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Revista Costarricense de Cardiología

versión impresa ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.20  supl.1 San José oct. 2018

 

Trabajo original

La prueba de inclinación (“Tilt Test”). 20 años de experiencia en el diagnóstico del Síncope neurocardiogénico Tilt Test: 20 years of experience in the diagnosis of the neurocardiogenic syncope

Dra Vivien Araya Gómez 1  

M.Sc José Andres Trejos-Montoya 2  

1Cardióloga-Electrofisióloga Centro Cardiológico Integral, Tel. 2221-2921 correspondencia: vivien.araya@gmail.com

2.Escuela de Ciencias del Movimiento Humano y Calidad de Vida Universidad Nacional

Resumen

Objetivo:

Valorar los resultados de las pruebas de inclinación realizadas en un lapso de 2 décadas.

Métodos:

Este es un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Se analizaron los resultados de las Pruebas de Inclinación (PI) realizadas entre 1997 y 2018 en forma consecutiva por una sola persona, inicialmente en el Hospital Clínica Bíblica, posteriormente en el Instituto del Corazón y finalmente en los últimos 17 años en el Centro Cardiológico Integral.

Resultados:

Se realizaron un total de 2705 pruebas entre los años de 1997 y el 2018. El 60% fue del sexo femenino. Se hicieron 245 pruebas a menores de 20 años (17.3%), 996 pruebas a personas entre 20 y 40 años (36.8%), 969 pruebas a pa cientes entre los 40 y 60 años (35.8%) y a 271 pacientes mayores de 60 años (10%). Del total de la muestra evaluada, 2316 pacientes presentaron un resultado positivo para alguna de los diferentes tipos de respuesta en la prueba de inclinación, equivalente al 85.6%, mientras que 389 pacientes obtuvieron un resultado negativo (respuesta normal), equivalente al 14.4%. En la mayor cantidad de pacientes la positividad de la prueba se presentó en la fase II, 72.7% (1683 pacientes), el 27.3% (633 pacientes) la manifestaron en la fase I. Se presentó una respuesta vasodepresora en 1120 pacientes (48.2%), respuesta mixta en 727 pacientes (31.3%), respuesta cardioinhibidora en 304 casos (13.1%). Además, 69 pacientes pre sentaron una respuesta sugestiva (2.9%) y 104 pacientes tuvieron otros tipos de respuestas (4.5%). De estos últimos, 48% correspondió al síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), 17% a incompetencia cronotrópica, 19% a hipoten sión ortostática y 16% a disautonomía. Un total de 43 pacientes (1,6%) presentaron hipersensibilidad del seno carotídeo.

Conclusiones:

La PI en nuestro medio tiene una adecuada sensibilidad en el diagnóstico del Síncope Neurocardiológico (SNCG) en los diferentes grupos de edad, es un método seguro, fácil de realizar y accesible a la mayoría de las personas que la requieran

Palabras clave: Prueba de inclinación; síncope neurocardiogénico; síncope; disautonomía; hipotensión

Abstract

Tilt Test: 20 years of experience in the diagnosis of the neurocardiogenic syncope

Objective:

To evaluate the results of the tilt tests carried out during 2 decades.

Methods: This is an observational, descriptive and retrospective study. We analyzed the results of the tilt tests conducted between 1997 and 2018 consecutively by a single person, initially at the “Hospital Clínica Bíblica”, later at the “Instituto del Corazón” and finally in the last 17 years at the “Centro Cardiológico Integral”.

Results:

A total of 2705 tests were carried out between 1997 and 2018. Sixty percent were female. There were 245 tests for people under 20 years (17.3%), 996 tests for people between 20 and 40 years (36.8%), 969 tests for patients between 40 and 60 years (35.8%) and 271 patients older than 60 years (10%). Of the total sample evaluated, 2316 patients presented a positive result for some of the different types of response in the tilt test, equivalent to 85.6%, while 389 patients obtained a negative result (normal response), equivalent to 14.4%. In the largest number of patients, the positivity of the test was presented in phase II, 72.7% (1683 patients), and 27.3% (633 patients) manifested it in phase I. A vasodepressant response was presented in 1120 patients (48.2%), mixed response in 727 patients (31.3%), cardioinhibitory response in 304 cases(13.1%). In addition, 69 patients presented a suggestive response (2.9%) and 104 patients had other types of responses (4.5%). Of the latter, 48% corresponded to orthostatic postural tachycardia syndrome (POTS), 17% to chronotropic incompetence, 19% to orthostatic hypotension and 16% to dysautonomia. A total of 43 patients (1.6%) presented hypersensitivity of the carotid sinus.

