INTRODUCCIÓN

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria, crónica, causada por múltiples factores, pero principalmente por el biofilme dental. El mecanismo que produce el daño se da por la producción de células proinflamatorias que dañan la matriz ósea y que se encuentran elevadas a nivel sanguíneo (¹,²). Las bacterias son capaces de invadir los tejidos que forman el periodonto, generando una respuesta inmune contra ellas que termina por dañar también al tejido sano (¹). Dentro de los factores de riesgo establecidos en la enfermedad periodontal, existen algunos que son modificables y relacionados con el estilo de vida de la persona, como son el fumado, la obesidad, la diabetes tipo II, el estrés y la dieta. Específicamente hablando del sobrepeso y la obesidad, se sabe que actualmente constituyen un problema de salud pública mundial y que ha ido en aumento en los últimos años. Diversos estudios muestran una mayor prevalencia o severidad de periodontitis en individuos con sobrepeso u obesidad al compararlos con personas sin sobrepeso (³). La razón de esto se debe a varias diferencias en estas poblaciones. Por ejemplo, se han encontrado diferencias en la microbiota oral de personas con obesidad y personas sin obesidad (⁴). Las investigaciones tratan de encontrar la relación que tienen los individuos con obesidad de tener una respuesta inflamatoria mayor. Se cree que este aumento en los mediadores inflamatorios está siendo producido por el tejido adiposo (⁵).

Algunos estudios han relacionado algunas manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular (como el infarto al miocardio, accidente cerebrovascular, angina o muerte súbita), con las alteraciones a nivel inflamatorio que produce la periodontitis (⁶,⁷).

El aspecto inflamatorio que presentan estas dos condiciones puede estar justificado por la similitud de rasgos patogénicos, clínicos y fisiopatológicos (⁸). Ambas están ligadas a los efectos sistémicos de los lipopolisacáridos bacterianos liberados en el sitio de la infección periodontal. Estos viajan por el torrente sanguíneo y se pueden anclar en el subendotelio de la íntima, generando una sobre exposición de moléculas de adherencia por parte de las células endoteliales. Esta unión conduce a la detección de proteínas proinflamatorias como citoquinas proinflamatorias o algunas otras sustancias como la proteína C reactiva que se encuentra en el plasma (⁹). Esta proteína constituye un marcador preciso en procesos inflamatorios e infecciosos, tanto que la Asociación Americana del Corazón de los Estados Unidos la cataloga como un factor de riesgo cardiovascular.

La proteína C reactiva es una proteína plasmática involucrada en la respuesta de fase aguda, fenómeno que involucra cambios bioquímicos inespecíficos en respuesta a procesos inflamatorios e infecciosos, neoplasias malignas o daños tisulares (¹⁰).

El hígado es el sitio de mayor síntesis y secreción de esta proteína. Su producción se ve aumentada cuando hay un estímulo de interleucinas (¹¹).

En la mayoría de los países la prevalencia de la periodontitis se estima que es mayor a un 50% (¹²). En un estudio realizado en Costa Rica se determinó que la prevalencia de la enfermedad periodontal es de 35%, donde el grupo de edad entre los 20-45 años presentó una prevalencia del 59,10% y 40,64% en el grupo de 64 años en adelante (¹³).

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo y en Costa Rica las cifras son muy similares. Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), de las once mil muertes registradas en el primer semestre del 2020, 573 correspondieron a infarto agudo al miocardio y más de mil doscientas a enfermedades relacionadas al corazón y cerebrovasculares.

Dada la alta incidencia de pacientes que sufren ambas enfermedades y a la relación que se ha logrado establecer entre las mismas se decide realizar este estudio con la finalidad de conocer la concentración de la proteína C reactiva en un grupo de pacientes que acuden por tratamiento periodontal a la Preclínica de Periodoncia de la Universidad de Costa Rica. El conocimiento de estos valores va a relacionar los hallazgos sanguíneos con la extensión de la enfermedad periodontal y si existen otras enfermedades inflamatorias que puedan estar asociadas.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio se realizó con 30 pacientes que acudieron a la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica a recibir tratamiento periodontal. Los participantes firmaron la fórmula de consentimiento informado la cual fue aprobada por el Comité Etico Científico de la Universidad de Costa Rica en la sesión No.260 del 9 de octubre del 2013. Los participantes debían cumplir los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

