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Acta Médica Costarricense

On-line version ISSN 0001-6012

Acta méd. costarric vol.44 n.2 San José Jun. 2002

 

Originales
Bloqueo femoral tres en uno para cirugía de fractura transtoncantérica de cadera:
seguridad y analgesia
 
Walter Rojas-Rivera1, Mohammand Abed-R 2
 
Objetivo: Determinar la eficacia del bloqueo femoral tres en uno, como técnica anestésica alternativa en la realización de cirugía de cadera, en pacientes ASAIII y IV, así como la valoración postquirurgica de la analgesia.

Metodos: se realizó un estudio prospectivo en 12 pacientes, los cuales fueron sometidos a cirugía de cadera, osteosíntesis con pin placa en fractura transtocantérica de fémur, y cuyo estado general fuera clasificado como ASA III o IV. Se le aplicó bloqueo femoral tres en uno y fémoro cutáneo lateral ipsilateral. Se utilizó buvicaína o.25%, lidocaína 2%, llevada a 40 ml de volumen.

Resultados: la muestra incluyó siete varones y cinco mujeres. La edad media fue de 68.3 años, con límites entre 37 y 93 años. Los pacientes mostraron asociados diagnósticos de hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, cardiopatía isquémica, disrritmias, encefalopatía.

Conclusiones: La estabilidad hemodinámica observada fue excelente, así como la analgesia, durante todo procedimiento y recuperación. La analgesia suplementaria fue mínima y el porcentaje de fallo fue menor del 9%.

La gran estabilidad hemodinámica, la técnica sencilla y la alta tasa de efectividad hacen del bloqueo femoral tres en uno, una excelente opción para pacientes ASA III y IV con fractura transtocantérica de cadera, que serán sometidos a cirugía.

Palabras claves: Bloque femoral 3 en 1, bloqueo nervio femoral, bloqueo nervio obturador, bloqueo nervio femorocutáneo lateral.

Recibido: 14 de agosto del 2002.
Aceptado: 23 de abril del 2002.
 

Introducción

El bloqueo femoral tres en uno, es poco usado en nuestro medio para la cirugía y analgesia del miembro inferior. Este estudio determinará la eficacia del bloqueo femoral tres en uno, para la cirugía de fractura transtrocantérica de cadera, en pacientes ASA III y ASA IV. También se valorará la analgesia postquirúrgica del bloqueo femoral tres en uno.

Este bloqueo se respalda en la idea de la difusión del anestésico local dentro de un espacio que se localiza entre dos capas de fascia, hasta alcanzar el plexo lumbar, que se encuentra limitado en la parte posterior del músculo psoas mayor, y anterior a los procesos transversos lumbares, con el músculo cuadrado lumbar y el músculo iliaco como pared 14 (Figura No. 1). El plexo se ubica dentro de una vaina de tejido conectivo, la cual se puede acceder a nivel del ligamento inguinal, lugar donde el nervio femoral entra al muslo( Figura No. 2 ). El anestésico aquí inyectado difunde cefálicamente de este espacio virtual, alcanzando así el plexo lumbar.




El plexo en su disposición usual se ilustra en la Figura No. 3. La primera rama lumbar está unida a la doceava rama torácica; se bifurcan, y la ramificación superior, que es la más larga, se divide para formar los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico; la división inferior se une a la segunda rama lumbar para formar el nervio genitofemoral. La parte restante de la segunda rama lumbar, más la tercera rama lumbar y parte de la cuarta rama lumbar, se unen y luego se subdividen en una porción ventral y otra dorsal.



 

Las ramas ventrales de la segunda a la cuarta raíz forman el nervio obturador. Las ramas dorsales de la segunda a la tercera se subdividen cada una en otras más pequeñas; la menor da lugar al nervio femoral lateral cutáneo; la más grande, unida a la porción dorsal de la cuarta raíz, da origen al nervio femoral.

El nervio obturador accesorio, cuando esté presente, nace de la porción ventral de la tercera y cuarta raíces lumbares. El nervio femoral lateral cutáneo emerge del borde lateral del músculo psoas mayor y cruza el iliaco de forma oblicua adelante a la espina ilíaca antero superior. Pasa por detrás o atraviesa el ligamento inguinal, variablemente medial a la espina ilíaca antero superior, alrededor de a un centímetro, y anterior o atravesando el músculo sartorio en el muslo, donde se divide en una rama anterior y otra posterior. La rama anterior va superficial a unos diez centímetros distales de la espina ilíaca antero superior, supliendo la inervación de la piel de la cara anterior y lateral del muslo y parte de la rodilla. Se une en su porción terminal con la división anterior del nervio femoral y la rama infrapatelar del nervio safeno, formando el plexo patelar. La rama posterior alcanza la fascia lata más arriba que la anterior; se divide e inerva la piel de la cara lateral desde el trocánter mayor hasta la mitad del muslo; también puede suplir la piel del glúteo.