Conclusions:

Tilt test in our environment has an adequate sensitivity in the diagnosis of the neurocardiogenic syncope in different age groups, it is a safe method, easy to perform and accessible to most people who require it.

Key words: Tilt test; neurocardiogenic syncope; syncope; dysautonomia; hypotension

Introducción

Hasta hace algún tiempo, a pesar de un adecuado estu dio de los pacientes con síncope, en un 30-50% de ellos no se lograba identificar la causa.1,2 El síncope más frecuente en la práctica clínica es el llamado síncope vasovagal; este término lo introdujo en 1932 Lewis3 para denominar a un cuadro de hipotensión (por vasodilatación debida a inhi bición simpática) y bradicardia (mediada por el vago) con compromiso secundario de la irrigación cerebral. Lewis con sideró como factores desencadenantes al estrés emocional y al dolor. Posteriormente se observó que cuadros similares eran provocados por maniobras que disminuían el retorno venoso como flebotomías, ortostatismo prolongado, presión negativa en las extremidades inferiores, vasodilatadores y esfuerzos intensos.

Actualmente se utiliza el término de síncope neurocar diogénico (SNCG) como sinónimo del vasovagal para hacer mención al sitio donde se encuentran los receptores que inician el reflejo (mecanoreceptores ventriculares) y la vía neurológica eferente a través del X par craneal. Es el más frecuentes de los llamados síncopes reflejos: neurocardio genico, hipersensibilidad seno carotídeo, post micción, post-prandial. Todos ellos comparten vías aferentes y eferentes similares (a través de los pares craneales IX y X), aunque con receptores distintos y a diferente nivel; forman parte de los trastornos del control autonómico, asociados con intoleran cia al ortostatismo.

El uso de la prueba de inclinación (PI) con mesa basculan te como método diagnóstico del SNCG, se inició en 1986 en la práctica clínica.4 Se observó que en la mayoría de los pacien tes sin cardiopatía y con síncope de causa desconocida se po dían reproducir sus síntomas (bradicardia e hipotensión) con este tipo de “estrés ortostático”, ampliando el espectro clínico del síncope vasovagal y mejorando la identificación y trata miento de estos enfermos.5

En cuanto a la forma de realizar la PI, en términos gene rales se utilizan una fase de reto ortostático pasiva y una se gunda fase en donde además se hace un reto farmacológico. El grado de inclinación (entre 70 y 80 grados) así como su du ración son parámetros que se pueden ajustar para aumentar su sensibilidad o especificidad.

En los protocolos iniciales (incluido el comienzo de la se rie que estamos reportando) se utilizó para el reto farmacoló gico el isoproterenol como potenciador del tono simpático6 y favorecer la inducción del episodio clínico. Posteriormente se determinó que tiene la misma función el uso de nitratos: el isosorbide7 y la nitroglicerina,8-10sublinguales. Para los cua les se informa una sensibilidad y especificidad similares a las obtenidas con el isoproterenol, con la ventaja de que pueden ser utilizados en pacientes con cardiopatía isquémica. Hoy en día, los nitratos se utilizan en la mayoría de protocolos.Estos fármacos incrementan el tono adrenérgico en respuesta a la disminución del retorno venoso producto de la dilatación ve nosa que producen.

La presencia de una hipotensión arterial súbita, acompa ñada o no de bradicardia después de un estímulo adrenérgi co no es normal.

Actualmente existen consensos con respecto a la me todología de la prueba para tratar de obtener resultados comparables.11,12

El porcentaje de resultados positivos de la PI en el grupo de pacientes con síncope oscila en promedio entre el 26 y el 85% de los casos, mientras que en los controles está entre el 0 y 7% en las diferentes series.6,13-22

Las alteraciones en la regulación de la presión sanguínea durante la posición de pie (“ortostatismo”) se pueden dividir en dos grandes categorías, en base a las respuestas cardio vascular y del sistema nervioso autónomo (SNA):

En la primera, el SNA tiene una respuesta de hipersen sibilidad ortostática lo cual resulta en síncope mediado por el reflejo de Bezold-Jarisch. En estos pacientes, la respuesta cardiovascular inicial a la posición de pie es relativamente normal, pero posteriormente hay una súbita disminución de la actividad simpática y aumento del tono parasimpático (res puesta vasovagal), a este grupo pertenece el SNCG.

