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Enfermería Actual de Costa Rica

On-line version ISSN 1409-4568Print version ISSN 1409-4568

Enfermería Actual de Costa Rica  n.32 San José Jan./Jun. 2017

http://dx.doi.org/10.15517/revenf.v0i32.27301 

Artículo de revisión

Lactancia prolongada y desarrollo del lenguaje: una revisión de la literatura

Extended breastfeeding and language development: a review of literatura

Lactância prolongada e desenvolvimento da linguagem: uma revisão da literatura

Katty Gittens Dixon1 

1Enfermera obstetra. Hospital San Rafael de Alajuela. Caja Costarricense de Seguro Social. Costa Rica. Correo electrónico: kattyvanessa@yahoo.com

Resumen

Introducción.

La lactancia materna es un proceso natural determinante para la supervivencia pero, ¿su prolongación podría perjudicar el desarrollo del lenguaje? El objetivo es determinar la existencia de evidencia científica sobre efectos adversos o perjudiciales de la lactancia materna o natural prolongada en el desarrollo del lenguaje en infantes de dos o más años.

Métodos.

Se trata de una investigación secundaria en la que se revisa literatura de las siguientes bases de datos: Annual Reviews, Clinical Key, EBSCO, EBSCOHOST, Google Académico, JAMA Network, Ovid y PubMed, hasta obtener 100 artículos. Una vez analizados y aplicados los criterios de inclusión, se seleccionó 19 documentos para dar respuesta a la pregunta PICO.

Resultados.

Según el diseño de los estudios, nueve de ellos presenta un nivel de evidencia II-2, ya que fueron estudios de cohortes y de estudios de casos y controles; luego, siete estuvieron constituidos por revisiones de literatura, de las cuales cuatro fueron revisiones sistemáticas; dos se califican en nivel III de evidencia pues fueron estudios descriptivos, uno mixto descriptivo y otro cualitativo y, por último, uno estuvo constituido por un ensayo clínico que corresponde al nivel de evidencia I.

Conclusiones.

La lactancia materna tiene un efecto positivo sobre el desarrollo del lenguaje: existe una relación causal entre duración de la lactancia y el lenguaje receptivo y la inteligencia verbal y no verbal.

Palabras clave: desarrollo-del-lenguaje; lactancia-materna; lactancia-prolongada

Abstract

Introduction.

Breastfeeding is a determinant for survival but natural process, its extension could harm the development of language? The objective is to determine the existence of scientific evidence on adverse or harmful effects of maternal or prolonged breastfeeding language development in infants of two or more years.

Method.

This is a secondary research literature in which the following databases are reviewed: Annual Reviews, Clinical Key, EBSCO, EBSCOHOST, Google Scholar, JAMA Network, Ovid and PubMed, to obtain 100 items. Once analyzed and applied the inclusion criteria, 19 papers were selected to answer the question PICO.

Results.

According to the design of the studies, nine of them present a level of evidence II-2, since they were cohort studies and case-control studies; then seven were constituted by literature reviews, of which four were systematic reviews; two are classified in level III of evidence because they were descriptive studies, a mixed descriptive and a qualitative one and, finally, one was constituted by a clinical trial that corresponds to the level of evidence I.

Conclusions.

Breastfeeding has a positive effect on language development: there is a causal relationship between duration of breastfeeding and receptive language and verbal and nonverbal intelligence.

Keywords: breastfeeding; language-development; prolonged-breastfeeding

Resumo

Introdução.

A lactância materna é um processo natural determinante para a sobrevivência, porém, seu prologamento poderia prejudicar o desenvolvimento da linguagem? O objetivo é determinar a existência de evidência científica sobre efeitos adversos ou prejudiciais da lactância materna ou natural prolongada no desenvolvimento da linguagem em crianças de dois ou mais anos.

Métodos.

Trata-se de uma pesquisa secundária na que se revisa literatura das seguintes bases de dados: Annual Reviews, Clinical Key, EBSCO, EBSCOHOST, Google Acadêmico, JAMA Network, Ovid e PubMed, até obter 100 artigos. Uma vez analisados e aplicados os critérios de inclusão, se selecionaram 19 documentos para dar resposta a pergunta formulada.

