Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa multisistémica que afecta al sistema nervioso central y es causada por una pérdida de neuronas dopaminérgicas en la parte compacta de la sustancia negra (^{Shaikh et al., 2015}) de los ganglios basales del mesencéfalo (^{Moraes et al., 2018}). Las personas con enfermedad de Parkinson (PEP) presentan síntomas clínicos no motores (^{Stuckenschneider et al., 2019}) (estreñimiento, trastornos del olfato, movimientos oculares rápidos, trastornos del comportamiento del sueño, trastornos genitourinarios) y síntomas motores (^{Chung et al., 2016}). Los síntomas motores clásicos son temblor en reposo (^{Kadkhodaie et al., 2020}), rigidez articular (^{Teshuva et al., 2019}), bradicinesia (^{David et al., 2016}), disminución del equilibrio, alteraciones de la marcha (velocidad, temporalidad, espacialidad, soporte y congelación) (^{Li et al., 2020}a; ^{Rafferty et al., 2017}) y menor rendimiento funcional (^{Mu et al., 2017}), los cuales influyen en el deterioro de la calidad de vida (^{Gomez-Lopez et al., 2023}). Uno de los tratamientos no farmacológicos alternativos más prometedores para complementar la terapia médica es el ejercicio físico (^{Cherup et al., 2019}; ^{Kadkhodaie et al., 2020}; ^{Rafferty et al., 2017}; ^{Santos et al., 2017}; ^{Strand et al., 2021}). El ejercicio físico tiene efectos positivos sobre la salud general, la calidad de vida, la función física y los factores neuroprotectores en la enfermedad de Parkinson

Se recomienda incluir programas de entrenamiento de fuerza (EF) en PEP como estrategia de intervención terapéutica (^{Martignon et al., 2021}) que promueva la salud general (^{Gamborg et al., 2022}), la calidad de vida (^{Li et al., 2020}), disminución de la ansiedad y del riesgo de depresión (^{de Lima et al., 2019}). Se ha informado que el EF disminuye el temblor en reposo (^{Kadkhodaie et al., 2020}) y la bradicinesia (^{David et al., 2016}) y mejora el equilibrio (^{Chen et al., 2021}; ^{Cherup et al., 2019}; ^{Ni et al., 2016}; ^{Strand et al., 2021}) y velocidad de la marcha (^{Demonceau et al., 2017}; ^{Prodoehl et al., 2015}; ^{Santos et al., 2017}). Las adaptaciones que genera un programa de EF dependen, en gran medida, de la prescripción de las variables que configuran el estímulo del EF, como son la duración del programa de intervención, la frecuencia semanal del entrenamiento, la intensidad (carga desplazada generalmente expresada en relación con el valor de la fuerza máxima del sujeto), volumen (número de series y repeticiones), duración de las sesiones de entrenamiento y ejercicios realizados.

La prescripción y organización de estas variables induce efectos en el entrenamiento de fuerza sobre las adaptaciones neuromusculares y morfológicas, que se han informado para la población general (^{Lacio et al., 2021}; ^{Ratamess et al., 2009}), varios grupos de edad (^{Bull et al., 2020}) y poblaciones deportivas (^{Moore & Dorrell, 2020}; ^{Williams et al., 2017}). Sin embargo, se desconoce cómo la manipulación de las variables que configuran el estímulo del entrenamiento de fuerza afecta los síntomas motores en la PEP.

