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Presentación del caso
Historial médico
Se trata de una paciente femenina de 51 años conocida con epilepsia y asma controlada. En junio del 2016 consultó al servicio de emergencias médicas por un cuadro agudo de palpitaciones, dolor torácico y disnea. Al examen físico se encontraba taquipneica, desaturada, taquicárdica y con edemas podálicos.
En el electrocardiograma inicial se describió una fibrilación auricular de alta respuesta ventricular de novo.
Se abordó el caso como debut de una insuficiencia cardiaca agudamente descompensada, por lo que se pidió valoración por el servicio de cardiología, quien realizó un ecocardiograma transtorácico que documentó una doble lesión mitral, que impresionó ser de etiología reumática, con una estenosis mitral severa en conjunto con una insuficiencia mitral leve Carpentier IIIa, que asociaba una insuficiencia tricuspídea severa. La paciente es compensada farmacológicamente y se le inició anticoagulación con warfarina.
El 26 de enero de 2017 se le realizó un reemplazo valvular mitral mecánico con una prótesis mitral bidisco ON-X #27/29 y una anuloplastía tricuspídea con un anillo #32.
Diagnóstico y tratamiento
Seis años después, en septiembre del 2023, la paciente se presentó a una cita control para la realización de un ecocardiograma transesofágico en donde de manera incidental se observó una insuficiencia tricuspídea severa por dehiscencia del anillo tricuspídeo y una prótesis mecánica mitral normofuncionante, pero con múltiples vegetaciones de más de 10mm de diámetro. No se documentaron pseudoaneurismas, fístulas ni abscesos en el estudio efectuado (Figuras 1,2 y 3).
Historiando a la paciente, indicó una historia de 2 meses de evolución de sensación febril intermitente y disnea con esfuerzo moderado. Se procedió a hospitalizarla en el servicio de cardiología y se inició cobertura antibiótica IV empírica.
El electrocardiograma de ingreso en ritmo sinusal con un bloqueo AV de primer grado (Figura 4).
Cursó durante la hospitalización asintomática y con hemocultivos sin aislamiento microbiológico. Se realizó valoración en conjunto con el servicio de cirugía cardiovascular e infectología, quienes solicitaron realización de PET/TC para definir manejo. El estudio resultó negativo, por lo que, posterior a 6 semanas de cobertura antibiótica y buen estado clínico asintomático, se decidió de manera conjunta con el servicio de Cirugía Cardiaca brindar manejo conservador y no realizar intervención quirúrgica de las lesiones.
Figura 1 Imagen de ecocardiograma transtorácico, eje corto de grandes vasos, con doppler color que documenta una insuficiencia tricuspídea severa por dehiscencia del anillo tricuspídeo con vena contracta de 15mm, radio Pisa 16,8mm, Vmax 2,42 m/s, Vmed 1,7m/s, GPmax 29 mmHg y GPmed 18 mmHg
Figura 2 Imagen de ecocardiograma transesofágico 3D con Doppler color de dehiscencia del anillo tricuspídeo, que produce una dilatación del anillo, llevando a una ausencia de coaptación y a una insuficiencia tricuspídea severa
Figura 3 Imagen de ecocardiograma transesofágico 3D de la prótesis mecánica mitral bidisco con múltiples imágenes móviles que llegan a medir hasta 10mm
Mensajes para recordar
La endocarditis de válvula protésica se clasifica en temprana y tardía de acuerdo con el tiempo que transcurre entre la realización de la cirugía y la aparición de la infección. Tomándose un intervalo de tiempo límite de un año (1).
De acuerdo con las guías de manejo actuales, el ecocardiograma transesofágico es el método de imagen diagnóstico recomendado para la endocarditis de válvula protésica (1).
El ecocardiograma transesofágico 3D permite una evaluación clara de las prótesis valvulares al brindar una visualización anatómica detallada. Así se permite descartar complicaciones relacionadas, proveer un seguimiento y acceder a una planificación quirúrgica adecuada (1,2).
El PET/TC de FDG utiliza glucosa radiomarcada para identificar focos infecciosos metabólicamente activos. Se ha descrito alta sensibilidad y especificidad de esta técnica para identificar estos focos incluso antes del desarrollo de daño estructural visible (3).
La dehiscencia del anillo tricuspídeo es una complicación postquirúrgica severa y rara, con poca evidencia disponible para guiar su prevención y manejo. En su mayoría, surge de una combinación de múltiples factores asociados al procedimiento quirúrgico y características propias del paciente (4,5,6).
Financiamiento
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento de los sectores públicos, comercial o sin fines de lucro.
Contribución de los autores
Los autores certifican haber contribuido de igual manera con el material científico e intelectual, análisis de datos y redacción del manuscrito.
