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Introdução
A Hemodiálise (HD) consiste em um tratamento dialítico em que o sangue do paciente com Insuficiência Renal Crônica (IRC) é filtrado e depurado de forma extracorpórea através de um hemodialisador1. Segundo o Censo Brasileiro de Diálise, o número de pessoas com IRC em 2014 foi de 112.004. Destes, 58% eram do sexo masculino e o percentual de idade entre 19 a 64 anos, 65 a 80 anos e > 80 anos foi de 66,4%, 27,9% e 4,6%, respectivamente2.
Em decorrência do envelhecimento populacional, há um aumento da incidência de doenças crônicas como a Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus. Trata-se de dois principais fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da IRC, o que justifica sua alta prevalência e incidência nos idosos3.
A população idosa submetida à HD possui muitas limitações, principalmente hídrica e dietética, geralmente sua con dição clínica é imprevisível e enfrenta muitas reações adversas no tratamento, o que pode favorecer o desenvolvimento de sintomas depressivos.1
A depressão (DP) é definida como sofrimento mental crônico, cujos critérios principais são humor deprimido e a perda de interesse ou prazer. Trata-se de um quadro psiquiátrico mais fre quente em pacientes com IRC e a depender dos instrumentos utilizados pode alcançar um índice de até 100%.4-6 Além disso, a sintomatologia depressiva (SD) expressam potencial para piorar a evolução da IRC reduzindo, portanto, a qualidade de vida (QV) e a adesão ao tratamento4.
Esse estudo torna-se relevante, devido a maior capacidade que o enfermeiro terá em realizar o diagnóstico precoce e portanto, evitar maiores complicações, uma vez que os cuidados diretos são realizados por esta classe profissional. Além disso, espera-se que os profissionais atuantes no serviço de HD adotem um olhar assistencial para além da patologia e enxergue o usuário como um ser integral, indivisível e que jamais poderá ser compartimentalizado. Essa assistência integral promoverá aos usuários um tratamento completo voltado principalmente para sua melhoria da QV. Desse modo, o objetivo desse estudo é conhecer o impacto dos fatores associados à sintomatologia depressiva na saúde de idosos em HD.
Materiais e métodos
Trata-se de uma revisão integrativa de literatura de abordagem qualitativa descritiva. A revisão integrativa é uma das mais amplas propostas metodológicas de pesquisa referente às revisões. Ela possibilita a inserção de estudos com diferentes abordagens metodológicas de forma ordenada para consolidar o entendimento do fenômeno a ser estudado. Ademais, essa abordagem também propicia a união de informações de literatura teórica e empírica7.
O delineamento deste estudo pautou-se na pesquisa realizada no mês de junho de 2017 a partir de artigos contidos no banco de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), através da combinação de Descritores em Ciências da Saúde (DECS), conforme Figura 1. Os primeiros descritores utilizados foram “Associação” AND “Depressão” AND “Idoso” AND “Diálise Renal”. Logo após, foram encontrados 4 artigos, dentre os quais, somente 1 se encaixou nos critérios pré-estabelecidos, no qual está indexado na Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE)8.
Em seguida, utilizou-se a segunda combinação de descritores: “Depressão” AND “Diálise renal” AND “Idoso”, fazendo-se uso da inter-relação do operador booleano and. Inicialmente o banco de dados apresentou 423 estudos. Após aplicar os critérios de inclusão, o número decresceu para 73 artigos disponíveis na íntegra. Logo após, realizou-se uma leitura criteriosa dos resumos e constatou-se que somente 8 artigos contemplavam a temática escolhida, excluindo os 65 artigos restantes. Dentre os estudos selecionados, 1 está indexado na Literatura Latinoamericana de Información en Ciencias de la Salud (LILACS)9 e 7 na Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE)10-16, conforme figura 1.