En la segunda categoría tenemos propiamente la into lerancia ortostática que ocurre cuando el SNA más bien no reacciona o falla desde el inicio para compensar la disminu ción en el retorno venoso; si este fallo es severo, puede ocurrir una franca hipotensión que se presenta rápidamente al inicio de la inclinación (hipotensión ortostática), o en la mayoría de los casos, en forma gradual (respuesta disautonómica). Estas respuestas pueden ocurrir en pacientes con algunos trastor nos neurológicos como la Enfermedad de Parkinson.

En la práctica clínica hacemos el diagnóstico de SNCG en pacientes en los que se excluye cualquier trastorno cardiovas cular mecánico, estructural o electrofisiológico y alteraciones del sistema nervioso central o metabólicas como causas del mismo, y que además tienen una PI positiva con alguna de las respuestas hemodinámicas asociadas a este síncope:23-25 (Cuadro 1).

Cuadro 1 Respuestas hemodinámicas en la prueba de inclinación 

PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica, FC: frecuencia cardiaca, BB: betabloqueadores, Tx: tratamiento, ↑ : aumento , ↓ : disminución.

En algunos pacientes con respuesta cardioinhibidora (principalmente el tipo 2B) se han documentado periodos de asistolia prolongados (Figura 1), que generalmente se recu pera en el decúbito inmediato y rara vez requieren de manio bras de resucitación.

En el presente trabajo, presentamos la experiencia con el uso de la PI desde que iniciamos su utilización en Costa Rica.26

Metodología

Este es un estudio observacional, descriptivo y retros pectivo. Se analizaron los resultados de las PI realizadas entre 1997 y 2018 en forma consecutiva por una sola persona, ini cialmente en el Hospital Clínica Bíblica, posteriormente en el Instituto del Corazón y finalmente en los últimos 17 años en el Centro Cardiológico Integral.

La PI se realiza en un ambiente tranquilo, con luz baja y temperatura confortable. Los pacientes permanecen 20 minutos en decúbito supino antes de iniciar la inclinación. Se recomienda no ingerir alimentos al menos 4 horas antes de la PI. Se asegura el paciente a la mesa de inclinación, la cual cuenta con un soporte para los pies, un motor eléc trico que permite el ascenso y desceso gradual continuo, marca Enraf-Nonius Manumed (Netherlands), Figura 2. Con capacidad para inclinación de 0 a 90 grados, y con soporte hasta para 175 Kgs. El paciente se conecta a un electrocardió grafo con monitor para la valoración continua de al menos 3 derivaciones (DII, V1 y V5) del electrocardiograma (ECG). Se conecta un esfigmomanómetro para tomas repetidas de la presión arterial (PA). Se interroga al paciente sobre sus sín tomas y el motivo de la solicitud de la prueba y se le explica sobre el procedimiento.

Después de concluir con los registros basales de ECG y PA, se realiza masaje del seno carotideo derecho y luego el izquierdo, para descartar hipersensibilidad a ese nivel, luego la camilla se inclina en un ángulo entre 70 a 80 grados por un periodo de 20 minutos, con tomas de PA y registro del ECG cada 5 minutos. Si no aparecen síntomas en esta primera eta pa, el paciente se coloca de nuevo en la posición de decúbi to supino y se inicia la segunda fase con reto farmacológico, para lo cual se utiliza nitratos sub-linguales (nitroglicerina 0,5 a 1,0 mgs). Luego el paciente se vuelve a inclinar al mismo nivel que en la primera fase (70 grados) durante 15 a 20 mi nutos, se continua el monitoreo y registro de la PA y EKG. En cualquiera de las dos fases, si se desarrollan los síntomas clíni cos acompañados de los cambios hemodinámicos descritos en el cuadro 1, el paciente se regresa a su posición de decúbi to supino de inmediato.

