Caso clínico

Paciente masculino de 44 años de edad, con antecedentes de insuficiencia renal crónica y en tratamiento con hemodiálisis, asiste a tres sesiones semanales. Es recibido en consulta de urgencias derivado del servicio de nefrología, por presentar dificultad respiratoria asociada a edema en la región facial derecha con zonas de color negro violáceo y lesiones nodulares con ruptura de la piel, la cual se encontraba hipertérmica y de consistencia dura. Este cuadro inflamatorio se extendía a la región cervical ipsilateral. Los signos vitales del paciente se encontraban alterados, con frecuencia respiratoria (FR): 27 respiraciones/minuto, frecuencia cardiaca (FC): 117 latidos/minuto; tensión arterial (TA): 130/100 mmHg y saturación de oxígeno 89%.

En el interrogatorio, el paciente y sus familiares refirieron antecedentes de odontalgia desde hace 7 días en pieza molar de hemicara inferior derecha, previo a la aparición de la inflamación. Por esta dolencia acudió a los servicios de estomatología general donde le realizaron acceso cameral en la pieza dental afectada y le prescribieron amoxicilina; al cuarto día de comenzado el tratamiento presentó agudización del dolor que se irradiaba a toda la cara y el cuello y 48 horas después, de forma súbita, se instauró el proceso inflamatorio en la región cervicofacial, con la ruptura de la piel tras pocas horas (Figura 1).

Figura 1 Edema en región cervicofacial, de consistencia dura y color negro violáceo, con ruptura de la piel, por infección odontogénica que progresó a fascitis necrotizante en un paciente masculino de 44 años con enfermedad renal crónica. 

Los exámenes de laboratorio reflejaron: recuento leucocitario: 16 x 109 /L; proteína C reactiva: 12 mg/L; creatinina: 2,07 mg/dL; hemoglobina: 6 g/dL; sodio: 129mmol/L y glucosa: 8,4 mmol/L.

Con un diagnóstico presuntivo de fascitis necrotizante, se decidió intervenir por urgencias para garantizar vía aérea mediante traqueotomía y realizar desbridamiento del tejido necrótico. Durante la intervención, se observó que la necrosis afectó los planos profundos, comprometiendo el lóbulo superficial de la glándula parótida, los músculos masetero y buccinador y la vena yugular interna, la presencia de exudado purulento en los planos cutáneos permitió tomar muestra para estudio.

Se irrigó la zona con Iodopovidona y peróxido de hidrógeno. Se pudo eliminar todo el tejido dañado y se colocó un apósito con nitrofurazona. Se realizó exéresis del resto radicular a nivel de pieza 46 por considerarse el foco séptico y no contar con posibilidades futuras de restauración. De igual forma se obtuvo material para estudio histológico que corroboró en las próximas horas el diagnóstico inicial (Figura 2).

Figura 2 Imagen transoperatoria que muestra la región cervicofacial una vez retirado todo el tejido necrótico, de un paciente masculino de 44 años con enfermedad renal crónica que presentó una fascitis necrotizante. 

El paciente fue hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos y se decidió instaurar tratamiento parenteral con vancomicina (1g cada 5 días a completar 5 dosis) y meropenem (1g diario). A las 24 horas, bajo anestesia general nuevamente, se realizó la exploración de la zona intervenida donde se encontró exudado purulento y escasas zonas necróticas, se repitió el proceso de lavado y curación de la herida.

El tratamiento antimicrobiano inicial se mantuvo al confirmar el carácter polimicrobiano de la infección y la sensibilidad a la terapéutica impuesta. Los exámenes de microbiología indicaron la presencia de una infección polimicrobiana con predominio de gérmenes anaerobios; fueron identificadas cepas de Staphylococcus aureus, estreptococos alfa-hemolíticos y Prevotella oris e intermedia. El caso también se mantuvo en seguimiento estricto por nefrología, y se continuaban realizando las sesiones de hemodiálisis.

Al octavo día, después de varias sesiones de lavado quirúrgico, se apreció un control local de la infección. En las primeras horas de ingreso del paciente no se realizaron estudios por imágenes debido a su estado sistémico que contraindicaron el traslado hacia la otra unidad hospitalaria que dispone de un tomógrafo; sin embargo, una vez que se documentó claramente la mejoría del paciente, se descartó la necesidad del estudio radiológico ante el control local de la infección con signos clínicos de cicatrización. Finalmente, el paciente mostró buena evolución y fue egresado tras una estancia hospitalaria de 33 días.

