El suicidio, como concepto, tiene una gran cantidad de definiciones, desde varios puntos de vista como el médico, el médico legal, el social, el psicológico, entre otros. Uno de dichos conceptos es el mencionado por Flores el refiere que el término suicidio viene del latín sui- que significa de sí mismo y del caedere- que es matar, la víctima realiza el hecho previniendo como posible el resultado de acabar con su vida.
Según la Organización Panamericana de la Salud (2) el suicidio es el acto de matarse deliberadamente. Otro concepto que es relevante manejar es el de intento de suicidio, el cual se define como todo comportamiento suicida que no causa la muerte, refiriéndose a intoxicación autoinfringida, lesiones o autoagresiones intencionales que pueden o no tener una intención o resultado mortal. El comportamiento suicida es “…una diversidad de comportamientos que incluyen pensar en el suicidio (o ideación suicida), planificar el suicidio, intentar el suicidio y cometer un suicidio propiamente dicho…”
Existen múltiples factores de riesgo documentados para cometer suicidio, estos pueden ser sistémicos, sociales, comunitarios, relacionales e individuales. La Organización Panamericana de la Salud (2), los clasifica de la siguiente manera.
1. Sistemas de salud: Barreras para obtener acceso a la atención de salud.
2. Sociedad: Acceso a medios utilizados para suicidarse. Notificación inapropiada por los medios de difusión y uso de las redes sociales. Estigma asociado con comportamientos de búsqueda de ayuda.
3. Comunidad: Desastres, guerras y conflictos. Estrés por desplazamientos y aculturación. Discriminación. Traumas o abuso.
4. Relaciones: Sentido de aislamiento y falta de apoyo social. Conflictos en las relaciones, disputas o pérdidas.
5. Individuo: Intento de suicidio anterior. Trastornos mentales. Consumo nocivo de alcohol. Pérdida de trabajo o financiera. Desesperanza. Dolor crónico. Antecedentes familiares de suicidio. Factores genéticos y biológicos
Autores como Bertolote y Fleishman indican que los datos de mortalidad en América Latina han sido irregulares, principalmente al compararlos con datos de países europeos, ya que en muchas ocasiones se da un retraso en el reporte de los datos, siendo esto un problema, otra dificultad que se da en la notificación inadecuada de los suicidios y las posibles clasificaciones erróneas. Otra dificultad es que existen regulaciones legales diferentes en los países (3).
En las Américas el suicidio puede ser considerado un problema de salud de extrema importancia, solo en el período entre el 2005-2009, sucedieron 65000 defunciones anuales por suicidio, con una tasa de mortalidad ajustada a la edad de 7.3 por 100000 habitantes. Regionalmente, el Caribe no Hispano hablante y América del Norte, presentaron las tasas más elevadas de suicidio. La tasa ajustada según la edad en América Latina y el Caribe es de 5.2 por 100000 habitantes en ambos sexos, según las subregiones las tasas anuales de suicidio son de 10,1 en América del Norte; 5,3 en América Central, Caribe hispano y México; 5,2 Sudamérica y 7,4 Caribe no hispano, estas por 100000 habitantes (2).
Materiales y métodos
El trabajo que se expondrá a continuación se realizará desde un enfoque cuantitativo de la investigación, se realiza un análisis estadístico de los aspectos sociodemográficos y de la lesionología en los casos de suicidio, esto a través de un enfoque de estudio retrospectivo, descriptivo del período 2010 a 2016. Para esto, de las 21775 autopsias que se realizaron en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial de Costa Rica, 2174 casos fueron suicidios (10% de las autopsias).
Del total de suicidios, tomando como fuente de información la base de datos del Sistema de Automatización de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal, esta se extrajo en formato Excel y se depuró la matriz de datos. Usando Win Episcope 2.0, tomando como base una prevalencia del 50%, un nivel de confianza de 95% y un error absoluto de 5% se obtiene una muestra de 327 casos. A estos casos se les investigó información adicional en expediente y otros registros de poder judicial para obtener información relacionada con antecedentes patológicos personales, antecedentes sociales y mayores detalles del suicidio.
Dado que hubo tiempo de revisar más casos, se extrae de la misma manera una muestra adicional de 26 casos, por lo que en total se revisan 353 casos, reduciendo esto el error absoluto a un 4,79%. La recolección de los datos de la muestra se hizo por medio del programa EpiInfo versión 7.2.1. El análisis se realiza por medio del programa SPSS versión 22 y Winepi. Se obtuvo la estadística descriptiva y se analizó las proporciones obtenidas mediante pruebas de Chi cuadrado de Pearson y Pruebas de Z con corrección de Bonferroni.
