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Revista Costarricense de Ciencias Médicas
Print version ISSN 0253-2948
Rev. costarric. cienc. méd vol.22 n.3-4 San José Dec. 2001
Resumen
A partir de octubre de 1993, en Costa Rica se estableció una definición de caso sospechoso de dengue, basada en la presencia de fiebre y dos o más de los siguientes signos y síntomas: cefalea, mialgias, artralgias, dolor retroocular y exantema, la cual, aplicada al sistema de vigilancia, le confiere una sensibilidad general de 36%. Con el propósito de sugerir una definición de caso sospechoso de dengue que pueda mejorar la sensibilidad del sistema, se estudió la probabilidad de que el personal médico diagnostique a un paciente con dengue está o no relacionada con la presencia de ciertos síntomas y signos.
Para ello, se realizó un estudio observacional de tipo analítico para someter a prueba, mediante una regresión logística, los diferentes síntomas y signos que podrían estar asociados a la infección por el virus dengue. Se consideraron los criterios clínicos anotados por el personal médico en el expediente y los resultados del análisis del laboratorio de referencia de dengue. La población en estudio correspondió a la totalidad de los expedientes incluidos en el estudio "Evaluación del Sistema de Vigilancia Epidemiológico del Dengue utilizando como indicador la aplicación de la definición de caso sospechoso, Costa Rica, 1998".
(Rev Costarric Cienc Med 2001; 22:131-140)
El mejor modelo estructurado de la definición de caso sospechoso incluyó fiebre (OR=1,7 IC95% 0,7-3,9), mialgias (OR=1,7 IC95% 1-2,9), artralgias (OR=1,6 IC95% 0,8-2,9), exantema (OR=2,8 IC95% 1,3-5,9), dolor retroocular (OR=2,8 IC95% 1,5-5,3) y manifestaciones de sangrado (OR=6,4 IC95% 1,3-30) por ser síntomas y signos que al ser discriminantes, automáticamente desencadenaron un primer diagnóstico diferencial del dengue. Sin embargo, su aplicación al sistema de vigilancia del dengue, le confiere apenas una sensibilidad del 25%.
Al intentar modelar una definición de caso con base en la información recolectada de los expedientes médicos, independientemente de los síntomas y signos que se incluyeron en el modelo, la sensibilidad del Sistema de Vigilancia del Dengue no fue efectiva. No importa cual definición de caso se proponga, el problema está en su aplicación. Lograr la estandarización de la aplicación de la definición de caso y la ejecución oportuna de las acciones que se toman ante la sospecha clínica de un caso de dengue, debe efectivamente contribuir a mantener una respuesta confiable del sistema de vigilancia.
Palabras clave
Dengue, Definición de caso, Vigilancia Epidemiológica, Sensibilidad, Modelación logística.
Abstract
In October 1993, a case definition for dengue based on the presence of fever and two or more of the following symptoms: headache, mialgia, arthralgia, retroocular pain and exantema, was established in Costa Rica. When applied in the National Surveillance Program, this definition had showed a general sensitivity of 36%. In the present investigation, the probability for the health personnel to diagnose a case of dengue based on the presence of a combination of symptoms and signs, was evaluated. The study was intended to suggest a dengue case definition to improve the sensitivity of the surveillance system.
The study population fully correspond to the clinical files included in a previous report ("Evaluación del Sistema de Vigilancia Epidemiológico del Dengue utilizando como indicador la aplicación de la definición de caso sospechoso, Costa Rica, 1998"). This research corresponds to an analytical observational study. The association of difterent symptoms and signs to the possibiíity of diagnosing a dengue virus infection was evaluated by using a logistic regression analysis. Data evaluated included the clinical criteria described by health personnel in the patient's clinical files and the results of the laboratory tests indicated for the confirmation of dengue infection.
The results showed that the best structured model for the suspicious case definition included fever (OR=1,7 IC95% 0,7-3,9), myalgia (OR=1,7 IC95% 1-2,9), arthralgia (OR=1,6 IC95% 0,8-2,9), exanthema (OR=2,8 IC95% 1,3-5,9), retroocular pain (OR=2,8 1C95% 1,5-5,3) and bleeding manifestations (OR=6,4 IC95% 1,3-30). The combination of these symptoms and signs allow the discrimination of dengue cases in the first step of the differential diagnosis. However, the application of this combination gives the system a sensitivity of only 25 %.