Resultados.

De acordo com o desenho do estudo, nove deles apresenta um nível de evidência II-2, assim como os estudos de coorte e estudos de caso-controle; em seguida, sete foram constituídas por revisões de literatura, dos quais quatro eram revisões sistemáticas; tanto qualificar a nível III provas porque eram estudos descritivos, uma mista e uma qualitativa descritiva e, por fim, uma consistiu de um ensaio clínico que corresponde ao nível de evidência I.

Conclusões.

A lactância materna tem um efeito positivo sobre o desenvolvimento da linguagem: existe uma relação causal entre duração da lactância e a linguagem receptiva e a inteligência verbal e não verbal.

Palavras-chave: amamentação; amamentação-prolongada; desenvolvimento-da-linguagem

Introducción

La lactancia es una de las características principales que identifica a los mamíferos, a cuyo grupo pertenecen los seres humanos, la cual puede significar la diferencia entre la vida y la muerte de las crías. Según datos de la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidad para la Infancia (UNICEF por las siglas en inglés de United Nations Children’s Fund), la lactancia materna óptima en infantes hasta los dos años, potencia más beneficios que cualquier otro tipo de intervención 1-2.

Por este hecho, dichos organismos internacionales, así como diferentes y diversas asociaciones profesionales recomiendan el inicio temprano de la lactancia (en la primera hora de vida), su exclusividad durante los primeros seis meses (que constituya la principal fuente de aporte calórico para infantes de 6 a 12 meses) y que la leche materna se continúe hasta los dos años o más como complemento nutricional 1-2.

Si bien, el factor nutricional es de particular relevancia en los lactantes pequeños, mas no es lo único:

existe sustento científico sólido y abundante sobre los efectos de la lactancia materna sobre el crecimiento, protección en contra de infecciones y enfermedades, desarrollo motor, el desarrollo psicológico, procesos de aprendizaje, sociales, de construcción de la personalidad y de dentición adecuados y su incidencia en el desarrollo lingüístico. Incluso, hay proyecciones sobre la incidencia de la lactancia materna en el futuro económico de personas adultas que han sido amamantados en comparación con quienes recibieron lactancia artificial1-2-3-4.

En el caso específico de la especie humana, desde la introducción de las leches industrializadas, el proceso de lactancia natural ha cedido parte de su espacio al uso de sucedáneos o sustitutos de la leche materna, al punto de que “menos de uno de cada cinco niños es amamantado a los 12 meses en países de alto ingreso y dos de cada tres niños entre los 6 meses y los 2 años recibe alguna cantidad de leche materna en países de bajo y mediano ingreso”4-5.

La sustitución de la lactancia materna es un fenómeno multifactorial en la que inciden factores de cada individuo (malformaciones o patologías que dificulten la succión), dificultad para el amamantamiento, la autodeterminación de las mujeres, la ausencia de apoyo familiar, social y legal (por ejemplo, al reincorporarse al trabajo remunerado), la presión de pares y grupos pero, también la indicación, prescripción o presión por parte de profesionales de la salud para introducir sucedáneos.

Considerando que las organizaciones mundiales recomiendan la lactancia materna hasta los dos años o más, se crea la impresión de que después de los dos años podría no ser necesaria por lo que, en la literatura, es llamada lactancia materna prolongada3. En algunos casos, según argumentos utilizados por profesionales de salud, en las áreas de medicina, tanto general como especializada, psicología y terapia del lenguaje, entre otras, la lactancia materna prolongada incluso podría ser perjudicial.

El objetivo principal de esta investigación secundaria es determinar la existencia de evidencia científica sobre efectos adversos o perjudiciales de la lactancia materna o natural prolongada relacionados con el desarrollo del lenguaje en infantes de dos o más años. Para esta revisión, se entiende por lactancia materna prolongada la colocación del niño o niña de dos o más años al pecho materno con el propósito de amamantar, indistintamente de la frecuencia y duración en tiempo de la tetada6. Para concretar tal propósito, la revisión se sustentó en los principios de la Práctica Clínica basada en Evidencia. desde la que se plantea la siguiente pregunta PICO: en infantes con lactancia materna prolongada en comparación con aquellos que fueron destetados antes de los dos años, ¿existe un aumento en el riesgo de desarrollo inadecuado de los procesos del habla?

