Definición de obesidad

La obesidad ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud y por el Consejo Nacional de Investigación Sanitaria y Médica (WHO y NHMRC, respectivamente, por sus siglas en inglés) como una acumulación anormal o excesiva de grasa, al punto de que se puede ver perjudicada la salud (^{WHO, 2000}; ^{NHMRC, 2013}). Dado que no es posible medir directamente la acumulación de grasa, sobre todo en las valoraciones de nivel de población, se toman como base medidas sustitutas de adiposidad central, tales como la circunferencia de la cintura y la adiposidad, el índice de masa corporal (IMC), que se calcula como el peso (en kilogramos) dividido por la altura al cuadrado (en metros), en que un IMC de 25 a 29.9 kg/m2 indica sobrepeso y un BMI de ≥ 30 kg/m2 indica obesidad (^{ANPHA, 2013}). Estas dos medidas tienen limitaciones y sus umbrales varían según el género y los grupos étnicos (^{Ross et al., 2020}).

Sin embargo, la comprensión acerca de cómo es que la obesidad perjudica la salud está incompleta. Las investigaciones recientes han mostrado que el impacto negativo de los depósitos excesivos de grasa es consecuencia de cambios metabólicos mediante la liberación de agentes inflamatorios, disfunción celular y orgánica cuando la grasa se deposita fuera del tejido adiposo y el estrés mecánico sobre el sistema musculoesquelético asociado con el incremento en la masa grasa (^{Gadde et al., 2018}). Por eso, se reconoce cada vez más que tanto la definición de obesidad como las mejoras en la salud por medio de su gestión deberían considerar no solo la cantidad total de grasa sino también su ubicación, así como otras características de composición corporal, tales como la masa de músculo magro. Tomando nota de ello, la adiposidad abdominal (según se infiere por la medición de la circunferencia de la cintura) y la protección de la masa corporal magra también han sido reconocidas ahora como objetivos importantes por tomar en cuenta en la gestión de la obesidad (^{Ross y Bradshaw, 2009}).

Desarrollo de la obesidad e implicaciones para su gestión

En el nivel más sencillo, la obesidad se produce por un desequilibrio de energía que conduce a la acumulación de un exceso de grasa; pero hay innumerables factores individuales, sociales y ambientales que influyen sobre la génesis de ese desequilibrio (^{Butland et al., 2007}). A nivel individual, algunos factores clave son los fisiológicos y genéticos y su interacción con las cogniciones y creencias que influyen sobre las conductas alimentarias y de actividad física (^{Butland et al., 2007}). La capacidad de cambiar y mantener conductas más apropiadas de actividad física y de alimentación se ve afectada también por el ambiente en el que se vive y por las poderosas influencias sociales, ambientales y culturales que han cambiado los modos de vivir. El sobreconsumo de energía alimentaria se ve estimulado por la amplia disponibilidad y el mercadeo agresivo de alimentos baratos, bajos en nutrientes pero densos en energía (^{NHMRC, 2013}). Al mismo tiempo, el gasto total de emergía diaria ha venido disminuyendo a lo largo de varias décadas con el aumento en las ocupaciones sedentarias y los cambios en los patrones de viajes y de tiempo libre, combinados con los ambientes de vida cotidiana que no son conducentes a la actividad física (^{Lee et al., 2019}).

Es importante la comprensión de estos factores más amplios a la hora de aconsejar a los individuos sobre un cambio de conducta para lograr la pérdida de peso, ya que, para que esta sea significativa, generalmente se requerirá un cambio importante y sostenido (^{Lee et al., 2019}). Además, las investigaciones han identificado muchos mecanismos fisiológicos de compensación y cambios metabólicos que contrarrestan la pérdida de peso y estos persisten mucho más allá del período inicial de pérdida de peso (^{Sumithran y Proietto, 2013}) De modo similar, puede haber una compensación biológica que reduce el impacto de la actividad física sobre el gasto total de energía a altos volúmenes de actividad física (^{Pontzer et al., 2016}). Por consiguiente, las evidencias sugieren que, en el mejor de los casos, solo el 20% de los individuos que intentan bajar de peso pueden lograr y mantener una reducción del 5% durante al menos un año (^{McGuire et al., 1999}). Sin embargo, entre aquellos que bajaron de peso exitosamente, > 60% pudieron mantener la reducción de peso de al menos 10% a los 12 meses, aunque esto reduce al 19% las personas que mantienen esta pérdida de peso a los cinco años en otras pruebas (^{Weiss et al., 2007}).