In conclusion, regardless the combination of symptoms and signs included in the analysis, the modeling process based on the information obtained from clinical files showed a very low sensitivity when applied within the Dengue Surveillance System. As the problem is in the application rather than in the combination of symptoms and signs, the result will be the same for any case definition used. Thus, an improvement in the effectivity of the Dengue Surveillance System will depend on both an standardized application of the case definition and a timely implementation of the control and prevention actions.
Key Words
Dengue, Case definition, Surveillance System, Sensitivity, modeling process logistic.
Introducción
En Costa Rica, como en la mayoría de los países tropicales, el dengue y la fiebre hemorrágica del dengue se han convertido en uno de los principales problemas de salud pública (1-3). Debido a que el control del mosquito vector es costoso y difícil, a que la regulación del tráfico aéreo no es factible y que todavía no se dispone de la vacuna contra el dengue, esta enfermedad no se ha podido erradicar (4-6). Con el fin de controlar esta patología, las autoridades de salud promovieron un sistema nacional de vigilancia epidemiológico, a partir de octubre de 1993.
En el país, la vigilancia y notificación de los casos de dengue se basan fundamentalmente en el reconocimiento clínico de la enfermedad. Sin embargo, como complemento al sistema, se consideran otros factores como la vigilancia entomológica que advierte sobre la distribución geográfica del vector y alerta sobre localidades con altos índices de infestación. Además, dado lo inespecífico del cuadro clínico, la vigilancia se apoya en la confirmación de la transmisión viral mediante el análisis de laboratorio de los primeros casos sospechosos. Durante una epidemia, posterior a la verificación diagnóstica, el reporte individual se realiza dentro de un contexto clínico-epidemiológico (7-10).
Debido a que un único valor o una característica particular no siempre son suficientes para establecer un diagnóstico clínico, en Costa Rica se estableció, según las Normas Nacionales de noviembre de 1993, que todo paciente con fiebre de elevación brusca o historia de fiebre reciente de siete días o menos y dos o más de los siguientes signos o síntomas: cefalea, dolor retroorbitario, dolor muscular o articular y exantema, debe ser notificado al Departamento de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud (DVEMS) como un caso sospechoso de dengue (11-12).
En salud pública, la detección de enfermedades tiene importantes implicaciones para la salud de la colectividad. A pesar de los esfuerzos y del costo, el programa de vigilancia para la prevención y el control de esta enfermedad se aplica con el propósito de disminuir el impacto sobre la morbi-mortalidad, racionalizar el uso de insecticidas, evitar la saturación de los servicios médicos, el agotamiento del personal de salud, el reconocimiento de tiempo extraordinario y el pago de incapacidades, además de la disminución de las actividades en el sector turístico (5,6,13,14).
Esta campaña de detección, con el fin de abarcar el máximo de individuos de la forma más rápida y económica, intenta identificar aquellos sujetos que por criterios clínicos probablemente sufren la enfermedad. Su objetivo es alertar al sistema que debe, a través de un trabajo de campo completar la investigación epidemiológica, buscar otros casos y decidir sobre la aplicación de las medidas de prevención y control, mientras el diagnóstico confirmatorio se realiza en el Centro de Referencia de Dengue (11,12).
Sin embargo, a pesar del funcionamiento de dicho sistema, en Costa Rica se siguen informando brotes epidémicos de dengue que se detectan en la parte ascendente de la curva de esta enfermedad (7-10). Como el éxito de este sistema de vigilancia epidemiológico depende de la sensibilidad de la definición de caso y por lo tanto de la oportunidad de la notificación, la evaluación del sistema, utilizando como indicador la aplicación de la definición de caso sospechoso de dengue, determinó que la vigilancia, tal y como se aplica en Costa Rica, no es efectivo por tener una sensibilidad inferior al 50% (15).