Revisiones sistemáticas (^{Chamberlain-Carter & Jackson, 2021}; ^{Chung et al., 2016}; ^{Ramazzina et al., 2017}) y metaanálisis (^{Gamborg et al., 2022}; ^{Li et al., 2020} a) han analizado los efectos del EF sobre los síntomas motores en las PEP, reportando mejoras después de diferentes intervenciones clínicas que incluyeron entrenamiento de fuerza. Sin embargo, existen importantes discrepancias metodológicas en el diseño y en la manipulación de las variables que configuran el estímulo del EF en las intervenciones que se han realizado con PEP. Por ejemplo, los estudios muestran una alta variabilidad en la frecuencia del entrenamiento (2 - 3 sesiones semanales), la intensidad del ejercicio (30 % ~ 90 % de 1RM) (^{Demonceau et al., 2017}; ^{Prodoehl et al., 2015}), el número de series (1 ~ 4) (^{Helgerud et al., 2020}; ^{Santos et al., 2017}), número de repeticiones (4 ~ 20) ^{(Santos et al., 2017)} y duración de la sesión (35 ~ 90 min) (^{Chen et al., 2021}; ^{Demonceau et al., 2017}; ^{Santos et al., 2017}; ^{Strand et al., 2021}), lo que dificulta la prescripción del EF en la intervención clínica debido a la falta de homogeneidad y reproducibilidad de los estudios. Sin embargo, se necesitan investigaciones futuras para examinar más a fondo las variables del programa de entrenamiento de fuerza que maximizan los beneficios en personas con EP ^{(Strand et al., 2021)}.

Por estos motivos, es necesaria una revisión sistemática que analice la evidencia de estudios sobre la prescripción de las variables que configuran el estímulo del EF (intensidad - volumen-frecuencia del entrenamiento - duración de la sesión) y sus efectos sobre los síntomas motores en el PEP.

Se realizó una revisión sistemática en busca de evidencia científica publicada que ayude a comprender el efecto de la manipulación de variables que configuran el estímulo del EF en rehabilitación clínica sobre los síntomas motores en el PEP.

Registro del Protocolo de Revisión Sistemática: Se realizó una revisión sistemática de la literatura de acuerdo con las pautas del Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (versión 5.1.0) y siguiendo la lista de verificación de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) (^{Moher et al., 2015}). El protocolo original fue registrado prospectivamente en la Base de Datos Internacional para Registrar Revisiones Sistemáticas (INPLASY). Número de registro: INPLASY2022110079.

Fuentes de datos y estrategia de búsqueda: Los estudios se identificaron mediante búsquedas en cuatro bases de datos electrónicas: Web of Science (WOS), Scopus, PubMed y EBSCOhost. Se incluyeron artículos publicados en inglés desde enero de 2010 hasta agosto de 2023. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron “Parkinson’s disease” OR “Parkinsonian disorders” OR “Secondary Parkinson’s disease” AND “Resistance training” OR “Strength Training*” OR “ “Weight Train*” *” OR” “Resistance Conditioning” OR “Exercise” “ OR “Physical Activity”.

Los artículos fueron evaluados por dos revisores independientes que examinaron el título y el resumen de los artículos encontrados en las bases de datos. Consecutivamente, los revisores evaluaron los artículos completos y se continuó con la selección según los criterios de inclusión establecidos. Las divergencias entre los revisores se resolvieron por consenso entre todos los autores. El proceso finalizó con un análisis exhaustivo de los artículos para establecer su inclusión o exclusión en la revisión sistemática. No se pudo realizar un metaanálisis debido a la disparidad en las unidades de medida de los diferentes síntomas motores de la PEP.

Extracción de datos: Los datos relevantes de las publicaciones fueron registrados por dos de los autores en una hoja de cálculo personalizada de Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA, EE. UU.), como títulos, autores, año, objetivo, frecuencia de entrenamiento semanal, intensidad, volumen (número de series). y repeticiones, duración de la sesión y ejercicios realizados sobre los síntomas motores.

Evaluación del riesgo de sesgo: La calidad metodológica de los artículos seleccionados se evaluó mediante la lista de verificación de la escala PEDro. Los estudios incluidos obtuvieron una puntuación ≥ 6 como se muestra en la Tabla 1.

Resultados

El diagrama de flujo de la búsqueda y selección de artículos se muestra en la Figura 1.