Objetivos de la gestión de personas con sobrepeso y obesidad

La meta principal al intervenir en personas con sobrepeso u obesidad es lograr mejoras en su salud general, con una mayor calidad de vida. La intervención exitosa también debería reducir el riesgo de enfermedades crónicas comórbidas, tales como la diabetes, la cardiopatía y algunas formas de cáncer, mejorar la salud mental (por ejemplo, menos depresión y ansiedad) y reducir las limitaciones musculoesqueléticas (por ejemplo, dolores lumbares, osteoartritis). Estos resultados se pueden lograr con pérdida de peso o sin ella.

Actualmente, se acepta que la meta de mejorar la salud en personas con sobrepeso u obesidad se puede alcanzar fijándose objetivos para abordar los diferentes elementos que van más allá de un enfoque en la pérdida de peso total (ver Figura 1). Por ejemplo, se sabe que la distribución de la grasa está fuertemente vinculada con el riesgo de enfermedad metabólica y cardiovascular; muchos de los beneficios de la actividad física en individuos con sobrepeso u obesidad pueden obtenerse independientemente de los cambios en la masa corporal. Por ejemplo, las intervenciones en actividad física pueden conducir a reducciones en la adiposidad visceral y otra 'grasa ectópica' (acumulación excesiva de grasa en tejidos no adiposos como el hígado, el corazón, el páncreas y el músculo esquelético) en ausencia de la pérdida de peso (^{Slentz et al., 2011}; ^{Neeland et al., 2019}), lo cual tiene probabilidades de conducir a una reducción en las complicaciones metabólicas y una mejora en la salud cardiovascular (^{verheggen et al., 2016}). También, hay evidencias significativas que muestran los beneficios que tienen para la salud de personas con obesidad la reducción de la adiposidad total (^{Patel y Abate, 2013}), el incremento en la masa magra, el mejoramiento de los niveles de condición física y actividad física, así como las conductas referentes a la dieta (^{Ross y Bradshaw, 2009}). varias revistas han demostrado que se pueden lograr mejoras en la salud cardiovascular en personas con obesidad al aumentar los niveles de actividad física, incluso sin pérdida de peso (^{Ross y Bradshaw, 2009}; ^{Elagizi et al., 2020}; ^{Petridou et al., 2019}). Sin embargo, si bien la comprensión de la contribución relativa de los diferentes rasgos de la obesidad a una mala salud se va refinando continuamente, la amplia mayoría de las pruebas en torno a las mejoras en la condición de salud en personas con obesidad provienen de las investigaciones que valoraban la pérdida absoluta de peso o de grasa.

Fuente: elaboración propia.

Figura 1.  Resultados por pasos para gestión del peso. 

Consecuencia de esto es que los lineamientos basados en evidencias para la gestión del peso, incluyendo los emanados de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el NHMRC, se centran en cambiar la masa corporal total (peso), que también es fácil de medir en forma confiable y reproducible. Además, una reducción en el peso absoluto por lo general va asociada con una reducción en la grasa total, así como en los depósitos regionales de grasa (^{Chaston y Dixon, 2008}; ^{Snel et al., 2012}). Los lineamientos del NMHRC indican que una pérdida de peso “modesta” del 5 al 10% redundará en mejoras clínicamente significativas en la salud (^{Donnelly et al., 2009}). Sin embargo, es probable que se logren varios beneficios para la salud sin que haya una pérdida de peso clínicamente significativa, sí se pueden reducir los niveles de grasa abdominal y ectópica, aunque la valoración de las mejoras en esos depósitos de grasa es más desafiante en la práctica clínica que el cambio absoluto en el peso. La medición de grasa ectópica requiere enfoques de gestión que son caros y difíciles, e incluso la circunferencia de la cintura y la cadera tiene apenas una validez moderada para la estimación de la grasa abdominal y está sujeta a un nivel de variabilidad de las mediciones (^{Klein et al., 2007}).

Hay evidencias sustanciales sobre los beneficios que genera para la salud corporal total de los adultos el tener de 150 a 300 minutos de actividad física de intensidad moderada a vigorosa cada semana (o 75-150 minutos de actividad vigorosa, o combinaciones de ambas opciones) (^{Brown et al., 2013}; ^{Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2018}; ^{WHO, 2010}). La actividad física y el ejercicio desempeñan roles bien establecidos en la prevención y tratamiento de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, la presión sanguínea, varias formas de cáncer, el deterioro cognitivo relacionado con la edad y las caídas de los ancianos (^{Brown et al., 2013}; ^{Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2018}).

Sin embargo, a pesar de que hay abundante literatura y diversas recomendaciones y lineamientos de políticas para la obesidad, la percepción del rol de la actividad física en la prevención y gestión de la obesidad es menos clara. El presente manuscrito ha sido escrito como Ponencia para Exercise and Sport Science Australia (ESSA) con el propósito principal de proveer una traducción específica y práctica de la investigación a la práctica para los profesionales del ejercicio. Los autores adoptaron un enfoque riguroso sobre la identificación y cotejo de evidencias, que se tradujo luego en orientaciones prácticas para las personas que utilizan la actividad física para la gestión de la salud en personas con problemas de manejo del peso.