Por consiguiente, con el propósito de sugerir una mejor definición de caso sospechoso de dengue que pueda mejorar la sensibilidad de la definición actual, a través del diseño y análisis de diferentes modelos, se estudió la probabilidad de que el personal médico diagnostique a un paciente con dengue en relación con la presencia de ciertos síntomas y signos.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional de tipo analítico para someter a prueba, mediante una regresión logística, los diferentes síntomas y signos que podrían estar asociados a la infección por el virus dengue. Se consideraron los criterios clínicos anotados por el personal médico en el expediente y los resultados del análisis del laboratorio de referencia de dengue. La población en estudio correspondió a 332 de los 377 expedientes incluidos en el estudio "Evaluación del Sistema de Vigilancia Epidemiológico del Dengue utilizando como indicador la aplicación de la definición de caso sospechoso, Costa Rica, 1998" (16) cuarenta y cinco registros se descartaron por omisión de información básica para efectos del estudio.
De estos 332 expedientes, en 202 se concluyó que el médico consideró dengue como alternativa diagnóstica porque anotó, independiente de sí cumplía o no con la definición de caso sospechoso y del resultado del laboratorio, al menos uno de los siguientes datos: el diagnóstico de dengue, la indicación de realizar la prueba de laboratorio para dengue y realizar la prueba de torniquete. Para no introducir sesgo, estos 202 registros se ordenaron por número de expediente y se seleccionaron sistemáticamente uno de cada tres hasta completar 130.
Como grupo control, se estudiaron otros 130 expedientes en los que se identificó que el médico no consideró dengue como alternativa diagnóstica, porque no anotó ninguno de los criterios antes mencionados. La base de datos total constó de 260 registros para cada uno de los cuales correspondieron las variables de número de expediente, síntomas y signos, diagnóstico, resultado de laboratorio y días de evolución de la enfermedad cuando se tomó la muestra de sangre.
En la primera fase, para determinar la fuerza de asociación se realizó el análisis multivariado por regresión logística descendente en EGRET. La variable dependiente o de salida se estableció según el diagnóstico clínico del médico, se definió como diagnóstico y se codificó como: no consideró dengue = 0, consideró dengue =1.
Las variables independientes o explicativas fueron:
2- Otros síntomas y signos frecuentemente anotados por los médicos: escalofríos, anorexia, manifestaciones de sangrado (petequias, epistaxis, hematuria, hipermenorrea, melena, hemorragia gingival y prueba de torniquete positiva, entre otras), debilidad, diaforesis, dolor de garganta, gripe, deshidratación, síntomas digestivos (vómito, diarrea y dolor abdominal), sabor desagradable en la boca y mal estado general.
= 1. Luego de construir el modelo con las variables independientes simples, debido a que la definición de caso hace referencia a la presencia de fiebre junto con dos o más de los síntomas, para la segunda fase, se crearon variables independientes combinando todos los síntomas y signos con fiebre.
Los síntomas y signos que no produjeron variaciones mayores al 10% en el valor de la razón de productos cruzados (ORs) con respecto a los diferentes modelos, se retiraron por no estar asociados (15). En la tercera fase, las variables del modelo final propuesto se validaron con respecto a la salida establecida según el diagnóstico de laboratorio, codificada como: negativa =0, positiva =1, se determinó su sensibilidad y se comparó con la definición de caso original que utiliza el sistema de vigilancia.
Resultados
El análisis del modelo saturado mostró que los síntomas y signos de la definición de caso sospechoso asociados con el diagnóstico de dengue son: dolor retroocular, exantema y mialgias. También mostró que fiebre y artralgias, a pesar de la falta de significación estadística, están asociadas, mientras, que cefalea no lo está (OR =0,9769 IC 95% de 0,5488 -1,739), ya que tanto los pacientes con o sin dengue refirieron dolor de cabeza.
De las otras variables frecuentemente consideradas por los médicos en los expedientes estudiados, se identificó que el único síntoma asociado con el diagnóstico de dengue es manifestaciones de sangrado". Anorexia, diaforesis, dolor de garganta, deshidratación y mal estado general, son discriminantes a pesar de la falta de significación estadística. Mientras que, escalofríos, debilidad, gripe, síntomas digestivos y sabor desagradable en la boca no están asociados.
De igual forma, al construir variables combinadas de dos componentes, donde uno de ellos siempre fue fiebre, sólo exantema, dolor retroocular y manifestaciones de sangrado, de todos los síntomas y signos, mostraron ser predictoras del diagnóstico de dengue. De acuerdo a estos resultados y considerando que la significación (IC 95%) refiere más un problema de tamaño de la muestra, que de asociación, el análisis de los resultados para proponer el modelo final de la nueva definición de caso sospechoso se basó tanto en el valor de la razón de productos cruzados (OR), como en la plausibilidad biológica.
