Introducción

Las infecciones de tracto urinario son una causa común de consulta en pacientes ambulatorios y, entre su tipo, pueden llegar a ser la principal enfermedad atendida. Al respecto, en el estudio de Marchisio et al.¹ se señala que es la principal causa de consulta ambulatoria en Argentina.

Desde hace varias décadas se cuenta con antibióticos para tratar este tipo de infecciones, los cuales forman parte de diversas categorías farmacológicas; sin embargo, el criterio de selección dependerá del tipo de cepa, la distribución y concentración del fármaco en sitio de infección y la restricción de uso según el grupo poblacional al que pertenezca el paciente (mujer embarazada, en periodo de lactancia, grupo etario, insuficiencia renal/hepática, entre otros).

En el contexto de la Caja Costarricense de Seguro Social de Costa Rica según la Lista Oficial de Medicamentos (LOM) 2014², se dispone de los siguientes antibióticos de uso oral para el tratamiento o profilaxis de infecciones de tracto urinario:

Este último grupo farmacológico será de especial interés para el análisis desde el que se busca comparar su efectividad y seguridad en relación con los otros grupos terapéuticos. Al respecto conviene destacar las características de ese tipo de antibiótico³:

En el caso específico de la ciprofloxacina, su mecanismo de acción también incluye la desintegración de la membrana celular⁴.

La resistencia a fármacos puede presentarse ante diversos microorganismos, pero hay mayor énfasis en antibacterianos por las siguientes razones descritas por el Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales de la Universidad de Costa Rica⁵:

Se han descubierto diversos mecanismos que favorecen la aparición de cepas resistentes a quinolonas, aunque los principales son dos: alteraciones en las dianas de las quinolonas y disminución en la acumulación del antibiótico por impermeabilización de la membrana⁶. En el caso de la Escherichia coli, en la que se ha encontrado una mutación cromosómica denominada “low-level quinolone resistant (LLQR), es considerada el primer paso en la evolución a la alta resistencia a este tipo de fármaco.⁷

Ahora bien, debe entenderse que el antibiótico no induce la resistencia, solamente la selecciona a través del proceso de selección natural, por lo que sobrevivirán aquellas variantes capaces de resistir las concentraciones del fármaco.⁸

Debido a las ventajas que ofrecen las quinolonas, son las más elegidas para su uso clínico y; no obstante, debe evitarse el abuso o uso incorrecto de este medicamento ya que el uso irracional de antibióticos puede desembocar en la aparición de cepas resistentes con el riesgo sanitario de agotar las opciones para tratar las infecciones. Por esta razón, un área importante de estudio es la resistencia a los antibióticos ya que ha sido uno de los problemas de salud pública abordados por diferentes entes internacionales y académicos, como es el caso de la Organización Mundial para la Salud, entidad que ya lanzó su primer informe mundial sobre este tema, al cual define como una amenaza real para la salud pública que queda constatada en el informe titulado Antimicrobial resistance: global report on surveillance⁹, el cual afirma que

La resistencia a las fluoroquinolonas, una de las clases de fármacos antibacterianos más utilizados en el tratamiento de las infecciones urinarias por E. coli, está muy extendida. En los años ochenta, cuando aparecieron estos fármacos, la resistencia a ellos era prácticamente inexistente. Hoy día hay países de muchas partes del mundo en los que este tratamiento es ineficaz en más de la mitad de los pacientes.

Algunas de los desafíos que enfrenta el sistema sanitario incluyen los siguientes cuestionamientos:

En el caso de Costa Rica, en aras de garantizar un uso racional de medicamentos y evitar el grave problema señalado, la Caja Costarricense de Seguro Social ha establecido lineamientos para el uso racional de estos fármacos. Por ejemplo, en la Lista Oficial de Medicamentos (LOM) 2014, para la ciprofloxacina 500 mg tabletas se define la siguiente norma de:

^{_{Uso exclusivo infectología, medicina interna, nefrología, geriatría, otorrinolaringología y emergencias con P.S.A.a} 1} que demuestre resistencia a otros antibióticos.

Nefrología pediátrica para manejo de infecciones de tracto urinario en niños mayores de 10 años.