Materiales y Métodos

Para esta revisión breve de literatura, basada en la metodología sugerida para la práctica clínica basada en la evidencia, se planteó una pregunta clínica utilizando para ello el acrónimo PICO [P= población, I=intervención, C=comparación, O=outcome (resultado esperado)], desglosado de la siguiente manera: en infantes con lactancia materna prolongada en comparación con aquellos que fueron destetados antes de los dos años, ¿existe un aumento en el riesgo de desarrollo inadecuado de los procesos del habla?

La pregunta clínica planteada es de primera línea de tipo causalidad y/o etiología. Los estudios queresponden específicamente a la interrogante son de cohorte y estudios de caso y control.

Para la recolección de investigaciones, se realizó búsquedas en las siguientes bases de datos (en orden alfabético y no por orden de importancia): Annual Reviews, Clinical Key, EBSCO, EBSCOHOST, Google Académico, JAMA Network, Ovid y PubMed. Se restringió la búsqueda a los idiomas inglés y español y se delimitó a un periodo de tiempo de 5 años (2011 a 2016). Por otra parte, se utilizó las siguientes palabras claves o descriptores: “extended breastfeeding [AND] language”, “extended breastfeeding [AND] speech”, “prolonged breastfeeding [AND] language” “prolonged breastfeeding [AND] speech”, “long-term breastfeeding [AND] language”, “long-term breastfeeding [AND] speech”, “sustain breastfeeding [AND] language”, “sustain breastfeeding [AND] speech” “breastfeeding [AND] language”, “breastfeeding [AND] speech”, “language [AND] breastfeeding”. Para el idioma español: “lactancia prolongada y lenguaje”, “lactancia extendida y lenguaje”, “lactancia y lenguaje”.

Se recuperó un total de 900 estudios que fueron seleccionados, primeramente, por título quedando 100, los cuales fueron organizados en una matriz de datos del programa Excel. Los datos obtenidos de cada estudio incluyen título, autoría, año, tipo de investigación, objetivo principal, conclusión principal y base de datos donde se encuentra disponible.

Posteriormente, la autora realizó un proceso de depuración de datos a partir del resumen de las investigaciones, cuyo principal criterio de inclusión fue la consideración de lactancia materna de dos o más años, quedando 42 documentos. Los datos resultantes fueron evaluados por medio de la aplicación de los instrumentos de Critical Appraisal Skills Programme en español, obtenidos del dominio electrónico http://www.redcaspe.org.7 8-9-10-11. Una vez aplicadas las plantillas CASPe al texto completo de los estudios, se descartó un total de 23 investigaciones, debido a que, si bien se estudiaban los beneficios a largo plazo de la lactancia y su incidencia en el desarrollo del lenguaje, las evaluaciones del estado de amamantamiento fueron previas a los 2 años de edad o los datos recolectados en rangos de edad excluían la posibilidad de amamantamiento después de los 24 meses, por tanto, no cumplían el criterio de lactancia prolongada. En cuanto a las 19 publicaciones restantes, se les calificó según niveles de evidencia y grados de recomendación de acuerdo con Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)12. La Figura 1 resume el procedimiento metodológico de dicha revisión literaria.

Figura 1: Diagrama de flujo de revisión de literatura. 

Retomando la metodología de práctica clínica basada en la evidencia, se debe implementar la evidencia y finalmente evaluarla. Para este estudio, la evidencia será divulgada en sesiones clínicas con el personal del Servicio de Obstetricia del Hospital San Rafael de Alajuela, como una actualización en materia de lactancia materna. La evaluación contempla la cantidad de personal actualizado con el resultado de esta revisión breve.

Consideraciones éticas

La autora respetó los derechos de autor de los artículos revisados y utilizados, evidenciado en la citación de este documento.

Resultados

De los 19 artículos sometidos a análisis crítico, se descartan 10 de ellos por múltiples aspectos metodológicos y además no respondían a la pregunta clínica planteada. En la Tabla 1 se presentan los 9 documentos analizados e incluidos que responden directamente al questionamiento de esta revisión breve.

