Introducción
La terapia de resincronización cardiaca ha demostrado efectos impresionantes en la calidad de vida y en la sobrevida de los pacientes con miocardiopatía dilatada de diverso origen, que tengan también bloqueo de la rama izquierda del haz de His1; sin embargo, en ocasiones la implantación del electrodo del ventrículo izquierdo presenta desafíos técnicos; en especial, cuando los vasos venosos que drenan la región lateral del ventrículo izquierdo, que es la elegible, son muy finos, están obstruidos o no existen2; se presenta un caso clínico, en el cual, la existencia de un electrodo previo en dicho territorio venoso motivó un abordaje retrógrado a través del seno coronario, desde una vena tributaria posterior del seno coronario.
Caso clínico
Paciente femenina de 36 años, quien fue intervenida quirúrgicamente en el periodo neonatal por una comunicación interauricular gigante, dilatación de cuatro cámaras, insuficiencia cardiaca congestiva y bloqueo atrioventricular completo, colocándose un parche de pericardio y un marcapasos epicárdico VVI. A los 18 años fue transferida a un hospital de adultos, con insuficiencia cardiaca congestiva en clase funcional III-IV. Después de ajustar el tratamiento farmacológico y continuar sintomática, su fracción de eyección era 0,25; se decidió implantar un resincronizador cardiaco, dado que era dependiente de la estimulación y el complejo QRS estimulado era >0,16 s. Se implantó un dispositivo con tres puertos independientes, con el electrodo ventricular izquierdo unipolar y los otros dos electrodos bipolares. La paciente presentó mejoría clínica notable y su fracción de eyección pasó a 0,4. Ocho años después se realizó un reemplazo del generador, habiéndose constatado un incremento progresivo del umbral ventricular izquierdo; en vista que llegó a requerir voltajes de estimulación cercanos a 4 V, se programó una nueva intervención para reemplazarlo.

Fig. 1 Izquierda. Canulación del seno coronario y venografía selectiva de una vena cardiaca posterior (1); una guía metálica se ha colocado en la vena cava superior izquierda persistente (2); se observan el electrodo del ventrículo derecho (3) y el electrodo previo del ventrículo izquierdo (4). Centro: se avanzó el nuevo electrodo de estimulación (5), con ayuda de un catéter “subselector” venoso, el cual se desliza a manera de “telescopio” por dentro del utilizado para la canulación del seno coronario; ambos tienen un anillo radiopaco en su extremo distal. Derecha. Posición final del electrodo nuevo (5), en la región lateral del ventrículo izquierdo
Se realizó venografía subclavia bilateral, encontrándose ambas venas permeables y persistencia de la vena cava superior izquierda, la cual fue posible visualizar desde este acceso. Se canalizó el seno coronario desde el lado derecho y se realizó su venografía; se constató la ausencia de venas laterales alternativas para el nuevo electrodo; se procedió entonces a canalizar selectivamente una vena posterior (Fig. 1) a través de un sistema telescópico con un catéter “selector de vena” 5 F; el venograma selectivo mostró que se continuaba con una rama ascendente dirigida hacia la pared lateral del ventrículo izquierdo. Mediante la técnica “sobre la guía” se introdujo el electrodo nuevo, bipolar, el cual mostró adecuados umbrales de estimulación y ausencia de estimulación diafragmática; el electrocardiograma de 12 derivaciones, después del implante mostró un patrón de activación izquierda-derecha, como es deseable3 (Fig. 2). Su fracción de eyección actual es 0,42 y su clase funcional es I.
Discusión
Una indicación no convencional para la terapia de resincronización cardiaca es la necesidad de estimulación permanente, en personas con disfunción contráctil severa y complejos QRS estimulados muy prolongados4. Por otro lado, en ocasiones, el implante del electrodo destinado a estimular el ventrículo izquierdo presenta desafíos técnicos; en especial, debido a que las venas laterales tributarias del seno coronario, las cuales son las elegibles para estimular esta región, pueden tener una anatomía compleja: calibre muy angosto, angulaciones marcadas, tortuosidad, estar obstruidas o ausentes o, como en este caso, se alojaba un electrodo previo disfuncional; también representan desafíos la dilatación importante del atrio derecho, la presencia de válvulas venosas o las variantes anatómicas del seno coronario2. Otro desafío técnico, en ausencia de la vena cava superior derecha, es la venografía oclusiva de la vena cava superior izquierda persistente, la cual desemboca en el seno coronario, con el fin de visualizar sus ramas, en vista que los balones utilizados para ocluirla suelen ser de menor diámetro.
Mediante la técnica convencional, se utiliza una guía metálica hidrofílica de angioplastia (calibre=0,014”), posiciona da en la vena lateral elegida, a través de la cual, se desliza el electrodo hasta alojarlo en la posición deseada; en los casos que no se logre en esa forma, se puede abordar la vena cardiaca media, cuyo trayecto recorre el surco interventricular posterior, o una vena posterior y se alcanza la región lateral, en forma “retrógrada”, como en el presente caso. En presencia de vasos venosos muy estrechos o con estenosis, se avanza la guía 0,014” a través de la vena lateral o posterior en sentido ortodrómico hasta ingresar a la vena cardiaca media a través de una conexión distal; el extremo distal de la guía sirve como “asa” o lazo para dar soporte y así progresar el electrodo a través de la estenosis; con el mismo fin, también puede crearse el lazo desde la vena cardiaca media y progresar su extremo distal en forma antidrómica hacia una vena posterior o lateral. También se ha utilizado balones de angioplastia para “anclar” la guía, o catéteres “canasta”, con los cuales se evita su deslizamiento, entre otras5; o se puede realizar venoplastia con balón, en los casos en los cuales el vaso elegible se encuentra obstruido.
En estos casos con vena cava superior izquierda persistente, es preferible implantar el dispositivo desde el lado derecho, para evitar un mayor trayecto intravascular de los electrodos, lo cual puede aumentar la posibilidad que se desplacen; por ejemplo, con inspiración profunda.