RESULTADOS

Se analizó la condición médica, dental y periodontal de 30 pacientes. Se procedió a establecer una codificación por conveniencia para cada variable, categorizando el género en cero para hombres y uno para mujeres; el diagnóstico periodontal en cero para gingivitis, uno para periodontitis crónica localizada y dos para periodontitis crónica generalizada; las enfermedades metabólicas asociadas en 0 para aquellos sin compromiso sistémico, uno para diabetes mellitus, dos para hipertensión arterial, tres para artritis reumatoide y cuatro para otras patologías; además, se incluyó la edad en años cumplidos de cada uno de los pacientes y el valor de P-CR (mg/L) reportado en el examen de laboratorio. En la Tabla 1 se presenta un resumen de los hallazgos encontrados.

La edad promedio fue de 42.7 años (IC95%: 38.2-42.7), de los cuales, 40% son mujeres. A pesar de no encontrarse diferencia estadísticamente significativa en la edad promedio de las mujeres con respecto a los hombres, se observó que el género femenino tuvo un valor de concentración de P-CR mayor que el del género masculino.

En la Tabla 2 se resumen los resultados de los grupos por edades con mayor riesgo cardiovascular según los niveles de P-CR. El rango con mayor riesgo cardiovascular, osciló entre los 40-49 años.

La Figura 1 presenta la distribución porcentual de los padecimientos metabólicos de los participantes. El 36% de los pacientes, presentaron enfermedades metabólicas crónicas, como Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial o artritis reumatoidea.

Con respecto a los padecimientos periodontales, el 3% de los pacientes presentó gingivitis, el 43% enfermedad periodontal crónica localizada y el 54% enfermedad periodontal crónica generalizada, sin que se presentara diferencia estadísticamente significativa por sexo (p=0.416) ni edad (p=0.477).

Con respecto al valor de la P-CR, se encontró que el promedio fue de 3.72mg/L (IC95%: 2.06-5.38) (RIESGO MODERADO A ALTO).

Aunque no se encontró diferencia estadísticamente significativa en los valores de P-CR por sexo, edad o la presencia de otras enfermedades metabólicas, el promedio fue mayor para los que presentaban enfermedad (5.5mg/L) con respecto a quienes no la padecen (2.7mg/L). Estos datos se muestran representados en la Figura 2.

A pesar de que no se encuentra diferencia estadísticamente significativa por el diagnóstico periodontal, ni por sexo ni por edad, ni por la presencia de otras comorbilidades, los que refirieron presentar enfermedades crónicas, obtuvieron valores más altos de P-CR.

De la totalidad de los pacientes, el 26% mostró niveles bajos (menor a 1mg/L), un 37% presentó niveles medios (1-3mg/L) y el otro 37% niveles mayores a 3mg/L. Estos valores se relacionan con pacientes que no refirieron padecer de ninguna condición metabólica.

Figura 1 Distribución de pacientes según, prevalencia de enfermedades (UCR J. Castillo). 

Figura 2 Distribución porcentual de los pacientes según, el contenido de P-CR y la existencia de enfermedades sistémicas asociadas (UCR, J. Castillo). 

Figura 3 Distribución porcentual de los pacientes según, el contenido de P-CR y el diagnóstico periodontal (UCR, J. Castillo). 

DISCUSIÓN

Las diferencias relacionadas a género y edad no fueron significativas. Según las investigaciones se han detectado niveles séricos discretamente, más elevados en mujeres que en varones, datos que concuerdan con los resultados obtenidos en el presente estudio (¹⁰).

El rango de edad que presentó mayor riesgo cardiovascular fue el que incluyo a los sujetos con edades entre 40-49 años. Se observa un comportamiento lineal con respecto al rango de edad y el riesgo cardiovascular según los valores obtenidos de la P-CR. Algunos estudios han demostrado que la concentración media de la P-CR en donantes de sangre sanos es de 0.8mg/L, pero, ante algún estímulo ésta puede incrementar su producción más de diez mil veces (¹⁰). Los mismos investigadores, concluyeron que los niveles séricos de P-CR tienden a aumentar con la edad y esto lo relacionan con un incremento en la frecuencia de procesos inflamatorios subclínicos y con la cantidad de fenómenos apoptóticos.

Con respecto a la condición sistémica y el género, este estudio no mostró diferencias relevantes. Esto puede estar también afectado por el tamaño de la muestra que fue pequeña. A pesar de lo anterior, en los resultados obtenidos se observó que el 50% del total de sujetos del género femenino, padecían enfermedades sistémicas asociadas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, artritis reumatoide o asma. Mientras del total de sujetos del género masculino el porcentaje de pacientes con enfermedades sistémicas asociadas fue menor (33%) en comparación con el género opuesto.