Urología para prostatitis y epidimitis por un periodo máximo de un mes y para sepsis urinarias complicadas, con psa que demuestre resistencia a otras alternativas y sensibilidad a ciprofloxacina.

Medicina familiar y comunitaria para el manejo de pacientes infectados no colonizados con P.S.A.. y de acuerdo con los lineamientos establecidos por el CCF ^{2 _b.}

Dado lo anterior, es fundamental revisar diversos estudios publicados en la región con el tema de infecciones de tracto urinario y caracterización de cepas prevalecientes, tanto en el tema de resistencia como en el de pruebas de sensibilidad.

El propósito de esta revisión fue evaluar la validez de los diferentes artículos publicados en esta materia, de modo que se garantice una atención oportuna de las infecciones de tracto urinario basado en la selección de antibióticos eficaces y disminuya el riesgo de aparición de cepas resistentes.

Debido a lo anterior, se estableció la siguiente pregunta PICO: En personas adultas con infecciones del tracto urinario, ¿la antibióticoterapia que no sea quinolona, comparado con ciprofloxacina, tiene mayor riesgo de resistencia bacteriana?

Materiales y Método

Para llevar a cabo esta revisión breve se planteó la metodología recomendada para la práctica clínica basada en la evidencia, la cual consta de cinco pasos, que se describe a continuación:

Planteamiento de una pregunta clínica, de acuerdo con el acrónimo PICO (población, intervención, comparación y resultado), que se describe a continuación:

Población: personas adultas con infecciones del tracto urinario

Intervención: antibióticoterapia que no sea quinolona

Comparación: ciprofloxacina

Resultado: mayor riesgo de resistencia bacteriana

Formulación de una pregunta clínica de primera línea de tipo “intervención” de la siguiente manera: En personas adultas con infecciones del tracto urinario, ¿la antibióticoterapia que no sea quinolona, comparado con ciprofloxacina, tiene mayor riesgo de resistencia bacteriana?

Búsqueda de información. se consultó publicaciones indexadas en diversas bases de datos como MEDLINE, PubMed, Cochrane Library Plus y el Journal of Infection.

Para la estrategia de búsqueda se utilizó las siguientes palabras clave del Medical Subject Headings (MeSH): “quinolones and urinary tract infection”, “antimicrobial resistance”, “quinolones”; así como sus equivalentes en español. Se obtuvo un total de 74 documentos (ver Figura 1).

Para los criterios de selección, se inició con el título y el resumen del artículo. Tras la lectura del artículo completo, se evaluó la inclusión de todos los estudios potenciales identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. Un criterio de selección fue utilizar artículos publicados entre 2010 - 2016 (anterior a 2010 se desestima por criterio de actualización).

Para la extracción y manejo de los datos, se diseñó una matriz de entrada de datos mediante el uso del paquete Excel. Se extrajo los datos de los estudios elegibles. Cuando la información fue poco clara, se trató de contactar a los autores de los reportes originales para obtener más detalle.

De cada uno de los artículos seleccionados se extrajo los siguientes datos: autor, año, país (y lugar de estudio), tipo del estudio, base de datos, tipo de participantes, tipo de intervención, observaciones. La variable de estudio principal fue el uso de antibiótico en el tratamiento de las infecciones de tracto urinario.

Se evaluó el riesgo de sesgo para cada uno de los estudios. Se descartó los que no describían claramente los procedimientos adecuados.

Figura 1 Diagrama de flujo de la revisión de la literatura. Fuente: Elaboración propia 

Para el análisis crítico de los documentos incluidos en la revisión, se procedió valorar cinco documentos, de los cuales se vació la información utilizando la herramienta “Fichas de Lectura Crítica (FLC) Plataforma Web 2.0” (www.lecturacritica.com/), con el propósito de determinar si la evidencia del artículo es considerada alta, media o baja y, de este modo, decidir sobre su utilización.

Implementación de la evidencia. En esta etapa se pretende hacer divulgación de los resultados en sesiones de trabajo con los profesionales interesados en el tema, especialmente con aquellos profesionales que prescriben estos fármacos.

Evaluación. Se cumplirá en términos del número de profesionales que son informados respecto del uso de antibióticoterapia.

Consideraciones éticas

Se respetó rigurosamente los principios bioéticos en cuanto al respeto a los derechos de autor de los estudios utilizados en esta revisión breve.