Figura 1 Flujo de artículos de revistas a través del proceso de revisión sistemática 

Selección de estudios: La búsqueda preliminar arrojó 2830 resúmenes y citas relevantes. Se consideraron 20 artículos después de revisar el resumen y el texto completo. De los cuales, 7 fueron rechazados por no registrar algunas de las variables de entrenamiento requeridas para la revisión y 3 fueron rechazados por utilizar entrenamiento complementario al entrenamiento de fuerza. Un total de 10 estudios cumplieron los criterios de inclusión (^{Chen et al., 2021}; ^{Cherup et al., 2019}; ^{David et al., 2016}; ^{Demonceau et al., 2017}; ^{Kadkhodaie et al., 2020}; ^{Ni et al., 2016}; ^{Prodoehl et al., 2015}; ^{Rafferty et al., 2017}; ^{Santos et al., 2017}; ^{Strand et al., 2021}).

Características de los estudios: Participaron de las intervenciones con programas de EF un total de 233 PEP con una edad promedio de 66,3 ± 5,4 años, clasificados en los estadios I - V de la escala de Hoehn y Yahr (H&Y). Las características de los sujetos se muestran en la Tabla 2.

Control de las variables que configuran el estímulo del músculo en el EF sobre los síntomas motores en la PEP: Los valores de las variables utilizadas para evaluar los síntomas motores se compararon antes y después de completar el programa de entrenamiento en el grupo experimental. En todos los estudios, se encontraron efectos significativos (P<0,05) y efectos muy significativos (P<0,01) del entrenamiento de resistencia (P<0,05) sobre algunos de los síntomas motores definidos en esta revisión sistemática después del período de intervención.

Frecuencia semanal: Los estudios utilizaron 2 días de frecuencia de entrenacadencia al caminar (^{Rafferty et al., 2017}), velocidad al caminar (preferida) y velocidad al caminar, caminar (rápido) (^{Santos et al., 2017}), la bradicinesia (^{David et al., 2016}), en el FOG (Congelamiento de la marcha) ^{(Santos et al., 2017)}, la longitud de la zancada y el doble ritmo ^{(Rafferty et al., 2017)} se mantuvieron sin cambios. Otros estudios utilizaron una frecuencia semanal de 3 sesiones, reportando una mejora muy significativa en el equilibrio (^{Strand et al., 2021}), mejoras significativas en el temblor promedio en reposo (^{Kadkhodaie et al., 2020}), una disminución en la FOG ^{(Strand et al., 2021)}, se mantuvieron el temblor máximo y el temblor postural en reposo ^{(Kadkhodaie et al., 2020)}. En una investigación que utilizó un programa de entrenamiento de 2 sesiones por semanas y avanzó a 3 sesiones semanales, como resultado se informó una mejora significativa en la velocidad al caminar (^{Demonceau et al., 2017}).

Intensidad: En todos los estudios, la intensidad del ejercicio se expresó como % de 1RM, se informaron intensidades en los programas de entrenamiento del 50 al 80 % (^{Strand et al., 2021}) que reportó una mejora muy significativa en el equilibrio y una disminución en la FOG. En el estudio de (2019), realizó un programa de intensidad del 50 % ~ 70 % observando mejoras muy significativas en el equilibrio. En el estudio de ^{Prodoehl et al., (2015)}, que utilizó intensidades del 70 % ~ 80 %, se obtuvieron mejoras muy significativas en el equilibrio y la velocidad de la marcha. En otros estudios implementaron intensidades del 50 al 75 % (^{Ni et al., 2016}) y del 60 al 80 % (^{Chen et al., 2021}), describiendo mejoras significativas en el equilibrio. En el estudio de ^{Rafferty et al., (2017)} controló la intensidad del ejercicio entre un 70 % y un 80 %, reportando mejoras significativas en la velocidad y cadencia de la marcha rápida y una disminución en la longitud de la zancada y el tiempo de doble apoyo. En el estudio (^{Kadkhodaie et al., 2020}), se utilizó una intensidad de ejercicio del 60 % ~ 70 %, observándose mejoras significativas en el temblor promedio en reposo y una disminución en el temblor máximo en reposo y el temblor postural. En otro estudio ^{Santos et al., (2017)}, utilizó intensidades del 40 % al 85 %, y describió una mejora significativa en la velocidad de la marcha (preferida), la velocidad de la marcha (rápida) y se mantuvo el FOG. En el estudio ^{David et al. (2016)} implementó un programa en intensidades del 30 % ~ 80 %, obteniendo mejoras significativas en la bradicinesia.