Para subsidiar o trabalho, foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: ter sido publicado em língua portuguesa e inglesa nos últimos 10 (dez) anos (2007-2017), ser artigo gratuito disponível eletronicamente, ter idosos como limite da pesquisa, ter transtorno depressivo maior e depressão como assuntos principais e possuir conteúdo relevante para responder o objetivo deste estudo.
Foram excluídos desta pesquisa estudos de revisões, os que apresentaram duplicidade e os que não se enquadraram na temática escolhida, resultando em 9 artigos incluídos nesta revisão integrativa, conforme quadro1.
Considerações éticas
Devido ao caráter desse estudo, não foi necessária a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa.
Resultados
Quadro 1 Seleção dos artigos de acordo com autores, título, ano de publicação, conclusão e periódico. Jequié, Bahia, Brasil, 2017.
| Nº | AUTOR (ES) | TÍTULO/ANO/BASE DE DADOS | CONCLUSÃO | PERIÓDICO |
|---|---|---|---|---|
| 01 | Diefenthaeler EC, Wagner MB, Poli-de-Figueiredo CE, Zimmermann PR, Saitovitch D8. | Is depression a risk factor for mortality in chronic hemodialysis patients? / 2008 / MEDLINE | A presença de sintomas depressivos pode ser um fator de risco independente para óbito de pacientes em hemodiálise crônica. No entanto, esta descoberta necessita ser mais investigada. | Revista Brasileira de Psiquiatria |
| 02 | Schuster JT, Feldens VP, Iser BPM, Ghislandi GM9. | Avaliação de sintomas depressivos em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise em Tubarão - Santa Catarina - Brasil / 2015 / LILACS | A prevalência de sintomas depressivos foi maior na população feminina estudada, sendo o nível leve do Inventário de Beck para Depressão o que apresentou maior detecção desse distúrbio, com 49,5% da amostra total. | Revista da AMRIGS |
| 03 | Hedayati SS, Minhajuddin AT, Afshar M, Toto RD, Trivedi MH, Rush AJ10. | Association Between Major Depressive Episodes in Patients With Chronic Kidney Disease and Initiation of Dialysis, Hospitalization, or Death / 2010 / MEDLINE | As intercorrências ocorreram mais frequentemente em pacientes com depressão maior comparados com aqueles sem a doença. A presença de depressão maior foi associada a um risco aumentado de resultados ruins em pacientes com DRC que não estavam recebendo diálise, independentemente de comorbidades e gravidade da doença renal. | Journal of the American Medical Association |
| 04 | Saeed Z, Ahmad AM, Shakoor A, Ghafoor F, Kanwal S11. | Depression in Patients on Hemodialysis and their Caregivers / 2012 / MEDLINE | A maioria dos pacientes submetidos à diálise estava deprimida e eram duas vezes mais propensas a tal situação do que seus cuidadores. Em ambos os grupos, o casamento e o desemprego foi associado ao aumento dos sintomas depressivos. | Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation |
| 05 | Pruchno RA, Wilson-Genderson M, Cartwright FP12. | Depressive Symptoms and Marital Satisfaction in the Context of Chronic Disease: A Longitudinal Dyadic Analysis / 2009 MEDLINE | Pacientes e cônjuges estão associados à sua própria satisfação conjugal. Embora a satisfação conjugal média esteja associada a sintomas de depressão entre os próprios pacientes e cônjuges, o tempo de satisfação conjugal não afeta significativamente sintomas depressivos nessa população. | Journal of Family Psychology |
| 06 | Loosman WL, Rottier MA, Honig A, Siegert CEH13. | Association of depressive and anxiety symptoms with adverse events in Dutch chronic kidney disease patients: a prospective cohort study / 2015 / MEDLINE | Os sintomas depressivos estão associados a um maior risco de precarização no desfecho clínico. Não obstante, os sintomas de ansiedade mostram uma tendência para um risco aumentado de desfecho clínico insatisfatório. Parece não haver efeito aditivo de sintomas de ansiedade além de sintomas depressivos em relação ao desfecho clínico deficiente. | BMC Nephrology |
