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Introducción
La salud es uno de los conceptos de bienestar integral más importantes en el ser humano, por lo tanto, la salud visual constituye parte de ese bienestar. A nivel mundial hay 253 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 36 millones presentan una condición de ceguera y 217 millones baja visión (OMS, 2018). En nuestro país, el 5,85% de la población tiene discapacidad visual, aunque no se conocen los datos en porcentajes por diagnóstico visual (cataratas, retinosis pigmentaria, glaucoma, etc.) es la discapacidad con mayor prevalencia, es decir, la que abarca elporcentaje más altode la población(Instituto Nacional de Estadística y Censos [Costa Rica], 2014).Uno de los aspectos que representa un factor negativo para la salud visual es la presión intraocular alta. La presión intraocular, también llamada PIO, es la que ejercen los líquidos intraoculares o bien el humor acuoso contra la pared anterior del ojo, la cual es necesaria para que este órgano se mantenga distendido (Zhu et al., 2018). Por esta razón, se hace necesario una revisión bibliográfica para conocer los beneficios del ejercicio físico que eventualmente podríaejercerefectos en la PIO.
Propósito
El propósito de esta revisión bibliográfica es la de mostrar los resultados obtenidos de las investigaciones relacionadas con el ejercicio aeróbico y el ejercicio contra resistencia de forma aguda en la presión intraocular, para así poder brindar recomendaciones a poblaciones sanas y con glaucoma.
Antecedentes teóricos
Para mantener un apropiado funcionamiento visual del ojo, es necesario que sus sistemas se encuentren bien. Un ejemplo de esto es la PIO; para que esta se mantenga equilibrada, debe darse un balance entre la producción y el drenaje del humor acuoso(Ozmerdivenli, Simsek, Bulut, Karacabey, & Saygin, 2006).El humor acuoso esun líquido que se encuentra en elglobo ocular, es secretado por el cuerpo ciliar, ubicado posterior al cristalino. Este líquido atraviesa la pupila con dirección a la cámara anterior, donde se filtra en la malla trabecular y el canal de “Schlemm” antes de drenar al sistema venoso. El humor acuoso cumple con dos funciones muy importantes: la primera es determinar la PIO, por lo que una obstrucción de salida aumentará la PIO; la segunda es reemplazar a la sangre en la nutrición de la córnea y del cristalino;tambiéndistribuye nutrientes esenciales para estos tejidos y recoge productos de desecho. Así mismo, el humor acuoso carece de células, pigmentos y proteínas que tiene la sangre, por lo tanto, facilita el paso de luz (Yan et al., 2016).La elevación de PIO no solo lleva a la compresión mecánica del nervio óptico, sino también a la restricción del suministro de sangre a este.
Por otro lado, los valores normales de la PIO deben oscilar entre 11 mm Hg y 21 mm Hg (Roddy, 2014). Estos valores se pueden obtener por medio de una tonometría,método utilizado con mucha frecuencia para conocer los niveles de presión intraocular. Una PIO elevada representa un factor de riesgo modificable que se puede y debe controlar, para prevenir el desarrollo o progreso del glaucoma (Aspinall et al., 2008; Era, Pärssinen, Kallinen, & Suominen, 2009; Leighton, 1972; Zhu et al., 2018).
Ahora bien, la actividad física y el ejercicio, sin lugar a duda, tienen un papel determinante en la calidad de vida de las personas(Aspinall et al., 2008; Avunduk, Yilmaz, Şahin, Kapicioglu, & Dayanır, 1999; Chong et al., 2016; Kinoshita et al., 2016), porque mejora parámetros de salud importantes, y también constituye un factor de protección y prevención de enfermedades crónicas (Roddy, 2014).
Otro aspecto importante del ejercicio y de la actividad física es que brindan beneficios,como un efecto crónico,no solo después de varias sesiones de ejercicio,sino también con una sola sesión con un efecto agudo(Dane, KoçEr, Demirel, üçOk, & Tan, 2006; Era et al., 2009; Karabatakis et al., 2004; Ozmerdivenli et al., 2006; Vera, García-Ramos, Jiménez, & Cárdenas, 2017).