Tabla 1 Evaluación de los documentos incluidos. 

Según el diseño de los estudios, nueve de ellos presenta un nivel de evidencia II-2, ya que fueron estudios de cohortes y de estudios de casos y controles; luego, siete estuvieron constituidos por revisiones de literatura, de las cuales cuatro fueron revisiones sistemáticas; dos se califican en nivel III de evidencia pues fueron estudios descriptivos, uno mixto descriptivo y otro cualitativo y, por último, uno estuvo constituido por un ensayo clínico que corresponde al nivel de evidencia I.

Una gran mayoría de los estudios (13) cumplieron los criterios específicos de un estudio bien diseñado por lo que su validez interna se calificó como buena; 5 fueron calificados como insuficiente ya que en el apartado de “Materiales y métodos” no presentaba claridad de que cumplan con los criterios específicos de estudio bien diseñado y, finalmente, un estudio fue clasificado con una validez interna moderada, debido a la utilización de muestreo no probabilístico.

Tomando en cuenta los dos criterios anteriores (graduación según diseño y calidad según la validez interna), se estableció los grados de recomendación para las intervenciones específicas en prevención, de las cuales

  • Nueve cuentan con evidencia insuficiente para hacer recomendaciones, sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión. En estos estudios, la existencia de lactancia prolongada es inferida ya que se refieren a lactancia después de los 9, 12 o 18 meses sin establecer un límite superior de edad a la constante aunque, igualmente, hay una asociación positiva entre la duración de la lactancia y los resultados desarrollo motor fino13-14, cognitivo en niños nacidos de pretérmino15, rendimiento escolar, coeficiente intelectual y salud mental16, lenguaje receptivo e inteligencia verbal y no verbal17, puntuación en evaluaciones de lectura y matemática18, desarrollo de la materia blanca a nivel cerebral en varones19 (grado I, según CTFPHC).

  • Cuatro de las investigaciones estiman grado C en CTFPHC, debido a que la evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la lactancia en general y menos aún en cuanto a la lactancia prolongada20-21-22-23.

  • Tres estudios tienen moderada evidencia para recomendar la lactancia materna prolongada (grado B), por incidir en forma indirecta en el lenguaje24-25, por tratarse de estudios descriptivos que no determinan causalidad26.

  • • Tres estudios, se clasifican con grado A, puesto que existe buena evidencia para recomendar la lactancia prolongada27-28y porque señala la necesidad de unificar conceptos y definiciones sobre lactancia para futuras investigaciones7.

Lactancia materna prolongada y el habla

La lactancia materna puede ser dificultosa al inicio de la relación entre la boca del recién nacido y la mama. Una vez superadas las dificultades, empieza un proceso complejo de coordinación muscular en la boca del infante para extraer la leche, el cual puede considerarse la base para el posterior desarrollo del habla.

Durante el proceso de succión y deglución, la lengua se contrae repetidamente, lo que conlleva al desarrollo del posicionamiento adecuado para la articulación del sonido de las palabras. De la misma manera, también se ejercitan los músculos orbiculares de los labios, encargados de inmovilizar el pecho antes de comprimirlo y extraer la leche, los cuales son músculos que participan en el cierre labial que permite más adelante el soplar y silbar. La mandíbula también juega un papel primordial al permitir la compresión de la mama y la extracción láctea.

De igual forma, la lactancia materna también facilita la respiración nasal en el lactante, cuya práctica incide de manera directa en la capacidad de pronunciar adecuadamente las palabras. Posteriormente, al introducirse los primeros alimentos, la masticación que emplea el mismo grupo muscular propiciará, a partir de movimientos gruesos, el desarrollo de los movimientos finos indispensable para la emisión de sonidos y palabras5.

En consecuencia con lo expuesto, Rondón et al. concluyen que existe un efecto positivo de la lactancia en la sincronización de las funciones del aparato bucal, además de un desarrollo dento-buco-maxilo-facial adecuado, por lo tanto, los infantes que son amamantados por más de nueve meses tienen menos probabilidades de desarrollar dificultades posteriores, relacionadas con los sonidos del habla24. De igual manera, Cigüeñas-Raya encontró un menor riesgo relativo de desarrollar problemas de mal oclusión en niños amamantados25.

