Introducción

El estado nutricional en las personas mayores puede verse afectado por la presencia de varios factores de riesgo, que de no identificarse e intervenirse, los predispone a desarrollar desnutrición (¹). Como consecuencia de esta, puede haber dependencia funcional, incremento en la morbilidad, de la mortalidad y por ende, a mayor utilización de los recursos en salud (²).

La manera práctica de prevenir la ocurrencia de desnutrición, es tamizar periódicamente para riesgo nutricional, seguido de una apropiada intervención (³,⁴,⁵,⁶). En los últimos años, a nivel internacional se han desarrollado varios instrumentos para tamizaje del estado nutricional en las personas adultas mayores, algunos difieren en el escenario donde fueron inicialmente desarrollados por ejemplo, en la comunidad, hospitalización o instituciones de larga estancia (⁷,⁸,⁹). Entre ellos hay diferencias en su sensibilidad y especificidad lo que ha hecho que muchos de estos caigan en desuso (¹⁰,¹¹,¹², ¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹).

A pesar de conocerse la necesidad de tamizar, aún no se sabe cuál es el mejor método (²⁰). Hoy día existen diversos procedimientos para valorar el estado nutricional en las personas adultas mayores, entre ellos, encuestas dietéticas, mediciones antropométricas y parámetros bioquímicos (²¹), sin embargo, requieren de personal capacitado para ser aplicados y de mayor inversión en el tiempo de la consulta médica, por lo que es necesario un instrumento sencillo y rápido que permita identificar a las personas adultas mayores con riesgo nutricional. Actualmente, Costa Rica no cuenta con un instrumento oficial de tamizaje nutricional para la persona adulta mayor, que abarque los principales factores de riesgo que exponen a un pobre estado nutricional, por tanto, las personas adultas mayores en riesgo no son identificadas tempranamente, avanzando a estados de desnutrición, lo que empeora la evolución de las patologías asociadas.

Métodos

Este es un estudio de tipo no experimental, transversal y descriptivo. Se basa en el diseño de las preguntas a incluír en el instrumento de tamizaje para identificar riesgo nutricional. La recolección de datos se llevó a cabo durante el segundo semestre del 2012. Se obtuvo la aprobación por parte del Comité de Ética Local.

La población utilizada en el proceso de diseño, fueron aquéllas personas de 65 años y más que asistieron a la consulta médica en el primer nivel de atención en Alajuelita, Costa Rica, durante el segundo semestre del año 2012. Se excluyeron aquéllas con demencia y quienes no dieron su consentimiento informado para contestar las preguntas.

Para calcular el tamaño de la muestra necesaria para probar el cuestionario, se aplicó la fórmula para estimación de proporciones, con la cual se obtuvo una muestra de 193 participantes.

El diseño del instrumento se llevó a cabo en cuatro fases:

Fase 1. Revisión de la literatura: Se identificaron los principales factores predisponentes a riesgo nutricional para la población adulta mayor. Se definieron las variables a incluir, considerándose aquéllas que puedan ser fácilmente medidas en los servicios de salud más básicos. No se incluyeron pruebas bioquímicas (proteínas totales y albúmina), debido a la carencia constante de estos reactivos en el primer nivel de atención, además no son específicos del estado nutricional, pudiendo estar influenciados por enfermedades agudas (inflamatorias) y no necesariamente por desnutrición.

Fase 2. Diseño de preguntas: Los factores con más asociación se transformaron en preguntas cerradas. Las preguntas fueron sometidas a revisión de expertos en el tema, cuya práctica se relaciona con la nutrición en la persona adulta mayor (dos nutricionistas cuya experiencia clínica es con la población adulta mayor, y tres geriatras con al menos cinco años de experiencia laboral).

Fase 3. Prueba piloto: Con la finalidad de evaluar la comprensión del cuestionario, el flujo y la secuencia de cada pregunta, se hizo una prueba piloto a un grupo de personas adultas mayores con características similares a las de la población de estudio. Fueron seleccionadas al azar 20 personas adultas mayores del área de Alajuelita.

Fase 4. Aplicación. Depurado el instrumento y revisado, su versión final fue administrada a cada participante por la investigadora en el área de salud seleccionada, previa firma del consentimiento informado.

La información recolectada se almacenó en una base de datos, se utilizó el programa SPSS, versión 17.

Se realizó análisis descriptivo de las características de los sujetos. Para las variables categóricas se obtuvieron frecuencias y porcentajes. Para la simplificación estructural, se llevó a cabo el análisis factorial. Se empleó Rasch para la prueba de ítem utilizando el programa Winsteps, este método permitió analizar las interacciones entre las respuestas-preguntas y medir la confiabilidad del instrumento, lo que aportó riqueza diagnóstica a este modelo.

Resultados

Revisión de la literatura

Para la revisión bibliográfica, se utilizaron las plataformas MEDLINE y Pubmed. La búsqueda se realizó con las palabras clave: “malnutrition”, “nutritional deficiency”, “undernutrition”, “reproducibility and validity”, “riesgo nutricional”, “adulto mayor”, “déficit nutricional”, “factores de riesgo desnutrición”, “diseño”, “tamizaje” y “validación”.

