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Introducción
La pandemia por coronavirus (COVID-19) ha ocasionado una mortalidad significativa, morbilidad y estrés sin precedentes en los sistemas de salud en todo el mundo; generó cientos de millones de personas infectadas y millones de muertes (Al Chikhanie et al., 2021). Aproximadamente el 80 % de los pacientes tienen enfermedad moderada, el 15 % grave y el 5 % crítica (Zampogna et al., 2021). Asimismo, este padecimiento se asocia con graves complicaciones como el daño alveolar, lo que resulta en una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que requiere ventilación mecánica en cerca del 5 % de los casos (Zampogna et al., 2021).
Entre la gran variedad de problemas de salud crónicos que produce la enfermedad por COVID-19 se incluyen: función pulmonar deteriorada, tolerancia al ejercicio reducida y calidad de vida disminuida (Gloeckl et al., 2021). Sumado a esto, las complicaciones de salud que se informan con frecuencia son fatiga (53-87 %) y disnea (43-71 %), en la mayoría de los casos (Gloeckl et al., 2021).
Cabe destacar que las estadías prolongadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes que presentaban COVID-19 están asociadas con secuelas graves a corto plazo, las cuales incluyen: lesiones musculares graves, deterioro funcional, limitaciones de la capacidad de ejercicio y baja calidad de vida (Al Chikhanie et al., 2021). Estos resultados enfatizan las severas consecuencias debilitantes de la enfermedad por COVID-19 en el nivel pulmonar (Al Chikhanie et al., 2021); incluso después de su presentación, los signos y síntomas pueden desarrollarse posteriores a las 12 semanas, situación denominada post-COVID-19. Los pacientes con estas características todavía se ven afectados con secuelas crónicas clínicamente relevantes (Gloeckl et al., 2021).
Después de una presentación grave de la enfermedad, pacientes que han estado en UCI y hospitalización, las manifestaciones clínicas a menudo no retroceden después de la fase aguda de la enfermedad, esto se muestra hasta en un 76 % (Hayden et al., 2021); como consecuencia, generan deficiencias persistentes físicas y psicológicas (Al Chikhanie et al., 2021). Por lo tanto, según las recomendaciones publicadas por la revista de la Asociación Colombiana de Infectología (INFECTIO), “estos pacientes requieren posteriormente un programa de rehabilitación temprana (iniciados durante la hospitalización y hasta las 12 semanas) y a largo plazo (después de las 12 semanas)” (Trujillo, 2021).
En este orden de ideas, la rehabilitación pulmonar (RP) como componente integral y multidisciplinar, basado en las deficiencias individuales en pacientes post-COVID-19, debe ofrecerse, prestando atención a mejorar los síntomas respiratorios, la calidad de vida y la función pulmonar, debido a que esta enfermedad también puede inducir un padecimiento pulmonar restrictivo (Benavides-Córdoba et al., 2020; Gloeckl et al., 2021). Así, estudios demuestran que un inicio más temprano de la rehabilitación, después de la fase aguda de la enfermedad, suele tener resultados eficaces, factibles y seguros para mejorar el rendimiento, la función pulmonar y la calidad de vida en pacientes con deficiencias persistentes, después de un curso grave o crítico por la COVID-19 (Benavides-Córdoba et al., 2020; Gloeckl et al., 2021; Hayden et al., 2021). Sin embargo, las experiencias de rehabilitación en el contexto latinoamericano son escasas, por lo que es necesario aportar evidencia que sustente los beneficios de aquella, en su faceta pulmonar temprana, en la población con secuelas post-COVID-19.
De acuerdo con lo mencionado anteriormente, este trabajo tiene como objetivo describir el impacto de la rehabilitación pulmonar temprana en un caso de paciente con secuelas por COVID-19. Asimismo, esta investigación tuvo en cuenta la declaración de Helsinki y la resolución 8430 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, mediante las que la paciente, de forma voluntaria, acepta participar del estudio firmando el consentimiento informado.
Metodología
Este es un estudio de caso realizado en una paciente con diagnóstico de post-COVID-19. Adoptó las recomendaciones de la declaración de Helsinki y la resolución 008430 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia; a su vez, obtuvo aval del comité de ética institucional de la clínica y el consentimiento informado de la participante.
Se ejecutó un análisis de caso comparando el pre- y postintervención en un programa de RP, en variables cuantitativas clínicas, ansiedad/depresión, disnea en las actividades de la vida diaria, calidad de vida relacionada con la salud e independencia funcional.
Descripción del caso
Mujer de 73 años de edad, estado civil: casada, residente en la ciudad de Cali, Colombia, de estrato socioeconómico bajo, quien fue remitida a rehabilitación pulmonar con diagnóstico post-COVID-19 por neumonía viral, debido al SARS-Cov-2.