| 07 | Susel J, Bat ycka-Baran A, Reich A, Szepietowski C14. | Uraemic Pruritus Markedly Affects the Quality of Life and Depressive Symptoms in Haemodialysis Patients with End-stage Renal Disease / 2014 / MEDLINE | O nível de depressão foi correlacionado com a qualidade de vida e a gravidade dos sintomas depressivos foi significativamente associada à intensidade do prurido urêmico. Nosso estudo ressalta que o prurido urêmico deve ser considerado um importante problema de saúde entre pacientes com hemodiálise. | Acta Dermato-Venereologica |
| 08 | Bussola M, Ciciarelli C, Di Stasio E, Panocchia N, Conte GL, Rosa F et al15. | Relationship Between Appetite and Symptoms of Depression and Anxiety in Patients on Chronic Hemodialysis / 2012 / MEDLINE | O presente estudo mostrou que a falta de apetite é associada com idade avançada, sintomas de depressão e comorbidades em pacientes em Hemodiálise. | Journal of Renal Nutrition |
| 09 | Szentkiralyi A, Molnar MZ, Czira ME, Deak G, Lindner AV, Szeifert L et al16. | Association between restless legs syndrome and depression in patients with chronic kidney disease / 2009 / MEDLINE | A presença de sintomas da síndrome das pernas inquietas está associada à depressão em pacientes com Doença Renal Crônica. Esta relação manteve-se significativa, mesmo depois de explicar a insônia. Os mecanismos independentes do sono também podem contribuir para a associação entre a síndrome das pernas inquietas e depressão em pacientes com Doença Renal Crônica. | Journal of Psychosomatic Research |
Fonte: Elaboração própria.
A partir das análises dos nove estudos incluídos nesta revisão, emergiram quatro fatores associados a SD nos idosos em HD, os quais são apresentados no Quadro 2.
Discussão
Anorexia
A anorexia é um dos transtornos alimentares impulsionada por fatores biológicos, psicológicos, familiares e culturais que induz a pessoa ter uma visão distorcida sobre o seu corpo. Caracteriza-se por peso inferior à normalidade, temor em ganhar peso, desejo incessante de atingir a magreza considerada “ideal” e restrições alimentares17.
A presença da anorexia é incomum nos pacientes com Kt/V adequado e em tratamento conservador, particularmente quando a Taxa de Filtração Glomerular (TFG) atingir valores superiores a 15 mL/min/1,73 m2,18. Tal fato pode indicar uma baixa eficiência da HD, uma vez que a Kt/v consiste em um método que permite avaliar a qualidade da diálise que o paciente está submetido, em que o (k) representa a taxa de depuração da ureia, multiplicada pelo tempo de tratamento (t) e dividido pelo volume de distribuição de ureia do paciente (V)19.
Além disso, as restrições hídricas e dietéticas são alguns dos contribuintes para o desenvolvimento da anorexia20. Estão inclusas nestas restrições a redução de sal, líquido, potássio e fósforo, revelando-se um grande desafio para o paciente e sua família20-22. Além disso, as inflamações crônicas induzidas por citocinas pró-inflamatórias observadas em pacientes com IRC, contribuem para a inapetência e consequente desnutrição e anorexia15,18.
A perda anormal do apetite a cada semestre de HD representa um fator de risco para complicações hemodialíticas como hipersensibilidade a eritropoetina e aumento da morbimortalidade15. Além disso, os transtornos alimentares de forma geral estão associados a diversas complicações como distúrbios hidroeletrolíticos, endócrinos e metabólicos23.
De acordo com a Associação Brasileira de Psiquiatria24 a anorexia está intimamente associada a sintomas psiquiátricos como DP, Síndrome de Asperge e a graus de autismo, podendo ocorrer ainda desordens obsessivas e compulsivas. Não obstante, as pessoas que sofrem com algum tipo de transtorno alimentar apresentam grande probabilidade de cometerem suicídio25-29.
