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Revista Costarricense de Cardiología

versión impresa ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.20  supl.1 San José oct. 2018

 

Revisión

Evolución de la electrofisiología cardiaca en Costa Rica

Dra. Vivien Araya Gómez1 

1Centro Cardiológico Integral, Tel. 2221-2921 Co-Editora Revista Costarricense de Cardiología. Mail: vivien.araya@gmail.com

La electrofisiología Cardiaca, la especialidad cardioló gica que se dedica al diagnóstico y tratamiento de las arrit mias, por muchos años estuvo enfocada en el estudio de los mecanismos de estos problemas por medio de los registros eléctricos inicialmente en la superficie corporal con los elec trocardiogramas de superficie (W. Einthoven 1903), y poste riormente, con el desarrollo de otras técnicas, que podríamos resumir así:1

  • Registros de electrogramas trans-esofágicos (M. Cremer 1906)

  • Electro-vectocardiografía (F. Schellong 1936)

  • Registro unipolar amplificado (aumentado) de las derivaciones de las extremidades (E. Goldberger 1942)

  • Sistema de derivaciones ortogonales corregidas (E. Frank 1956)

  • Registro continuo del electrocardiograma de superficie (N.J. Holter 1957)

  • Registro de derivaciones intracardiacas (G. Giraud, P. Puech 1960)

  • Registro del haz de His (B.J. Scherlag 1969)2

  • Registro de señales promediadas y potenciales tardíos (G.J. Kelen 1989)

Los registros de superficie han sido objeto de amplios estudios y por décadas los investigadores en este campo han proporcionado información muy valiosa. En Latinoamérica, hay que destacar los aportes de las escuelas Mexicana, Ar gentina y Brasileña de electrocardiografía.

A partir de la década de los años 60 se inician los estudios electrofisiológicos invasivos, principalmente con fines de in vestigación y diagnóstico.2A través de ellos se lograron com probar mecanismos arritmogénicos como las reentradas, que ya habían sido descritas, pero fue a través de la estimulación programada que se demostró la inducción y supresión de las taquicardias desencadenadas por este mecanismo. Lo cual fue la base el desarrollo posterior de algunas terapias como la ablación de arritmias.

Las primeras intervenciones terapéuticas en el sistema eléctrico se hicieron con los marcapasos. En el año 1932, producto de mucha investigación previa, se utilizó en forma experimental el primer marcapaso externo3 y en años pos teriores se desarrolló la tecnología necesaria para que a par tir de los años sesenta se generalizara el uso los marcapasos permanentes implantables,4,5cuya evolución en los últimos 50 años se ha enfocado en encontrar modos de estimulación cada vez más fisiológicos, baterías de longevidad adecuada y de menor tamaño, cables seguros y de fácil instalación y actualmente softwares que se autoajustan con el fin de pro longar la vida útil de los dispositivos así como incrementar la seguridad y tolerancia de la terapia.

La evolución de la intervención terapéutica de la electro fisiología cardiaca en cuanto a terapias de desfibrilación, car dioversión y ablación, se podría resumir de la siguiente forma1:

Descargas eléctricas sincronizadas para detener arritmias cardiacas (B. Lown 1962)

  • Introducción de la estimulación eléctrica programada en el corazón del humano (D. Durrer y P.H. Coumel 1967)

  • Estimulación eléctrica en pacientes con taquicardia ventricular (H.J. Wellens 1972)

  • Ablaciones quirúrgicas de vías accesorias con mapeo epicárdico (J.J. Gallagher 1977)

  • Tratamiento quirúrgico de arritmias ventriculares mediante ventriculotomías (G. Fontaine y G. Guiraundon 1978 )

  • Uso del desfibrilador implantable para arritmias ventriculares malignas (M. Mirowski 1980)

  • Ablación accidental del nodo AV durante un estudio electrofisiológico (J. Vedel 1979)

  • Técnica de ablación con catéter de la conducción AV para manejo de arritmias supraventriculares (J.J. Gallagher 1982, M.M. Scheinman 1982)

  • Primera ablación trans-cateter de una vía accesoria (H. Weber y L. Schimitz 1983)

  • Uso de la radiofrecuencia como alternativa para la corriente directa para ablaciones trans-cateter (S.K. Huang 1985)6

  • Perfeccionamiento de las técnicas de ablación con radiofrecuencia en vías accesorias (W. M. Jackman y K.H. Kuck 1991)1

En las últimas dos décadas estas terapias se han visto favorecidas por nuevos sistemas registro digital y de ma peo electro-anatómico, así como el desarrollo tecnoló gico de nuevos catéteres que han permitido el abordaje terapéutico de arritmias más complejas como las taquicar dias atriales ectópicas, el flutter atrial, la fibrilación atrial y taquicardias ventriculares.