En cuanto a la asociación directa entre la lactancia prolongada y su efecto protector en el desarrollo del habla, Fernández-Manrique13 lo evidencia a partir del desarrollo motor fino, mientras que Tintaya-Peña14, y Montoya et al26 lo asocian con el desarrollo psicomotor y Quigley et al29, con mejoras en el desarrollo cognitivo.

Algunos estudios se orientaron a la presencia o persistencia de dichos beneficios en el largo plazo, tal como en el caso de Oddy et al16, quienes asocian una mayor duración de la lactancia materna con beneficios en el coeficiente intelectual y Whitehouse et al28 observaron que el efecto positivo de la lactancia en el lenguaje persistía en el tiempo, al igual que Belfort et al17.

Por otra parte, se encontró investigaciones que cuestionan los hallazgos positivos en cuanto a la lactancia materna, ya que los asocian a factores confusos, tales como las de Walfisch et al22, Delgado et al21 y Smith20 aunque este último afirma que sí hay evidencia de mecanismos potenciales para la incidencia de la lactancia materna en el desarrollo neurológico.

Por último, Werker30 establece que el desarrollo del lenguaje se da durante periodos críticos determinados y que existen procesos que abren y cierran esos periodos. La lactancia podría corresponder a uno de esos periodos y su prolongación podría mantenerlo abierto facilitando el desarrollo lingüístico.

Discusión

Para empezar, es indispensable destacar que, aunque haya indicadores a nivel mundial de bajas tasas de amamantamiento (inicial, exclusivo, duración, etcétera)1-2-4-31, la lactancia es un proceso natural en los seres humanos. A pesar de ello, según datos de la UNICEF “solo el 38% de los niños de menos de seis meses de edad en el mundo en desarrollo recibe leche materna exclusivamente y solo el 39% de los niños de 20 a 23 meses edad se benefician de la práctica de la lactancia materna”1.

La sustitución de la lactancia materna por la leche de otras madres (en el mejor de los casos) o la de otros animales no es reciente, sino que data de siglos atrás, como se evidencia en citas bíblicas en las que se habla del papel de las nodrizas o en escritos ancestrales de otras culturas que describen el uso de leche de vacas, cabras, ovejas y otros cuando se presentaba algún problema asociado a la lactancia (muerte o enfermedad de la madre o incluso la incapacidad de esta para amamantar)32.

Los factores que inciden en el abandono de la lactancia materna se han identificado y estudiados ampliamente y pueden ser agrupados en diversas categorías, mas sin limitarse a estas, tales como las siguientes: condiciones sociales de la madre (inestabilidad en la relación de pareja, ingreso socioeconómico bajo, bajo nivel educativo, falta de apoyo del grupo familiar, reincorporación al ámbito laboral, tenencia de otros hijos e hijas pequeñas o dependientes, etc.); tipo de parto (partos distócicos y cesáreas); problemas con el amamantamiento (mala técnica, pezones adoloridos o agrietados, poca producción láctea o “bajada” tardía de la leche, entre otros); condiciones asociadas al infante (malformaciones que dificulten el acople con el pecho, llanto excesivo, irritabilidad, incluso el sexo, ya que los varones tienden a ser destetados antes que las niñas); falta de redes de apoyo tanto a nivel comunitario como en los servicios de salud14-23-26. Además, no se puede olvidar la autodeterminación de la mujer que decide no dar de mamar por diversas razones.