Se emprendió una serie de búsquedas para identificar reseñas sistemáticas existentes y estudios clave recientes que examinaran la eficacia de las intervenciones en actividad física para impactar los resultados relacionados con la obesidad en adultos. Las búsquedas usaron las palabras clave: (“Actividades aeróbicas” O “Actividad aeróbica” O “Actividades cardiovasculares” O “Actividad cardiovascular” O “Pasos diarios” O “Actividades de aguante” O “Actividad de aguante” O “Gasto de energía” O “Ejercicio” O “Actividad física en tiempo libre” O “Actividades físicas en tiempo libre” O “Podómetro” O “Actividades físicas” O “Actividad física” O “Acondicionamiento físico” O “Entrenamiento de resistencia” O “Sedentarismo” O “Sedentario” O “Conteo de pasos” O “Pasos/día” O ”Entrenamiento de fuerza” O “Caminar”) Y (“Peso corporal” O “Cambio de peso corporal” O “Aumento de peso” O “Estatus de peso” O “Sobrepeso” O “Control de peso” O “Mantenimiento de peso” O “Regulación de peso” O “Estabilidad de peso”) Y (“reseña sistemática” O “reseña sistemática de literatura” O “metaanálisis” O “metanálisis” O “análisis colaborativo” O “análisis colaborativos”). No se mantuvo ningún registro formal de búsqueda. La evidencia que se provee fue generada por medio de esas búsquedas, y la orientación acerca de cuál sería la mejor manera de traducir eso a la práctica fue informada adicionalmente por medio de consultas con profesionales expertos y con las experiencias profesionales de los autores. Al consenso sobre el contenido y las recomendaciones de la ponencia se llegó por medio de una serie de consultas con diversos individuos y comités expertos (ver los Agradecimientos).

La obesidad es un problema complejo de salud pública, y su gestión a largo plazo en los individuos requerirá encontrar soluciones a nivel poblacional para hacer posible un cambio conductual y apoyarlo. Esto dificulta la formulación de guías para la gestión clínica de individuos con obesidad. Además, a la luz del volumen significativo de evidencias referentes al cambio de peso corporal, la aplicabilidad clínica de la medición del peso corporal y, lo que es de máxima importancia, los beneficios que tiene para la salud un modesto esfuerzo de pérdida/prevención de aumento de peso, la orientación enfatiza típicamente los resultados relacionados con el peso (por ejemplo, NHMRC y OMS). De ese modo, al elaborar la presente Ponencia, el énfasis se puso en examinar la literatura relacionada con el rol de la actividad física para prevenir el aumento y la recuperación de peso (mantenimiento del peso), y para ayudar a su disminución en la gestión clínica de individuos con obesidad. No obstante, los beneficios del ejercicio sin pérdida de peso deben incluirse en la gestión de la salud de un individuo y, por eso, en esta Ponencia se explora la evidencia y la guía específica para los resultados relacionados con la adiposidad fuera de la pérdida de peso. Los especialistas en el ejercicio deben considerar, también, otros beneficios del ejercicio sin pérdida de peso (por ejemplo, mejoramiento en la condición física, presión sanguínea, lípidos, masa corporal magra) y buscar en otros lugares orientación pertinente sobre estos asuntos.

Prevención del aumento de peso y adiposidad

Se estima que, en promedio, los adultos australianos aumentan entre un tercio y medio kilogramo de peso corporal por año (hay datos de buena calidad que muestran que las mujeres adultas jóvenes aumentan alrededor de 630 g al año y las mujeres de mediana edad 310 g al año (^{Gomersall et al., 2014}) y que las tasas de aumento de peso entre los adultos jóvenes están incrementando (^{Dobson et al., 2020}). La tasa de aumento en la circunferencia de la cintura entre los adultos australianos también parece estar acelerándose, con un incremento anual promedio de 0.46 cm en los adultos australianos (^{Peters et al., 2016}). Estos modestos cambios anuales promedio en peso y cintura pueden conducir al concepto errado de que, a nivel individual, un pequeño déficit de energía (procedente de pequeñas cantidades de actividad física adicional) va a impedir ese aumento. Sin embargo, la evidencia sugiere que para prevenir el aumento no saludable de peso en la mayoría de la gente se requiere actividad física de moderada a vigorosa en el extremo superior de las actuales recomendaciones generales (por ejemplo, 300 minutos por semana) (^{Brown et al., 2013}; ^{Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2018}). La evidencia en torno a la cantidad de actividad física que se requiere para impedir un aumento en la adiposidad central (circunferencia de cintura) o el depósito de grasa ectópica es limitada por el momento; ningún organismo importante ha hecho recomendaciones en relación con estos objetivos.

