Métodos

Este estudio es de tipo observacional descriptivo, transversal y retrospectivo.

El rango de recolección de datos incluyó ciudades con elevada densidad poblacional urbana, de manera que se decidió tomar datos de los diferentes laboratorios de la zona noroccidental de Honduras, que incluye las ciudades de El Progreso y San Pedro Sula. San Pedro Sula es parte del departamento de Cortés, y la ciudad de El Progreso está ubicada en el departamento de Yoro.

Los resultados de los urocultivos se obtuvieron por medio de diferentes investigadores en laboratorios bajo normas estrictas de privacidad y con la debida autorización de cada institución fuente de las muestras. Se utilizó un formato para cada investigador, creado por los coordinadores del estudio.

El método empleado en todos los laboratorios para obtener los perfiles de resistencia y sensibilidad antibiótica fue el de Kirby Bauer, con discos de sensibilidad. Se usaron 47 discos de sensibilidad en todos los laboratorios. Cada investigador revisó la base de datos de los laboratorios Bueso Arias (San Pedro Sula), Fiallos (San Pedro Sula), UDE (El Progreso), Calix (El Progreso), Hospital Bendana (San Pedro Sula), Hospital del Valle, (San Pedro Sula), Centro de Diagnóstico Clínico (San Pedro Sula).

Posterior a la recolección completa, se realizó el análisis por parte de los investigadores JZ y HV.

Los criterios de inclusión para las muestras fueron: aislamiento microbiológico bacteriano obtenido de muestras de orina de pacientes de cualquier edad, atendidos de forma ambulatoria por los centros públicos o en consulta privada.

Figura 2: Resultados de Urocultivos de San Pedro Sula y El Progreso, Honduras, de febrero a junio 2014 (n= 602) E. coli fue el uropatógeno mayormente aislado en dos de las ciudades mas densamente pobladas de Honduras. 

Se incluyeron muestras de los laboratorios participantes sin diferenciación de género, incluyendo embarazadas.

Se excluyeron del análisis los aislamientos microbiológicos positivos para hongos o parásitos.

Las variables de las que se recolectaron datos fueron: edad, sexo, microorganismo y prueba de sensibilidad antibiótica. El protocolo de investigación incluía procedencia (domicilio), sin embargo, esta variable no se analizó, ya que casi ninguna fuente proveía dicha información.

Cada variable fue obtenida de la base de datos de los laboratorios que accedieron a brindar información específica, sin poner en riesgo la privacidad ni exponer el nombre de cada uno de los sujetos en el estudio. Ninguna variable u otro tipo de información fue obtenida de manera externa a los laboratorios asignados.

Las muestras no fueron puestas en una u otra categoría dependiendo de alguna variable específica, que pueda afectar los resultados de forma positiva para beneficio del estudio. El posible sesgo de información incluye la ausencia de algunos discos de sensibilidad antibiótica, faltando resultados de otros antimicrobianos sensibles o resistentes, lo que sin alterar los resultados, deja fuera algunos antibióticos que podrían ser resistentes o sensibles que los presentados en este trabajo.

También se desconoce si las muestras provenían de pacientes con una primera infección, infección crónica, o si padecían de factores de riesgo particulares que pudieran mostrar diferentes resultados.

Se obtuvo y analizó un total de 602 muestras.

Las variables cuantitativas fueron manejadas por medio de codificación. En el caso de la edad, en rangos de 10 años entre los 0 y los 70. Con respecto al antibiograma, se realizó la división de antibióticos a los cuales la bacteria presentaba resistencia, sensibilidad e intermedia sensibilidad.

Todos los resultados fueron a una matriz de datos en el programa Excel 2013®, de Microsoft Corporation, para determinar así los porcentajes.

Cuadro 1: Resistencia general de urobacterias a los antibióticos en el estudio 

El estudio se llevó a cabo conforme a las buenas prácticas clínicas, derivadas de la Conferencia Internacional de Armonización y la Declaración de Helsinki. Además, se cumplieron todas las leyes vigentes. Se contó con la aprobación del comité de ética institucional y de las autoridades locales, antes de iniciar el estudio.

Resultados

Datos descriptivos

Se recopilaron 602 resultados de cultivos, de los cuales 509 (84,6%) provenían de mujeres y 93 (15,4%) de hombres. Con respecto a la edad, 84 muestras (14%) pertenecían a individuos entre 0-10 años, 30 (5%) a casos entre 11-20 años, 260 (43%) entre 21-60 años y 205 de las muestras (34%) correspondían a personas de más de 61 años de edad. No se obtuvo datos de edad en 23 muestras (4%) en las que 18 eran mujeres y 5, varones.

Datos generados

De las 602 muestras positivas para bacterias en el urocultivo, se aisló Escherichia coli en un 70,4%, Enterobacter spp. en el 7,8%, Klebsiella spp. en el 6,3%, Citrobacter spp. en el 6,1%, Proteus spp. en el 2,8%, Staphyloccocus spp. en el 2,7%, Pseudomonas aueruginosas en el 1,8%, Streptococcus spp. en el 1,2%, Hafnia alveii en el 0,3%, Morganella morgagni en el 0,2%, Serratia marcenscens en el 0,2% y Neisseria gonorrhoeae, en el 0,2% (Figura 2).

