Clopidogrel y aspirina en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA): lo nuevo, lo bueno y lo de cuidado

Chávez Brenes, Liliana; Speranza Sánchez, Mario

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Revista Costarricense de Cardiología

versión impresa ISSN 1409-4142

Rev. costarric. cardiol vol.3 no.3 San José dic. 2001

Editorial

Clopidogrel y aspirina en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA): lo nuevo, lo bueno y lo de cuidado.
Dra. Liliana Chávez Brenes *, Dr. Mario Speranza Sánchez **

Los recientes avances en la comprensión de la fisiopatología y el tratamiento en el manejo de pacientes con SCA (Angina Inestable e Infarto no Q) nos ha permitido una mejor selección de la terapéutica disponible.

Continua siendo la inestabilidad de la placa ateroesclerótica (PA) complicada con ruptura y trombosis el elemento fundamental a controlar; para lo cual se disponen de varios medicamentos de probada eficacia en la fase aguda, para ello, entre los principales encontramos los Anticoagulantes (Heparina Regular y las de Bajo Peso Molecular) y a los Antiagregantes Plaquetarios (Inhibidores de los Receptores de la Glicoproteína IIB/IIIA, Aspirina, Ticlopidina y Clopidogrel). Sin embargo para el manejo crónico el arsenal terapéutico para reducir los eventos isquémicos y la muerte cardiovascular, es más reducido y casi limitado a Aspirina.

Los derivados tienopiridínicos, Ticlopidina y Clopidogrel, son agentes antiplaquetarios que inhiben la agregación plaquetaria inducida por difosfato de adenosina (ADP), reduciendo por lo tanto los eventos isquémicos. Combinando una de éstas drogas con aspirina, la cual bloquea el Tromboxano, se obtendría un efecto aditivo. En pacientes sometidos a angioplastía transluminal coronaria (ATC) con el implante de dispositivos intracoronarios (STENT), el tratamiento a corto plazo con aspirina más derivados tienopiridínicos resulta en una reducción significativa de la frecuencia de infarto de miocardio cuando se compara con asipina o warfarina solas.

Sin embargo el rol a largo plazo de esta terapia combinada en pacientes con SCA de alto riesgo, desconocido hasta entonces, motivó la realización del estudio CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurent Events) (1) el cual comparó la eficacia y seguridad del uso temprano y a largo plazo del Clopidogrel más Aspirina con Aspirina sola en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST.

Publicado recientemente en el "New England Journal of Medicine" del 16 de agosto de este año arrojó datos muy interesantes que pueden ampliar las indicaciones de estos medicamentos.

Se randomizaron 12.564 pacientes con SCA a Aspirina sola (75-325 mgr diarios) ó Aspirina más Clopidogrel (300 mgr en dosis de carga seguido de una dosis diaria de 75 mgr), en un período de seguimiento de 3 a 12 meses (promedio de 9 meses). Los resultados fueron los suiguientes:

Puntos Finales	Aspirina (6.303 pac.)	Aspirina + Clopidogrel (6.259 pac.)	R.R.	valor p
*Muerte CV, IAM, AVC(Puntos Finales Primarios)	11.5%	9.3%	0.80	0.00005
*Muerte CV	5.4%	5.1%	0.92	NS
*IAM	6.7%	5.2%	0.77	<0.001
*AVC	1.4%	1.2%	0.85	NS
*Sangrados Mayores	2.7%	3.6%	1.34	0.003
*Sangrados Menores	8.6%	15.3%	1.78	<0.001
RR. (Riesgo Relativo), CV (Cardiovascular), IAM (Infarto Agudo del Miocardio), AVC (Accidente Vascular Cerebral), NS (Sin Estadistica)

Estos resultados condujeron al Dr. Salim Yusuf de la Universidad McMaster (Hamilton, Ontario, Canadá) a declarar que el beneficio de adicionar Clopidogrel a la Aspirina "es uno de los avances más significativos en el tratamiento de pacientes con SCA, desde el uso de Aspirina" agregando que este esquema combinado "podría prevenir en los Estados Unidos de Norteamérica, cerca de 50.000 a 100.000 infartos, AVC ó muertes cardíacas cada año".

Paralelo al estudio CURE se publica en la revista Lancet del 18 de agosto del año en curso el estudio PCI-CURE (2) que evaluó los efectos del pre-tratamiento (media de 6 días antes de la ATC) con Clopidogrel y Aspirina seguido por un tratamiento a largo plazo (promedio de 8 meses) con las mismas drogas en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, sometidos a intervención coronaria percutánea, randomizado, doble ciego, placebo control en 2.658 pacientes que formaban parte del estudio CURE.

Los resultados del PCI-CURE mostraron una reducción significativa de Muerte CV, IAM y Revascularización de urgencia a los 30 días de la intervención a favor del grupo tratado con Clopidogrel y Aspirina (R.R. 0.65, p=0.01) y de Muerte CV e IAM también a favor de Clopidogrel (R.R. 0.72, p=0.03) desde la ATC al final del seguimiento. Con una reducción total ( Incluyendo los eventos antes y después de la intervención coronaria) del 31% en Muerte CV y/o IAM (p=0.002).

Además se registró un menor uso de Inhibidores de Glicoproteína IIB/IIIA en el grupo Clopidogrel (p=0.001) y no hubieron diferencias significativas entre ambos grupos en relación a los Sangrados Mayores (p=0.64) pero los Sangrados Menores fueron más frecuentes con Clopidogrel (p=0.03).

De lo anterior se concluye que Clopidogrel tiene efectos benéficos en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST con un riesgo aumentado de sangrado mayor, y en los pacientes sometidos a Intervención coronaria percutánea (ATC+STENT) que lo reciben antes y después del procedimiento y por un período mayor de 6 meses, el beneficio en reducir Muerte cardiovascular e infarto del miocardio es altamente favorable sin aumentar los sangrados mayores, pero si los menores.

Lo nuevo es que el abordaje combinado de Aspirina más Clopidogrel ha demostrado significancia estadística favorable a corto y largo plazo en un grupo de pacientes de alto riesgo con SCA con y sin intervención coronaria percutánea; Lo bueno es que es un esquema fácil de implementar aún en hospitales rurales o de baja complejidad permitiendo un tiempo razonable entre el traslado de los pacientes a un hospital terciario para la realización de la coronariografía y eventual interveción coronaria, con un costo-beneficio aceptable; Lo de cuidado es la selección adecuada de los pacientes para evitar la masiva utilización de un esquema terapéutico de alto costo y del reconocimiento y tratamiento temprano de las complicaciones hemorrágicas que pueden obscurecer los beneficios reportados.

Referencias

1. Salim Yusuf et al. Effects Of Clopidogrel In Addition To Aspirin In Patients With Acute Coronary Syndromes Without ST-segment Elevation. N Engl J Med 2001, Vol.345; 7:494-502.

2. Shamir R. Mehta et al. Effects Of Pretreatment With Clopidogrel And Aspirin Followed By Long-term Therapy In Patients Undergoing Precutaneous Coronary Intervention: The PCI-CURE Study. Lancet 2001; 358:527-533.

* Editora Asociada Nacional
** Editor en Jefe