Como podemos ver, la intervención terapéutica directa en el sistema eléctrico cardiaco fue contundente a partir de la década de los noventas, siendo métodos seguros y muy re producibles, de modo que se popularizaron y se extendió su aplicación en la práctica clínica a nivel mundial.

De ahí en adelante se revolucionó la compresión de mu chos mecanismos electrofisiológicos, que incluso han permi tido el advenimiento de terapias de estimulación eléctrica cardiaca en campos como la insuficiencia cardiaca mediante el uso de resincronizadores a finales de los noventas e inicio de los dos mil.

Al analizar los antecedentes del desarrollo de la electro fisiología cardiaca en Costa Rica, posiblemente las primeras intervenciones que se hicieron fue la colocación de marca pasos en los años setentas. Los primeros se implantaron por toracotomía con cables epicárdicos en las cirugías cardiacas, posteriormente se utilizaron los sistemas implantables por medio de disección de la vena cefálica.7 Por muchos años solo se utilizaron los marcapasos unicamerales. A inicio de los años noventa el grupo de cirugía del Hospital México in forman de la primera serie de marcapasos unicamerales con función de respuesta en frecuencia e implantados por pun ción de la Vena Subclavia derecha, con técnica de Seldinger.8

Tuve la oportunidad de hacer mi formación de post-gra do en el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” en la Ciudad de México, donde llegué en el año 1991. Coinci diendo con la revolución de la electrofisiología en el mundo. Este centro médico, que siempre se destacó en el ámbito de la electrocardiografía, no fue ajeno a lo que estaba sucedien do y la oleada de transformación nos involucró a quienes en ese momento nos encontrábamos haciendo la rotación en el departamento de electrocardiografía y electrofisiología. De esta forma, pude estar presente en ese Instituto en los pri meros registros eletrofisiológicos en polígrafos digitales, las primeras ablaciones con radiofrecuencia, el primer implante de un cardiodesfibrilador sin toracotomía, las primeras prue bas de inclinación y empezar a utilizar el electrocardiograma de señal promediada para estratificación de riesgo de muerte súbita. 9-14Tanta novedad en un mismo año hicieron que defi nitivamente sintiera que ese era el campo en el que me que ría especializar y así fue. Fueron cuatro años de experiencias invaluables y enriquecedoras. Estaré eternamente agradeci da con ese Instituto, los profesores, compañeros y pacientes mexicanos por la gran oportunidad de trabajo y formación que me brindaron.

A mi regreso a Costa Rica como cardióloga y electrofisió loga cardiaca, en el año 1995, cualquiera podría pensar que lo tendría fácil, pues todas esas terapias novedosas en las que me había preparado, no se realizaban en este país. No fue tan fácil.

Fue difícil convencer a los centros públicos de cambiar sus políticas con respecto a los marcapasos. Fue difícil con vencerlos de comprar equipos para hacer electrofisiología. No fue posible convencerlos a tiempo de comprar un cardio desfibrilador y evitar la muerte súbita de una paciente de 16 años que aún me duele y me caló muy hondo, siendo un fuer te impulso para seguir adelante en esta lucha, y quizá ayudó a entender que son terapias muy necesarias e indispensables en ciertos casos.

Hay que agradecer al servicio de cardiología del Hospi tal Clínica Bíblica que en al año 1995, decidieron darle una oportunidad a la electrofisiología y de este modo, se intro dujo la prueba de inclinación como método diagnóstico en pacientes con síncope de causa desconocida,15 17 se inició con la electrocardiografía de alta resolución,18 el implante de marcapasos bicamerales y posteriormente los estudios elec trofisiológicos diagnósticos y terapéuticos.