varias reseñas de estudios de cohortes han concluido que los bajos niveles de actividad física en la línea base predicen futuro aumento de peso y, a la inversa, los niveles más altos de actividad física atenúan el aumento de peso, pero la magnitud de los efectos observados es variable (^{Fogelholm y Kukkonen‐Harjula, 2000}; ^{Shaw et al., 2006}; ^{Summerbell et al., 2009}; ^{Wareham et al., 2005}). Sobre la base de la evidencia disponible, los beneficios que para el cambio de peso tiene la actividad física parecen reflejar principalmente su efecto sobre el gasto total de energía. Sin embargo, hay una gran variabilidad entre individuos, variación sustancial en las muestras de estudio y errores de medición y diferencias en los métodos de valoración de la actividad física, que dificultan comparar y combinar resultados de diferentes estudios (^{Wareham, 2007}). Proveer orientación se complica aún más porque algunas afirmaciones de consenso ofrecen recomendaciones en medidas de la energía total diaria que se gasta en el movimiento (nivel de actividad física, NAF; gasto total de energía en 24 horas dividido por la tasa metabólica basal) mientras que otras describen duraciones de actividad física, que van de 45 a 90 minutos por día.

El consenso general de estas recomendaciones es que la prevención del aumento de peso requiere un NAF de alrededor de 1.7-1.8, que equivale a al menos 60 minutos de actividad cada día (^{Australian Government, 2014}). Esos lineamientos están por encima del extremo superior de las actuales recomendaciones nacionales de actividad física para Australia, las cuales sugieren que se requiere una acumulación de 150-300 minutos de actividad física de al menos moderada a vigorosa (AFMv) cada semana para el mantenimiento de la salud general en la mayoría de los adultos (^{Brown et al., 2013}; ^{Australian Government, 2014}). De modo semejante, los lineamientos del American College of Sports Medicine (ACSM) sugieren que 150-260 minutos por semana de actividad física moderadamente intensa probablemente bastarán para prevenir el aumento de peso en los adultos estadounidenses (^{Donelly et al., 2009}). La evidencia para los lineamientos del ACSM (^{Donelly et al., 2009}) se basaba en un número limitado de estudios longitudinales y algunos datos de prueba, pero esta conclusión ha sido confirmada por la reseña de evidencias para la actualización 2018 de los Lineamientos de Actividad Física para Estadounidenses (^{Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2018}) que calificaba esa evidencia como fuerte. Además, reseñas recientes han sustentado la necesidad de mayores cantidades de actividad física (> 150 min/semana (^{Jakicic et al. 2019}) y 200-300 minutos (^{Swift et al., 2018}) para atenuar el aumento de peso en adultos. El reto es que, según los datos de la Encuesta Nacional Australiana de Salud 2014/2015, solo el 25% de los adultos alcanzan el nivel mínimo de una hora al día para mantenimiento del peso y el 14% reportan 90 min/día de AFMv (^{Australian Bureau of Statistics, 2015}). Como estas estimaciones se basan en AFMv reportada por las mismas personas, los verdaderos niveles de actividad física podrían ser incluso menores (^{Shephard, 2003}).

Ha habido poca valoración de la cantidad y tipo de actividad física que se requiere para prevenir enfermedades en los depósitos de tejido adiposo viscerales y otros depósitos ectópicos. Sin embargo, los estudios longitudinales de las intervenciones de actividad física en la gestión del sobrepeso y la obesidad ofrecen algunas claves. Por ejemplo, el estudio STRIIDE encontró incrementos significativos en el tejido adiposo visceral en el grupo de control inactivo durante 6 meses, que fueron evitados por las intervenciones de actividad de intensidad moderada (1250 kcal/semana) equivalentes en intensidad y duración a los niveles de actividad física recomendados por ACSM y requeridos para prevenir el aumento de peso general (^{Slentz et al., 2005}).

Pérdida de peso y adiposidad

Se requiere un déficit sustancial de energía para alcanzar y mantener una reducción en adiposidad; los lineamientos recomiendan un déficit de energía diario de alrededor de 500-600 kcal (^{Calderón-Larrañaga et al., 2015}; ^{Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2010}). El mismo déficit de energía causado ya sea por la dieta o por la actividad física conducirá a la misma pérdida de peso, pero es más accesible y eficaz, en lo referente a la medida del cambio conductual requerido, usar una combinación de restricción de energía dietética y mayor actividad física para lograr la pérdida de peso (^{Shaw et al., 2006}). Una reseña de Cochrane mostró que los programas de actividad física por sí solos generaban una pérdida de peso modesta (1-3 kg), pero que la combinación de dieta con actividad física producía la pérdida de peso mayor y más sostenida (^{Shaw et al., 2006}). Un reciente metaanálisis de red, de pruebas controladas aleatorias en adultos con obesidad, confirmó que la pérdida de peso procedente de intervenciones de solo ejercicio era mínima (0-1 kg), independientemente de la modalidad de ejercicio que se prescribiera (aeróbico, de resistencia o una combinación de ambos) (^{O'Donoghue et al., 2021}).