Ejercicio aeróbico y PIO
Con respecto a los efectos de ejercicio o actividad física sobre los cambios en la PIO, se han encontrado en la bibliografía resultados inconsistentes en algunas variables como el tipo de ejercicio, la intensidad y la duración (Martin, Harris, Hammel, & Malinovsky, 1999;Bakke, Hisdal, & Semb, 2009; Read & Collins, 2011; Huang, 2015;Vera et al., 2017). En cuanto alejercicio aeróbico realizado de forma aguda, ya sea caminar, trotar, correr o andar enbicicleta,se ha determinadouna disminución de la PIO; este resultado se ha observado con sesiones que van desde los cinco minutos de duración hasta una hora, también la PIO ha disminuidocon diferentes intensidades de ejercicio(Conte & Scarpi, 2014; Dane et al., 2006; Huang, 2015; Soares et al., 2015; Vera et al., 2017; Vieira, 2006).
El estudio realizado por Dane et al.(2006)tuvo dos poblaciones de sujetos: un grupo de personas sedentarias y otro de atletas. Las personas sedentarias lograron disminuir la PIO 1.72mmHg, después de realizar un trote de cinco minutos al 70% de VO2max.Sin embargo, el grupo de atletas que participó en el estudio no logró ningún cambio en la PIO. Mencionan que el estado físico de las personas podría ser un factor que determine el cambio agudo de la PIO, por lo que las personas físicamente activas o atletas deberían hacer ejercicio aeróbico a una intensidad más alta para lograr reducciones.Ahora bien, el equipo investigativo no mencionan una recomendación de intensidad para que sujetos atletas también logren estas reducciones.
En la misma línea, el estudio de Ozmerdivenli et al. (2006)compara los cambios de la PIO después de correr 30 minutos al 70% del VO2max. en personas activas y sedentarias. Las personas activas disminuyeron 2.92 mmHg y las personas sedentarias disminuyeron 4.64 mmHg, lo que demostró que el ejercicio agudo redujo más la PIO en personas sedentarias que en activas.
Harris, Malinovsky, & Martinx (1994)muestran que las personas activas reducen la PIO en 4.7 mmHg y las personas acostumbradas a un sistema de entrenamiento más vigoroso y habitual a 2.6 mmHg, al realizar ejercicio en un cicloergómetro durante 10 minutos con una resistencia de 90 watts.Mencionan que la intensidad debe ser media y alta para lograr cambio en la PIO.
Se observa la misma tendencia en los resultados de estos estudios,es decir,lacondición física es un factor que determina el cambio, lo que pareciera que cuanto más actividad física intensa y frecuente realice una persona, las reducciones de la PIO van a ser menores(Dane et al., 2006; Harris et al., 1994; Ozmerdivenli et al., 2006).
Ahmad (1995), en su estudio, comparó la intensidad del ejercicio en tres condiciones: caminar, trotar y correr. Encontró que las personas que trotaron redujeron más la PIO que las que caminaron y, a su vez,quienes corrieron redujeron más la PIO que quienes trotaron, es decir, a mayor intensidad, mayor disminución de le PIO.También encontró que las personas que teníanun diagnóstico visual de glaucomamostraron la misma tendencia que las personas con visión normal, es decir, que a mayor intensidad de ejercicio mayor reducción. Las personas conglaucoma lograron una reducciónde7,72mm Hg después de caminar, de10,86 mmHg después de trotar y de 13,85 mmHgdespués de correr; las personas de de visión normal redujeron2,43mm Hgdespués de caminar, de 3,85 mm Hg después de trotar y de4 mm Hgdespués de correr, por lo que estos datos muestran también que a mayor nivel de PIO inicial (personas con glaucoma), mayor reducción al finalizar el ejercicio. Este estudio concluyó tres aspectos relevantes: una elevada PIO inicial va a lograr una mayor disminución;a más alta intensidad de ejercicio se logra una mayor reducción de la PIO ytanto pacientes con glaucoma como pacientes con visión normal la reducen.