Se revisaron un promedio de 400 artículos, publicados desde el año 2000 al 2012. Se incluyeron metaanálisis, cohortes, casos y controles, estudios transversales, que evidenciaran con sustento estadístico la relación de factores de riesgo nutricional en la población adulta mayor.

Se tomaron además, 2 trabajos previos que incluyeran variables nutricionales realizados en la población adulta mayor costarricense (²²,²³), los cuales se consideraron a la hora de seleccionar los principales factores relacionados a la temática de este estudio.

Diseño de las preguntas

Una vez realizada la revisión bibliográfica, la información se clasificó según factores de riesgo y se transformaron en preguntas cerradas para la construcción del cuestionario. En total se definieron 15 factores de riesgo nutricional para efectos de la presente investigación, que incluyen

aspectos sociales, de salud, nutrición y funcionalidad. Para cada factor seleccionado, se definió una o más preguntas cerradas, para un total de 28 preguntas. La información se presenta en el Cuadro 1.

Cuadro 1 Factores seleccionados asociados a riesgo nutricional de la población adulta mayor según la revisión bibliográfica 2012 

Las preguntas fueron evaluadas por expertos (validez de expertos), se realizaron las modificaciones (cambiar formato, incluir o excluir preguntas) si más del 60% de los expertos coincidían en las observaciones.

Se incluyeron las siguientes preguntas:

- ¿Cuando come le cuesta tragar?

- ¿Tose cuando come?

- ¿Siente que su memoria le está fallando?

Además se modificaron las siguientes preguntas:

Edentulismo: Ausencia de dientes

Come huevo o carne diariamente: se especificó si era pollo, pescado o res. Pérdida de peso: la ropa le queda más floja ¿Posee lo necesario económicamente para una buena alimentación?

Prueba Piloto

Posteriormente, las preguntas fueron sometidas a una prueba piloto. Aquí se corrigieron algunos términos de acuerdo a las observaciones de las personas entrevistadas, siempre y cuando guardaran consistencia con lo que se preguntó.

El instrumento estuvo compuesto por 28 preguntas, al ser preguntas cerradas se establecieron respuestas dicotómicas, las posibles respuestas fueron sí o no, ver Cuadro 2.

Cuadro 2 Cuestionario de tamizaje para riesgo nutricional aplicado a las personas adultas mayores 

Aplicación

La prueba del instrumento final se llevó a cabo con la muestra de estudio, constituida por 193 personas adultas mayores pertenecientes al Área de Alajuelita, Costa Rica. De los participantes, el 39,9 % eran hombres y 60,1 % mujeres. El grupo etario con mayor participación fue de los 65 a 69 años (38,9 %), seguido por el de mayores de 80 años (25 %).

Con el análisis descriptivo, hubo poca variabilidad en 4 preguntas, por lo que se eliminaron del cuestionario (¿Puede salir solo de la casa?, ¿Puede levantarse solo de la cama?, ¿Se puede bañar solo?, ¿Se puede vestir solo?).

Al realizar el análisis de correlación para establecer la fuerza de asociación entre las variables, se documentó una fuerte correlación entre 6 preguntas:

- ¿Cuando come le cuesta tragar y tose cuando come?

- ¿Se siente solo la mayor parte del tiempo y se siente triste actualmente?

- ¿Necesita ayuda de alguien para comer y puede caminar sin ayuda?

Se seleccionaron aquellas preguntas que mostraron mayor variabilidad según su distribución de frecuencias (para mantenerlas en el instrumento).

Para este momento, el cuestionario pasó a ser de 21 preguntas. Estas se sometieron a un análisis de test mediante el modelo Rasch, que permitió la medición conjunta tanto de las respuestas de las personas como de las preguntas en una misma medición o constructo, en este caso riesgo nutricional.

Análisis Modelo de Rasch

Comportamiento de la respuestas de las personas en relación con las preguntas formuladas

Al analizar los valores de las preguntas, no hay preguntas que desajusten el modelo. Los valores del infit oscilaron entre 0,84 y 1,18 (el grado de ajuste se cuantifica mediante medias de residuos (INFIT: ajuste interno y OUTFIT: ajuste externo). El infit esperado en muestra menores de 500 personas está entre 0,7 y 1,3) (²⁴, ²⁵,²⁶). Es decir, no hay necesidad en este momento de modificar o eliminar preguntas.

Confiabilidad del instrumento

El modelo de Rasch permitió determinar la confiabilidad en las respuestas de las personas y la confiabilidad de las preguntas. Eliminada la persona 174, porque desajustaba el modelo, la confiabilidad pasó de 0.57 a 0.56, esto se debe a que esta persona aportaba en la variabilidad pero desajustaba el modelo. Mientras que la confiabilidad de las preguntas fue alta, siendo esta de 0.95.