La evidencia sugiere que el volumen de actividad física es el determinante principal de la medida de la pérdida de peso, en virtud de lo cual pequeños volúmenes de actividad física suelen generar poca o ninguna pérdida de peso, y una pérdida de peso significativa se puede lograr con volúmenes altos de actividad física, con tal que se cumpla con ella y se sostenga en el tiempo (^{O'Donoghue et al., 2021}). Sin embargo, hay una variabilidad significativa entre individuos en la pérdida de peso resultante de intervenciones de actividad física, con factores tanto biológicos (por ejemplo, la edad, el sexo y la genética) como conductuales (incluyendo la ocupación y la conducta respecto a la actividad física) que contribuyen a esa variabilidad (^{Jakicic, 2012}).

En teoría, cualquier incremento sustancial en los niveles de actividad física debería conducir al déficit de energía y la pérdida de peso, siempre que no haya cambios compensatorios en otras conductas (comer y/o actividad física) (^{vissers et al., 2013}). Sin embargo, la mayoría de los análisis sugiere que es necesario prescribir altos niveles de actividad física para lograr una pérdida absoluta de peso y los beneficios asociados con esta. Los análisis que han hecho el grupo de lineamientos SIGN en Escocia (^{SIGN, 2010}), el ACSM (^{Donnelly et al., 2009}) y la reseña de evidencia para la actualización 2018 de los Lineamientos de Actividad Física para Estadounidenses (^{Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2018}) sugieren que aquellas intervenciones que constaban de solo 150 min/semana de actividad aeróbica, sin restricciones dietéticas especiales, no producían pérdida de peso. Una reseña reciente sugiere que para alcanzar una pérdida de peso significativa sin cambios dietéticos se requerirían niveles muy altos de actividad física de al menos 225-400 min/semana (^{Swift et al., 2018}). Sin embargo, se logró una pérdida de peso significativo en estudios en que la restricción moderada de energía se combinaba con entre 200 y 300 min/semana de actividad aeróbica de intensidad moderada (^{Swift et al., 2018};^{Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010}). Era más probable alcanzar volúmenes más altos de actividad física cuando iban acompañados de apoyo adicional para ayudar a los individuos a lograr sus objetivos de actividad física (por ejemplo, la inclusión de familiares en programas, consejo sobre actividad física, reuniones de grupos estructurados con directores de actividad física e incentivos) (^{Jeffery et al., 2003}). Si bien la actividad física / ejercicio estructurado tiene beneficios, recientemente se ha mostrado que episodios más breves a lo largo del día pueden ser tan eficaces como episodios más largos para alcanzar volúmenes requeridos para tener impacto sobre los resultados de peso y adiposidad (^{Kim et al., 2020}).

Si bien hay menor claridad con respecto al efecto sobre los cambios en la composición corporal, incluyendo reducciones en la adiposidad central, las evidencias disponibles sugieren que se puede lograr un cambio beneficioso en la composición corporal con volúmenes de actividad física menores que los requeridos para una pérdida de peso significativa. Sin embargo, no existe consenso ni recomendaciones de los organismos principales sobre este asunto. Existe una evidencia coherente de que las intervenciones que implican un componente de actividad aeróbica regular de intensidad moderada a alta son eficaces para promover reducciones de la grasa visceral (^{Chaston y Dixon, 2008}; ^{Ohkawara et al., 2007}; ^{vissers et al., 2013}) y circunferencia de la cintura (^{O'Donoghue et al., 2021}; ^{Church et al., 2009}; ^{Ross et al., 2015}) aunque la mejor combinación de frecuencia, duración y tipo de actividad física no se ha establecido todavía. Un estudio encontró que una intervención de actividad física que incluya un mínimo de 70 min/semana de entrenamiento aeróbico continuo de moderada intensidad (ECMI) era suficiente para ver un mejoramiento en la circunferencia de la cintura (por 3 cm aproximadamente) entre mujeres postmenopáusicas sedentarias y con sobrepeso (^{Church et al., 2009}), pero la mayoría de los estudios utilizaron volúmenes semanales más altos (típicamente entre 120 y 450 minutos por semana) para lograr reducciones de grasa visceral y/o de cintura de 3-5 cm (^{Chaston y Dixon, 2008}; ^{Ohkawaa et al., 2007}; ^{vissers et al., 2013}; ^{Ross et al., 2015}).