Karabatakis et al. (2004)realizaron un estudio con personas sanas, para conocer los cambios de la PIO después de trotar durante 20 minutos al 70% de la frecuencia cardiaca máxima (FC max.).Se encontró una reducción de 2,73 mm Hg en el ojo derecho y 2,94 mm Hg en el ojo izquierdo. Mencionan que no encontraron diferencias en la disminución de la PIO entreambos ojos, también indicanque lo más influyente en la reducción de la PIO es la intensidad del ejercicio.
Yan et al. (2006)lograron una disminución de 4.3 mm Hm, después de trotar por 20 minutos al 70% frecuencia cardiaca máxima, en jóvenes saludables.
Qureshi, Xi, Huang & Wu (1996)realizaron un protocolo con diferentes intensidades, para examinar la reducción de la PIO en hombres sedentarios.Se realizó ejercicio en un cicloergómetro durante 15 minutos, cuando la intensidad fue al 80%FC max. se redujo en 4.7 mmHg, al 60%FC max.disminuyó en 3,5 mmHg y al 40%FC max. se redujo en 0,9 mmHg. Igualmente, que otros estudios, concluyen que la intensidad del ejercicio es responsable de la magnitud de las disminuciones de la PIO.
Por lo tanto, la intensidad del ejercicio tiene un papel fundamental para lograr reducciones significativas en la presión intraocular. Por lo tanto,tal ycomo se mostró en la información anteriormente citada,baja intensidad de ejercicio logra reducciones en la PIO, pero intensidades más altas, logran mayor cambio(Karabatakis et al., 2004; Ozmerdivenli et al., 2006; Read & Collins, 2011; Yan et al., 2016; Ahmad 1995; Qureshi. et al, 1996; Rüfer et al., 2014).
Otro aspecto observable consiste en que cuando el ejercicio sefinaliza, los valores dela PIO regresan a su rango normal, en un periodo de corto tiempo(Kozobolis, Detorakis, Konstas, Achtaropoulos, & Diamandides, 2008).
Okuno, Sugiyama, Kohyma,Kojima, Oku,& Ikeda (2006)afirman este aspecto. El protocolo de ejercicio aeróbico consistió en realizar durante una hora intervalos, con “steps”, después de finalizar el ejercicio la normalización de la PIO se dio en una hora.
Así mismo, Read and Collins.(2011)reportaron reducciones de 1.71mmHm después de 10 minutos de ejercicio en un cicloergómetro. Ellos encontraron también que los valores iniciales de la PIO se estabilizaron después de 10 minutos de finalizado el ejercicio. Además,concluyen que ejercicios de corta duración logran reducciones en la PIO.
En el estudio de Esfahani, Gharipour, & Fesharakinia (2017), se muestra esta tendencia: las personas después de caminarcinco minutos (no especificaron intensidad),disminuyen significativamente la PIO en 2.33 mmHg;y con20 minutos de descanso se recobran los valoresiniciales. También correlacionaronn el comportamiento de la PIO entre hombres y mujeres yno encontraron diferencias significativas entre sexos.En esta investigación se encontró otro dato interesante, cuanta mayor edad, la PIO disminuyede forma más pronunciada, pocas investigaciones hacen este tipo de análisis.
ParaYan et al.(2016)y Ahmad (1995),algunas de las razones por las que el ejercicio aeróbico agudo podría ayudar a disminuir la PIO son: al realizar ejercicio se produce sudor, con esta pérdida de agua, aumenta la presión osmótica del plasma y esto podría disminuir la producción de humor acuoso. Otro aspecto que podría suceder es que el ejercicio facilite el drenaje del humor acuoso. De igual manera, el ejercicio hace que la sangre se concentre en los músculos activos, por lo que reduce el flujo sanguíneo ocular y disminuye la producción de humor acuoso.Por otro lado, el sistema nervioso simpático causa vasoconstricción coroidea,por lo que se reduce el flujo de sangre y disminuye la PIO.También, al darse un incremento de catecolaminas, se disminuye la formación de humor acuoso. Además, podría deberse a la activación de la AMPc la cual haceque la PIO disminuya por la baja producción del humor acuoso.
