la mayoría de muestras que analizaron en diferentes etapas de gestación (de 15 a 44 semanas) pero este hallazgo puede atribuirse a la poca sensibilidad del método. Otros autores (11) indican que la actividad CK promedio (n = 20) no tiene relación aparente con la edad gestacional entre 14 y 36 semanas. A una conclusión similar llegaron Hall et al. (12) al no encontrar correlación entre niveles de CK-BB y la edad gestacional (14-23 semanas, n = 103) suponiendo una distribución gaussiana. Se ha indicado (13) que se presenta un aumento en los niveles de CK en fluidos amnióticos después de la muerte fetal mientras que en fetos vivos la actividad de esta enzima en fluido amniótico está entre 0 y 3 unidades sigma por ml, aunque estos autores no indican en qué etapa del embarazo se encontraban estas pacientes ni realizaron determinaciones simultáneas de fosfolípidos fetales.

Los resultados que se presentan aquí contrastan con los de Ozgunes y Cetiner (8) quienes encontraron actividad CK de 35 U/L (SD = 20, n = 8) en muestras con proporción L/S menor a 2 (indicativo de inmadurez pulmonar fetal) y actividad CK de 3 U/L (SD=4, n=9) en muestras con L/S mayor a 2 (madurez pulmonar fetal). Debe notarse que estos autores utilizaron un menor número de muestras y las mismas tenían mayor variabilidad que las utilizadas en el presente estudio.

Se ha determinado la actividad de otras enzimas en relación con la madurez fetal. Por ejemplo, entre las 37 y 42 semanas de embarazo se ha informado un aumento en la actividad de piruvato quinasa en fluido amniótico, pre­sumiblemente proveniente de las células epiteliales de la piel, el tracto respiratorio y el amnion, por lo que se sugiere como un indicador adicional prenatal de madurez pulmonar (14). También se ha indicado que una proporción fosfatasa alcalina/gama-glutamiltransferasa mayor a 2 en fluido amniótico indica madurez pulmonar y que el incremento en la actividad fosfatasa alcalina en las últimas 10 semanas de embarazo es un buen índice de madurez pulmonar fetal (15). Otra enzima relacionada con la madurez pulmonar es la prolidasa, involucrada con el catabolismo de colágeno durante el crecimiento fetal (16). Las actividades de amilasa, alfa galactosidasa, fosfohidrolasa ácida fosfatídica, lisozima y fosfatasa alcalina termoestable en líquido amniótico aumentan con la edad gestacional y se han relacionado con la madurez fetal (17).

Los resultados del presente estudio en relación con el aumento en la actividad CK durante la maduración fetal estarían en concordancia con las observaciones realizadas con estas otras enzimas; todavía debe determinarse el origen de la CK en el líquido amniótico durante embarazos normales aunque una posibilidad sería el útero pues aquí se ha encontrado CK-BB. Según los resultados obtenidos, los cálculos de intervalo de confianza para las muestras analizadas y el rango de sensibilidad del método utilizado para determinar actividad de CK se propone que las muestras de líquido amniótico con PG negativo tendrían actividades de CK iguales o menores a 5 UI/L, mientras que las que muestran PG positivo tendrían actividades de CK iguales o mayores a 6 UI/L. Sin embargo, se observó (Fig. 1) que un 33% de las muestras con PG negativo tenían actividades de CK mayores a 5 y un 46% de las muestras con PG negativo tenían actividades de CK menores a 6 por lo que el valor diagnóstico de esta determinación por sí sola es limitado. Se esperaría que la determinación de actividad de CK tendría valor diagnóstico auxiliar para la determinación de madurez pulmonar fetal en alrededor de un 54 a 67% de los casos.

Para complementar las conclusiones obtenidas en este estudio se sugiere: 1. Determinar los valores normales de CK en líquido amniótico para la población costarricense, así como los de otras enzimas con posible valor diagnóstico, como fosfatasa alcalina y gama-glutamil transferasa. La importancia para el diagnóstico prenatal de contar con valores normales para poblaciones costarricenses ha sido indicado previamente (18,19). 2. Realizar un estudio prospectivo que relacione los resultados de la evaluación de madurez pulmonar fetal (TLC de PG y actividad de CK) con la aparición en el neonato del síndrome de estrés respiratorio. 3. Realizar una "curva característica operante del receptor", según lo proponen Richardson et al. (20) para mejorar la decisión de madurez pulmonar a partir de las pruebas de laboratorio.
 
 Agradecimiento
 
A José Moneada, M.Sc., por su asesoramiento en el análisis estadístico.
   

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1 Laboratorio Clínico, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica.

2 correo electrónico: jgranado@cariari.ucr.ac.cr