A falta de apetite é relativamente comum na população estudada ocorrendo em um terço dos casos. Além disso, reduz a ingesta proteica, contribuindo assim para o desenvolvimento da desnutrição e da caquexia, fatores que interferem na QV15.
Síndrome das pernas inquietas
A Síndrome das pernas inquietas (SPI) também conhecida como doença de Willis-Ekbom é um distúrbio sensitivo-motor responsivo aos agentes dopaminérgicos, evidenciando características fisiopatológicas semelhantes à Doença de Parkinson30.
Os pacientes com SPI apresentam urgência em mover os membros inferiores e que geralmente ocorre com parestesia. Esses desconfortos são aliviados pelo movimento e detêm apresentação circadiana acentuando-se à tarde e à noite com melhora significativa ao amanhecer.31 Em decorrência disso, há alterações no padrão de sono do paciente, comprometendo, portanto, sua QV e capacidade funcional32.
Em um estudo transversal foram coletados dados de 788 pacientes com transplante renal e 161 pacientes dialisados. Os autores investigaram por meio de um questionário padrão a presença de insônia, DP e sintomas da SPI, evidenciando maior prevalência (56%) de SD em pacientes com SPI. Além disso, os pacientes que apresentaram sintomas da síndrome evidenciaram escores de escala de insônia maiores do que os pacientes sem a síndrome16.
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia33, a SPI possui alta prevalência entre pacientes em HD. Seu mecanismo ainda é pouco conhecido. Presume-se que alterações do metabolismo mineral e ósseo inerentes à IRC, principalmente o hiperparatireoidismo secundário, estão envolvidos na etiologia da SPI.
A HD parece não ter contribuição na etiologia e incidência de SPI. Entretanto, estudos recentes revelam resultados divergentes, atribuindo significativamente à HD um dos principais fatores de risco para SPI34.
A presença de SPI na HD tem sido correlacionada estatisticamente a maiores chances de eventos cardiovasculares e maior mortalidade. Além disso, acredita-se que tal síndrome esteja associada também, na patogênese da Hipertensão Arterial durante o sono, aumentando as chances de morbimortalidade35.
Prurido urêmico
O prurido urêmico (PU) é um sintoma comum na HD com impacto significativo na QV do paciente. Muitas vezes torna-se um sintoma incômodo e persistente com prevalência variando de 20 a 70% dos casos14.
A fisiopatologia do PU é desconhecida. Contudo, há associação com hiperparatireoidismo, xerose, hipervitaminose A, anemia ferropriva, hipercalcemia, hipermagnesemia, hiperfosfatemia e aumento dos níveis séricos de alumínio e histamina. A histamina pode estar relacionada à sensibilização alérgica aos constituintes da membrana de diálise36-37.
Em um estudo14 realizado com 200 pacientes em HD, cujo objetivo foi investigar o impacto do PU na QV e a SD na população, revelou prevalência de 38%. Além disso, os autores afirmam que a presença e a gravidade do PU podem afetar negativamente o bem-estar dos pacientes em HD. Observou-se também um impacto significativo na QV dos usuários em que os domínios físico e mental foram os mais afetados, concordando com outros estudos.38-39.
O PU contribui para o surgimento de lesões perfurantes pelo fenômeno de Koebner.37 Trata-se de uma resposta isomórfica em que ocorrerão lesões sobre o local onde ocorreu o trauma, podendo se estender para áreas adjacentes.40 Em consequência disso, a autoimagem do indivíduo torna-se prejudicada, predispondo-o a isolamento social, DP e diminuição da QV.
Desemprego
O vínculo laboral é considerado um mecanismo de emancipação, em que a remuneração do trabalhador remete a sua independência. Através do trabalho, o indivíduo expande suas potencialidades e consolida sua identidade social, dando sentido a sua existência. Entretanto, o homem só obtém eficiência e eficácia no mercado se tiver razoáveis condições físicas, psicológicas e sociais para contemplar as exigências impostas41.