El nervio femoral es la rama más grande del plexo lumbar. Desciende a través del psoas mayor, emerge abajo sobre su borde lateral y pasa a través del psoas y el iliaco, profundo en la fascia iliaca; pasa por detrás del ligamento inguinal y entra al muslo, y se separa en sus divisiones interior y posterior. Detrás del ligamento inguinal es separado de la arteria femoral por psoas mayor.

Las ramas vasculares de la división posterior del nervio femoral suplen al músculo cuadrado femoral. Una rama al recto femoral entra posterior a su superficie posterior, e inerva la articulación de la cadera La figura número 4 muestra los dermatomas del miembro inferior.

Materiales y métodos

El estudio es de tipo prospectivo y se realizó en el Hospital México, entre febrero y agosto de 1998. La investigación fue autorizada por la Coordinación de Postgrado en Anestesiología y Recuperación, y bajo la tutela de los asistentes del servicio, con la supervisión del Dr.  Mohammand Abed.

Se seleccionaron doce pacientes programados para cirugía por fractura transtrocantérica de cadera, catalogados como ASA III y ASA IV, según la Sociedad Americana de Anestesiólogos.

Todos los pacientes fueron monitoreados al momento de su llegada a la sala de operaciones. Se realizaron las mediciones de la tensión arterial no invasiva, con tensiómetros automáticos, y se controló la saturación de oxígeno y monitoreo del ritmo cardiaco, con electrocardiograma continuo en la derivación D II.

Se instauró un acceso venoso en el miembro superior con catéter No.18 en todos los pacientes. Se utilizó solución fisiológica para suplir las demandas de ayuno y el sangrado transoperatorio.

En todos los casos se suministro oxígeno a 2 litros por minuto. Se pre-medicaron con midazolam 3 miligramos, por vía intravenosa, en la sala de operaciones.

El dolor fue medido con puntaje de cero a tres, donde cero equivale a ausencia de dolor, uno a dolor leve, dos a dolor moderado y tres a dolor muy intenso. Se realizaron mediciones en diferentes tiempos, según se observa en el Cuadro Número 4.

Para la realización del bloqueo femoral tres en uno ( Figura Número 2 ) se coloca al paciente en decúbito dorsal, se traza una línea entre la espina ilíaca antero superior y la espina del pubis y se identifica el ligamento inguinal. Se localiza la arteria femoral, aproximadamente 1.5 - 2.5 centímetros laterales al pulso arterial y un centímetro por debajo del ligamento inguinal, en un ángulo de 60 grados con respecto a la piel14 y se introduce una aguja No. 22 X 4 centímetros de largo. Puede aparecer parestesia o no en el nivel de la patela al momento de la punción. Para el bloqueo del nervio fémoro cutáneo lateral se localiza la espina iliaca antero superior, se posiciona la aguja un centímetro medial, se introduce un centímetro y se infiltra la solución anestésica.  No se utiliza el estimulador de nervio periférico.

Se utilizaron: 300 miligramos de lidocaína al 2%, más 25 miligramos de bupivacaina al 0.25%; se llevaron a un volumen de 40cc con solución fisiológica al 0.9 %. Se aplicaron 35 centímetros cúbicos en el nivel femoral y cinco centímetros cúbicos para el bloqueo femoral lateral cutáneo ipsilateral.
 
Resultados

Se realizaron 12 bloqueos femorales tres en uno, de los cuales siete se dieron en pacientes masculinos y cinco en femeninos (Cuadro No. 2).

La edad promedio fue de 68.3 años, con límite inferior de 37 y superior de 93 años.

Los diagnósticos asociados se especifican en el Cuadro No. 1 y el Gráfico No. 1.

A todos los pacientes, excepto al diagnosticado con encefalopatía, se les aplicó midazolam, 3 miligramos intravenosos al momento de llegar a la sala de operaciones.

Las cifras de los signos vitales registrados en los periodos preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio se encuentran en el Cuadro No. 3.

No se presentaron cambios electrocardiográficos con respecto al ritmo basal, en ninguno de los pacientes.

Tres de los pacientes requirieron una dosis de fentanilo 50 microgramos por vía intravenosa, al momento de colocar el soporte perineal en la mesa de tracción. El registro de la percepción del dolor se anota en el Cuadro No. 4.

Un paciente requirió la administración de ketamina 1mg / Kg / I.V, ya que no se estableció el bloqueo femoral tres en uno, sin embargo, el bloqueo fémoro cutáneo lateral se estableció parcialmente.

Todos los pacientes mantuvieron saturaciones de oxígeno arriba del 93%.

A todos los pacientes, se le aplicó diclofenaco 1 MG /Kg / I.M al momento de su ingreso a la Unidad de Cuidados Posanestésicos. 

Discusión

La eficacia obtenida del bloqueo femoral tres en uno en este estudio en pacientes ASA III y ASA IV es muy alta ( 92 %), también así lo han demostrado otros estudios 6,15. La técnica de aplicación, sencilla y rápida 10, permite que el porcentaje de fallo sea sumamente bajo, aún sin utilizar estimulador de nervio periférico; en un alto porcentaje (