Se tomó en cuenta el promedio y desviación estándar para analizar los resultados. Todos los datos fueron tabu lados y desarrollados utilizando el programa estadístico “Statistical ackage for the Social Sciences” (SPSS) en su ver sión en español 24.0.

Figura 1. Asistolia prolongada durante una prueba de inclinación (respuesta cardio-inhibidora), en una niña de 7 años de edad, con síncopes convulsivos a repetición. 

Resultados

Se realizaron un total de 2 705 pruebas entre los años de 1997 y el 2018. Se hicieron 245 pruebas a menores de 20 años (17.3%), 996 pruebas a personas entre 20 y 40 años (36.8%), 969 pruebas a pacientes entre los 40 y 60 años (35.8%) y a 271 pacientes mayores de 60 años (10%), Figura 3.

Como se muestra en la Figura 4, del total de la muestra evaluada, 2316 pacientes presentaron un resultado positivo para alguna de los diferentes tipos de respuesta en la prueba de inclinación, equivalente al 85.6%, mientras que 389 pa cientes obtuvieron un resultado negativo (respuesta normal), equivalente al 14.4%.

Del total de los pacientes positivos, 1 409 pacientes fue ron del sexo femenino, equivalente al 60.8%, y 907 del sexo masculino, equivalente a 39.2% (como se muestra en la Figura 5A). La mayor cantidad de pacientes presentaron la respues ta positiva en la fase II de la prueba, 72.7% (1 683 pacientes).

Mientras que en el 27.3% (633 pacientes) se presentó en la fase I de la prueba (ver Figura 5B).

La mayoría de los pacientes evaluados presentó una res puesta vasodepresora como se muestra en la figura 6, 1 120 pacientes (48.2%) obtuvieron ese resultado. En segundo lu gar, se registraron los resultados de pruebas con respuesta mixta, 727 pacientes (31.3%). Seguido, los pacientes con res puesta cardioinhibidora, con 304 casos (13.1%). Además, 69 pacientes presentaron una respuesta sugestiva (2.9%) y 104 pacientes tuvieron otros tipos de respuestas (4.5%).

De los 104 pacientes con respuestas diferentes al SNCG, 48% correspondió al sindrome de taquicardia postural ortos tática (POTS), 17% a incompetencia cronotrópica, 19% a hi potensión ortostática y 16% a disautonomía (Figura 7).

Un total de 43 pacientes (1,6%) presentaron hipersensi bilidad del seno carotídeo.

Discusión

Sin lugar a dudas, la PI ha sido una herramienta valiosa en el diagnóstico de los síncopes reflejos y su diferenciación de otros trastornos que cursan con hipotensión durante el reto ortostático.12

El diagnóstico de esta entidad es clínico y la historia del paciente casi siempre nos da elementos muy sugestivos para sospecharlo como el antecedente de crisis previas, algunas veces desde la infancia o juventud,27 casi siempre desenca denadas al estar mucho de pie, en lugares calientes, encerra dos, conglomerados de personas, como actos cívicos al sol, iglesias, buses muy cerrados y calientes, ver sangre, uso de diuréticos, restricción severa de sodio en la dieta, posterior a comidas muy copiosas, episodios de miedo o estrés emocio nal intenso y dolor de cualquier origen. También los sínto mas o pródromos que el paciente manifiesta previo a la crisis nos orientan en este sentido: bostezos, malestar epigástrico, debilidad, parestesias, calor, ansiedad, disminución del cam po visual, hiperventilación, palpitaciones, palidez, diaforesis, náusea, cefalea, mareo y sensación de desmayo inminente; pero en otros la pérdida de la conciencia es súbita, por lo que el riesgo de sufrir accidentes y lesiones físicas por la caída es mayor (“SNCG maligno o atípico”).28,29 Estas presentaciones atípicas, sin pródromos son más frecuentes en personas de edad avanzada. Mientras que la forma típica, descrita inicial mente, es más común en pacientes más jóvenes, general mente adolescentes o incluso niños.

Figura 2 Camilla de Inclinación en ángulo de 70 grados. 

Figura 3 Distribución de las pruebas realizados por rango de edad. 

Figura 4 Resultados de las pruebas de inclinación según los casos positivos y negativos. 