En el caso de la enfermedad cardiovascular, en especial, la aterosclerótica, impacta diferente según el sexo, sin importar si los individuos tienen la misma prevalencia de factores de riesgo coronario (¹⁴). El efecto nocivo se manifiesta en las mujeres en forma más tardía como se observa en el infarto agudo al miocardio, cuya edad promedio de presentación es 10 años más tarde que en los varones. Por lo tanto, el género masculino el más propenso a presentar alteraciones cardiovasculares y a manifestarlas a menor edad en comparación con el género femenino. Esta característica la comparten la enfermedad cerebro-vascular (ECV) y la enfermedad periodontal.

Con respecto a los niveles de P-CR, se obtuvo una media de 3.72mg/L, valor que se encuentra dentro del rango de alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Según las fuentes consultadas, la P-CR de alta sensibilidad (hs-CRP) se cita como un marcador inflamatorio aceptado como predictor del riesgo cardiovascular (¹⁵). Los mismos autores sugieren que con base en la publicación de la Asociación Americana del Corazón y el Centro para Control de las Enfermedades, (EEUU, desde el 2003), las concentraciones plasmáticas de hs-CRP por debajo de 1mg/L son consideradas de bajo riesgo de ECV, mientras que, las concentraciones fluctuantes entre 1-3mg/L se consideran de mediano riesgo. Por otra parte, concentraciones mayores a 3mg/L se asocian con un mayor riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares y valores por encima de dicho valor sirven para definir individuos de alto riesgo cardiovascular.

Los valores encontrados de P-CR no mostraron relevancia con respecto a la edad, al sexo, ni al diagnóstico periodontal. No obstante, el comportamiento de la P-CR en relación con la presencia de compromiso sistémico, muestra que los niveles de dicha proteína aumentan más en estos pacientes particularmente.

Según, la Figura 2 sobre la distribución porcentual como nivel de P-CR y la existencia de enfermedades asociadas, las diferencias entre los grupos de alto, mediano y bajo riesgo, como ya se mencionó no fueron significativas.

De acuerdo a la misma figura, de la totalidad de la muestra, tanto para los de niveles bajos como para los que presentaron niveles medios de P-CR, el porcentaje mayor de la muestra fue representado por los pacientes sin enfermedades sistémicas asociadas. Situación que varió en el grupo con niveles altos de P-CR, donde del total de 37%, se observó un porcentaje mayor de pacientes con niveles elevados de P-CR (superiores a 3mg/L) y enfermedades sistémicas asociadas (20%), esto respecto al grupo correspondiente a los pacientes con niveles elevados de P-CR sin enfermedades sistémicas asociadas.

Estos resultados obtenidos son comparables con los que lograron otros investigadores (¹⁷). En ellos observaron que algunos individuos con enfermedad periodontal presentaban niveles de P-CR alterados pero no en todos los que padecían de periodontitis. Esto sucedió de manera similar en este estudio, donde seis de los 16 sujetos diagnosticados con periodontitis crónica generalizada (37.5%), presentaron valores considerados de bajo riesgo cardiovascular, al estar por debajo de 1mg/L de P-CR en sangre. Los mismos autores citan que Beck y Offenbacher, justifican este comportamiento con base en evidencia genética, ya algunas personas presentan un fenotipo hiperinflamatorio, respondiendo de manera exagerada ante un estímulo inflamatorio, como puede ser la enfermedad periodontal.

Tanto la periodontitis como cualquier otra enfermedad es capaz de promover un cuadro inflamatorio (¹⁸), lo que ocasiona un aumento en los niveles de P-CR (¹⁹).

Como resultado de la correlación entre niveles altos de P-CR y el padecimiento de enfermedad periodontal, el estudio no reflejó relación significativa.

CONCLUSIÓN

Los resultados de los niveles de P-CR mostraron un valor medio de 3.72mg/L, equivalente a un riesgo alto de padecer enfermedad cardiovascular.

No hubo relación estadísticamente significativa entre los valores de P-CR y el sexo, la edad, las enfermedades metabólicas y la condición periodontal.

Los valores de PC-R más altos, se encontraron en algunos pacientes, sin ningún antecedente de enfermedades metabólicas.