Tumor de células Sertoli-Leydig: descripción de dos casos  
  Herman Montvelisky ^*, Sing-Hung Chang^*  

Resumen

El tumor ovárico virilizante más importante es el tumor de células de SertoliLeydig (SLCT). Como neoplasia ovárica, es infrecuente, ya que apenas conforma el 0,2-0,5% de todas ellas, pero ante un cuadro de androgenización, e suno de los diagnósticos principales por considerar, sobre todo en mujeres jóvenes. Afortunadamente, lamayoría tienen uncomportamiento clínico benigno y se detectan en estadíos iniciales, lo que permite unmanejo quirúrgico conservador, con buen pronóstico y sobrevida. En el presente artículo se analizan dos casos típicos de síndrome de virilización por tumor de Seroli-Leydig y se incluye una breve revisión bibliográfica de esta neoplasia. (Rev. Cost. de Cienc. Méd. 1997, 18-1: 65-71)

Palabras clave

Androblastmoa; andrógenos; neoplasias ováricas; tumor de células Leydig; tumor de células Sertoli.
 

Introducción

Los tumores de ovario pueden clasificarse en funcionales y no funcionales. Los funcionales pueden dar alteraciones hormonales en diferentes magnitudes, desde cambios sutiles a veces detectables solamente por pruebas de laboratorio, hasta cuadros clínicos bien definidos dehipersecreción hormonal. Este es el caso típico de los tumores ováricos virilizantes, que frecuentemente se descubren a raíz del trastorno endocrino que ocasionan. El más frecuente de estos es el tumor de células de Sertoli-Leydig (SLCT), también conocido ocmo androblastoma (1,2). A pesar de ser un tumor raro –solo 0,2- 0.5% de las neoplasias ováricas-, es uno de los más fascinantes tanto desde el punto de vista clínico como patológico (3,4,5). Conviene recordar que la presencia de androgenización en una mujer puede tener múltiples etiologías, no sólo tumor ovárico, por lo que es imprescindible descartar otras fuentes a través de un abordaje clínico apropiado aplicando la fisiopatología hormonal. A continuación, se describen 2 casos de síndrome de virilización secundaria a tumor de células de Sertoli-Leydig, en uno de los cuales se obtuvieron niveles hormonales transoperatorios de sangre periférica, de vena ovárica, y del tumor. Se incluye una discusión breve con referencia bibliográfica actualizada de esta neoplasia ovárica.
 

Caso 1

Paciente femenina de 27 años, sin antecedentes patológicos o familiares de importancia, referida a nuestro Servicio de Ginecología por cuadro de hirsutismo progresivo de un año de evolución, asociado de amenorrea secundaria de 8 meses, sin otros síntomas. Menarca a los 14 años; gesta 2, para 2, planificó con gestágenos orales por 1 año, suspendido hace 2 años; ritmo menstrual inicial 29x8, posteriormente cursó con ciclos de 15-18x15 por año y medio antes de la amenorrea actual. Al examen físico la paciente se encuentra muy adelgazada, con hirsutismo marcado caracterizado por vello en cara, pared abdominal anterior, regiones lumbar, púbica (con escutcheon masculino), y en miembros inferiores, y presenta clitoromegalia. El examen bimanual de órganos pélvicos es negativo. Ultrasonido (US) reporta hígado,riñones y suprarrenales normales, y describe una formación mixta en anexo izquierdo de 5,3 x 5,0 x 4,5 cm, encapsulada, de contorno regular, sin tabiques internos, y no hay líquido libre en cavidad.

Se obtiene el perfil hormonal que aparece en el cuadro 1.