El ejercicio aeróbico tiene un impacto positivo en los parámetros de la PIO, en poblaciones con diferentes niveles de actividad física, condición visual y condición física (Read & Collins, 2011).
A continuación, en la Tabla 1, se muestra el resumen de los estudios relacionados con el ejercicio aeróbico agudo y su efecto en la presión intraocular.
Ejercicio contra resistencia y PIO
Con respecto al ejercicio de contra resistencia también se ha estudiado su efecto en la PIO. Se presentan los estudios a continuación.
Vieira (2006)encontró aumentos en la PIO de 4,4 mmHg después de realizar 4 repeticiones al 80% de una repetición máxima (1RM) de “press” de pecho.
Vera et al. (2017)encontraron, en su estudio, que a mayor intensidad de ejercicio contra resistencia, la PIO aumenta, por lo que en el “jump squat” realizado al 50% de 1RM la PIO se mantuvo estable en el pretest y en el postest, mientras que al realizarlo al 60% de 1RM se incrementó en0,71 mm Hg. Por otro lado el “press”de pecho realizado al 50% 1RM incrementó la PIOen 2,41 mm Hg; del mismo modo se incrementó la PIO al 60% de 1 RMincrementa en 3,77 mm Hg y finalmente al 100% de 1RM se incrementóen 5,41 mmHg. Por lo tanto, se puede observar que los ejerciciosdel tren superior, aumentan la PIO más que los del tren inferior. Afirman la necesidad de más estudios de fuerza para medir la PIO, en diferentes poblaciones.
Rüfer et al. (2014) presentaron un estudio realizado con personas activas, se compararon ejercicios de contraresistencia para el tren inferior y para el tren superior. Encontraron que los ejercicios para el tren superior incrementan más la PIO que los del tren inferior. En el tren inferior realizaron “leg curl” 20 repeticiones por 1 serie (20x1) al 65% de IRM, lograron un aumento de 0,2 mmHg no significativo estadísticamente; en el tren superior “butterfly” se realizaron igual número de repeticiones y series, es decir, (20x1) a un 65% de 1RM incrementando 0,8 mmHg estadísticamente significativo. Después de 10 minutos de descanso,volvieron a realizar el ejercicio:la intensidad se incrementó al 75% de 1RM y se realizaron 10 repeticiones por una serie (10x1). El resultado fue el incremento de la PIO en 0,3 mmHg; pero no estadísticamente significativo.Mencionan que las personas que tienen alta PIO inicial pueden hacer ejercicio de contra resistencia de baja intensidad.
Conte & Scarpi (2014)realizaron un estudio, en donde aplicaron como tratamiento una rutina de pesas para conocer el cambio en la PIOcon respecto a la intensidad y al volumen, se utilizaron dos protocolos de ejercicio: uno consistía en realizar 15 repeticiones por 3 series al 60% de 1RM con 30 seg. de descanso, en este grupo se redujo la PIO en 0, 48 mm Hg y en el otro protocolo se realizó 8 repeticiones por 3 series al 80% de 1RM con 30 seg. de descanso, en donde se incrementó la PIO en 0,83 mm Hg.Mencionan que hacen falta más estudios al respecto, porque es necesario entender qué ocurre con el humor acuoso en el momento de la contracción muscular.
Parece que, en el ejercicio contra resistencia, los resultados en relación con la intensidad se relacionan de forma directa con la PIO, es decir, a mayor intensidad de ejercicio mayor incremento de la PIO, por lo que es un aspecto que debe considerarse, ya que podría ser un factor de riesgo especialmente en personas con glaucoma. Otro aspecto a considerar también, es que los ejercicios del tren superior aumentan más la PIO, al compararlos con los del tren inferior(Conte & Scarpi, 2014; Vera et al., 2017).
Por otra lado, la apnea voluntaria (suspender respiración) pareciera ser una de las razones por las cuales la PIO aumenta durante los ejercicios de contra resistencia, ya que disminuye el retorno venoso, lo que perjudica el drenaje del humor acuoso;a la vez, si a esta suspensión de respiración se le suma la realización de un esfuerzo, aumentando así la presión del tórax y del abdomen (maniobra de Valsalva), aspecto realizado frecuentemente mientras se ejecuta el levantamiento de peso, la PIOincrementará también(Soares et al., 2015).