Ciertas reseñas sistemáticas recientes sugieren que se pueden alcanzar mejoras en los niveles de grasa ectópica con una gama de intervenciones de actividad física aeróbica, incluyendo enfoques de entrenamiento de intervalos de alta intensidad (HIIT), sin una pérdida de peso general clínicamente significativa (^{Keating et al., 2017}; ^{Winn et al., 2018}; ^{viana et al., 2019}). Se han visto cambios en la grasa hepática ectópica después de intervenciones de actividad física a corto plazo que incluían aproximadamente 500 MET/min/semana (equivalentes a ~60 min/semana de HIIT vigoroso dependiendo de la intensidad del protocolo y de la población) y a veces menos en estudios pequeños hechos de uno en uno (^{Keating et al., 2017}; ^{Baker et al., 2021}).

Se ha especulado que el HIIT podría ser útil para la gestión del peso total (^{viana et al., 2019}; ^{Boutcher, 2011}); sin embargo, se han planteado preguntas acerca de los datos procedentes de estudios sobre los cuales se han basado esas reseñas (^{Winn et al., 2018}).. Las evidencias actuales sugieren que el HIIT podría producir beneficios similares, si no mayores, a la condición cardiorrespiratoria que el tradicional entrenamiento continuo de moderada intensidad. Sin embargo, a pesar del aparente beneficio sobre las grasas ectópicas, los efectos sobre el cambio de peso y la adiposidad total parecen ser pequeños (^{Keating et al., 2017}; ^{Su et al., 2019}; ^{Sultana et al., 2019}; ^{Wewege et al., 2017}) y el impacto sobre la grasa visceral parece ser incierto. La utilidad de HIIT para la gestión de la obesidad en contextos no supervisados también es incierta (^{Keating et al., 2012}) y el entrenamiento de alta intensidad e intervalos de sprint puede ser poco realista y/o contraindicado en algunas poblaciones con enfermedades crónicas o complejas.

Asimismo, el impacto del entrenamiento de resistencia sobre la pérdida de peso, la adiposidad y la grasa ectópica ha sido examinado en pruebas recientes (^{Swift et al., 2018}; ^{O'Donoghue et al., 2021}). A pesar de las mejoras demostrables en el perfil metabólico (^{Dunstan et al., 2002}) y la composición corporal, especialmente en adultos mayores (^{Frimel et al., 2008}), los beneficios directos del entrenamiento de resistencia sobre la gestión del peso y las reducciones en adiposidad y grasa ectópica no son tan claras, en este momento preciso, como lo son para la actividad aeróbica (^{Slentz et al., 2011}; ^{Ismail et al., 2012}; ^{Sabag et al., 2017}). Como lo demuestran los recientes metaanálisis en red, si bien las intervenciones que involucran una combinación de ejercicio aeróbico y de resistencia son eficaces para una leve pérdida de peso y mejora en la composición corporal, eso no confirma la eficacia general del ejercicio de resistencia más allá del componente de ejercicio aeróbico. Los datos sugieren que el entrenamiento de resistencia por sí solo puede reducir la circunferencia de la cintura (aunque en menor grado que el ejercicio aeróbico), pero sus efectos sobre la pérdida de peso y la gordura corporal, independientemente del ejercicio aeróbico, son inciertos (^{O'Donoghue et al., 2021}). Sin embargo, ha habido estudios limitados, los cuales generalmente han involucrado muestras pequeñas, que han comparado el ejercicio de resistencia (particularmente de cargas pesadas) por sí solo o combinado con entrenamiento de ejercicio aeróbico contra el control y/o el ejercicio aeróbico. Se ha mostrado que el entrenamiento de resistencia (3 sesiones por semana avanzando a 8-12 repeticiones a 85% IRM) atenúa la reducción de masa corporal magra con la pérdida de peso (^{Frimel et al., 2008}) en mayor medida que el MvPA aeróbico (^{Donnelly et al., 2009}). A pesar de estos beneficios del entrenamiento de resistencia, no hay evidencias de que el tiempo usado en el entrenamiento de resistencia pueda sustituir la actividad aeróbica para contribuir a los volúmenes de actividad física recomendados.