Alguns estudos revelam que o desemprego está associado ao aumento de estresse nas pessoas em HD.42-43A exposição prolongada a estressores provoca enfraquecimento orgânico e psicológico que torna o organismo mais vulnerável ao surgimento de patologias com predisposição genética. Não obstante, a condição clínica já existente do paciente pode ser agravada em decorrência do próprio estresse44.
Em outro estudo11realizado com 180 pacientes em HD e 180 cuidadores, mensurou e comparou a frequência de DP nas duas populações. Evidenciou-se que 75% dos pacientes atingiram pontuação para serem classificados com SD moderada e severa. Além do mais, 81% deles estavam desempregados, e esse fator foi associado a um aumento nos escores de DP. O desemprego nessa população é evidenciado pelo aumento da fadiga que consequentemente, desenvolve um quadro de debilidade que interfere negativamente na capacidade para o trabalho.
A fadiga tem sua etiologia heterogênea. Ela pode ser de origem metabólica em virtude da miopatia urêmica que causa alterações nas fibras musculares, ou pelo nível de esforços que o idoso realiza no dia a dia20.
Considerações sobre o impacto dos fatores associados à SD na saúde de idosos em HD
A SD em idosos com IRC está associada a maior risco de complicações dialíticas e cardiovasculares, au mento da morbimortalidade, não adesão terapêutica e redução da QV.4,9,45 A relação entre o aumento da morbimortalidade e a DP ainda não está completamente estabelecida na literatura. Entretanto, pode estar associada às alterações na fre quência cardíaca, aumento da agregação plaquetária, redução do autocuidado, desnutrição, além de alterações nas funções endócrinas e imunológicas4. Não obstante, o índice de suicídios entre pacientes com Doença Renal Crônica atinge níveis dez vezes maiores que da popu lação geral4.
Conclusão
Os resultados evidenciaram que os impactos dos fatores associados à SD na saúde de idosos em HD perpassam pelos aspectos físicos, psicológicos, emocionais, comportamentais e sociais.
Ainda não existem dados representativos que associem a DP com os altos índices de morbimortalidade nos pacientes em HD, torna-se necessário que a equipe profissional esteja atenta às manifestações clínicas referentes aos sintomas psiquiátricos mais comuns, com o objetivo de realizar o diagnóstico precoce e evitar maiores impactos na saúde dos idosos em HD. Nesse sentido, pode-se inferir a necessidade de estabelecer uma cobertura de 100% de protocolos clínicos institucionais nos serviços de saúde, pois estes protocolos podem subsidiar no desenvolvimento de boas práticas clínicas, contribuindo na conduta profissional e na qualidade da assistência prestada à saúde do paciente.
A revisão integrativa contribuiu para o conhecimento do impacto dos fatores associadas a SD em idosos em HD, que por sua vez, são de grande interesse para os profissionais que atuam na saúde pública, pois com o entendimento dessas variáveis é possível estabelecer estratégias que visem à promoção da saúde da pessoa idosa. Outrossim, a DP tem sido vista como uma preocupação pelas autoridades de saúde pública, principalmente, pelos efeitos deletérios que podem ser acrescentados à QV e saúde, não só da pessoa idosa, uma vez que a DP é uma realidade mundial. A carência de implementação de estratégias para controle e prevenção da doença pode impactar negativamente o sistema único de saúde e previdenciário, com grandes repercussões em gastos onerosos referentes ao tratamento e na manutenção de aposentadorias.
Diante desse contexto, a equipe promoverá um aumento da adesão ao tratamento e melhoria na QV dos pacientes. Portanto, a construção de grupos de cuidados multidisciplinares é uma estratégia que pode ser implementada como forma de promoção e reabilitação da saúde das pessoas que se encontram adoecida cronicamente, além de prevenção e controle dos fatores que interferem na sua saúde.
Conflito de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