Se utilizó un total de 47 discos para determinar los perfiles de resistencia y sensibildidad en cada aislamiento bacteriano.

Los antibióticos que tuvieron porcentajes altos en cuanto a la resistencia, fueron: trimetoprim sulfametoxazol (50%), seguido de tres quinolonas de tercera generación con porcentajes similares, ciprofloxacino (38,2%), levofloxacino (36,7%) y norfloxacino (36,5%), siendo el quinto antibiótico más resistente en este estudio la amoxicilina más ácido clavulánico (33,9%) (Cuadro 1).

Según los perfiles de sensibilidad, los antibióticos más eficaces fueron: fosfomicina (68,9%), amikacina (68,4%), nitrofurantoina (62,5%), gentamicina (60,5%) y ceftriaxona (50,1%) (Cuadro 2).

Cuadro 2: Sensibilidad general de urobacterias a los antibióticos en el estudio 

Hubo una franca diferencia entre el número de mujeres (n=509) y hombres (n=93), en el total de muestras estudiadas.

Los perfiles de sensibilidad y resistencia antibiótica entre hombres y mujeres fueron similares a la sensibilidad general.

Sin embargo, en hombres es mayor la resistencia a algunas cefalosporinas, no así en mujeres, donde se mantiene el mismo patrón que en la resistencia general (Cuadro 3).

Las edades de los pacientes fueron categorizadas en los siguientes rangos de 0-20 años (n=114), 21-60 años (n=260), mayores de 61 años (n=205). Los perfiles se mantuvieron de forma similar a lo reportado, sin embargo, en el grupo de entre los 0-20 años, se demostró que hay una sensibilidad del 48% a cefuroxima. Se debe resaltar que los porcentajes de resistencia fueron más altos en las personas del grupo mayor de 61 años (Cuadro 4).

Tomando en cuenta que la bacteria E. Coli fue la que más aislamientos presentó (n=424) y la que más se ha estudiado en la bibliografía, se analizó el patrón de resistencia en forma independiente. Se evidenció que esta bacteria, en los aislamientos analizados, tuvo un perfil de sensibilidad similar al perfil de sensibilidad general. Sin embargo, se encontró que la sensibilidad a ceftazidime fue de solo el 53,5% (Figura 3).

Figura 3: Sensibilidad Antibiótica observada en los Uroculivos de E. coli en este estudio. 

También se observó que la E. Coli presentó una resistencia importante a TMP-SMX y cuatro quinolonas de tercera generación (Figura 4).

Los perfiles de las demás bacterias que se presentaron en este estudio con menor frecuencia de aislamiento, mostraron lo siguiente. Enterobacter spp se aisló en 47 muestras y presentó un perfil de sensibilidad similar al de todos los aislamientos; pero, se observó que los antibióticos a los que presentó mayor resistencia fueron amoxicilina más ácido clavulanico, cefaclor y cefadroxilo. Por su parte, Klebsiella spp (n=38) tuvo un perfil de sensibilidad con buena sensibilidad a ciprofloxacino. En cuanto a la resistencia, hubo similar patrón al presentado con respecto a Enterobacter. Citrobacter spp (n=37) tuvo un patrón de resistencia que mostró resistencia a quinolonas y a varias cefalosporinas. Finalmente, Proteus (n=17), presentó un patrón de resistencia importante, con antibióticos que no aparecían en los reportes previos (azitromicina y ampicilina+Sulbactam) (Cuadro 5).

Discusión

Antibióticos como la fosfomicina y la nitrofurantoina, en este estudio muestran un buen perfil de sensibilidad en los aislamientos de urocultivos analizados, lo cual sugiere que son una buena opción para el tratamiento empírico de las ITU bajas no complicadas, puesto que son medicamentos orales sin buena penetración renal. Se demostró también que antibióticos como las quinolonas, presentaron un perfil alto de resistencia a lo largo de todos los análisis.

La amikacina evidenció buen perfil de sensibilidad a lo largo de todos los resultados, tal y como se ha reportado por parte de otros autores.^9-13Pese a esto, ese antibiótico no se usaría como terapia empírica para ITU no complicadas, sino para el manejo de ITU donde hay una multirresistencia hacia los demás antibióticos que pudiesen provocar menos eventos adversos.

Las quinolonas tuvieron porcentajes altos de resistencia, lo cual es importante, puesto que algunos autores en América Latina reportan una alta resistencia a la quinolonas,^9-12,14-15mientras otros, una buena sensibilidad,¹⁶ lo cual conduce a pensar que al momento de una posible terapia empírica, se deberían tomar en cuenta los perfiles endémicos de cada país.