Como antecedentes patológicos, la paciente presentó, en enero del 2021, infección por COVID-19 con PCR positiva, así como síntomas iniciales de fiebre, fatiga, mialgia, tos, dolor de garganta, secreción nasal y estornudos, que empeoraron al cabo de 4 días y requirieron manejo por falla respiratoria aguda en hospitalización. Se realizó radiografía de tórax, la cual evidenció aumento del intersticio peribronquial parahiliar bilateral y atelectasia plana subsegmentaria basal bilateral. A su vez, se le hizo una tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR), que mostró bandas parenquimatosas subpleurales localizadas en el segmento posterior del lóbulo superior derecho, áreas en vidrio esmerilado con distribución peribroncovascular en ambos lóbulos inferiores.
De acuerdo con lo mencionado, la paciente requirió tratamiento médico farmacológico intrahospitalario, que necesitó intubación y posterior acoplamiento a ventilación mecánica invasiva por 6 días. Además, posterior a 10 días del ingreso, se dio salida con orden para realizar ejercicio en fase temprana, en un programa de rehabilitación pulmonar, durante 24 sesiones. Una semana luego del egreso, la paciente entra al programa de rehabilitación pulmonar por sus propios medios y en la valoración se encuentra lo especificado seguidamente.
Espirometría postbroncodilatador. Capacidad vital forzada (CVF): 66 %, volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1): 73 %, VEF1/CVF: 111 %.
Pletismografía. Capacidad pulmonar total (TLC): 87 %, volumen residual (VR): 80 %, capacidad inspiratoria (CI): 32 %.
Examen físico. Talla 149 centímetros, peso 65.0 kg, índice de masa corporal (IMC) 29.3 kg/m2 con calificación de sobrepeso. Los signos vitales mostraban tensión arterial 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca 68 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria 15 respiraciones por minuto (rpm), saturación parcial de oxígeno (SpO2) 98 % con FiO2 ambiente de 21 %. En cuanto a limitación funcional y calidad de vida, se encontró que la paciente cuenta con deterioro de la clase funcional, por lo que presentaba un deterioro en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), debido a su sintomatología y las restricciones que esta conllevaba para participar en actividades familiares/sociales.
Mediciones
Al inicio y final del programa de rehabilitación pulmonar, se midieron condiciones antropométricas como la talla, con un tallímetro Krammer® (Holtain Ltd., Crymych Dyfed, RU) de 4 segmentos y 1 mm de precisión. El peso se tomó con una balanza de bioimpedancia de piso Tanita® con 100 gr de precisión, que, a su vez, determinó el IMC en kg/m2. Se contabilizaron variables fisiológicas como la frecuencia cardiaca (FC), la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), realizadas con tensiómetro y esfingomanómetro aneroide (WelchAllyn® DS44-11CBT), previamente calibrado, y sus resultados se presentaron en mmHg. La disnea en las actividades de la vida diaria se evaluó con la escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC); simultáneamente, se efectuaron cuestionarios para la ansiedad/depresión (HADS), independencia funcional (PCFS) y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), con el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Finalmente, se hizo el test de caminata de los 6 minutos (TC6M), teniendo en cuenta las indicaciones de la American Toracic Society (Benavides-Córdoba et al., 2020).
Intervención
La intervención se dio durante 24 sesiones realizadas en 3 por semana, durante 8 semanas. Estas incluyeron: calentamiento de 5 minutos con actividades de autocarga y cambios de posición (bípedo-sedente); entrenamiento de fuerza por 20 minutos, para miembros superiores e inferiores, en 4 series de 12 repeticiones, con 1 minuto de descanso, al 40 % de la resistencia máxima (RM), el cual incrementó a 60 % de la RM a las 4 semanas. En la actividad central, la paciente realizaba ejercicio continuo en banda sin fin y bicicleta Recumbent, con una intensidad al 60 % del consumo de oxígeno (VO2e) obtenido en la prueba de caminata de los 6 minutos y se incrementó hasta el 80 % al final del entrenamiento.
Por su parte, se monitorizó la percepción del esfuerzo mediante la escala de percepción del esfuerzo de 0 a 10 Borg, modificada, que en ningún momento superó la puntuación de 5/10. También, la paciente practicó ejercicios de fisioterapia respiratoria (reexpansión pulmonar) y entrenamiento en actividades de la vida diaria. En sesiones diferentes, ella era instruida por equipo multidisciplinario (fisioterapeuta, nutricionista, enfermera, psicóloga, médico, terapeuta ocupacional y fonoaudióloga) en temas que involucraron: conocimiento de la enfermedad; uso de medicamentos; recomendaciones de ejercicio y actividades en la vida diaria hogareña; alimentación; medidas contra la ansiedad; técnicas de relajación y reincorporación a las actividades familiares/sociales (Benavides-Córdoba et al., 2020; Zampogna et al., 2021).