Volumen de entrenamiento (series y repeticiones): Los programas de EF utilizados fueron 1 - 2 series y 4 ~ 20 repeticiones (^{Santos et al., 2017}), describiendo una mejora significativa en la velocidad de la marcha (preferida), velocidad de la marcha (rápida) y manteniendo el nivel en el FOG. En los estudios (^{David et al., 2016}; ^{Prodoehl et al., 2015}) implementaron 2 series y 8 ~ 12 repeticiones, reportando mejoras significativas en la bradicinesia y mejoras muy significativas en el equilibrio y la velocidad de la marcha. En otros estudios, se utilizaron 3 series y 8 ~ 12 (^{Chen et al., 2021}; ^{Cherup et al., 2019}; ^{Kadkhodaie et al., 2020}; ^{Ni et al., 2016}; ^{Rafferty et al., 2017}; ^{Strand et al., 2021}), observándose mejoras significativas en el reposo medio, el equilibrio, la velocidad de marcha rápida y la cadencia, presentando también descensos en el FOG y manteniendo la longitud de zancada y el doble tiempo de apoyo. En otra investigación ^{Demonceau (2017)}, implementó un programa de 2 - 3 series y 8 ~ 15 repeticiones, observando mejoras en la velocidad de la marcha.

Duración de la sesión: La duración de las sesiones de EF en los estudios varió mucho para cada sesión de ejercicio: 50 minutos (^{Chen et al., 2021}), reportando mejoras significativas en el equilibrio, 60 minutos (^{Cherup et al., 2019}; ^{Strand et al., 2021}), observándose una mejora muy significativa en el equilibrio y una disminución del FOG, 35 ~ 45 minutos (^{Kadkhodaie et al., 2020}), se visualiza una mejora significativa en el Temblor promedio en reposo, además, los niveles en el Temblor máximo en reposo y Temblor postural, 45 ~ 70 (^{Ni et al., 2016}), se determinan mejoras significativas en el equilibrio, 60 ~ 70 (^{Santos et al., 2017}), informaron mejoras significativas en la velocidad de marcha (preferida) y en la velocidad de marcha (rápida), pero los niveles en el FOG se mantuvieron, 60 ~ 90 minutos (^{David et al., 2016}; ^{Demonceau et al., 2017}; ^{Prodoehl et al., 2015}; ^{Rafferty et al., 2017}), describiendo mejoras significativas en la velocidad de marcha rápida, cadencia, bradicinesia y mejoras muy significativas en la velocidad de la marcha y el equilibrio.

Ejercicios realizados: Los protocolos del EF utilizaron varios ejercicios para los músculos de las extremidades superiores: press de pecho, press de hombros, remo sentado, jalones laterales, curl de tríceps, pushdown de tríceps, curl de bíceps y press de pecho sentado (^{Chen et al., 2021}; ^{Cherup et al., 2019}; ^{David et al., 2016}; ^{Demonceau et al., 2017}; ^{Ni et al., 2016}; ^{Prodoehl et al., 2015}; ^{Santos et al., 2017}; ^{Strand et al., 2021}); para el tronco: flexión de espalda, extensión de espalda y contracción abdominal ^{(Chen et al., 2021}; ^{Rafferty et al., 2017}); y para las extremidades inferiores: aducción de cadera, abducción de cadera, extensión de cadera, prensa de piernas, elevación de pantorrilla, pantorrilla rotatoria y extensión de rodilla ^{(Chen et al., 2021}; ^{Cherup et al., 2019}; ^{David et al., 2016}; ^{Demonceau et al., 2017}; ^{Ni et al., 2016}; ^{Prodoehl et al., 2015}; ^{Santos et al., 2017}; ^{Strand et al., 2021}; ^{Rafferty et al., 2017)}. Un estudio consideró el EF para los músculos flexores y extensores de la muñeca (^{Kadkhodaie et al., 2020}). Algunos protocolos de fuerza incluían tres grupos de músculos, miembros superiores, tronco y extremidades inferiores ^{(Chen et al., 2021}; ^{Rafferty et al., 2017)}; tres estudios abordaron solo las extremidades superiores e inferiores ^{(Cherup et al., 2019)}. otros, 2019; ^{David et al., 2016}; ^{Demonceau et al., 2017}; ^{Ni et al., 2016}; ^{Prodoehl et al., 2015}; ^{Santos et al., 2017}; ^{Strand et al., 2021}); y un estudio consideró un solo grupo de músculos (^{Kadkhodaie et al., 2020}).