Así, para la definición de caso se seleccionaron fiebre, mialgias, artralgias, exantema, dolor retro-ocular y manifestaciones de sangrado por ser síntomas y signos que al ser discriminantes, automáticamente desencadenaron un primer diagnóstico diferencial del dengue. (cuadro 1).
Al validar este modelo explicativo del diagnóstico clínico con respecto a los resultados del laboratorio, se obtuvo una razón de verosimilitud (LR) de 1,25, lo que indica que el valor de la desviación obtenida está lo suficientemente cercano a los grados de libertad para inferir que este modelo tiene una adecuación aceptable. Por consiguiente, esta definición de caso sospechoso de dengue se considera satisfactoria. (cuadro 2).
Tomando en cuenta los resultados de laboratorio, la definición de caso sospechoso utilizada por el sistema de vigilancia desde octubre de 1993, también presentó una razón cercana a 1, (1,24) entre el valor de la desviación y de los grados de libertad. Además, como se ilustra en el cuadro 3, independientemente de que se aplique esta definición de caso o la propuesta por el modelo en este estudio, los resultados de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, al obtener intervalos de confianza al 95% en el mismo orden de magnitud no evidencian una diferencia significativa.
Discusión
El presente estudió demostró que, la evaluación de la aplicación de la definición de caso sospechoso utilizada por el sistema de vigilancia nacional desde 1993, evidenció poca efectividad al mostrar una sensibilidad inferior al 50%.
La regresión logística determinó, mediante del cálculo de los ORs, la fuerza de asociación entre la presencia o no de ciertos síntomas y signos y el diagnóstico clínico de dengue, tal es el caso de cefalea que resultó ser un síntoma no discriminante para el diagnóstico del dengue y por el contrario, manifestaciones de sangrado que se identificó como importante según el criterio clínico. Se debe destacar que el valor de la significación está relacionado con el tamaño de la muestra.
La nueva definición que incluye fiebre, mialgias, artralgias exantema, dolor retroocular y manifestaciones de sangrado, corresponde más al criterio médico plasmado en los expedientes estudiados. Sin embargo, a la hora de validarla con respecto a los resultados del laboratorio y los valores de sensibilidad, no mejoró las características del sistema de vigilancia de esta enfermedad. Queda demostrado que la falla no está en el ámbito de la definición que plantea la normativa nacional, sino en la aplicación de la misma.
El hecho de que en 41% de los expedientes el médico indicó la toma de una muestra de sangre con o sin la realización de la prueba de torniquete, pero no describió el cuadro clínico ni un diagnóstico relacionado con dengue, demuestra que el problema radica en la toma de acciones para que el caso sea notificado y desencadene oportunamente las acciones de prevención y control de esta enfermedad (16).
Esta situación alerta sobre la urgencia de sensibilizar al personal médico sobre la importancia de consignar adecuadamente la información en el expediente, realizar la notificación obligatoria, usar adecuadamente los recursos disponibles para el control del dengue, y en general, de cumplir las normas técnicas nacionales para esta enfermedad. Por otra parte, el elevado número de individuos con infecciones previas con dengue, la circulación de tres serotipos y los altos índices de infestación del vector, hacen que en Costa Rica sea necesario incluir en la definición de caso sospechoso de dengue, algunos predictores tempranos que alerten sobre el riesgo de desencadenar dengue hemorrágico.
En este sentido, por ejemplo, manifestaciones de sangrado y síntomas gastrointestinales, son comúnmente reportados en la literatura, por los pacientes con infecciones secundarias. Así, en situaciones de endoepidemia, la presencia de estos factores, alerta a los médicos para decidir dejar estos pacientes en observación (17). De hecho, la nueva definición de caso sospechoso que se planteo en las Normas Técnicas para el Control del Dengue y Dengue Hemorrágico del 2000 incluye manifestaciones de sangrado y síntomas digestivos (18).
En relación con esta nueva definición de caso sospechoso de dengue, el presente estudio demostró que las manifestaciones de sangrado están asociadas al diagnóstico del dengue (OR 6,4 IC 95% de 1,3-30) y que los síntomas digestivos no lo están (OR= 0,59 IC 95% de 0,33-1,1).