Resultados

Es importante acotar que se recuperó cinco artículos que respondieron a la pregunta clínica con diseños para una intervención sobre el tema de tratamiento con antibióticos para las infecciones de tracto urinario (véase Tabla 1).

Tabla 1: Evaluación de los documentos recuperados e incluidos 

Fuente: Elaboración propia

En cuanto a los estudios encontrados, está el de Zalmanovici et al.¹⁰, quienes analizaron 21 estudios con 6016 partipantes que recibieron tratamiento con fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxasol, beta-lactámicos y nitrofurantoína: los autores concluyeron que no hay diferencia entre los resultados de los antimicrobianos en el tratamiento de cuadro agudo no complicado. Las fluoroquinolonas, añaden, proveen más efectividad que betalactámicos en resultados de corto plazo. Siempre, señala el estudio, debe tomarse en cuenta cuáles son los patógenos prevalecientes en el área comunitaria.

Luego, en uno realizado en dos hospitales de Santa Fe, Argentina, por Marchisio et al.¹ se muestra los siguientes hallazgos:

88% de las bacterias aisladas se identificaron como E. coli.

21% de las bacterias aisladas fueron resistentes a tres o más grupos de antibióticos.

La tasa de resistencia en las bacterias aisladas fue:

Ampicilina 69%

Trimetoprim-Sulfametoxasol 33%

Ciprofloxacina 25%

Nitrofurantoína 11%

Por otra parte, en el estudio de Khawcharoenporn et al.¹¹ se muestra la tasa de resistencia a antibióticos para infecciones adquiridas en la comunidad y establece lo siguiente: Levofloxacina (un tipo de fluoroquinolona) 10%, trimetoprim-sulfametoxasol 17%, amoxicilina 45% y nitrofurantoína 9%. El estudio revela que estos porcentajes fueron menores si se comparan con infecciones de tipo nosocomial (excepto en nitrofurantoína, que fue similar). Conviene destacar que el 71% de las bacterias aisladas corresponden a E. coli.

Dicho trabajo se relaciona con el de Córdova et al.¹², el cual concluye que una infección adquirida en la comunidad debe tratarse de manera diferente que las nosocomiales. Uno de los hallazgos importantes del estudio en la resistencia a antibióticos, se muestra de la siguiente manera:

Al igual que en el de Khawcharoenporn et al¹¹, los porcentajes de resistencia son menores que las infecciones de tipo nosocomial.

De acuerdo con el estudio realizado por Costelloe¹³, el desarrollo de resistencia incluso está ligado al tiempo transcurrido después del uso del fármaco y de la repetición de ciclos de tratamiento. La aparición de resistencia se puede apreciar desde el primer ciclo transcurrido luego del tratamiento y persistir hasta por 12 meses más.

Discusión

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la resistencia a los antimicrobianos, se define como “la resistencia de un microorganismo a un medicamento antimicrobiano al que originalmente era vulnerable. Los organismos resistentes (bacterias, hongos, virus y algunos parásitos) pueden resistir ataques de medicamentos antimicrobianos tales como antibióticos, fungicidas, antivirales y antipalúdicos, de tal forma que los tratamientos convencionales se vuelven ineficaces y las infecciones persisten, lo que incrementa el riesgo de propagación. La aparición de cepas resistentes es un fenómeno natural que ocurre cuando los microorganismos se reproducen de forma errónea o se intercambian características de resistencia, pero la utilización y el uso indebido de antimicrobianos también acelera su aparición. Las prácticas inapropiadas de control de las infecciones, las malas condiciones sanitarias y la manipulación inadecuada de alimentos propician la propagación de las resistencias.”¹⁴

Se le considera un problema de salud pública por las siguientes razones:

El mismo informe señala acciones puntuales directamente relacionadas con el acto profesional de prescripción y dispensación de los antibióticos, por lo que propone “algunas medidas que pueden adoptar los farmacéuticos y el personal sanitario para luchar contra las resistencias:

De lo anterior se desprende la importancia del control para garantizar el uso correcto de los antibióticos en la prevención y tratamiento de infecciones de tracto urinario.