Recuperación de peso

La investigación reciente ha identificado varios mecanismos fisiológicos de compensación que se oponen a la pérdida de peso, y estos persisten por bastante tiempo después del período inicial de prdida de peso (^{Sumithran y Proietto, 2013}; ^{Geary, 2020}; ^{Hall et al., 2017}). Por consiguiente, las personas que tienen éxito en perder peso requieren un gasto de energía significativamente mayor, y/o una ingestión sostenida de energía, para mantener el equilibrio de la energía e impedir la recuperación de peso (^{Schoeller et al., 1997}; ^{Wing y Phelan, 2005}). Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que el nivel de esta reacción compensatoria no aumenta al inrementar el gasto total de energía, lo cual implica que una actividad física adicional podría superar los efectos de esa reacción biológica a la pérdida de peso (^{Flack et al., 2018}). Los lineamientos existentes sobre la actividad física dan cuenta de estos hallazgos y sugieren que se necesitará al menos la misma cantidad de actividad física, si no más, para impedir la recuperación de peso en individuos previamente con sobrepeso u obesidad, de lo que se necesita para prevenir el aumento inicial de peso. El informe de la conferencia de Inventario de la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO, por sus siglas en inglés, ^{Saris et al., 2003}) recomendaba de 60 a 90 minutos por día de actividad física de moderada intensidad para impedir la recuperación de peso, lo cual es más que el límite superior de los lineamientos actuales de actividad física en Australia (^{Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2018}). Esta recomendación fue adoptada entonces por las recomendaciones de ACSM sobre actividad física en 2009 (^{Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2018}). Una revisión más reciente de las pruebas que han examinado el impacto de la actividad física sobre la recuperación de peso, por ^{Swift et al. (2018)}, concluyeron que 200-300 minutos por semana con automonitoreo de la dieta se asociaban con un mejor mantenimiento del peso. Son muy pocas las investigaciones que han examinado cuánta actividad física es requerida para mantener las reducciones en la adiposidad central o la grasa ectópica.

Prescripción de actividad física: recomendaciones para la práctica

La gestión a la medida, dirigida por clínicos, de individuos que viven con obesidad es una estrategia importante y necesaria para ayudar a mejorar la salud general, prevenir mayor aumento de peso y limitar las malas consecuencias que tienen para la salud el sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, la capacidad de un individuo para poner en acción cualquier consejo acerca de la gestión de la adiposidad y del peso será influida en gran medida por el ambiente en que ese individuo vive y trabaja. Por eso, el desarrollo de cualquier plan de gestión para clientes con sobrepeso u obesidad debe tomar en cuenta las limitaciones que impone la multitud de factores que tienen impacto sobre la vida cotidiana. El abordaje eficaz de este complejo sistema de influencias sobre la actividad física y la conducta dietética requerirá una gama de acciones complementarias a las de salud pública encaminadas a la creación de ambientes de mayor apoyo para todos. Por lo tanto, la oferta de consejos individuales y acciones de salud pública sobre los impulsadores del sobrepeso y la obesidad necesitan verse como parte de un espectro integrado de estrategias para la gestión de la obesidad.

Prevención de la recuperación de peso y adiposidad

La recomendación prudente para impedir la recuperación de peso sería un mínimo de 60 minutos de actividad de intensidad moderada a vigorosa (^{Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2018}; ^{Swift et al., 2018}; ^{Jakicic et al., 2019}; ^{Jakicic et al., 2003}; ^{McTiernan et al., 2007}) la mayoría de los días de la semana o, preferiblemente, todos. Algunos individuos pueden requerir volúmenes significativamente mayores de actividad para mantener el equilibrio de energía e impedir la recuperación de peso en las etapas iniciales posteriores a la pérdida de peso. La actividad aeróbica apropiada se debe prescribir según se ha indicado para la pérdida de peso. También, puede ser beneficioso el entrenamiento de resistencia, ya que la pérdida de tejido muscular magro y el gasto de energía reducido pueden ir asociados con la pérdida de peso (^{Andreato et al., 2019}).

Medicamentos

La intervención en el estilo de vida (dieta y actividad física) es el énfasis inicial de la terapia para la mayoría de los adultos con sobrepeso u obesidad. Sin embargo, una gama limitada de agentes farmacológicos para la gestión del peso se puede usar como terapia adjunta, particularmente para individuos con comorbilidades. Hay que entender los efectos secundarios potenciales de los medicamentos para la gestión de peso, pues pueden influir sobre la prescripción de actividad física. Los medicamentos que alteran la absorción dietética de grasa (por ejemplo, Orlistat) pueden tener efectos secundarios tales como diarrea y dolor abdominal, pero generalmente ninguno que constituya una contraindicación a la actividad física (^{Henness y Perry, 2006}). Algunos agentes, por ejemplo, la Fentermina, que es un supresor del apetito, pueden alterar el ritmo cardíaco y/o las reacciones de la presión sanguínea. En esos casos, la actividad física debe ser monitoreada y gestionada en consecuencia, y se debe evitar hacer pruebas y prescripciones basadas en la reacción del ritmo cardíaco. Otros medicamentos tales como Liraglutide incrementan la liberación de insulina (^{Davies et al., 2015}) y, por lo tanto, hay que emprender un monitoreo y acción apropiados para reducir el riesgo de hipoglicemia durante y después de la actividad física.

La cirugía postbariátrica

La cirugía bariátrica puede ser indicada para personas que tienen un BMI ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas y un historial de intentos fallidos de pérdida de peso con intervención supervisada en el estilo de vida (^{NHMRC, 2013}). La cirugía bariátrica también puede ser una consideración para personas con un BMI > 30 kg/m2 que tienen diabetes tipo 2 mal controlada y están en creciente riesgo cardiovascular, tomando en cuenta la situación individual (^{NHMRC, 2013}). La cirugía bariátrica típicamente genera una pérdida sustancial de peso y adiposidad (30-50% de masa corporal) y puede ir acompañada del control o remisión de comorbilidades tales como T2D e hipertensión (^{O'Brien et al., 2005}).