Sin embargo, al considerar los síntomas digestivos en la validación con respecto a los resultados de laboratorio, este modelo presenta una adecuación aceptable al mostrar una razón cercana a 1 (1,24), pero con una sensibilidad de 40% (IC 95% 30,4-49,9), una especificidad de 65% (IC 95% 59,0-70,5), un VPP de 29,9% (IC 95% 22,6-38,4) y un VPN de 74,2% (IC 95% 68,1-79,5).
No obstante, idealmente la evaluación de esta nueva definición de caso debería realizarse en un momento posterior a la divulgación e inducción de las Normas Técnicas Nacionales para el Control del Dengue y Dengue Hemorrágico del 2000 y del fortalecimiento del proceso de reestructuración en donde la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) se involucra directamente en acciones preventivas y asume funciones de vigilancia epidemiológica.
Conclusiones
Al intentar modelar una definición de caso con base en la información recolectada de los expedientes médicos, independientemente de los síntomas y signos que se incluyeron en el modelo, la sensibilidad del Sistema de Vigilancia del Dengue no fue efectiva. No importa cual definición de caso se proponga, el problema está en su aplicación.
Como el reconocimiento y control del dengue críticamente depende, no sólo de la definición de caso utilizada para su vigilancia, sino también de su aplicación, las Normas Técnicas para el Control del Dengue del 2000, deben distribuirse mediante un proceso inductivo. Lograr la estandarización de su aplicación y la ejecución oportuna de las acciones que se toman ante la sospecha clínica de un caso de dengue, debe efectivamente contribuir a mantener una respuesta confiable del sistema de vigilancia.
Para esto, las estrategias de abordaje deben enfocarse hacia la sistematización de un proceso de capacitación, motivación y conscientización sobre la importancia de la participación activa y comprometida de los médicos, como parte del eslabón más importante en el control de esta enfermedad, en los programas de prevención.
Además, se debe mejorar el diagnóstico clínico, porque en salud pública, muchas veces el diagnóstico está influenciado por múltiples fuerzas sociales como la creencia popular sobre la enfermedad, la confianza en el tratamiento, el conocimiento de los riesgos y el acceso a los servicios de salud, entre otros. Para esto, en el momento de la consulta, se debe indagar al paciente sobre las manifestaciones clínicas que presenta, antecedentes epidemiológicos, realizar un exhaustivo examen físico que verifique los síntomas y signos manifestados, registrar la información completa y legible en el expediente y llenar la boleta de notificación obligatoria.
Es indispensable desarrollar un programa de revisión periódica y permanente que garantice la confiabilidad del sistema de vigilancia mediante el seguimiento a las acciones realizadas. Así, de manera complementaria, el presente trabajo podría servir de base como metodología de evaluación aplicada a intervalos más cortos de 2 a 3 años. La vigilancia del dengue en Costa Rica, aún con las limitaciones descritas en este análisis, brinda información que ha permitido revisar la tendencia de esta enfermedad. Sin embargo, es indispensable mejorar la participación del médico para lograr un reporte más oportuno, confiable y completo que permita, sin lugar a duda, disminuir el impacto de esta enfermedad sobre la población costarricense.
Agradecimientos
A los Directores y al personal de registros médicos de los establecimientos de salud visitados, al personal del Centro de Referencia de Dengue (CDRD) del INCIENSA, al Sr. Jorge Piza, Lic. Rodolfo Achoy, y la MSc. Marta Sáenz por la asesoría y las sugerencias que permitieron enriquecer este trabajo. Este estudio se realizó con fondos suministrados por INCIENSA y el Fondo de Asignaciones Familiares (FODESAF).
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1 Centro Nacional de Referencia de Dengue. Inciensa. Tres Ríos, Costa Rica.
2 Escuela de Veterinaria. Universidad Nacional. Heredia, Costa Rica.
Correspondencia: E. Sáenz. Centro Nacional de Referencia de Dengue. Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa), Ministerio de Salud. Apartado 4-2250 Tres Ríos, Costa Rica. Tel/fax. (506) 279-04-86. E-mail esaenz@inciensa.sa.cr, elisaenz@costarricense.cr