Resultados
Se estudiaron varias características personales de los individuos que cometieron suicidio durante el período estudiado obteniéndose los siguientes resultados.
Cuadro 1: Presencia de antecedente intento de autoeliminación previo en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Frecuencia | Porcentaje | |
No antecedente | 324 | 91.8 |
Sí antecedente | 29 | 8.2 |
Total | 353 | 100.0 |
Prevalencia real: 8.22% (IC 95%: 5.59%, 10.84%).
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 2: Presencia de antecedente de ideación suicida en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Frecuencia | Porcentaje | |
No antecedente | 300 | 85.0 |
Sí antecedente | 53 | 15.0 |
Total | 353 | 100.0 |
Prevalencia real: 15.01% (IC 95%:11.60%, 18.42%)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 3: Presencia de antecedente patológico personal de depresión en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Frecuencia | Porcentaje | |
No antecedente | 228 | 64.6 |
Sí antecedente | 125 | 35.4 |
Total | 353 | 100.0 |
Prevalencia real: 35.41% (IC 95%: 30.84%, 39.98%)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
De todos los casos que presentaban antecedentes de depresión, 15 de estos estaban relacionado con problemas psiquiátricos y 6 casos se relacionaban con problemas sentimentales.
Cuadro 4: Presencia de problemas familiares en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Frecuencia | Porcentaje | |
No problemas familiares | 263 | 74.5 |
Sí problemas familiares | 90 | 25.5 |
Total | 353 | 100.0 |
Prevalencia: 25.5% (IC 95%: 20.71%, 30.29%)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Como información adicional que se recopila, en cinco casos se documentaron problemas económicos y en dos casos, desempleo.
Cuadro 5: Presencia de antecedente de consumo de alcohol en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Frecuencia | Porcentaje | |
No antecedente | 224 | 63.5 |
Sí antecedente | 129 | 36.5 |
Total | 353 | 100.0 |
Prevalencia real: 36.50% (IC 95%: 31.71%, 41.29%)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 6: Presencia de antecedente de consumo de drogas en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Frecuencia | Porcentaje | |
No antecedente | 266 | 75.1 |
Sí antecedente | 88 | 24.9 |
Total | 353 | 100.0 |
Prevalencia real: 24.93% (IC 95%: 20.80%, 29.06%)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
En cuanto a la lesionología de los casos estudiados, se obtiene la siguiente información:
Cuadro 7: Total de asfixia por ahorcadura en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Asfixia por ahorcadura | |||
Tipo de asfixia | Frecuencia | Porcentaje | |
Atípica | 64 | 30.62 | |
Típica | 90 | 43.06 | |
No especificado | 55 | 26.32 | |
Total | 209 | 100.0 |
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 8: Localización del nudo en las asfixias por ahorcadura en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Asfixia por ahorcadura | |||
Localización nudo | Frecuencia | Porcentaje | |
Cara anterior del cuello | 2 | 0.96 | |
Cara posterior cuello | 90 | 43.06 | |
Lateral derecho cuello | 28 | 13.40 | |
Lateral izquierdo cuello | 34 | 16.27 | |
No especificado | 55 | 26.31 | |
Total: | 209 | 100 |
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 9: Localización de las heridas por proyectil de arma de fuego en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
HPAF | |||
Frecuencia | Porcentaje | ||
Abdomen | 1 | 1,89 | |
Cabeza boca | 6 | 11,32 | |
Cabeza frontal derecho | 3 | 5,66 | |
Cabeza Inter ciliar izquierda | 1 | 1,89 | |
Cabeza mastoidea derecha | 1 | 1,89 | |
Cabeza mentón | 1 | 1,89 | |
Cabeza parietal derecho | 1 | 1,89 | |
Cabeza parietal izquierdo | 1 | 1,89 | |
Cabeza parieto-temp derecho | 1 | 1,89 | |
Cabeza región frontal | 1 | 1,89 | |
Cabeza temporal derecho | 27 | 50.94 | |
Cabeza temporal izquierdo | 2 | 3,77 | |
Tórax | 2 | 3,77 | |
Tórax izquierdo | 5 | 9,43 | |
Total | 53 | 100,00 |
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 10: Tipos de sustancias utilizadas en las intoxicaciones en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Sustancia | Frecuencia | Porcentaje |
Bipiridilos | 25 | 39,68 |
Carbamatos | 5 | 7,94 |
Inhibidores colinesterasa | 2 | 3,17 |
Monóxido de carbono | 2 | 3,17 |
Organofosforados | 8 | 12,70 |
Otros | 12 | 19,05 |
Varios químicos | 9 | 14,29 |
Total | 63 | 100,0 |
Nota: se realiza el análisis con la clasificación que presenta el sistema automatizado de patología forense.
