Palabras clave:

Presentación del caso

Presentamos el caso de un adulto de 82 años quien se encontraba en compañía de su esposa e hijo en su vivienda y fue víctima de un asalto. Según los informes policiales, varios sujetos desconocidos entraron a su vivienda con el fin de robarle dinero; durante el asalto, le amarraron las manos hacia atrás, lo hincaron y lo golpearon en el rostro con el fin de que les dijera el lugar donde lo tenía. Pocos minutos después de que los ladrones salieran de la vivienda, mientras se desataban su hijo y su esposa, la víctima muere súbitamente.

Durante la autopsia el examen externo mostró varias equimosis extensas en ambos antebrazos y brazos, al igual que varias equimosis en la parte derecha del rostro y en los labios (FIG 1). No presentaba cianosis ni signos externos de asfixia.

Al examen interno se apreciaron como alteraciones en el aparato cardiovascular enfermedad aterosclerótica en las ramas coronarias, con presencia de placas de ateroma endurecidas, calcificadas y ulceradas que obstruían hasta en un 50% el lumen de las mismas. No se encontraron petequias viscerales ni hemorragias pulmonares y el estudio neuropatológico no mostró lesiones traumáticas en el cerebro.

Los estudios histologicos del miocardio mostraron áreas con bandas de contracción, eosinofilia, degeneración granular e infiltrado linfocítico, además de fibrosis intersticial y perivascular (figura 2). El análisis toxicológico no evidenció presencia de drogas o etanol en sangre.

Se concluyó en este caso como causa de muerte por estrés debida a la agresión física y la manera de muerte como Homicida desde el punto de vista médico legal.

Revisión del tema

La Miocardiopatia por Estrés tomó importancia en la medicina forense alrededor de los años sesenta del siglo anterior, al requerir verificar la hipótesis de que el dolor o el estrés psicológico podían producir la muerte. El Dr. Joseph Davis estudio extensamente esta relación entre la muerte súbita y el estrés emocional durante situaciones de asalto, denominándolo como homicidio por infarto de miocardio, término que ha sido acuñado por la mayoría de los patólogos forenses en EE.UU.

En un estudio retrospectivo a 30 años realizado en el año 1980 en la Ciudad de Cleveland, Ohio, se analizaron 15 casos de víctimas de asalto con historia de muerte súbita posterior o durante el mismo; todos ellos presentaban traumatismos menores que por sí solos no determinaban una causa de muerte. A todos ellos se le realizaron estudios histológicos al miocardio y en la mayor parte de ellos (11 casos) se encontraron bandas de contracción, eosinofilia, degeneración granular e infiltrado linfocítico, los cuales se denominaron como cambios por degeneración miofibrilar.

En este estudio se describió además que el tiempo desde el momento de estrés o agresión física hasta el momento en que se presentó la muerte varió desde minutos hasta más de 3 días, ésto en relación directa al acceso a un tratamiento a nivel hospitalario.

Este fenómeno también ha sido valorado en casos de muerte súbita de personas durante una detención policial.

Pese a que los casos estudiados en nuestro ámbito de la Medicina Forense son debidos a muerte súbita posterior al evento de estrés, es importante mencionar que la evolución descrita en este Síndrome en las personas que recibieron atención médica es benigna, y se describe una mortalidad del 1%, con cuadros de recurrencia rara (hasta el 8%).

En el área de la Medicina Interna, a partir del año 2001 se ha propuesto esta entidad con el nombre de Miocardiopatía de Esfuerzo, también conocida como Síndrome de Tako-Tsubo, descrita por Tsuchihashi y col, quienes deben su nombre a la semejanza que adquiere el ventrículo izquierdo del corazón con el tako-tsubo que es un objeto japonés utilizado para capturar pulpos.

El mecanismo fisiopatológico exacto aún es desconocido, sin embargo como hipotesis se han propuesto: una elevación brusca e intensa de catecolaminas (que produciría vasoconstricción de la microvasculatura cardiaca), espasmos coronarios (aunque sólo el 21% de las personas presentan vasoespasmos con acetilcolina), obstrucción dinámica medioventricular y la existencia de una arteria coronaria descendente anterior con gran segmento recurrente.

Éste síndrome cardiaco se define como la instauración súbita de dolor torácico intenso (similar a la de un síndrome coronario agudo) precedido de un evento físico o emocional que implica gran tensión (p.e estrés emocional agudo, ejercicio físico inhabitual o cirugía).

Según las estadísticas analizadas, este síndrome ocurre con mayor frecuencia en mujeres mayores de los 50 años de edad; sin embargo la edad en la que ha prevalecido su mortalidad es en los extremos de la vida (se ha descrito por ejemplo el caso de un niño de 4 años quien murió súbitamente por estrés durante una extracción dental), y se ha ligado frecuentemente a personas portadoras de enfermedades cardiovasculares o hematológicas.

Los hallazgos frecuentes en el electrocardiograma muestran elevaciones del segmento ST, inversiones de la onda T en las derivaciones precordiales o ambas. Las complicaciones clínicas mostradas han sido arritmias ventriculares (9%), bradicardia severa (10%), algún grado insuficiencia cardiaca (22%), estenosis subaórtica dinámica, shock cardiogénico (15%) e incluso se ha descrito un caso de accidente cerebrovascular de origen embólico.

Es impresindible al establecer este síndrome de Miocardiopatía por estrés como causa de muerte, descartar otras condiciones asociadas a la disfunción sistólica que se presenta en el ventrículo izquierdo del corazón tales como: feocromocitoma, efectos de tóxicos (cocaína), hemorragia subaracnoidea y miocarditis.