Se han realizado estudios con tratamientos de fuerza isométrica que han demostrado resultados controversiales. En el caso de Huang (2015), después de 2 minutos de sentadilla isométrica, las personas disminuyeron la PIO -0,8mmHg.Contrario a este resultado,Bakke et al (2009)encontraron un incremento de 4,1 mm Hg en la PIO,después de realizar dos minutos de fuerza de empuñada. Ello demuestrala necesidad de más estudios en esta área.
En la Tabla 2, se presenta el resumen de los artículos relacionados con los ejercicios de contra resistencia y la presión intraocular.
Tabla 2 Cambios de PIO con ejercicio agudo contra resistencia en diferentes poblaciones
1mmHg= milímetros de mercurio, RM= repetición máxima.
Ahora bien, la reducción de PIO está relacionada no solo con la reducción de la producción de humor acuoso, sino también con un mayor drenaje de este mismo, por lo cual este aumento del drenaje puede ser causado por ejercicio que provoque hiperventilación; esta razón podría ser una justificación en el ejercicio isométrico;sin embargo, dicha reducción es mássignificativa durante el ejercicio dinámico(Conte & Scarpi, 2014).
Otra de las prácticas de actividad física que se están realizando en la actualidad es yoga. En el estudio deDimitrova& Trenceva(2017)se demuestra una disminuciónsignificativa en la PIO y, por otro lado,algunos estudios han encontrado aumentos en la PIO, después de ciertas posturas de yoga(Jasien, Jonas, de Moraes, & Ritch, 2015).
Se menciona que las posturas en donde las personas están con la cabeza abajo (paradas de manos)o con los pies encima de la cabeza podrían provocar una elevación de la PIO, porun incrementode la irrigación coroidea y unamayor presión venosa epiescleral, en la cualel flujo de tejidos oculares se compromete.Ya que la coroides esun tejido muy vascularizado que puede causar cambios dinámicos enel líquido del humor acuoso, resulta unaumento de la PIO (Soares etal., 2015) . Tal es el caso del estudio deGallardo, Aggarwal, Cavanagh, & Whitson (2006), que reporta un incremento de 10 mm Hg en las personas,después de realizar unaSirsasana de yoga (cabeza hacia abajo).Mencionan que este tipo de prácticas son de un gran alto riesgo para personas con glaucoma.
Método
En el proceso de la selección de los artículos del estudio, se llevó a cabo una revisión de bibliografía en las siguientes bases de datos: SportDiscus con texto completo, psycINFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Rehabilitation & Sports Medicine Source, Gsoogle Académico, Research Gate, PubMed. Para hacer esta búsqueda de referencias se utilizaron la siguientes palabras claves: presión intraocular, glaucoma, ejercicio, actividad física.
En laFigura 1, se muestra el diagrama de flujo que se realizó durante el proceso de la revisión bibliográfica.
Resultados
La PIO alta es un factor de riesgo para la salud visual, especialmente porque puede ser la causante de presentar glaucoma, uno de los principales causantes de la ceguera a nivel mundial(Aspinall et al., 2008; Era et al., 2009; Leighton, 1972; Zhu et al., 2018). Estudios que datan desde los años setentas muestran los posibles efectos de la actividad física en los parámetros de la PIO(Leighton, 1972), estos pioneros brindaron las bases para ir esclareciendo conocimiento, así como el involucramiento de variables que podrían tener un efecto sobre la PIO(Dane et al., 2006). Con respectoal ejercicio aeróbico agudo, los resultados mostraroninvestigaciones con las variables que lo afectan: intensidad, duración,y tipo de ejercicio. Se encontró que las intensidades de ejercicio (bajas, medias y altas)ejercen efectos positivos, es decir, las intensidades que van desde el 40% hasta el 90% de la frecuencia cardiaca demuestran reducciones de la PIO (Conte & Scarpi, 2014; Dane et al., 2006; Huang, 2015; Soares et al., 2015; Vera et al., 2017, 2018; Vieira, 2006); Del mismo modo, la duración del ejercicio es una variable que afecta la reducción de la PIO,estos cambios se dan, desde loscinco minutos de ejerciciocontinuo (Read & Collins, 2011). Con respecto al tipo de ejercicio aeróbico, las investigaciones encontraron mejorasen diferentes modalidades como: bicicleta estacionaria, caminata, trote y correr (Ahmad, 1995).