Resultados
El periodo de la intervención fue ejecutado entre los meses de febrero y marzo del 2021. Después de aplicar la intervención durante 8 semanas, la paciente presentó mejoría clínica (tabla 1). Se puede evidenciar que su peso, el IMC y el perímetro abdominal no tuvieron mejorías clínicas, mientras que el porcentaje de grasa por bioimpedancia disminuyó. La ansiedad/depresión, disnea mMRC y calidad de vida relacionada con la salud presentaron cambios clínicos posteriores a la intervención, hecho que mejoró sustancialmente el dominio de actividades en el cuestionario SGRQ.
Tabla 1 Características antropométricas y clínicas de la paciente
| Variables | Inicio n = 1 | Final n = 1 |
| Peso (kg) | 65.0 | 64.0 |
| Talla (cm) | 149 | 149 |
| Índice de masa corporal (kg/m2 ) | 29.3 | 28.8 |
| Perímetro abdominal (cm) | 96 | 94 |
| Grasa (%) | 34.0 | 32.0 |
| Agua (%) | 45.3 | 46.3 |
| Masa (%) | 40.7 | 40.9 |
| PCFS | 2 | 1 |
| HAD ansiedad | 3 | 1 |
| HAD depresión | 4 | 3 |
| Mmrc | 2 | 0 |
| SGRQ síntomas | 0 | 0 |
| SGRQ actividades | 30.87 | 18.99 |
| SGRQ impacto | 0 | 0 |
| SGRQ total | 10.35 | 6.36 |
Nota. PCFS = The Post-COVID-19 Functional Status; HAD = The Hospital Anxiety and Depression Scale; Mmrc = Modified Medical Research Council; SGRQ = Saint George’s Respiratory Questionnaire.
En relación con la distancia recorrida en el TC6M, se presentaron incrementos significativos posteriores a la intervención (la distancia recorrida aumentó 65 metros y ello implica el acrecentamiento del VO2e), por lo que se pudo desarrollar actividades de la vida diaria de manera más independiente. La frecuencia respiratoria por minuto disminuyó al igual que la fatiga (tabla 2).
Tabla 2 Cambios en el test de caminata de los 6 minutos
| Variables | TC6M inicio n = 1 | TC6M final n = 1 |
|---|---|---|
| Frecuencia cardíaca reposo (lpm) | 68 | 65 |
| Frecuencia cardíaca final (lpm) | 110 | 118 |
| Frecuencia respiratoria reposo (rpm) | 15 | 16 |
| Frecuencia respiratoria final (rpm) | 30 | 26 |
| Disnea Borg reposo | 2 | 0 |
| Disnea Borg final | 3 | 1 |
| Fatiga miembros inferiores reposo | 2 | 0 |
| Fatiga miembros inferiores final | 2 | 0 |
| SPO2 reposo (%) | 98 | 99 |
| SPO2 final (%) | 94 | 95 |
| Presión arterial reposo (mmHg) | 120/70 | 112/68 |
| Presión arterial final (mmHg) | 150/78 | 132/78 |
| Distancia recorrida TC6M (mts) | 438 | 503 |
| Vo2e (ml/kg/min) | 10.8 | 11.8 |
| MET | 3.1 | 3.4 |
Nota. SPO2 = saturación periférica de oxígeno; TC6M = test de caminata de los 6 minutos; Vo2e = consumo de oxígeno estimado; MET = equivalente metabólico.
Discusión
La enfermedad por COVID-19 ocasiona un deterioro de la funcionalidad de los pacientes que la padecen (Liu et al., 2020). Varios estudios plantean que la rehabilitación pulmonar posterior a la estancia hospitalaria mejora la capacidad funcional, síntomas de depresión y calidad de vida relacionada con la salud, en pacientes con alteraciones ventilatorias (Al Chikhanie et al., 2021; Gloeckl et al., 2021; Liu et al., 2020. Tales resultados son similares a los encontrados en esta investigación y se comparan también con otros autores como Büsching et al., 2021. Ellos investigaron retrospectivamente una cohorte de 51 pacientes quienes padecían COVID-19 con neumonía; encontraron que la rehabilitación pulmonar es eficaz en términos de capacidad física, calidad de vida relacionada con la salud, fatiga e independencia funcional. Hallazgos similares se evidenciaron en el estudio observacional prospectivo de Hayden et al. (2021); la rehabilitación pulmonar fue eficaz después del COVID-19 aguda en los 3 grupos analizados, respecto a la calidad de vida relacionada con la salud, fatiga y depresión de la agrupación general.
