Palabras clave:

Pancreatitis aguda, Guías del American College of Gastroenterology 2013

Summary:

Acute pancreatitis is a pathology that is produced by inflammation of pancreatic tissue and the subsequent release of pancreatic enzymes. It affects, besides of the pancreatic tissue, nearby tissues, producing local complications, and more distant systems, producing organ failure. Depending on the presence of this organ failure and its persistence, is that the severity of the disease is defined. In 2013 the “American College of Gastroenterology” published current guidelines about the diagnostic and management of this pathology, in which more than 150 articles where revised and recommendations where given according to expert criteria and evidence, taken into consideration what has come to light in the past years. This article has the objective of realizing a review of this guidelines and other articles of relevance.

Keywords:

Acute pancreatitis, American College of Gastroenterology Guidelines 2013

Introducción

La pancreatitis aguda es la inflamación del páncreas causada por la acción de las enzimas pancreáticas activadas, que afectan visiblemente a los tejidos adyacentes y a otros distantes.³ Fue descrita por primera vez en 1652 por Nicolaes Tulp, médico holandés.¹ Estudios recientes muestran que la incidencia va desde 4,9 a 73,4 casos por cada 100000 habitantes.^4,5

En el año 2013 se publicaron en el “American Journal of Gastroenterology” las guías actualizadas para el manejo de la pancreatitis aguda. Para la realización de estas se revisaron más de 150 artículos evaluando todo lo que se ha actualizado en los últimos años. Este artículo tiene el objetivo de realizar una revisión bibliográfica incluyendo las guías mencionadas, además de otras fuentes de relevancia acerca de esta patología.

Etiología:

La litiasis biliar y el alcohol representan del 60-85% de los casos.³ Otras etiologías menos frecuentes son: cirugías, traumatismo, infecciones, hipertrigliceridemia, farmacológicas, hipercalcemia, insuficiencia renal y post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)^.3

Siempre se debe realizar ultrasonido de abdomen de abdomen para descartar causa por litos biliares. En caso de que no se encuentren litos y no haya historia de consumo de alcohol, se debe realizar un examen de triglicéridos, sospechando esta etiología si se encuentran en valor mayor a 1000 mg/dl. En pacientes mayores a 40 años se debe considerar un tumor pancreático.⁶

Fases:

Se distinguen dos fases: una temprana (1 semana), caracterizada por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y/o falla orgánica y una tardía (> 1 semana), caracterizada por complicaciones locales como colecciones peripancreáticas, necrosis y pseudoquistes.⁶ Es crítico reconocer la importancia de la falla orgánica en la determinación de la severidad.⁶

El diagnóstico de la pancreatitis aguda generalmente se realiza por la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios: dolor abdominal consistente con la enfermedad, amilasa o lipasa sérica elevada más de tres veces del límite superior normal e imágenes fuertemente sugestivas.⁶ El dolor usualmente es severo, se presenta en epigastrio o hipocondrio izquierdo con irradiación a espalda o flancos, sin embargo esta descripción es poco específica para la enfermedad. Los valores de amilasemia por si solos no son confiables para el diagnóstico, en 20% de los casos se mantiene dentro de límites normales.^9,10 A pesar de lo que se menciona en guías previas, la lipasa pancreática también tiene problemas en cuanto a valor predictivo en ciertas poblaciones, por lo que tampoco es un marcador ideal d esta patología.⁶ Por ejemplo en pacientes diabéticos en los cuales el nivel de lipasa tiende a ser elevado. En general se toma para el diagnóstico una elevación de lipasa o amilasa sérica de 3-5 veces el límite superior, sin embargo se debe considerar la clínica, y en caso de duda realizar una tomografía axial computarizada con medio de contraste o una colangioresonancia.6 La tomografía axial computarizada o la resonancia magnética deben ser reservadas para pacientes en los que el diagnóstico es poco claro o que no mejoran su clínica luego de 48-72 horas de la admisión hospitalaria o para evaluar complicaciones.⁶

Manejo Inicial

Los antibióticos deben indicarse cuando hay infecciones extrapancreáticas como neumonías, infecciones de tracto urinario, colangitis, bacteremia, infección de sitio de catéter, y no deben usarse de rutina profilácticamente.⁶ En necrosis infectadas se debe realizar una punción guiada por TAC para tomar un cultivo, y si no existe la opción de punción por aguja fina, mientras se obtiene el resultado de cultivos, se debe iniciar terapia empírica (carbapenémicos, quinolonas, metronidazol o cefalosporinas a altas dosis).⁶ La necrosis infectada se debe sospechar en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que se deterioran o no mejoran luego de 7-10 días de hospitalización.⁶

Nutrición

La vía enteral es la ideal tanto en pancreatitis leves como severas, excepto cuando no sea tolerada o no alcance los requerimientos nutricionales, en cuyo caso se utiliza la parenteral.⁶ La sonda nasogástrica o naso-yeyunal es igualmente efectiva y segura que la vía oral.⁶ En el pasado se recomendaba NVO para darle descanso al páncreas. Esto ya no es imperativo.¹² Se puede iniciar la dieta de inmediato, si ya no hay vómitos o dolor, tanto con líquidos claros, dieta blanda o baja en grasas, lo cual resulta en una estadía hospitalaria más corta.⁶

Rol de la cirugía

En pacientes con pancreatitis de causa biliar se debe realizar una colecistectomía antes del egreso para prevenir recurrencia.⁶ Cuando la causa es biliar y la pancreatitis es necrotizante, se retrasa la colecistectomía hasta que la inflamación disminuya y las colecciones desaparezcan o se estabilicen.⁶

Conclusiones

La pancreatitis aguda es una patología causada por la inflamación del páncreas y la liberación de las enzimas que este produce. Tiene un rango de presentaciones que se divide en leve, moderadamente severa y severa. Es crucial determinar la presencia de falla orgánica para valorar severidad. En cuanto al manejo es importante una hidratación agresiva y el inicio de una dieta por vía enteral lo antes posible. Algunos casos requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos o equivalentes para monitorización estricta, otros casos requieren terapia antibiótica (necrosis infectada, bacteremia) y/o cirugía (PA de causa biliar).