A nivel de la seguridad social tuvimos apoyo en el Hospi tal Calderón Guardia, en donde inicié la colocación de marca pasos en ese mismo año, lo cual fue una odisea, primero en la sala de rayos X, donde nos cedían unas horas los neurociruja nos, luego en la sala de operaciones con el equipo portátil de ortopedia y finalmente en la primera sala de hemodinamia de ese hospital en el año 2000. En ese centro médico empe zamos a utilizar con mayor frecuencia los marcapasos bica merales19 y hace 20 años realizamos el implante del primer Cardiodesfibrilador en Costa Rica.20

En los años 1997 y 1998 llegaron al país 2 electrofisiólo gos más, la Dra. Flory Cruz (especialización en Mexico) y el Dr. Oswaldo Gutiérrez (especialización en Argentina) y como la unión hace la fuerza, entre los tres logramos obtener los equipos que se requerían para el inicio de la electrofisiolo gía intervencionista y de este modo comenzar a difundir los beneficios de esta terapia.21 En 2000 y 2001 publicamos los primeros casos de ablación de arritmias cardiacas en el país.22,23 En el año 2002 se reporta el primer caso de Síndrome de Brugada en nuestro medio24 y se publican los implantes de los primeros resincronizadores cardiacos para el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria.25

En el año 2007, se publican los primeros casos de abla ciones de fibrilación atrial26 inicialmente solo guiados con electrogramas intracavitarios y a partir de ese año con la ayu da del mapeo 3D.27

Hemos tratado de continuar informando sobre nues tros resultados y experiencia en diferentes aspectos de este campo. 28-31Con las limitaciones y dificultades propias de nuestro medio y a paso lento, pero seguro.

Iniciamos las clínicas de arritmias y marcapasos, primero en el Hospital Calderón Guardia, luego en el Hospital México y en el año 2001 en el Hospital San Juan de Dios.

En cuanto a la electrofisiología pediátrica, hay una pu blicación en 1980 donde se reporta el inicio de la colocación de marcapasos en niños.32 En el Hospital Nacional de Niños, la electrofisiología cardiaca propiamente dicha, se inicia en el año 2009 con la llegada del Dr. Armando Alfaro (electro fisiólogo pediatra formado en Canadá), quien gracias a su persistencia y excelente formación ha logrado desarrollar un programa de electrofisiología pediátrica intervencionista más constante y estable a partir del año 2012.

El aspecto farmacológico de la electrofisiología no ha sido tan alentador, pues ninguna droga antiarrítmica de mostró jamás la eficacia que han tenido los dispositivos de estimulación cardiaca (marcapasos, desfibriladores, resincro nizadores) y la ablación cuando están indicados.

En nuestro país y el mundo el arsenal farmacológico en este campo es limitado. En Costa Rica, por ejemplo, hemos tropezado con la limitante de que para muchas compa ñías farmacéuticas no es rentable traer este tipo de fárma cos y nos vemos en problemas para que los pacientes los puedan encontrar.

La segunda década de la electrofisiología en Costa Rica se ha visto reforzada con la llegada de 4 nuevos electrofisió logos cardiacos: Dr. Walter Marín (2008, especialización en Es paña), Dr. Hugo Arguedas (2014, especialización en España), Dr. Federico Malavasi (2016, especialización en Colombia) y el Dr. Luis Diego Solis (2017, especialización en España). Es peramos que en los próximos años esta cifra aumente y en tre todos unir esfuerzos para continuar hacia delante en los diferentes aspectos que involucra esta especialidad, entre ellos los registros de dispositivos y procedimientos que nos pueden proveer información valiosa para el buen manejo de los pacientes.33

Actualmente están en desarrollo los marcapasos sin ca bles, que ya existen, pero requieren perfeccionarse y hacerlos secuenciales; tenemos sistemas de monitoreo prolongado de arritmias de diferentes formas: desde los chips subcutáneos hasta los electrogramas de contacto a través de registros con dispositivos tan comunes como los relojes conectados a ce lulares inteligentes34, hoy en día podemos hacer seguimiento y monitoreo de toda la información de un marcapaso a dis tancia por internet. También se dispone de nuevas formas de energía para hacer ablaciones en casos específicos.

Corresponderá a los colegas más jóvenes y futuras ge neraciones seguir adelante con el desarrollo de esta apa sionante rama de la cardiología, en donde hemos tenido y esperamos seguir teniendo avances importantes.

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Recibido: 08 de Junio de 2018; Aprobado: 08 de Agosto de 2018

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