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 11: Tabulación cruzada entre la causa de muerte y la presencia del antecedente de consumo de alcohol en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Consumo etanol | |||||
No | Sí | Total | |||
Asfixia | Recuento | 130a | 89b | 219 | |
% del total | 36.8% | 25.2% | 62.0% | ||
HPAF | Recuento | 41a | 12b | 53 | |
% del total | 11.6% | 3.4% | 15.0% | ||
Intoxicación | Recuento | 38a | 25a | 63 | |
% del total | 10.8% | 7.1% | 17.8% | ||
Otros | Recuento | 5a | 0a | 5 | |
% del total | 1.4% | 0.0% | 1.4% | ||
Precipitaciones | Recuento | 9a | 3a | 12 | |
% del total | 2.5% | 0.8% | 3.4% | ||
Trauma | Recuento | 1a | 0a | 1 | |
% del total | 0.3% | 0.0% | 0.3% | ||
Total | Recuento | 224 | 129 | 353 | |
% del total | 63.5% | 36.5% | 100.0% |
Nota: Las proporciones que presentan una letra subíndice distinta difieren de manera estadísticamente significativa (p<0.05). Chi cuadrado de Pearson (p=0.064)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 12: Tabulación cruzada entre la causa de muerte y la presencia del antecedente de ideación suicida en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Ideación suicida | |||||
No | Sí | Total | |||
Asfixia | Recuento | 175a | 44b | 219 | |
% del total | 49.6% | 12.5% | 62.0% | ||
HPAF | Recuento | 47a | 6a | 53 | |
% del total | 13.3% | 1.7% | 15.0% | ||
Intoxicación | Recuento | 60a | 3b | 63 | |
% del total | 17.0% | 0.8% | 17.8% | ||
Otros | Recuento | 5a | 0a | 5 | |
% del total | 1.4% | 0.0% | 1.4% | ||
Precipitaciones | Recuento | 12a | 0a | 12 | |
% del total | 3.4% | 0.0% | 3.4% | ||
Trauma | Recuento | 1a | 0a | 1 | |
% del total | 0.3% | 0.0% | 0.3% | ||
Total | Recuento | 300 | 53 | 353 | |
% del total | 85.0% | 15.0% | 100.0% |
Nota: Las proporciones que presentan una letra subíndice distinta difieren de manera estadísticamente significativa (p<0.05). Chi cuadrado de Pearson (p=0.020)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 13: Tabulación cruzada entre presencia de problemas familiares y el antecedente de depresión en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
APP depresión | ||||||
No | Sí | Total | ||||
Problemas Familiares | No | Recuento | 161a | 102b | 263 | |
% del total | 45.6% | 28.9% | 74.5% | |||
Sí | Recuento | 67a | 23b | 90 | ||
% del total | 19.0% | 6.5% | 25.5% | |||
Total | Recuento | 228 | 125 | 353 | ||
% del total | 64.6% | 35.4% | 100.0% |
Nota: Las proporciones que presentan una letra subíndice distinta difieren de manera estadísticamente significativa (p<0.05). Chi cuadrado de Pearson (p=0.024)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal.
Cuadro 14: Tabulación cruzada entre presencia del antecedente de consumo de alcohol y de depresión en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Antecedente Depresión | |||||
No | Sí | Total | |||
Consumo de etanol | No | Recuento | 128a | 96b | 224 |
% del total | 36.3% | 27.2% | 63.5% | ||
Sí | Recuento | 100a | 29b | 129 | |
% del total | 28.3% | 8.2% | 36.5% | ||
Total | Recuento | 228 | 125 | 353 | |
% del total | 64.6% | 35.4% | 100.0% |
Nota: Las proporciones que presentan una letra subíndice distinta difieren de manera estadísticamente significativa (p<0.05). Chi cuadrado de Pearson (p=0.000)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
Cuadro 15: Tabulación cruzada entre presencia del antecedente de consumo de drogas y de depresión en la muestra de 353 suicidios, Costa Rica 2010-2016.