El nivel de la actividad físicaes otra variable que afecta la PIO; sedeterminóque las personassedentariasla reducenmás, al comparar los cambios con personas físicamente activas. Por otro lado, se encontró que las personas con glaucoma lograron reducciones importantes en la PIO, después de realizar ejercicio aeróbico; sin embargo, los estudios realizados en esta población han sido muy pocos, por lo que no se podrían generalizar los resultados(Conte & Scarpi, 2014; Dane etal., 2006; Huang, 2015; Soares et al., 2015; Vera et al., 2017).
En el caso del ejercicio contra resistencia, se demuestra que falta mucha investigación, hay resultados controversiales, como en:las afectaciones según la zona de trabajo (tren superior- tren inferior), ejercicios isométricos, posición del cuerpo, entre otras. Los resultados más contundentes parecieran ser los relacionados con la intensidad del ejercicio, estos presentan una relación directa, es decir, a mayor intensidad, mayor incremento en la PIO(Huang, 2015; Rüfer et al., 2014; Vera et al., 2018; Vieira, 2006), lo que muestra evidencia de la importancia de la supervisión o control en este tipo de ejercicio.
Conclusiones
Se puede mencionar que el ejercicio aeróbico agudomuestra un efecto significativo sobre la presión intraocular, ya que la disminuye; este resultado se mantiene en personas con diferentes niveles de actividad física (con un efecto más grande en personas sedentarias)así como también, en personas con diferentes condiciones visuales (patologías, visión normal).
Con respecto a la duración de ejercicio aeróbico agudo, es importante recalcar quecinco minutos de ejercicio continuo ejercen un estímulo en la PIO, lo que podría valorarse como una recomendación base, especialmente para personas que no están acostumbradas o se les dificulta la práctica del ejercicio.
La retención (efecto que se mantiene al finalizar el ejercicio) del ejercicio aeróbico sobre la PIO, se mantiene de manera proporcional al tiempo del ejercicio, es decir, si se realiza una caminata de 30 minutos, este mismo tiempo es el que dura la PIO en regresar a su nivel inicial; esto nos muestra una tendencia interesante que podría estudiarse con tratamientos de largos periodos para conocer el efecto crónico del ejercicio sobre la PIO.
Ahora bien, con respecto a los ejercicios de contra resistencia, se podrían citar los principales hallazgos:
Los ejercicios en el trensuperior del cuerpo aumentan PIO, comparándolos con los del tren inferior.
Los ejercicios de alta intensidad aumentan la PIO.
La información obtenida brinda evidencia científica en parámetros de este campo, por lo que se podrían ir construyendo recomendaciones con datos específicos para el beneficio de la población en general y especialmente en personas con PIO alta.
Recomendaciones
Realizar investigaciones que analicen las variables desexo y edad, como análisis de estudio y no como estadística descriptiva, para conocer el efecto del ejercicio sobre ellas.
Investigarprotocolos en donde el tratamiento involucre ejercicios de contra resistencia, para ir mostrando,con mayor claridad,la intensidad, el volumen, los tipos de ejercicios que afectan la PIO.
Es importante que las investigaciones en este campo mejoren varios elementos como los diseños de investigación, principalmente, porque la mayoría no contaroncon grupo control; muchas no especificaron la intensidad del ejercicio e incluso les faltó incluir aspectos descriptivos necesarios para poder contar con información más clara.
Involucrar en los estudios (con la supervisión de especialistas en el campo de la oftalmología) a personas con glaucoma, para sabersi el ejercicio aeróbico podría contribuir en la salud visual.
Al ser una temática en el ámbito de la salud y, por ende, con repercusionesenla afectación social, se recomienda continuar con el estudio de esta área.