Otras manifestaciones muy poco frecuentes durante las crisis pueden ser pupilas dilatadas incontinencia fecal o uri naria y también en algunos casos se pueden observar movi mientos tónicos o clónicos, indicando que se alcanzó el umbral anóxico cerebral. La pérdida del conocimiento es breve, con una recuperación rápida al cambiar la posición (pasar a decú bito supino, idealmente con elevación de piernas). Es inusual que se presenten arritmias que pongan en peligro la vida del paciente. Sin embargo, se han reportado casos de asistolias prolongadas y taquicardias ventriculares polimórficas.

En nuestra serie de 2703 pacientes, solo en un caso se presentó una asistolia prolongada y persistente, aún en de cúbito, que requirió el uso de atropina IV, un hombre de 42 años, sin otro tipo de patología asociada. Los otros casos de síncopes cardioinhibidores con asistolias se recuperaron rápi damente con solo la posición en decúbito.

Figura 5 Distribución de las pruebas positivas según sexo y fase de conclusión. Nota: A= sexo; B= fase. 

Figura 6 Resultados de las pruebas de inclinación según el tipo de respuesta. 

Figura 7 Otras respuestas hemodinámicas a la inclinación. POTS: Sindrome de taquicardia postural ortostática, Inc. Cron.: Incompetencia cronotropica, Hipot. Ort: Hipotensión ortostática. 

A pesar de que el cuadro clínico sea muy sugestivo en cuanto a las circunstancias o lugar de presentación, los sínto mas previos y durante la crisis; la PI es importante para con firmarlo, establecer el tipo de respuesta y diferenciar cuando se trata de una hipotensión ortostática (que no es sinónimo de SNCG), un pseudo-síncope (por trastornos psicológicos) y un SNCG convulsivo (que no es epilepsia)11-12. La PI no debe utilizarse para valorar la respuesta terapéutica.

Para el paciente es importante experimentar una de sus crisis, que generalmente le causan mucha angustia, en pre sencia de un médico que le está valorando continuamente su presión y electrocardiograma y que le puede explicar lo que sucede en el momento de sus síntomas, de modo que tenga la capacidad de reconocerlos y saber actuar (acostarse) para abortar la crisis, sin entrar en pánico, pues en la PI aprende que la crisis desaparece inmediatamente al acostarse, y de esta forma adquiere confianza y muchas veces la PI en este sentido se vuelve terapéutica.30 Pues la incertidumbre sobre la etiología y el pronóstico de sus síncopes puede producir un cuadro de ansiedad que facilita la recidiva de sus episo dios. El reconocimiento de su etiología, con una explicación de su mecanismo, así como su buen pronóstico pueden me jorar la situación de ansiedad y romper el círculo vicioso que en ocasiones se puede encontrar en estas personas. No se debe sub-estimar esta condición o desestimarla ante el pa ciente manifestándole que tiene algo sin importancia, pues los síntomas que presenta son tan desagradables que no va a admitir eso, la benignidad del problema requiere una buena explicación, tanto para el paciente como para la familia.

Al igual que en otras series reportadas, en la actual ve mos que el SNCG es un problema de gente joven y que muchas veces limita su calidad de vida. Siendo una entidad benigna, no les debe impedir realizar sus actividades habi tuales al aprender a controlar y prevenir las crisis.

En personas de mayor edad, también se presentó (hasta en un 10% en mayores de 60 años), sin embargo, en estos grupos de edad se debe descartar patología cardiaca propia mente dicha y también a estas edades son más frecuentes las disautonomías, sobre todo en diabéticos y enfermos de Parkinson, para lo cual la PI también se puede utilizar cono ciendo el tipo de respuesta que se presenta en estos casos (cuadro 1), son la minoría (menos del 5% en este estudio).

Varios investigadores han señalado una tendencia ge nética a un mayor tono vagal en las personas con SNCG en condiciones basales, comparados con controles sanos.27 Sin embargo, otros investigadores no encuentran estas diferen cias en el tono autonómico. Lo que si encontramos en el inte rrogatorio de la mayoría de pacientes es la presencia de otros familiares cercanos con síntomas similares.