En el control ambulatorio de la evolución a los 2 meses, se observó cicatrización de la zona intervenida y de la herida de la traqueotomía, por lo que no requirió otros procederes quirúrgicos (Figura 3).

Figura 3 Imagen tras 2 meses de evolución del paciente masculino de 44 años con enfermedad renal crónica que desarrolló una fascitis necrotizante, atendida con terapia antimicrobiana, 6 sesiones de lavados quirúrgicos y tratamiento con cremas cicatrizantes, se evidencia la cicatrización en la región cervicofacial y de la traqueotomía. 

Discusión

La FN cervicofacial es un proceso agudo raro, de súbito desarrollo y alta gravedad, cuyo origen fundamental es una entidad séptica odontogénica y con una importante tasa de mortalidad asociada.⁵, ⁶ La propagación de la infección en esta región aumenta el riesgo de asfixia por la continuidad de los espacios adyacentes y del retrofaríngeo con el mediastino.⁷

En etapas incipientes la piel mantiene su aspecto normal, posteriormente transita desde el tono eritematoso al gris azulado. En el examen físico se observa aumento de volumen, de consistencia dura e hipertérmica. A partir del tercer y quinto día se observan ampollas y gangrena cutánea; la trombosis de vasos sanguíneos y la necrosis de las terminaciones nerviosas de los tejidos subcutáneos disminuye la sensibilidad del paciente en la zona afectada.¹ La progresión de la enfermedad se caracteriza por síntomas sistémicos como fiebre, taquicardia y sepsis.¹, ³

Un estudio de Iwata et al., plantea que en estadios clínicos incipientes los marcadores inflamatorios en la FN cervicofacial son significativamente más altos que la FN de otras partes del cuerpo. Esto puede estar asociado al fino grosor de la fascia cervical superficial, permitiendo al paciente una mayor conciencia de sus síntomas, elemento que favorece el diagnóstico de la enfermedad en una etapa más temprana.⁷

Por otra parte, las características radiológicas de la FN son similares a las observadas en la celulitis facial, sin embargo, la extensión a estructuras profundas es mayor. La actividad de microorganismos anaerobios se traduce en la imagen con la presencia de gas, hallazgo que aunque específico no se observa en todos los casos; por tanto, su ausencia no descarta el diagnóstico cuando la sospecha clínica es alta.⁸

Los exámenes de microbiología indican la presencia de cocos Gram positivos, en específico las cepas de Staphylococcus aureus y Streptococci como responsables de un importante número de estas infecciones de origen único. En las infecciones polimicrobianas se observan especies gramnegativas y anaeróbicas.1 Böttger et al., reportaron infección polimicrobiana en cuatro pacientes con FN cervicofacial. Las bacterias aerobias y anaerobias propias de la microbiota oral, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum y estreptococos alfahemolíticos predominaron en los pacientes del estudio.⁵

La exploración quirúrgica es una forma efectiva de establecer el diagnóstico de infección necrotizante⁹. Además, el tratamiento quirúrgico se impone como un factor decisivo en la supervivencia y no debe retrasarse la intervención oportuna; por ejemplo, como en este caso, no se justifica un atraso por no disponer del diagnóstico por imágenes.⁴,⁹ En este sentido, Chou et al., presentaron un caso de FN facial en un paciente con antecedentes desconocidos de Diabetes Mellitus, en el cual incluso llegaron a aplicar tiempos de cirugía más cortos, con lo que se maximizó el beneficio al evitar una pérdida masiva de sangre. ¹⁰

No obstante, los autores del presente trabajo coinciden con Böttger et al., quienes concluyen en su estudio que el tratamiento quirúrgico radical asociado con la administración de antimicrobianos de amplio espectro es la base en la conducta terapéutica de los pacientes con FN, hasta que se obtengan los resultados de la tinción de Gram, el cultivo y la sensibilidad de los tejidos blandos. ⁵

Según la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. la vancomicina o la linezolida asociada con piperacilina-tazobactam, un carbapenémico, o con la combinación ceftriaxona-metronidazol son intervenciones con agentes antibacterianos a considerar para el tratamiento empírico de la FN. La clindamicina también debe incluirse en la terapia debido a su efecto sobre las toxinas liberadas por ciertos organismos, incluidos S. aureus. Se ha recomendado la penicilina más clindamicina para tratar las infecciones necrotizantes por estreptococo del grupo A.¹¹

Finalmente, con la experiencia de este caso se puede concluir que el manejo quirúrgico inmediato y la instalación de un adecuado tratamiento farmacológico permitieron la recuperación del paciente con un desenlace óptimo.