Fuerza muscular: En el estudio de ^{Strand et al. (2021)}, reportaron un aumento significativo en los niveles de fuerza, además, una mejora muy significativa en el equilibrio y una disminución en el nivel de FOG. En un estudio de ^{Cherup et al. (2019)}, se observó un aumento en los niveles de fuerza y una mejora muy significativa en el equilibrio. En el estudio de ^{Rafferty et al. (2017)}, se observó un aumento significativo en la fuerza, también una mejora significativa en la velocidad de marcha rápida y la cadencia, pero se mantuvieron los niveles de longitud de zancada y tiempo de apoyo. En otra investigación ^{Ni et al. (2016)}, se reporta una mejora significativa en la fuerza muscular y el equilibrio. En la investigación ^{David et al. (2016)}, se observó un aumento muy significativo en los niveles de fuerza y una mejora significativa en la bradicinesia.

Discusión

El objetivo de la revisión sistemática fue analizar la evidencia de estudios sobre la prescripción de las variables que configuran el estímulo del EF (intensidad - volumen - frecuencia del entrenamiento - duración de la sesión) y sus efectos sobre los síntomas motores en las PEP. Se consideraron las siguientes variables de configuración del estímulo del entrenamiento de fuerza: frecuencia semanal, intensidad (% 1RM), volumen (número de series y repeticiones) y duración de la sesión. La falta de homogeneidad y reproducibilidad de los estudios no permite establecer si la manipulación de las variables que configuran el estímulo del entrenamiento de fuerza podría ser decisiva a la hora de diseñar estrategias de intervención clínica para la prescripción de ejercicios de fuerza en PEP. Sin embargo, independientemente de cómo se configure el estímulo del entrenamiento de fuerza, existe evidencia sólida de que el entrenamiento de fuerza mejora los síntomas motores en la depresión posparto.

Estudio de Cohorte: Revisiones anteriores (^{Chamberlain-Carter & Jackson, 2021}; ^{Chung et al., 2016}) y metaanálisis (^{Gamborg et al., 2022}; ^{Li et al., 2020}) han informado efectos positivos del EF sobre los síntomas motores en la PEP. En los estudios seleccionados (^{Chen et al., 2021}; ^{Cherup et al., 2019}; ^{David et al., 2016}; ^{Demonceau et al., 2017}; ^{Kadkhodaie et al., 2020}; ^{Ni et al., 2016}; ^{Prodoehl et al., 2015}; ^{Rafferty et al., 2017}; ^{Santos et al., 2017}; ^{Strand et al., 2021}) se realizaron intervenciones clínicas en PEP que se encontraban en los estadios I - III de la puntuación H&Y, y solo un estudio ^{(Kadkhodaie et al., 2020)} consideraron pacientes en estadios superiores al estadio III de H&Y. El deterioro físico que presenta el PEP durante el desarrollo de la enfermedad en sus diferentes etapas y sus alteraciones motoras requiere una mayor individualización y manipulación precisa de las variables que configuran el estímulo del EF para intentar reducir la progresión de la enfermedad. Los trastornos motores en los PEP presentan diferentes niveles de deterioro, y su gravedad fluctúa mucho de un día a otro ^{(Strand et al., 2021)}, lo que hace que una prescripción genérica de estímulos de entrenamiento sea difícil de adaptar a las condiciones en las que llegan los PEP a cada entrenamiento, sesión. Se requieren nuevos estudios que analicen los estadios más avanzados de la enfermedad (>III en H&Y) y ajusten el EF al deterioro motor diario y permanente de los pacientes.