Con los estudios anteriores, se determina que no hay antibiótico al cual no se halla desarrollado resistencia. Según la cepa, el lugar y la utilización se ha favorecido la aparición de resistencia; por tanto, no hay, un antibiótico “de reserva” al cual recurrir en caso de encontrar una variedad multirresistente, con el conocido riesgo sanitario que ello representa.

También es conveniente señalar la duración de los ciclos de tratamiento, los cuales influyen en la respuesta terapéutica: en este caso debe velarse por dos aspectos: prescripción correcta de días-tratamiento y educación al paciente para garantizar un uso correcto y adecuado.

Como dato de interés, se señala diversas alertas que han sido emitidas por distintos entes regulatorios y científicos en cuanto al desarrollo de resistencia antibacteriana, como las siguientes:

El 19 de marzo del 2016, Food and Drug Administration (FDA)¹⁵ lanzó lo siguiente: “una revisión de seguridad de la FDA encontró que las fluoroquinolonas orales e inyectables están asociadas con efectos secundarios discapacitantes que implican los tendones, músculos, articulaciones, nervios y el sistema nervioso central. Estos efectos secundarios pueden ocurrir de horas a semanas después de la exposición a las fluoroquinolonas y, potencialmente, pueden ser permanentes. Debido a que el riesgo de estos efectos secundarios graves generalmente es mayor que los beneficios para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda, exacerbación aguda de la bronquitis crónica y las infecciones del tracto urinario no complicadas, la FDA ha determinado que las fluoroquinolonas deben reservarse para su uso en pacientes con estas condiciones que no tienen alternativa a otras opciones de tratamiento”.

En el año 2014, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)¹⁶ indicó el plan estratégico para el uso racional de antibióticos, el cual considera los siguientes puntos:

Vigilar el consumo y la resistencia de antibióticos

Controlar las resistencias bacterianas

Identificar e impulsar medidas alternativas y/o complementarias de prevención y tratamiento

Definir las prioridades en materia de investigación

Formar e informar a los profesionales sanitarios

Comunicar y sensibilizar a la población en su conjunto y a subgrupos de población

Desde el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) en Madrid, España, se ha emitido el siguiente criterio por parte del Director del Laboratorio de Referencia y Programa de Vigilancia de Resistencias del Centro Nacional de Microbiología: “sólo el desarrollo de nuevos antibióticos no será suficiente para hacer frente al problema de la resistencia. Las bacterias siempre encontrarán una manera de superar el efecto terapéutico de nuevos fármacos; por lo tanto, la eficacia de los fármacos existentes necesita ser preservado.”¹⁷

Estas alertas son de especial consideración ante la existencia de cepas de E. coli con altas tasas de resistencia, ya que puede significar una limitación a la antibióticoterapia por vía oral, lo cual es muy común en infecciones de tracto urinario¹⁸.

En torno al tema, se destaca la posición de la Organización Panamericana de la Salud, entidad que emitió un plan de acción para atacar la resistencia bacteriana, centrado en la investigación e intercambio de información entre diversos entes prestadores de servicios de salud¹⁹.

También se cuenta con el criterio de la Asociación Española de Urología, la cual establece que -para infecciones de tracto urinario (recurrentes)- debe utilizarse el tratamiento empírico en pacientes con alta probabilidad de recurrencia, factores de riesgo asociado o sintomatología general (fiebre, escalofríos), el cual debe aplicarse previo a la toma de muestra de orina²⁰.

Conclusión

De acuerdo con los artículos analizados, no existe suficiente evidencia que favorezca el uso de un antibiótico en la prevención y tratamiento de las infecciones de tracto urinario. Es fundamental mantener la alerta sanitaria debida, tener control de cepas presentes en cada ámbito comunitario y extremar medidas para garantizar el uso racional de antibióticos. Por su parte, la alerta emitida por la FDA en relación con los efectos secundarios de las fluoroquinolonas, debe tomarse en cuenta con el propósito de garantizar al paciente seguridad además de eficacia en su tratamiento. En cuanto a los medicamentos disponibles en la lista oficial de medicamentos de la Caja Costarricense de Seguro Social, son adecuados para el manejo de esta patología, pero debe velarse por su uso racional y respaldar su utilización con estudios de sensibilidad a antibióticos.

Conflicto de intereses

La autora declara no tener conflicto de intereses de orden personal, comercial, académico ni financiero.