 

CUADRO 1 PERFIL HORMONAL DE LA PACIENTE Nº 1  

Hormona	Primera muestra	Segunda muestra (al mes)
Testosterona libre  (normal hasta 3,2)	31,5 pg/ml	7,7 pg/ml
17-OH progesterona  (normal hasta 4,8)	8,6 ng/ml	6,2 ng/ml
DHEA-s (normal hasta 430)	342,3 ug/dl	208,4 ug/dl
LH	6,4 mlU/ml	-
FSH	0,7 mlU/ml	-
Prolactina (normal hasta 27)	9,2 ng/ml	-

 

Por la sospecha de un tumor androgenizante de ovario, se le realiza laparotomía y se encuentra una masa quistica en ovario izquierdo, sin compromiso de suprarrenales a la palpación. Ovario derecho normal. Se efectúa salpingooforectomía izquierda. En el transoperatorio, se toman muestras de sangre periférica, sangre de vena ovárica izquierda y líquido del tumor. Se obtienen los siguientes niveles hormonales:
 

  CUADRO 2 PERFIL HORMONAL DE LA PACIENTE N° 1 (TRANSOPERATORIO)  

Hormona	Sq periférica	Sq vena ovárica	Líquido tumoral
Testosterona libre	17,5 pg/ml	> 52 pg/ml	> 52 pg/ml
Estradiol	68.4 pg/ml	863,1 pg/ml	67,4 pg/ml
17-OH progesterona	4,6 ng/ml	> 20 ng/ml	> 20 ng/ml
DHEA-s	247,8 ug/dl	239,5 ug/dl	269,7 ug/dl
Androstenediona	> 6,0 ug/ml	> 6,0 ug/ml	> 6,0 ug/ml

 

 
Biopsia de pieza quirúrgica revela: ovario izquierdo de 8 x 5 cm, peso 60g, de superficie lisa, con tumoración de componentes mixtos (sólido y quístico), que al estudio histológico demuestra ser tumor de células Sertoli-Leydig, con elementos heterólogos de epitelio tipo mucinoso, sin atipias nucleares. Trompa uterina sana.
 
La paciente tuvo una evolución posterior satisfactoria, eumenorreica desde un mes del postoperatorio, con los siguientes niveles hormonales de control (39 días post-resección de tumor):
 

  CUADRO 3 PERFIL HORMONAL DE LA PACIENTE N° 1 (POSTOPERATORIO)  

Hormona	Nivel sanquíneo
Testosterona libre	> 0,5 pg/ml
Estradiol	166,8 pg/ml
17-OH progesterona	1,1 ug/ml
DHEA-s	145,0 ug/dl
Androstenediona	1,3 ug/ml

 

A los 6 meses, la paciente logra embarazo, con el nacimiento ulterior de un producto femenino sano.
 

Caso 2

 
Paciente femenina de 19 años, con antecedentes de resección de quiste tiroideo benigno hace 1 año, referida por cuadro de trastorno smenstruales e hirsutismo. Menarca a los 15 años, telarca y pubarca a los 14 años; ciclos menstruales irregulares; gesta 1, para 1. Desde los 16 años cursa conoligomenorreas, y actualmente, con amenorrea de 3 meses. Desde hace 2 años presenta aumento de vello en miembros inferiores, y desde hace 2 meses cursa con voz ronca y vello facial. Al examen físico se encuentra una paciente androgenizada –masculinizaicón de la voz, hirsutismo generalizado, hipotrofia de mamas, y clotoromegalia. Al examen pélvico bimanual destaca una masa de consistencia quística en hipogastrio de aproximadamente 15 cm, poco desplazable. El US pélvico reporta una tumoración mixta de ovario derecho de 10 x 6 cm, sin evidencia de ascitis.
 
Se obtiene el perfil hormonal expuesto en el cuadro 4.
 

  CUADRO 4 PERFIL HORMONAL DE LA PACIENTE N° 2 (PREOPERATORIO)  

Hormona	Primera muestra	Segunda muestra (a 2 semanas)
Testosterona libre	34,0 pg/ml	28,5 pg/ ml
FSH	5,4 mlU/ml	5,5 mlU/ml
LH	9,8 mlU/ml	10,2 mlU/ml
T4 (nl=4,5-12,5)	7,2 ug/dl	-
FTI (nl=3,8-14,6)	8,1	-
17-OH progesterona	-	4,9 ng/ml
Prolactina (nl < 25)	-	19,0 ng/ml
17-cetoesteroides urinarios (nl= 6-12)	-	14,6 mg/24h*
17- cetogenoesteroides    urinarios (nl 3-15)	-	17,2 mg/24h*
17-hidroxicorticoides   urinarios (nl 3,8-14,4)	-	8,6 mg/24h*

nl : normal * Valores con función renal normal.