Frecuencia semanal: Los programas de EF reportaron mejoras en algunos de los síntomas motores; sin embargo, no se ha analizado la relación entre la frecuencia del entrenamiento y sus efectos sobre los síntomas motores en la PEP. Estudios previos (^{Grgic et al., 2018}), de sujetos entrenados, han reportado que una frecuencia de 2 a 3 estímulos semanales es suficiente para mejorar la fuerza muscular, lo que coincide con lo propuesto por el American College of Sports Medicine (^{Ratamess et al., 2009}) para sujetos principiantes e intermedios de 2 a 3 estímulos por semana. Sin embargo, estos mismos autores indican que una mayor frecuencia de entrenamiento induce una mayor ganancia de fuerza, pero esto se explicaría por el mayor volumen de entrenamiento en personas entrenadas. No se ha podido identificar si la dosis-respuesta de la manipulación de la frecuencia de entrenamiento es, por sí sola, la variable responsable de los cambios en la fuerza muscular en sujetos sanos cuando se igualan los volúmenes de entrenamiento, ni tampoco está relacionada con los cambios en la fuerza motora y síntomas de PEP. Por tanto, se requieren nuevos estudios que analicen los efectos de diferentes frecuencias de EF equiparando volúmenes, intensidades de entrenamiento, tiempo de sesión y ejercicios estables en PEP y sus efectos sobre los síntomas motores.

Intensidad: Se detectaron mejoras en los síntomas motores después del EF, que fue independiente de la intensidad del ejercicio o su manipulación durante los programas de entrenamiento. Aunque la intensidad del ejercicio de fuerza muscular es una de las variables de entrenamiento que, en mayor medida, se ha analizado para explicar las adaptaciones neuromusculares y morfofuncionales del músculo esquelético (^{Helgerud et al., 2020}), una revisión sistemática y un metaanálisis informaron que los métodos de entrenamiento de fuerza con mayor intensidad no se diferencian de otros métodos tradicionales (intensidad constante) en sus efectos sobre los síntomas motores.

En una revisión sistemática y metaanálisis reciente (^{Lacio et al., 2021}), no se encontraron diferencias en la hipertrofia muscular entre cargas altas y bajas (≥80 % 1RM, o ≤8RM vs. <60 % 1RM, o >15RM), cargas moderadas y bajas (60-79 % 1RM, o 9-15RM vs. <60 % 1RM, o >15RM), o cargas altas y moderadas (≥80 % 1RM, o ≤8RM vs. 60-79 % 1RM, o 9-15RM) durante el EF realizada hasta el fallo voluntario en adultos sanos. Sin embargo, las discrepancias en la manipulación de la intensidad y la progresión durante los programas de EF en PEP fueron diversas y difícilmente comparables, lo que dificulta su reproducibilidad. Se demostró que los programas de entrenamiento para la falla muscular son un factor importante para hacer que las cargas bajas sean tan efectivas como las cargas altas, con respecto a la hipertrofia muscular. Sin embargo, otras revisiones sistemáticas y metaanálisis informaron que los métodos de EF con mayor intensidad no difieren de otros métodos de rehabilitación y que los cambios en los síntomas motores son independientes de los incrementos de intensidad (^{Brienesse & Emerson, 2013}; ^{Saltychev et al., 2016}). Por estos motivos, se necesitan nuevos estudios que analicen los efectos de diferentes intensidades de entrenamiento de fuerza equiparando frecuencias semanales, volúmenes, tiempo de la sesión de entrenamiento, ejercicios estables en PEP y sus efectos sobre los síntomas motores.