Se recomienda un enfoque de equipo multidisciplinario tanto para la gestión preoperatoria como posoperatoria, con énfasis en la valoración del estilo de vida y la orientación previa a la cirugía bariátrica (^{Tewksbury et al., 2017}). Debido a su multiplicidad de beneficios y a que los hábitos de actividad física posoperatoria predicen el éxito de la pérdida de peso (^{Egberts et al., 2012}), la actividad física debe ser parte integral de la gestión preoperatoria y posterior a la terapia. Se puede promover el ejercicio de resistencia para aminorar la pérdida de masa libre de grasa que va asociada con la pérdida de peso significativa (^{Egberts et al., 2012}). Dado que los pacientes pueden ser propensos a deficiencias nutricionales (incluyendo la deficiencia de hierro) y la hipoglicemia (^{Egberts et al., 2012}), el especialista en actividad física debe gestionar la actividad física conforme a los protocolos apropiados. Sin embargo, hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones específicas referentes a la dosis de actividad física, cuándo comenzar con los ejercicios después de la cirugía y las precauciones o contraindicaciones del ejercicio para los diferentes tipos de cirugía bariátrica.

Limitaciones físicas para alcanzar un alto volumen de actividad física

Hay una variedad de problemas crónicos comunes tales como condiciones musculoesqueléticas, artritis y condiciones de salud neurológica, cardiorrespiratoria y mental que pueden presentar obstáculos para la actividad física (^{Hoffmann et al., 2016}). Por eso, el alto volumen de actividad física que se recomienda para una pérdida clínicamente significativa y total de peso y adiposidad podría no ser posible o ser difícil de lograr para algunos pacientes. Puede ser necesario revisar qué se puede lograr mediante la priorización de metas terapéuticas, tales como mejoras en la condición cardiorrespiratoria y la reducción de grasa visceral, en que las metas centradas en pérdida de peso pueden ser poco realistas o contraproducentes. Dados los beneficios de una mayor actividad física para mejorar la salud, el consejo más sencillo para mucha gente (particularmente a nivel de población) puede ser que, cuanta más actividad física se emprenda, mejor.

Los ancianos

Los altos niveles de inactividad, los cambios fisiológicos y la presencia de males en los ancianos generan comúnmente un incremento en la grasa corporal y la pérdida de masa muscular debido al menor gasto de energía, lo cual caracteriza la obesidad sarcopénica (^{Han et al., 2011}). Además, estudios recientes han encontrado que el sobrepeso y la obesidad moderada pueden estar asociados con una reducción de la mortalidad entre los ancianos como consecuencia de varias condiciones crónicas, especialmente la insuficiencia cardíaca (^{Sharma et al., 2015}). Por consiguiente, la pérdida de peso significativa puede no ser una meta primaria de la terapia de actividad física (^{Han et al., 2011}), pero eso hay que determinarlo en forma individual. Mientras que el ejercicio de resistencia puede no ser la modalidad preferible para la pérdida de peso en adultos más jóvenes, es una modalidad imperativa para la gestión de la salud de personas ancianas con obesidad.

Se ha demostrado que la nutrición mejorada, en conjunción con la actividad física regular, mejora el funcionamiento físico y la calidad de vida relacionada con la salud en adultos mayores y puede ayudar a lograr una pérdida de peso moderada (^{Rejeski et al., 2002}). Se ha demostrado que el entrenamiento de resistencia preserva la masa magra y aporta beneficios específicos a la salud de este grupo etario (^{Anandacoomarasamy et al., 2009}).

Comorbilidades múltiples o severas

Las complicaciones bien establecidas de la obesidad y el exceso de adiposidad incluyen un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, trastornos metabólicos tales como resistencia a la insulina y T2D y complicaciones musculoesqueléticas tales como la osteoartritis (^{Australian Institute of Health and Welfare, 2016}; ^{Izquierdo et al., 2021}). Dado que muchos individuos con sobrepeso u obesidad presentarán una o más comorbilidades, se requiere un manejo apropiado de la comorbilidad. Dependiendo del riesgo o importancia de esas comorbilidades, los lineamientos y recomendaciones de actividad física para la(s) condición(es) más significativa(s) deben priorizarse antes de las metas de gestión de la obesidad. Sin embargo, para cualquier meta centrada en el peso, siempre se debería procurar el logro del máximo nivel de actividad alcanzable dentro de esas limitaciones para maximizar la oportunidad de pérdida de peso y adiposidad.