Los aspectos encontrados en la espirometría de la paciente presentan un comportamiento similar a lo reportado en la literatura actual (Chérrez-Ojeda et al., 2020), en la cual usualmente ocurren alteraciones en las pruebas de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO) %, capacidad pulmonar total (TLC) %, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) %, capacidad vital forzada (FVC) %, FEV 1 / FVC y función de las vías respiratorias pequeñas que indica patrón restrictivo (Chérrez-Ojeda et al., 2020; Mo et al., 2020). Recientemente, algunos autores manifiestan que el órgano más afectado por la infección proveniente del COVID-19 es el pulmón, posiblemente, porque ocasiona deterioro en el epitelio alveolar, intersticio y capilar (Mo et al., 2020). A su vez, las pruebas que más se alteran y se asocian a la gravedad del padecimiento son la capacidad de difusión y los volúmenes pulmonares (Mo et al., 2020).
Usualmente, el patrón mostrado como el “típico de la afectación pulmonar es la presencia de opacidades en vidrio deslustrado (vidrio esmerilado) periféricas y subpleurales en segmentos posteriores de los lóbulos inferiores (sello distintivo cardinal de la COVID-19) con evolución a consolidaciones parcheadas subsegmentarias principalmente subpleurales” (Álvarez et al., 2020, p. 7), similar a los hallazgos clínicos de la paciente. Aunque es importante resaltar que, en este caso, la pletismografia de la paciente no presentó alteraciones, lo que claramente evidencia la ambigüedad del deterioro de la función pulmonar (Liu et al., 2020).
Cabe resaltar que en este estudio no se dieron cambios antropométricos en la paciente, debido a que, si bien se brindaron recomendaciones nutricionales, ella no tuvo un control minucioso de dieta alimentaria, por lo que no se pudo controlar sus resultados. Sin embargo, se comprobó una pérdida de 2 % en el porcentaje de grasa corporal, posterior al programa de rehabilitación pulmonar.
El objetivo de la rehabilitación pulmonar en pacientes con COVID-19 es “mejorar los síntomas de la disnea, aliviar la ansiedad, reducir las complicaciones, minimizar la discapacidad, preservar la función y mejorar la calidad de vida” (Vermund & Pitzer, 2021), a partir de un impacto positivo en las escalas MMRC y en la SGRQ, específicamente, en el dominio de actividades relacionado con la disnea. De tal manera, es conocido que uno de los síntomas clínicos más frecuentes en pacientes post-COVID-19 es la depresión clínica. Si bien esto se evidenció en la evaluación inicial con la escala HADS, se presentaron mejorías escasas en la ansiedad y depresión, posiblemente, debido a que la intervención psicosocial no se concretó de manera individual con psicólogo y se enfocó, más que todo, en técnicas de relajación.
La escala PCFS se puede utilizar para medir el impacto de los síntomas en el estado funcional de los pacientes post-COVID-19, especialmente, en categorías de leves a graves (Betancourt-Peña et al., 2021; Machado et al., 2021). En este estudio, encontramos mejoría en la independencia funcional, después del programa de rehabilitación pulmonar, situación que impacta positivamente en la calidad de vida de los pacientes.
El test de caminata de los 6 minutos permite valorar el estado funcional y la respuesta al tratamiento de los pacientes con diversas patologías cardiopulmonares, puesto que la distancia recorrida es el principal predictor de morbimortalidad. En este trabajo, se presentó un incremento clínico en la distancia recorrida de 65 metros, al igual que el aumento en los METS. En consecuencia, se mejoró la capacidad funcional por encima de pacientes con EPOC y EPID, probablemente, debido a que presentaba resultados superiores en la pletismografía y no evidenciaba desaturación de O2 inducida por el ejercicio.
Una de las principales limitaciones de este estudio obedece a que no se pudo medir la función pulmonar postintervención en el programa de rehabilitación pulmonar. Igualmente, cabe mencionar que los resultados no se pueden inferir en el nivel poblacional; no obstante, estos últimos son prometedores y evidencian que las intervenciones multidisciplinares podrían tener un mayor impacto en la reincorporación de los pacientes a sus actividades diarias, familiares, sociales y laborales.
Conclusiones
Se logró evidenciar que la intervención temprana en un programa de rehabilitación pulmonar es eficaz en una paciente con post-COVID-19, lo que permite mejorías en los síntomas, la capacidad aeróbica/funcional, la calidad de vida relacionada con la salud y la reincorporación a las actividades tanto sociales como familiares.