Volumen (Número de series y repeticiones): Los volúmenes de EF seleccionados por los investigadores informaron mejoras en la sintomatología motora después de la intervención. Sin embargo, no hubo ningún análisis entre el volumen de entrenamiento y los síntomas motores. En una revisión sistemática y metaanálisis (^{Schoenfeld et al., 2016}) se observó un efecto dosis-respuesta significativo en el análisis del número de series semanales. Cada serie semanal adicional realizada se asocia con un aumento de la hipertrofia muscular. Los efectos dosis-respuesta se clasificaron como bajos (≤ 4 series · semana), medios (5 - 9 series · semana) y altos (≥10 series · semana) para la serie ^{(Schoenfeld et al., 2016)}. En relación con las series del estudio (^{Krieger, 2010}), se encontraron mejoras en fuerza e hipertrofia con las multiseries (4 ~ 6) y (2 - 3), en comparación con la serie individual. Acerca de la serie, el estudio de ^{Ratamess et al. (2009)} informaron que las repeticiones de cargas ligeras (15 ~ 25) pueden aumentar los niveles de fuerza en adultos sanos moderadamente entrenados con cargas moderadas a ligeras y mayor velocidad en la ejecución del movimiento. Además, el estudio de ^{Kubo et al., 2021}, se informa que no hubo diferencia en el aumento de referencia del volumen muscular entre los 3 grupos de entrenamiento con 4, 8 y 12 repeticiones máximas. Además, hubo un aumento del % de 1RM en los programas de intervención de 4 y 8 repeticiones máximas, y el aumento relativo en 1RM fue significativamente menor en el grupo de 12RM. Por estas razones, se necesitan nuevas investigaciones que analicen los efectos de diferentes volúmenes del EF equiparando frecuencias semanales, intensidades, tiempo de la sesión de entrenamiento y ejercicios estables en PEP y sus efectos sobre los síntomas motores.

Duración de la sesión: El tiempo de sesión utilizado por los estudios informó mejoras en los síntomas motores después de la intervención de un programa de fuerza muscular. Sin embargo, no hay evidencia de una relación entre el tiempo de la sesión de entrenamiento y los síntomas motores en la PEP. En el estudio de (^{Kauranen et al., 1999}), se observó que un entrenamiento intenso de 1 hora provocaba una fuerte disminución de la fuerza muscular y una disminución de la actividad EMG de los músculos sometidos a entrenamiento. Por tanto, se necesitan nuevas investigaciones que analicen los efectos de diferentes momentos de la sesión de EF, frecuencias semanales, intensidades, volumen de entrenamiento y ejercicios estables en PEP y los efectos sobre los síntomas motores.

Ejercicios realizados: En los ejercicios implementados en los diferentes programas de entrenamiento se reportaron mejoras en los síntomas motores luego de la intervención de un programa de EF. Algunos estudios reportan discrepancias en sus resultados. En un estudio, implementaron solo ejercicios ubicados en los músculos flexores y extensores de la muñeca, reportando efectos positivos en la disminución del temblor promedio en reposo (^{Kadkhodaie et al., 2020}) pero no efectos significativos en el temblor postural de los sujetos. Evaluar el temblor postural tras realizar un programa de entrenamiento localizado en los miembros superiores puede considerarse un error metodológico, considerando que la postura erguida utiliza grandes grupos musculares. En el estudio ^{Strand et al., (2021)} se reportaron mejoras en el equilibrio, pero no en la congelación de la marcha (FOG), similar a los resultados obtenidos en el estudio de ^{Santos et al., (2017)}, que reporta mejoras en las medidas de la marcha, pero no en la FOG después de un programa de entrenamiento de fuerza. Esta diferencia se atribuye a la falta de ejercicio en la vida diaria. En el estudio ^{Rafferty et al., (2017)}, se informó una mejora en la fuerza de flexión plantar con el entrenamiento de fuerza, pero no se asoció con mejoras en ninguna de las medidas espaciotemporales de la marcha. Este hallazgo sugiere que los cambios en la marcha no fueron impulsados por cambios en la fuerza de flexión plantar. Además, hay que considerar que la marcha utiliza diversos grupos musculares para su ejecución. De acuerdo con los antecedentes revisados, es necesario investigar los efectos de diferentes ejercicios implementados en un programa de fuerza, equiparando frecuencias semanales, intensidades, volumen de entrenamiento y tiempo en la sesión en PEP y sus efectos sobre los síntomas motores.