Ciertos autores consideran la edad como un factor de importancia con respecto al aumento de la resistencia. Se propone que la resistencia aumenta en personas mayores a los 60 años en comparación con aquellas de menor edad, lo que se asocia usualmente al uso de catéteres y enfermedades crónicas.^17,18Es claro que en el estudio hubo una diferencia interesante entre los grupos de edad y los porcentajes de resistencia. Conforme el grupo de edad fue mayor, los porcentajes de resistencia también resultaron un poco más elevados.

El antibiótico con mayores porcentajes de resistencia a lo largo de todo el estudio fue el TMP-SMX, lo que concuerda con otros trabajos en América Latina donde la resistencia a TMP-SMX es frecuente.^11-16,19-21Sin embargo, también se ha reportado en la región, alguna sensibilidad al TMP-SMX en los urocultivos.^9,22

Es importante mencionar que con el tiempo se han estado comenzando a reportar buenos perfiles de sensibilidad para la nitrofurantoina, aunque de espectro limitado; este antibiótico ha sido referido por muchos autores con una sensibilidad sostenida por encima del 70% e incluso del 80%.^{3,10-12,14,20}

Sumado a este patrón, algunos autores esquematizan un perfil de resistencia bajo para la nitrofurantoina.^13,15-16Esto le confiere un perfil interesante al momento de la selección como terapia empírica para el manejo de ITU bajas no complicadas, con el fin de obtener altas tasas de remisión. En el estudio fue evidente que este antibiótico, a lo largo de todos los grupos de análisis, fue siempre sensible por encima del 50%.

A pesar de que debido al método utilizado para el aislamiento de las bacterias, no se hizo la detección directa de cepas que poseyeran betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o AMPc, es preciso mencionar como las Enterobacterias adquieren resistencia por las antes mencionadas, y de alguna forma podría inferirse si en efecto son cepas con estas características. Se sabe que las Enterobacterias positivas para BLEE poseen una resistencia importante para ampicilina, ampicilina-sulbactam, ceftriaxona, trimetoprim sulfametoxazol y quinolonas.^9,14-17,23Esto es de suma relevancia, puesto que en el estudio se demuestra que la mayoría de los aislamientos tuvieron una resistencia importante a los antibióticos mencionados. En segundo lugar, las Enterobacterias también demuestran una característica fenotípica significativa, como es la betalactamasa AmpC, que confiere resistencia importante a las cefalosporinas de tercera generación.^17,13

Se recomendaría realizar más estudios observacionales en todas las zonas del país, para así promover el desarrollo de una guía local dirigida al manejo ambulatorio de las infecciones urinarias de una forma escalonada, basándose en los patrones de resistencia que se tienen en la región, mediante estudios comparativos. Padgett, et al., en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social, reportaron la evolución de resistencia de E. Coli desde 2006 a 2009, a través del comité de prevención y control de infecciones intrahospitalarias. Se mostró un leve descenso de resistencia a ciprofloxacino del 42% al 35%, y a ceftriaxona, del 47% al 31%.²⁴

El desarrollo de programas de vigilancia epidemiológica y farmacológica proveería una herramienta poderosa para disminuir los niveles de resistencia antibiótica relacionada con causas como la subdosificacion, uso inadecuado de antibióticos, entre otras. Se propone el desarrollo de estudios prospectivos locales para determinar cuáles son los antibióticos que en efecto serían de mejor utilidad de forma regional. Los resultados alientan a crear estudios más complejos, determinar que en realidad hay mejores opciones de tratamiento y tener una buena escalada terapéutica con respecto al manejo del paciente.

Cuadro 3: Principales resultados de sensibilidad y resistencia por sexo, encontrados en los urocultivos en el estudio (n=602) 

Una de las limitaciones del estudio fue que los discos de sensibilidad no fueron los mismos en todos los laboratorios. No se obtuvieron las direcciones de los lugares de procedencia de los pacientes, que hubiesen brindado amplitud con respecto a qué zonas poseen mayor prevalencia de ciertas bacterias o resistencia antibiótica en el área metropolitana, para determinar la heterogeneidad de esta.

Cuadro 4: Principales patrones de sensibilidad y resistencia antibiótica por edad, en urocultivos en el estudio (n=579)* 

Cuadro 5: Principales patrones de sensibilidad y resistencia antibiótica de otras bacterias identificadas con mayor frecuencia en el estudio 

Fondos: el financiamiento del estudio fue propio de cada investigador participante, por lo cual se declara que no existe conflicto de intereses.

Agradecimientos: a los revisores de este artículo: Dra. Bárbara Bribiesca, Dra. Monique Baudrit y Dr. Daniel Bustos; a quienes brindaron resultados de los urocultivos; a los laboratorios Fiallos, Bueso Arias, UDE, Hospital del Valle, Hospital Bendaña y Centro de Diagnóstico Clínico, de las ciudades de San Pedro Sula y El Progreso, Honduras. Por su apoyo en logística para la realización del estudio y la recolección de datos, a los compañeros Ángel Martínez, Eylin Urbina, Eduardo Borjas, María Elena Chavarría, Heidy Fúnez, Osman Fuentes, Dilcia Lagos, Rocío Lagos, Fernando Paz, María Mandujano, Shirley Baiza y Saúl Paz.