Depresión | ||||||
No | Si | Total | ||||
Consumo drogas | No | Recuento | 162a | 103b | 265 | |
% del total | 45,9% | 29,2% | 75,1% | |||
Si | Recuento | 66a | 22b | 88 | ||
% del total | 18,7% | 6,2% | 24,9% | |||
Total | Recuento | 228 | 125 | 353 | ||
% del total | 64,6% | 35,4% | 100,0% |
Nota: Las proporciones que presentan una letra subíndice distinta difieren de manera estadísticamente significativa (p<0.05). Chi cuadrado de Pearson (p=0.018)
Fuente: Sistema de Patología del Departamento de Medicina Legal
En cuanto a otros cruces de variables, se obtuvo que entre los antecedentes personales de depresión y la forma de muerte o mecanismo de suicidio se obtuvo X2 = 3.115 (p=0.682), problemas familiares y causa de muerte X2 = 6.872 (p=0.230), presencia de consumo de drogas como antecedente y la forma de suicidio, X2 = 14.796 (p=0.140), causa de muerte y antecedente de consumo de alcohol X2 = 10.414 (p=0.064) y finalmente presencia de intentos de autoeliminación y el antecedente de depresión X2 = 3.676 (p=0.055).
Discusión
Como se visualiza en la sección anterior, en la menor cantidad se tuvo consignado que existiera intento de autoeliminación previo al suicidio, antecedentes patológicos de depresión, problemas familiares, consumo de alcohol o consumo de drogas. Si bien estos eventos pueden estar asociados al suicidio, es importante que el personal clínico de salud piense en que la persona que tiene en frente puede tener ideas de autoeliminación aunque no tenga estos factores. La cantidad de personas con los antecedentes es similar a la encontrada por Vargas et al (4).
En cuanto a la lesionología, las asfixias por ahorcadura, de las 209 registradas en la muestra, la mayoría de estas fueron clasificadas como típicas, la localización del nudo más frecuente fue en la cara posterior del cuello. Es importante destacar que en muchos casos no se consignó el tipo de asfixia, por lo que esto constituye una limitación para el presente estudio.
En cuanto a los casos de suicidio por herida por proyectil de arma de fuego, el área anatómica donde más frecuentemente se recibió la herida por proyectil de arma de fuego fue en la cabeza a nivel temporal derecho. Esto es similar a lo reportado por Vargas et al (4).
Algo que llama la atención es que frecuentemente las personas que cometieron suicidio y tenían problemas familiares presentaban el antecedente de depresión, lo que hace pensar que estos factores pueden frecuentemente estar acompañados en la población que se suicida. Es importante aclarar que hay asociación también entre el consumo de alcohol y el consumo de drogas con la depresión. Estos en conjunto, se pueden pensar como factores de riesgo para suicidio (5). Estos hallazgos son congruentes con lo encontrado por la OPS en América Latina (2).
Un dato más que resulta llamativo es que para las personas que decidieron suicidarse por medio de las asfixias o por medio de intoxicaciones, estos tipos de muerte suicida podrían estar asociados a tener ideas de autoeliminación. No se encontró literatura con respecto a este hallazgo.
Conclusiones
En la recolección de datos, en el sistema automatizado de Patología, se debe establecer una casilla quede adecuadamente registrada la manera de muerte. Por ejemplo, en un caso una persona con estrangulación a mano está catalogada como suicidio. Y que los subtipos de la forma en que la persona muere puedan quedar registrado: ej asfixia típica vs atípica. Esto facilitaría mucho los futuros estudios de suicidio en el país.
Es importante capacitar al personal que realiza la entrevista a los familiares, con el fin de recopilar la información de interés para el estudio de este tipo de casos, sin revictimizar a los dolientes, información como antecedentes patológicos, antecedentes de intentos de autoeliminación, consumo de alcohol o drogas, entre otros, permite identificar factores que se repiten en las personas que comenten suicidio y estos datos pueden ser de utilizad para los especialistas en otras ramas del ciencias médicas en la identificación certera de los factores de riesgo para nuestro país.
La realización de estudios en conjunto con otras instituciones públicas puede brindar información característica de cada grupo poblacional, con el fin de utilizar estos recursos de forma más especifica, ejemplo suicido en mujeres con el INAMU, Suicidio en profesionales de la Salud con CCSS o Ministerio de Salud.
Para un mejor seguimiento de este tema, una vez que se cierra en el sistema automatizado de autopsias el año, se debería hacer un análisis completo de forma anual, que permita seguir un control más adecuado del comportamiento suicida en Costa Rica y brinde las bases para justificar los trabajos en materia de salud mental, prevención del suicidio, manejo de armas entre otros.