Es un trastorno más frecuente en mujeres (61% en este estudio). En las jóvenes, los episodios se hacen más frecuen tes durante el período menstrual, por lo que se les recomien da reforzar la hidratación y otras medidas en esos momentos. En pacientes con SNCG recurrente, se ha encontrado una ma yor incidencia de trastornos neuropsiquiátricos (depresiones, somatizaciones, trastornos de pánico), y neurosomáticos, ta les como cefaleas vasculares y problemas digestivos de tipo funcional. También se ha relacionado con el síndrome de fati ga crónico, que pueden cursar con hipotensión y bradicardia neuralmente mediadas.31

Aunque no analizamos las opciones terapéuticas utili zadas en los pacientes de nuestro estudio, creo convenien te señalar que por lo general seguimos los lineamientos establecidos a nivel internacional11,12, a través del siguiente esquema: Además de una amplia explicación de su pade cimiento, cuando existen factores que limitan la precarga, como un retorno venoso inadecuado o hipovolemia crónica (Ej: uso de diuréticos, etc), puede ser que los síntomas desa parezcan al corregir dichos factores (adecuaciones en las do sis de diuréticos, uso de medias elásticas compresivas, entre otros), aumentar la ingesta de sal y líquidos en su dieta hasta donde sea posible y tomando en cuenta otros padecimientos de fondo. El ejercicio físico es parte importante en el manejo de estos casos (siempre con buena hidratación, no hacerlo a las horas de calor fuerte y nunca pararlo en forma subida y quedarse estático de pie).

Cuando los episodios son recurrentes e incapacitantes a pesar de la corrección de factores predisponentes, puede recurrirse a la medidas farmacológicas, en cuyo caso, la se lección del tratamiento debe individualizarse, de acuerdo a sus manifestaciones clínicas y los resultados de la PI, (Cuadro 1). Generalmente utilizamos los fármacos en forma temporal y sintomática (ej. Betabloqueantes para control de pacientes muy adrenérgicos, sobre todo en los mayores de 40 años)11,32 mientras las personas toman confianza y aprenden a manejar esta situación. También se han descrito métodos de rehabili tación como el entrenamiento de inclinación: Se postula que la exposición repetida del sistema cardiovascular al estrés or tostático puede tener un efecto terapéutico en la regulación de la respuesta de los baroreceptores, condicionada por incli naciones repetidas por lo que es posible un “entrenamiento” del sistema nervioso autónomo. Se han propuesto progra mas de inclinaciones repetidas, con inclinaciones prolonga das a 60 grados, por 60 a 90 minutos (según la tolerancia del enfermo), en un centro de rehabilitación. Posteriormente en la casa, dos sesiones diarias de 30 minutos, en las que se man tiene de pie contra una pared vertical. Utilizando este proto colo el grupo de Reybrouck y col29 demostró la desaparición de los síntomas en un 86% de los casos en un seguimiento promedio de 15 meses. En los pacientes que tienen periodos de pródromos se utilizan maniobras físicas de contrapresión (cruce de piernas de pie con tensión de glúteos, contracción isométrica de las manos, tensar brazos) para aumentar el gas to cardiaco, la presión venosa central y la presión arterial.33

En aquellos casos con síncopes malignos que se presen tan sin muchos pródromos, casi siempre del tipo cardioin hibidor más severo, (dichosamente, estos son la minoría, tal como se pone en evidencia en esta serie en donde solo en 13% correspondió a esta forma), eventualmente podrían re querir un tratamiento diferente al convencional, como sería el uso de marcapasos cardiacos. Estos dispositivos tienen una indicación clase IIa en las guías europeas de manejo de sínco pe publicadas este año,12 El estudio español mostró una re ducción significativa en la cantidad y recurrencia de síncopes en pacientes mayores de 40 años con pausas mayores de 3 segundos o periodos de frecuencia cardiaca menor de 40 lpm por más de 10 segundos, luego de la implantación de marca pasos bicamerales con función CLS (Biotronik).34

En conclusión, la PI en nuestro medio tiene una adecua da sensibilidad en el diagnóstico del SNCG en los diferentes grupos de edad, es un método seguro, fácil de realizar y acce sible a la mayoría de las personas que la requieran (sincopes o pre-sincopes recurrentes de causa no clara). Nos da informa ción valiosa con diferentes tipos de respuesta, que nos orien tan para el tratamiento y contribuye a aumentar la confianza del paciente para manejar las crisis.

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Recibido: 22 de Junio de 2018; Aprobado: 13 de Agosto de 2018

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