 
Con la sospecha de tumor virilizante de ovario, se le efectúa laparotomía y se encuentra un quiste de ovario derecho grande, con múltiples adherencias de epiplón. Se liberan adherencias y se practica ooforectomía derecha. Utero y ovario izquierdo normales. Suprarrenales normales a la palpación.
 
Estudio patológico de la pieza quirúrgica describe: masa quística de 13 x 10 x 8 cm, superficie externa lisa, de contenido mixto, alternando áreas sólidas y quísticas. Histológicamente se revela un tumor de células de Sertoli-Leydig (androblastoma) medianamente diferenciado con elementos heterólogos, constituido por glándulas de epitelio mucinoso semejante al intestinal.

Primera menstruación a los 25 días post-resección de tumor.

Control de perfil hormonal postquirúrgico (Cuadro 5).
 

CUADRO 5 PERFIL HORMONAL DE LA PACIENTE N° 2 (POSTOPERATORIO)  

Hormona	47 días post-cirugía	1 año post-cirugía
Testosterona libre	1,53 pg/ml	1,25 pg/ml
17-OH progesterona	2,25 ng/ml	0,5 ng/ml
FSH	-	8,6 mlU/ml
LH	-	< 1,8 mlU/ml
Prolactina	-	6,2 ng/ml

 

Luego de 3 años de seguimiento, su evolución ha sido satisfactoria, se mantiene eumenorreica y con disminución paulatina de algunos signos de androgenización.

 

Discusión

Ante un cuadro de síndrome de virilización, es imprescindible hacer una evaluación completa que incluya un perfil hormonal y algún método de imagen que pueda confirmar o descartar tumoración intraabdominal, sea de ovario o glándula suprarrenal. Entre las causas no neoplásicas de androgenización están las formas severas de poliquistosis ovárica, hipertecosis estromal, hiperplasia suprarrenal congénita del adulto, síndrome de Cushing y andrógenos exógenos, como las más importantes. Una adecuada valoración clínica, de laboratorio y gabinete permite hacer el diagnóstico diferencial de estas entidades.
 
Los niveles de testosterona son los que más se elevan en el caso de una neoplasia ovárica (más de 2,5 veces sobre su valor normal), a diferencia del DHEA-s, el cual se encuentra muy aumentada cuando hay tumores virilizantes de glándulas suprarrenales. Sin embargo, como pueden tener comportamientos variables y secretar cualquier combinación de hormonas (sobre todo los tumores de suprarrenales), no existe ningún patrón hormonal patognomónico que diferencia un tipo del otro. Otra característica de toda neoplasia funcional es que causa virilización progresiva de instauración rápida, usualmente en meses. Cuando los métodos tradicionales de estudio por imágenes – ultrasonido, TAC y MRI- no logran visualizar tumoración en ovarios ni en suprarrenales pero la sospecha clínica persiste, es necesrio recurrir a la cateterización venosa selectiva para descubrir la fuente del exceso de andrógenos, que en esos casos puede ser secundaria a tumores pequeños no visibles fácilmente. Por otra parte, la manipulación hormonal de supresión o estimulación del eje no es siempre útil para aislar la función ovárica de la función suprarrenal (1,6).
 