Otra ventaja que ofrece Rasch, es realizar un análisis diferencial de las preguntas para determinar si la respuesta a las preguntas se ven influenciados por el sexo de la persona entrevistada. Al comparar las estimaciones de la dificultad de cada pregunta para los hombres y para las mujeres se concluye que hay una pregunta más fácil para las mujeres y otra más fácil para los hombres. De acuerdo a la prueba de Mantel-Haenszel se excluyó del cuestionario la pregunta “¿usted se prepara sus alimentos?” ya que las diferencias entre ambos sexos son significativas (0,000).

Las preguntas que constituyeron un ajuste adecuado para medir riesgo nutricional y que conforman el instrumento para medir riesgo nutricional en adultos mayores costarricenses (CRISBA) se presenta en el Cuadro 3.

Cuadro 3 Cuestionario final para tamizar Riesgo Nutricional: CRISBA 

Discusión

El riesgo nutricional es un fenómeno complejo determinado por múltiples situaciones o causas de diferente magnitud de un país a otro, por lo que cuando se aborda este concepto debe adaptarse a la realidad nacional o local.

Actualmente, existen instrumentos para identificar riesgo nutricional en las personas adultas mayores, en su mayoría son medidas construidas con la Teoría Clásica de los Test (TCT) que se sustentan básicamente en observaciones y teorías (²⁷,²⁸). Estas limitaciones condujeron a la construcción de un nuevo cuestionario, que integró fuentes de información relacionadas a riesgo nutricional en la persona adulta mayor estudiada por investigadores nacionales (²²,²³), considerando también, los hallazgos de otros estudios llevados a cabo en otros países con mayor experiencia en el tema (²⁹,³⁰,³¹,³²)

La mayoría de las preguntas planteadas en este estudio son consideradas marcadores predictores para la identificación de riesgo nutricional (³¹,³²,³³,³⁴), lo que le da sustento bibliográfico para incluirlas. Se dejaron preguntas similares a las incluidas en otros instrumentos de tamizaje, porque son escalas que han sido empleadas en contextos de investigación dentro del ámbito nutricional y además, presentan una alta asociación con su constructo (¹⁹).

Las preguntas sobre ingesta de alimentos, guardan correlación para medir riesgo nutricional (²³,³²,³⁴). La pérdida de peso y pérdida de apetito, son preguntas que se consideran “gold standard” en el interrogatorio de las personas mayores (³⁴,³⁵,³⁶). El interrogatorio sobre problemas orales (edentulismo, prótesis desajustadas, dificultad para tragar), polifarmacia o la presencia de enfermedades crónicas nos acerca a la identificación de las personas adultas mayores con más riesgo (²³,³⁶,³⁷).

La autopercepción del estado de salud, emocional y mental, representan un acercamiento a las condiciones generales de vida de las personas, como lo describe ^{German y cols. (2008}) (³⁰), exponiendo a quienes presentan trastornos afectivos, a la privación de la ingesta y, por ende, a riesgo nutricional. La convivencia con otros, la percepción económica y el poder caminar sin ayuda, se incluyeron en este estudio ya que representan un factor de riesgo para tener acceso y disponibilidad de alimentos (³³-³⁷).

Uno de los puntos de discusión fue la definición del punto de corte en el IMC para riesgo nutricional. Este se determinó tras la revisión de varios estudios previos (²³,³⁸,³⁹,⁴⁰), donde se demuestran mayores complicaciones de las personas mayores con valores del IMC por debajo de 23 kg/m2.

Desde el punto de vista estadístico, ajuste de los datos apoya la unidimensionalidad del instrumento, es decir todas las preguntas miden el mismo constructo, en este caso riesgo nutricional en la persona adulta mayor (²⁵).

Las propiedades del modelo de Rasch, además de permitir ver el comportamiento entre las respuestas y las preguntas, logra analizar si todas las preguntas miden igualmente en hombres como en mujeres el riesgo nutricional. Por ejemplo, al demostrarse que la pregunta: usted se prepara sus alimentos? debía eliminarse por las diferencias estadísticamente significativas en la dificultad de respuesta. Esto podría deberse a que en su mayoría es una actividad realizada por las mujeres, quienes tienen más facilidad para responder esta pregunta, lo cual refleja más un contenido asociado a aspectos culturales y sociales del género femenino que al riesgo nutricional (²⁵-²⁷). La fiabilidad del nuevo instrumento indica la reproducibilidad de las preguntas, es decir, que si se administrara el mismo conjunto de preguntas que se ajustaron al modelo a otra muestra de personas adultas mayores seleccionada al azar, esta correlación sería igual a 0,95. El valor de la confiabilidad de las preguntas es sumamente alto.

El instrumento diseñado, se realizó bajo una metodología que le da objetividad, es un cuestionario sencillo, rápido y aceptable para la población adulta mayor costarricense.

Una limitación de este estudio es la carencia de validación predictiva, ya que solamente se realizó validación de constructo y de expertos.

Conflictos de interés

No existen conflictos de interés.

Agradecimientos

A la Magister Miriam León Solís, por su gran colaboración durante el desarrollo del CRISBA, en el procesamiento de datos y su valiosa asesoría estadística.