La organización de centros de manejo intestinal en los diferentes hospitales de niños alrededor del mundo, es una necesidad, ya que, utilizando y aplicando en forma correcta los protocolos correspondientes, se logra una mejora en la calidad de vida de los niños.1
El objetivo del programa de manejo intestinal es mantener al paciente limpio por 24 horas, para que pueda ir a la escuela, juegue y se desarrolle psicológicamente dentro de la sociedad.1-2
El estreñimiento se define como la dificultad en la defecación con heces secas y duras con una frecuencia de menos de 3 veces por semana.3-6
Otra definición es la del Paris Consensus on Chilhood Constipation Terminology, de 2004, que entiende estreñimiento crónico como la presencia de dos o más de las siguientes características, durante los últimas 8 semanas: frecuencia de movimientos intestinales menores a 3 por semana, más de 1 episodio de incontinencia fecal por semana, heces largas en recto o palpables en la exploración abdominal, obstrucción del inodoro al expulsar heces, posturas retentivas, conductas retencionistas y deposiciones dolorosas.4-7
La prevalencia de estreñimiento en Norteamérica es del 3,2-45%; en Europa, del 0,7-79% y en Asia, del 1,4-32,9%.
La prevalencia de estreñimiento en niños se ha estimado en el 8,9% (0,7-8,9%)8 y la de incontinencia fecal es del 1-4% en niños de edad escolar, generalmente asociado a estreñimiento crónico.9 Algunos pacientes presentan estreñimiento durante años, sin consultar, hasta que presentan manchado varias veces al día o impactación fecal lo que lleva a la búsqueda de ayuda.5
El objetivo del estudio fue identificar los diagnósticos más frecuentes de los pacientes referidos a la Clínica de Manejo Intestinal del Hospital “Dr. Maximiliano Peralta Jiménez”, así como los grupos etáreos y la presencia de patologías de resolución quirúrgica en esta población.
Métodos
Se revisaron los expedientes clínicos de la Clínica de Manejo Intestinal del Hospital “Dr. Maximiliano Peralta Jiménez”, incluyendo todos los pacientes valorados desde junio de 2012 hasta junio de 2015. Se incluyeron todos los pacientes con edades de 0 a 12 años, referidos a la consulta de manejo intestinal, sin tomar en cuenta el diagnóstico o motivo de referencia.
Las variables utilizadas fueron: género, edad, diagnóstico, síntomas, motivo de la referencia y procedimientos quirúrgicos realizados.
Se tomaron como pacientes activos, aquellos que se encuentran en control en la clínica, y como resueltos los que fueron manejados inicialmente y luego referidos a la consulta externa de pediatría o cirugía, además de los referidos a los hospitales Nacional de Niños o William Allen, de Turrialba.
Resultados
Se obtuvieron 77 pacientes, 25 activos (35%) y 52 resueltos (65%), que fueron referidos de las consultas de Pediatría y Cirugía Pediátrica por estreñimiento de difícil manejo.
De los pacientes activos, 14 (56%) son hombres y 11 mujeres, con rangos de edad entre los 4 meses y los 13 años, con un promedio de edad de 5 años y 2 meses.
Los motivos de consulta de los pacientes activos fueron: estreñimiento crónico en 20 pacientes (80%), enfermedad de Hirschsprung en 3 (12%) y encopresis en 2 (8%); los síntomas asociados de este grupo de pacientes fueron: dolor abdominal en 10 (40%), vómito en 3 (12%) y manchado en 19 (76%; Cuadro 1).
Dentro de los diagnóstico identificados, 16 pacientes (64%) tenían estreñimiento funcional, 6 (24%) con enfermedad de Hirschsprung, 1 (4%) con síndrome de Mowat Wilson, 1 con espina bífida, y 1 con ptosis del colon transverso (Cuadro 2).
De los 52 pacientes resueltos, 32 son hombres (61,5 %) y 20 mujeres. El rango de edad: entre los 17 días y los 12 años, con un promedio de 4 años y 5 meses. 44 pacientes (84,6%) tienen diagnóstico de estreñimiento funcional, 6 (11,5%) de enfermedad de Hirschsprung (Figura 1), 1 (1,9%) de ano imperforado con fístula perineal, y 1 más con estenosis anal.
Los motivos de consulta fueron: estreñimiento crónico en 47 pacientes (90%), estenosis anal en 1 (1,9%), enfermedad de Hirschsprung en 1 (1,9%), fecalomas en 1 (1,9%), malformación anorrectal en 1 (1,9%) y enfermedad pélvica inflamatoria 1 (1,9 %); los síntomas asociados fueron: dolor abdominal en 16 pacientes (30%), manchado en 13 (25%) y vómito en 5 (9,6%).
El total de citas en el grupo de pacientes resueltos fue de 368, con un rango de 1 a 21 citas por paciente y un promedio de 7.