Igualmente, la duración de la lactancia materna o la edad del destete ha sido motivo de controversia y, por lo tanto, también objeto de estudio. En las últimas décadas, ha surgido más apoyo desde la antropología a la duración de la lactancia materna en rangos que van desde los dos años y medio hasta los 7 años según se enfoque desde la ganancia de peso, aumento de la estatura, aparición de la dentición permanente y otros4-31-32-33. En este punto surge una encrucijada: algunos autores consideran que la lactancia prolongada va más allá del año, mientras que otros añaden que se extiende por más de 6 meses, es decir, después de completar el periodo de exclusividad recomendado por organismos internacionales, además de que otros lo extienden hasta después de los dos años, por ello. Labbok y Starling7 insisten en la necesidad de establecer consenso sobre los conceptos referentes a la lactancia y las definiciones e implicaciones de estas, ya que hay una grama de publicaciones que no pueden ser comparadas fehacientemente por discrepar en elementos básicos de definición e indicadores. Este hecho fue evidente desde el inicio de esta investigación, como se mencionó en el apartado de métodos y materiales, por lo que debieron modificarse las palabras claves para realizar la pesquisa de datos.

Lo anterior, lleva necesariamente al planteamiento de ¿qué debería considerarse como lactancia materna prolongada o extendida? Como designa el Comité de Lactancia Materna de la AEP prologar es hacer que algo dure más de lo normal o establecido, haciendo que la lactancia prolongada “vaya más allá de lo recomendado”4, lo que ya ha sido refutado, dados los múltiples beneficios tanto para el infante, como para la madre.

Además, otro inconveniente con respecto a las publicaciones realizadas en torno a temas de lactancia, su duración, exclusividad y efectos sobre la salud materno-infantil es la falta de control de confusores que pueden estar llevando a atribuir a la lactancia materna efectos que están asociados a ella como lo son el estímulo materno, el ambiente protector en que se da el amamantamiento, entre otros22-34.

A pesar de estas inconsistencias en los procesos de investigación con respecto a la lactancia, existe evidencia de peso en cuanto a sus efectos beneficiosos al punto de que la OMS declara “una lactancia materna óptima tiene tal importancia que permitiría salvar la vida de más de 800 000 menores de 5 años todos los años”2. Siendo así, ¿qué impulsa a los profesionales de la salud a recomendar el destete?14-26-31. A dicha interrogante, Cockerham-Colas et al31, parecen responder con su estudio al concluir que, en primer lugar, existe una deficiencia en la formación de profesionales en salud en torno a la lactancia pero, sobre todo, existe una actitud muy negativa de parte del personal de salud por la lactancia “prolongada” (ya que se aclara que esta clasificación debería desaparecer): a mayor duración, la actitud es más negativa, ya que pasa de un 35% -si el infante tienen de 1 a 2 años- a 65% -si tienen de 3 a 4 años.

Los profesionales de la salud establecen un prejuicio de daño psicológico por la duración de la lactancia, además, presentan una sensación de vergüenza o incomodidad en caso de que una mujer amamante a su hijo o hija (de un 30% en niños de 1 a 2 años, y de un 55% en niños de 3 a 4 años). También encontraron que aquellos profesionales que no eran padres o madres tenían actitudes más desfavorables por la lactancia “prolongada” que aquellos que tenían hijos (52% y 28% respectivamente). Respecto de lo mencionado, los profesionales en el campo de la salud somos los llamados a responder a las dudas y consultas de las usuarias y a brindar apoyo y asesoría en cuanto a los temas concernientes a la salud, específicamente en este caso, sobre lactancia, motivo por el que es indispensable explorar los conocimientos y capacidades, además de las actitudes y prejuicios que inciden en una práctica clínica, no solamente sustentada en la tradición, sino en la ciencia misma.

Conclusiones

La lactancia materna sigue siendo una fuente de alimentación, vinculación y estimulación física, emocional y del desarrollo para infantes, indistintamente de su edad. Aunque existe un vacío investigativo en el área específica entre la incidencia de la lactancia materna más allá de los dos o más años y el desarrollo del lenguaje, no hay evidencia que sustente la indicación o recomendación de suspender la lactancia para evitar el desarrollo inadecuado del habla. Existe la necesidad de unificar criterios en cuanto a definiciones y metodologías de investigación en temas de lactancia.

Conflicto de intereses

El equipo de investigación declara no tener ninguna situación de conflicto de intereses de carácter financiero, académico, político o de otra índole en lo que respecta al desarrollo y publicación de esta pesquisa.

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Recibido: 22 de Agosto de 2016; Aprobado: 04 de Noviembre de 2016

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