En los dos casos presentados, hay una elevaicón evidente de testosterona sanguínea, sin aumento de DHEA-s, con niveles de gonadotropinas hipofisiarias suprimidos, 17-OH progesterona discretamente elevado, todo lo cual señala hacia una hipersecreción ovárica de andrógenos. La historia de virilización rápida progresiva de ambas pacientes hace pensar más en un tumor funcional que en una hipertecosis estromal, ya que esta última generalmente dan cuadros de androgenización más insidiosos (1). La poliquistosis ovárica, si bien es cierto que en sumayoría cursa con hirsutismo, casi nunca llega a producir virilización ya que el aumento de testosterona esmucho menor en comparación con los tumores de ovario (1,6). Si los niveles de 17-OH progesterona estuvieran muy aumentados, más que el incremento de testosterona –lo cual no se presentó en estas dos pacientes-, habría que descartar en primera instancia lahiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía (1). El hallazgo ultrasonográfico de tumoración ovárica en ambos casos confirma prácticamente la sospecha clínica.
 
Los SLCT son los tumores funcionales androgenizantes más frecuentes del ovario (1-5). Ocurren generalmente en mujeres jóvenes en edad reproductiva, y la mayoría se presentan con síntomas de virilización progresiva por la producción aumentada de andrógenos, aunque rara vez pueden haber manifestaciones de hiperestrogenismo (1,3-8). La testosterona es la principal hormona secretada por los SLCT, aunque también se puede encontrar elevación de otros andrógenos como 17-OH progesterona y androstenediona (1,6,8,9). Algunos incluso pueden secretar cantidades apreciables de alfafetoproteína (3, 10-13), factor a tomar en cuenta en el diagnóstico diferencial con el tumor de seno endodérmico. Casi todos los SLCT son unilaterales (98%), de componentes quísticos y sólidos, con un tamaño promeido de 13,5 cm (3,7).
 
Histológicamente, son derivados del cordón sexual yestroma gonadal, contienen células de Sertoli y Leydig en proporciones variables, y se ha subdividido en 6 tipos, uno de los cuales es el de elementos heterólogos (3,4,12, 14, 15), como el descrito en nuestros 2 casos. Este tipo de histológico constituye el 20% de los SLCT y puede contener una amplia variedad de tejidos ocmo epitelio mucinoso de tipo gastrointestinal, foco carcinoide, elementos mesenquimatososo como cartílado y músculo, y hasta se han descrito células semejantes ahepatocitos o bien elementos neuroectodérmicos (3,12). Toda esta heterogeneidad tisular hace que los SLCT sean un verdadero reto para el patólogo en el diagnóstico diferencial con otros tumores primarios o metastásicos (3).
 
El grado de diferenciación y el estadio del tumor son más importantes para el pronóstico que la presencia o no de tejido heterólogo (3-5,7).
 
En general , los SLCT se ocnsideran como neoplasias de bajo potencial de malignidad (9,14,15). Debido a la edad de las pacientes y que el 97,5% de los casos se diagnostican en estadío I, el tratamiento quirúrgico de elección es conservador en la mayoría de las veces (3-5, 7, 16, 17). La sobrevida a 5 años es entre un 70% a un 90% (3-5, 7,17). Una respuesta adecuada se valora por la normalizaicón de los niveles hormonales, retorno de ciclos menstruales, y desaparición paulatina de rasgos virilizantes.
 
En el caso 1, los gradientes hormonales de las muestras de sangre periférica, vena ovárica y del líquido del tumor, junto con la evolución posterior, tanto clínica como bioquímica, corroboran el hallazgo histopatológico de tumor ovárico androgenizante. Ambas pacientes tenían perfiles lcínicos-patológicos característicos de virilización secundaria a un tumor de Sertoli-Leydig.

 
Abstract

The most frequent virilizing tumors of the ovary are Seroli-Leydig cell tumors (SLCT). Although rare, accounting for only 0.2-0.5% of all ovarian neoplasms, SLCT is one of the main differencial diagnoses when there is androgenization, especially in young women. Most behave clinically as low-grade malignancies and are detected in early stages, which allow a conservative surgical treatment, usually with good prognosis and survival rates. In this article, two typical cases of SLCT with virilization syndrome are described and discussed, along with a brief literature review.

Key words

Androblastoma; androgens; Leydig cell tumors; Sertoli cell tumors; ovarian neoplasms.
 

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*  Servicio de Ginecología, Hospital San Juan de Dios.