Fuerza muscular: En un estudio de ^{David et al., (2016)} se observó un aumento muy significativo en los niveles de fuerza que se asocia significativamente con una mejora en la bradicinesia. Este descubrimiento fue consistente con la mejora en la sintomatología que se ha demostrado con medicación dopaminérgica y estimulación cerebral profunda (^{Vaillancourt et al., 2004}). Este hallazgo apoya la idea de que un aumento en la fuerza muscular produce una restauración parcial del EMG trifásico y, probablemente sea la base de la mejora de la bradicinesia. En los estudios (^{Strand et al., 2021}; ^{Cherup et al., 2019}; ^{Ni et al., 2016}), observaron una mejora significativa y mejoras muy significativas en sus niveles de fuerza (^{Prodoehl et al., 2015}), reportando también mejoras en los niveles del balance. Estos resultados pueden deberse a variaciones en los elementos del programa, lo que refuerza la necesidad de incorporar fuerza y potencia con hipertrofia en PPD ^{(Strand et al., 2021)}, además de los grupos de pacientes inscritos en el estudio ^{Prodoehl et al., (2015)}, se encontraban en un nivel funcional alto al inicio del estudio, lo que podría haber impedido detectar un efecto diferencial entre el grupo de fuerza muscular y el grupo que realizó entrenamiento de Fitness Modificado y en ambos encontraron mejoras en el equilibrio. Hubo una mejora en el equilibrio que podría deberse al aumento de la potencia de las piernas, ya que algunos elementos incluidos en la prueba de equilibrio (BESTest) requieren ajustes posturales rápidos ^{(Ni et al., 2016)}. En algunos estudios (^{Rafferty et al., 2017}; ^{Demonceau et al., 2017}) se obtuvieron mejoras significativas en los niveles de fuerza y velocidad de marcha. La fuerza en flexión plantar y la velocidad de la marcha mejoraron, aunque se mantuvieron las medidas espaciales (longitud de zancada) y las relacionadas con la estabilidad (doble tiempo de apoyo). Existe la posibilidad de un umbral mínimo de fuerza de flexión plantar, por encima del cual los efectos directos de la fuerza sobre la marcha son pequeños y sutiles para ser detectados mediante mediciones espaciotemporales. Por lo tanto, los hallazgos observados podrían generalizarse solo a la depresión posparto, de gravedad leve a moderada y a los déficits de fuerza y marcha de leves a moderados. Las mejoras significativas en la prueba de caminata de 6 minutos fueron consistentes con un estudio previo que determinó que la fuerza del cuádriceps era el principal contribuyente a la prueba de caminata de 6 minutos en la EP leve y moderada (^{Canning et al., 2006}). Además, una mejor capacidad para realizar esfuerzos extenuantes, niveles crecientes se correlacionaron con mejores resultados en la prueba de caminata, esta relación enfatiza la importancia del rendimiento físico de alta intensidad en la capacidad de caminar en PEP ^{(Demonceau et al., 2017)}.

Limitaciones: Algunos de los estudios implementaron programas de periodización lineal en los que no informaron evaluaciones de la carga de entrenamiento, ni las adaptaciones de los sujetos durante el período de intervención. El reducido número de estudios y la gran variabilidad en la manipulación de las variables que configuran el estímulo en el EF dificulta detectar un programa específico óptimo para minimizar los efectos negativos sobre los síntomas motores en la PEP. Debido a la variabilidad de las respuestas los EF entre sujetos, es de gran importancia que los estudios venideros consideren si alguna característica del propio paciente podría pronosticar mejores respuestas al EF, como pueden ser la edad, el sexo, el avance de la gravedad propia de la enfermedad, fuerza muscular inicial, antecedentes de cognición o función cerebral.

Conclusiones

Independientemente de cómo se configuró el estímulo del EF, existen mejoras significativas de los síntomas motores en la PEP. Estos resultados promueven la implementación del entrenamiento de fuerza en PEP, pero debido al bajo número de estudios (10) y la alta variabilidad en la manipulación de las variables que configuran el estímulo del entrenamiento de fuerza, impiden saber cuál es la prescripción óptima para mejorar los síntomas motores de la PEP.