La edad a la que ingresaron al programa fue, en el grupo de pacientes activos: menores de 1 año, 3; de 1 a 4 años, 8; de 4 a 8 años, 11; mayores de 8 años, 3. En los pacientes resueltos: menores de 1 año, 4; de 1 a 4 años, 23; de 4 a 8 años, 18, y mayores de 8 años, 7.
En los pacientes menores de 1 año (en ambos grupos), 7 en total, 4 fueron referidos por enfermedad de Hirschsprung, 1 por estenosis anal, 1 con síndrome de Mowat Wilson y solo uno por estreñimiento funcional.
De todos los pacientes referidos por estreñimiento de difícil manejo, se detectaron 15 (19%) de resolución quirúrgica (Figura 2).
Discusión
Se ha reportado en la edad pediátrica una incidencia de estreñimiento funcional del 0,7-30%,8-9 en el cual no hay una causa orgánica pero debe tratarse, ya que se presenta con dolor abdominal, irritabilidad, dolor anal, vómito, anorexia, malestar general y cefalea, síntomas que no afectan la vida del paciente, aunque sí su desempeño escolar y en el entorno familiar.3-4-7-10-12-13
Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia y afecta a un 1 - 30% de los niños alrededor del mundo.9
La causa de estreñimiento es multifactorial y se desconoce la fisiopatología exacta. Se han descrito factores de riesgo como: dieta baja en fibra, poca ingesta de líquidos, sedentarismo y factores genéticos. Se ha asociado también a flora fecal anormal que disminuye las concentraciones de ácido láctico de las bacterias, y al aumento de metanógenos, que incrementa las bacterias y hongos patógenos.3-10
El estreñimiento retentivo funcional se produce por una acumulación de heces duras que ocasionan dolor en la defecación; generalmente se produce en el momento del entrenamiento para dejar el pañal o el inicio de la escuela y el subsecuente miedo a las deposiciones dolorosas, lo que conduce a un círculo vicioso de retención y distensión rectal. El recto dilatado tiene menor respuesta a los estímulos sensitivos y se asocia a fatiga de los músculos del piso pélvico, que disminuye la habilidad para controlar el paso de líquido y produce el manchado por revalsamiento.11
El estreñimiento funcional se presenta cuando no es imposible identificar una causa orgánica; se puede asociar a: dolor abdominal, irritabilidad, dolor anal, vómito, anorexia, malestar general, cefalea y posturas retentivas (contracción de los músculos pélvicos y glúteos para detener la defecación).
Algunas complicaciones de los síntomas crónicos son: hemorroides, sangrado rectal y fisuras anales. Aunque no existan condiciones que afecten la vida del paciente, el tratamiento se debe establecer para mejorar la calidad de vida.3-4-7-10-12-13
El tratamiento del paciente con estreñimiento funcional incluye: modificaciones de la conducta, dieta, tratamiento farmacológico y, de ser necesario, quirúrgico. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento farmacológico. Las opciones quirúrgicas contemplan: desimpactación en sala de operaciones, dilataciones anales o esfinteromiotomía, inyección de toxina botulínica en el esfínter anal, formación de conducto para enema anterógrado, resección de colon o de megarrecto y colostomía.5-7-14-16
De los 7 pacientes menores de 1 año, 5 (71%) presentan patología de resolución quirúrgica (4 enfermedad de Hirschsprung, 1 estenosis anal), 1, síndrome de Mowat Wilson y solo 1 con estreñimiento funcional. Este grupo etáreo requiere especial atención, ya que la mayoría son pacientes de manejo quirúrgico, en los que un retraso en el diagnóstico puede afectar el pronóstico.
De todos los pacientes referidos a la Clínica, se logró el objetivo de mantenerlos limpios y con deposiciones diarias en el 65% de los casos, ya sea con tratamiento médico o quirúrgico, motivo por el cual fueron referidos a Consulta Externa. Los pacientes activos están completando estudios, ajustando las dosis de tratamiento o esperando procedimientos quirúrgicos.
Desde junio de 2012, el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital “Dr. Maximiliano Peralta Jiménez”, inició con la Clínica de Manejo Intestinal, debido a un aumento en el número de pacientes que ingresaban para biopsia rectal o para limpieza intestinal. Actualmente se cuenta con un equipo multidisciplinario (enfermera, pediatra, psicóloga, cirujano pediátrico) para abordar al paciente con estreñimiento de difícil manejo, lo que há permitido tratar esta patología de diversas etiologías y detectar una gran cantidad de patologías de resolución quirúrgica que no se estaban manejando de forma adecuada, mejorando la calidad de vida de los pacientes con estreñimiento funcional y detectando a los pacientes con estreñimiento de causa quirúrgica, para una pronta resolución de su patología.